Introduction à l'anesthésie régionale guidée par ultrasons - NYSORA | NYSORA

Introduction à l'anesthésie régionale guidée par échographie

Steven L. Orebaugh et Kyle R. Kirkham

INTRODUCTION

L'échographie (US) comme moyen de guider le bloc nerveux périphérique (PNB) a été explorée pour la première fois par des anesthésistes de l'Université de Vienne au milieu des années 1990. Bien que les radiologues aient utilisé la technologie des ultrasons pour guider les aiguilles pour la biopsie, l'application de cette modalité d'imagerie pour la PNB était nouvelle à l'époque. L'utilité de l'échographie pour faciliter une gamme de techniques d'anesthésie régionale, y compris le plexus brachial et les blocs fémoraux, a été démontrée. Une décennie plus tard, des collègues de l'Université de Toronto, au Canada, ont commencé à adopter cette technologie, démontrant davantage son utilité et décrivant en détail la sonoanatomie du plexus brachial. Un certain nombre d'avancées technologiques ont eu lieu entre-temps, notamment des plates-formes d'échographie plus petites et plus mobiles, une résolution améliorée et un logiciel de reconnaissance d'aiguille, tous cumulatifs conduisant à une utilité accrue de l'échographie au chevet du patient par les anesthésistes.

AVANTAGES DU GUIDAGE PAR ULTRASONS

Les techniques basées sur l'anatomie de surface précédemment utilisées, telles que la stimulation nerveuse, la palpation des repères, les «clics» fasciaux, les paresthésies et les approches transartérielles, ne permettaient pas de surveiller la disposition de l'injectat d'anesthésique local. Le guidage échographique, cependant, offre un certain nombre d'avantages pratiques importants pour le bloc nerveux. L'échographie permet de visualiser l'anatomie de la région d'intérêt. Cela permet un guidage plus éclairé du trajet de l'aiguille vers la cible tout en évitant les structures qui pourraient être endommagées par l'aiguille. L'échographie permet également de visualiser la pointe de l'aiguille lorsqu'elle passe à travers les tissus, confirmant l'alignement avec le chemin prévu, réduisant à nouveau la probabilité d'un traumatisme accidentel de l'aiguille aux structures non intentionnelles. Peut-être le plus important, l'imagerie par ultrasons en temps réel permet une visualisation continue de l'administration de la solution anesthésique locale pour assurer une distribution appropriée, avec la possibilité d'ajuster la position de la pointe de l'aiguille si nécessaire pour optimiser la distribution de l'anesthésique local.

L'introduction du guidage échographique dans l'anesthésie régionale a conduit à l'amélioration de nombreuses techniques de bloc nerveux, à l'utilisation élargie de la PNB et à une plus grande acceptation par les collègues chirurgiens et les patients.

ÉCHOGRAPHIE ET ​​ÉCHOANATOMIE

La PNB échoguidée peut être décomposée en deux aspects fondamentaux : l'imagerie des structures dans le plan de coupe, y compris le nerf cible, et le guidage de l'aiguille. La compréhension et la reconnaissance des structures anatomiques tridimensionnelles sur une image bidimensionnelle nécessite une formation à la technologie et à la reconnaissance des formes échographiques (Tableau 1).

TABLE 1. Optimisation de la visualisation de l'échographie.

Choisissez le transducteur/la fréquence appropriés
Comprendre les relations anatomiques sous-jacentes
Appliquer différents degrés de pression avec le transducteur
Aligner le transducteur avec la cible nerveuse sous-jacente
Faire pivoter le transducteur pour affiner l'image
Inclinez le transducteur pour optimiser l'image

Comme la reconnaissance anatomique reste essentielle pour placer des blocs, même avec un guidage visuel en temps réel, les directives des sociétés spécialisées pour la formation des résidents et des boursiers continuent de souligner l'importance de la dissection anatomique et de la formation en anatomie macroscopique en tant que composante inhérente de l'apprentissage de l'anesthésie régionale guidée par ultrasons (UGRA). Dans une étude menée sur une rotation d'un mois en anesthésie régionale, les résidents ont démontré une reconnaissance nettement améliorée des structures pertinentes sur les sites de plusieurs PNB différents, en utilisant l'imagerie par ultrasons. Dans une évaluation de l'enseignement du bloc interscalène guidé par échographie, les résidents ont démontré une efficacité croissante de la reconnaissance de l'échographie à mesure que leur expérience au cours de la rotation augmentait.
Des méthodes de formation plus innovantes se sont également révélées prometteuses. Il a été démontré que l'intégration d'un programme anatomique dans le logiciel d'un échographe de chevet améliore les résultats d'un test écrit d'anatomie. Après avoir été exposés à une présentation multimédia sur l'anatomie, les résidents et les anesthésistes communautaires ont démontré une connaissance accrue de l'anatomie échographique lors d'un post-test, bien qu'ils n'aient pas été en mesure d'améliorer les scores lors d'un examen pratique de l'échographie sur des modèles vivants. Cependant, le lien optimal entre la connaissance anatomique et la reconnaissance de motifs anatomiques bidimensionnels à l'échographie n'a pas encore été suffisamment exploré.

Certains principes de base de l'optimisation d'une image échographique sont applicables à tous les blocs nerveux. Par exemple, l'échographie nécessite une compréhension de la mécanique et de l'ergonomie. Les novices sont sujets à des erreurs telles que la fatigue de la sonde, l'inversion de l'orientation de la sonde et une préparation inadéquate de l'équipement. Pour optimiser l'image échographique, la partie mnémotechnique (pression, alignement, rotation, inclinaison) a été préconisée. La pression est nécessaire pour minimiser la distance à la cible et comprimer les tissus adipeux sous-cutanés sous-jacents. L'alignement consiste à placer le transducteur dans une position au-dessus de l'extrémité (ou du tronc) à laquelle le nerf sous-jacent est censé se trouver dans le champ de vision. La rotation permet d'affiner la vue de la structure cible. L'inclinaison permet d'amener la face de la sonde dans une disposition perpendiculaire à la cible sous-jacente pour maximiser le nombre d'échos de retour et ainsi fournir la meilleure image (Figure 1). Une discussion approfondie sur l'optimisation de l'imagerie par ultrasons est abordée dans "Optimiser une image échographique" .

FIGURE 1. Un réglage fin de l'inclinaison de la sonde est nécessaire pour optimiser le retour d'écho de la structure cible et améliorer la résolution de l'image (les pointes de flèches jaunes indiquent le nerf sciatique au niveau de la fosse poplitée).

Conseils NYSORA

  • Pour optimiser l'image échographique, le mnémonique PART a été préconisé : pression, alignement, rotation, inclinaison.
  • La reconnaissance et la compréhension de l'échographie nécessitent une connaissance de l'anatomie tridimensionnelle sous-jacente.
  • Une visualisation optimale du nerf cible nécessite une pression appropriée du transducteur, un alignement avec le nerf, ainsi qu'une rotation et une inclinaison de la sonde pour affiner l'image.

OPTIMISER L'IMAGERIE DES NERFS ET DES AIGUILLES AVEC DES SCÉNARIOS CLINIQUES PAR ULTRASONS

L'imagerie nerveuse peut être réalisée en position axe court (face de la sonde perpendiculaire à l'axe du nerf) ou axe long (face de la sonde parallèle à l'axe du nerf) (Figure 2).

FIGURE 2. Le nerf médian. A: Coupe transversale (structure cible hors du plan du faisceau d'ultrasons ; pointe de flèche jaune). B: Coupe longitudinale (structure cible dans le plan du faisceau d'ultrasons ; pointes de flèches rouges).

Il est souvent plus facile de reconnaître l'élément neuronal rond, souvent hyperéchogène, avec l'imagerie à petit axe, en particulier pour un débutant. Étant donné que la plupart des blocs nerveux sont effectués dans les extrémités, cette orientation se traduit par une position du transducteur qui est transversale, à travers l'axe longitudinal du bras ou de la jambe. En général, la compréhension du parcours des nerfs, basée sur la connaissance de l'anatomie générale, permet d'aligner et de faire pivoter le transducteur perpendiculairement au parcours du nerf en ajustant ensuite l'inclinaison comme décrit précédemment pour optimiser l'image.
Une fois le nerf et l'anatomie environnante identifiés, un chemin d'aiguille peut être choisi de sorte qu'il soit imagé soit dans le plan (aiguille parallèle au grand axe de la sonde) soit hors du plan (aiguille perpendiculaire au grand axe de la sonde) par rapport au faisceau d'ultrasons. Bien qu'aucune des deux méthodes ne se soit révélée supérieure pour le succès du bloc ou la sécurité du patient, l'approche préférée peut varier en fonction de considérations anatomiques ou techniques. Cependant, avec l'imagerie dans le plan, il est possible de conserver une image de l'ensemble de l'aiguille, y compris la pointe, bien qu'il puisse être difficile de maintenir l'aiguille entièrement dans le plan de visualisation du transducteur. Cette méthode est particulièrement bénéfique pendant l'instruction, car le superviseur a une visualisation continue de la pointe de l'aiguille au fur et à mesure qu'elle avance à travers les tissus.
Pendant l'imagerie hors plan, l'observateur ne peut voir que la section transversale de l'aiguille, qui apparaît comme un petit point hyperéchogène, à n'importe quel plan sur toute sa longueur, de sorte qu'il est beaucoup plus difficile de distinguer la pointe de la tige. .

Cependant, guider la pointe de l'aiguille vers la cible tout en maintenant l'ensemble de l'aiguille dans le plan d'imagerie peut s'avérer difficile (Tableau 2).

TABLE 2. Optimisation de l'imagerie de l'aiguille par ultrasons.

Utiliser un faible angle d'approche, si possible
« Talez » le transducteur pour rendre le visage plus parallèle à
l'aiguille
Faites pivoter le transducteur pour vous assurer que toute l'aiguille est visible
Inclinez le transducteur si nécessaire
Choisir une aiguille « échogène »
Appliquer un logiciel de reconnaissance d'aiguille, si disponible
"L'hydrolocalisation" peut aider à déterminer l'emplacement de la pointe de l'aiguille

Réglage approprié de la hauteur du lit et placement ergonomique de l'échographe afin que les yeux de l'opérateur puissent facilement et rapidement passer de l'image au champ (Figure 3), où l'alignement de l'aiguille avec le grand axe de la sonde peut être assuré, est bénéfique. Il est étonnamment facile pour le transducteur de s'éloigner du plan de l'aiguille alors que la vision est fixée sur l'écran à ultrasons. Cela est plus probable si l'opérateur a la sonde et l'aiguille alignées perpendiculairement à son propre axe de visualisation, par opposition à l'alignement de l'aiguille et de la sonde avec l'axe de visualisation.

FIGURE 3. Positionnement ergonomique pour la hauteur du lit et la position de l'échographe.

Dans une étude d'étudiants en médecine novices apprenant les bases de l'UGRA, Speer et al ont constaté que les sujets avaient besoin de moins de temps pour localiser la cible et étaient mieux en mesure de garder l'aiguille visualisée dans le plan sur l'image échographique, lorsque les yeux, l'aiguille, la sonde , et l'écran de visualisation étaient alignés. Les guides d'aiguille peuvent également permettre une meilleure imagerie de l'aiguille lors de l'approche de la cible, bien que davantage de travail ait été effectué dans l'accès vasculaire. Un inconvénient des guides d'aiguille est qu'ils limitent le mouvement de l'aiguille à un plan, ce qui n'est pas toujours souhaitable.
Les nerfs en petit axe ont une apparence qui est dans une certaine mesure déterminée par leur proximité avec le neuraxis. Bien que dans la plupart des régions, les nerfs soient ronds, ils peuvent apparaître fusiformes, comme le nerf musculo-cutané dans le bras proximal, ou de forme ovale, comme le nerf sciatique dans la région sous-fessière. En association étroite avec la colonne vertébrale, les nerfs et les racines nerveuses sont constitués principalement de tissu neural, avec un minimum de tissu conjonctif. Étant donné que le tissu neural apparaît hypoéchogène à l'échographie, tandis que le tissu conjonctif entre les fascicules est hyperéchogène, les nerfs proches du neuraxis apparaissent sous forme de nodules sombres.

Au fur et à mesure que les nerfs circulent périphériquement, le nombre de faisceaux augmente, bien qu'ils diminuent en taille, tandis que la quantité de tissu conjonctif augmente également. Ces modifications conduisent à un aspect « nid d'abeille » de plus en plus complexe en échographie en vision petit axe (Figure 4). Malheureusement, en raison des limitations technologiques des appareils à ultrasons actuels, le nombre et la disposition des faisceaux dans un nerf périphérique peuvent ne pas être représentés avec précision.

FIGURE 4. A: Apparition nerveuse proximale dans le sillon interscalénique (les flèches jaunes indiquent les racines nerveuses) avec peu de tissu conjonctif échogène. B: Plus distal dans la fosse sus-claviculaire (les flèches rouges indiquent les troncs du plexus brachial) avec un aspect en « nid d'abeille ».

Alors que différents tissus ont des aspects caractéristiques à l'échographie, le nerf peut ne pas être facilement distingué du tendon lorsque les deux sont vus dans un petit axe. Cependant, en utilisant ses connaissances en anatomie, l'opérateur peut suivre le trajet de la structure caudale-céphalique pour déterminer la nature de la structure imagée. Les tendons finiront par disparaître dans le muscle d'origine ou s'inséreront dans les os. Un bon exemple est le nerf médian au poignet, où il est difficile de discerner la structure neurale des nombreux tendons du canal carpien, par rapport au milieu de l'avant-bras, où le nerf est beaucoup plus distinct visuellement, car il est situé entre deux couches. de muscle, sans tendons environnants (Figure 5).
Un aspect important de la préparation d'un bloc est d'obtenir le plan d'imagerie préféré tout en planifiant l'itinéraire pour le trajet de l'aiguille. L'opérateur doit s'assurer qu'aucune structure vulnérable ne se trouve dans le parcours projeté, comme un vaisseau sanguin, la plèvre ou des structures sensibles comme le périoste.

FIGURE 5. A: Le nerf médian au poignet parmi de nombreux tendons dans le canal carpien. B: Le nerf médian plus proximal dans l'avant-bras entouré de muscle.

Ce processus est appelé « analyse de préblocage », qui peut contribuer à la sécurité du patient et à la réussite du blocage. En plus de l'imagerie bidimensionnelle, le réglage Doppler couleur doit être utilisé pour identifier les petits vaisseaux, qui peuvent facilement être confondus avec les structures nerveuses (en particulier les racines) lorsqu'ils sont vus dans un petit axe (Figure 6).

FIGURE 6. Le plexus brachial supraclaviculaire avec la vascularisation environnante. L'artère sous-clavière est indiquée par la zone multicolore, l'artère cervicale transversale étant indiquée par la zone rouge.

Pour maintenir la vue de la pointe et de la tige de l'aiguille, plusieurs techniques peuvent être utilisées. Plus l'aiguille est parallèle à la face de la sonde, plus les échos sont transmis au transducteur, ce qui donne une meilleure image. Cela peut être accompli en indentant doucement la peau au niveau du site d'insertion de l'aiguille ou en éloignant le site d'insertion de la sonde, ce qui entraîne un angle d'insertion moins aigu (Figure 7). La limitation de cette approche est qu'une aiguille plus longue peut être nécessaire, et plus de tissu est traversé en route vers la cible.

FIGURE 7. L'insertion de l'aiguille directement à côté de la sonde à ultrasons peut entraîner une visualisation difficile. L'insertion à distance de la sonde permet une approche moins profonde, permettant un retour d'écho plus fort et une meilleure visualisation de l'aiguille (flèche verte) bien que traversant un trajet tissulaire plus long.

Une autre technique, appelée talonnage, consiste à appuyer sur le bord du transducteur opposé au côté d'insertion de l'aiguille, ce qui se traduit par un alignement plus parallèle de la face de la sonde avec l'aiguille. De plus, l'aiguille elle-même peut être structurellement modifiée pour augmenter son échogénicité; les versions disponibles dans le commerce de ces «aiguilles échogènes» ont généralement été gravées sur la surface de la tige avec des hachures pour créer un plus grand degré de dispersion du faisceau ultrasonore.

Comme indiqué, des guides d'aiguille peuvent être utilisés pour améliorer l'imagerie de l'aiguille, bien qu'au prix d'une contrainte de mouvement. Des systèmes de guidage laser ont également été créés pour améliorer l'alignement, avec un certain succès. Une nouvelle méthode alternative de placement ciblé de l'aiguille et d'administration d'anesthésique local utilise un système de guidage GPS, qui peut être particulièrement utile lorsque l'imagerie est rendue difficile par des angles d'aiguille prononcés. Un logiciel propriétaire pour la localisation de l'aiguille à des angles prononcés utilise l'imagerie composée spatiale, qui combine des images de différents angles d'insonation. Cela se traduit par une meilleure imagerie de l'aiguille avec des aiguilles à blocs standard et échogènes. Enfin, la localisation de la pointe de l'aiguille peut être réalisée par « hydrolocalisation », dans laquelle de petits volumes de solution de dextrose ou d'anesthésique local sont injectés pour visualiser la propagation dans les tissus, ce qui révèle généralement la position de la pointe de l'aiguille.

Conseils NYSORA

• Plusieurs techniques différentes sont utiles pour maintenir la visualisation de l'aiguille avec l'imagerie par ultrasons, notamment l'utilisation d'un angle d'approche peu prononcé, la « gîte » du transducteur, des aiguilles échogènes disponibles dans le commerce et des mesures physiques telles que la rotation et l'inclinaison du transducteur.
• De plus, l'hydrolocalisation avec une petite injection de fluide peut être utilisée pour faciliter la localisation de l'aiguille dans des situations difficiles.
• L'aiguille doit être avancée avec une visualisation continue pour éviter de blesser les structures anatomiques.
• Un balayage prébloc, y compris l'utilisation de la fonction Doppler couleur, aide à planifier le parcours de l'aiguille.
• Le passage de la pointe de l'aiguille à travers les plans fasciaux qui jouxtent un nerf doit être effectué de manière tangentielle pour éviter d'empaler le nerf lorsque le fascia « libère » l'aiguille.

GUIDAGE SÉCURISÉ DE L'AIGUILLE AVEC ULTRASONS

En avançant la pointe de l'aiguille vers le nerf ciblé avec l'imagerie dans le plan, il faut être prudent et délibéré, en essayant de maintenir l'aiguille dans le plan à tout moment (Tableau 3). La pointe de l'aiguille dans le plan est caractérisée par un retour à double écho généré à partir de la surface biseautée.

TABLE 3. Conseils de sécurité lors des blocs nerveux guidés par échographie.

Effectuez un « scan prébloc » pour vérifier l'anatomie
Utiliser le réglage Doppler couleur pour identifier les vaisseaux sanguins
Ne pas avancer l'aiguille si la pointe n'est pas localisée
"L'hydrodissection" peut être utilisée pour délimiter l'anatomie
Lorsque vous poussez à travers le fascia vers un nerf, approchez-vous
tangentiellement
Traversez lentement le fascia, en attendant un « pop » ou un
libérer
Réoptimiser l'image de la pointe de l'aiguille après passage
bande
En cas de doute sur l'interface aiguille-nerf, doucement
déplacer l'aiguille pour s'assurer que le nerf ne
déplacez-vous avec lui (indiquant que la pointe est intégrée dans
épinèvre)

Les ultrasons sont réfléchis à la fois par les parois superficielles et profondes de l'aiguille, ce qui donne un aspect en escalier qui se distingue du simple retour de la tige de l'aiguille. Un mouvement de glissement subtil de la sonde à ultrasons peut aider à confirmer l'emplacement de la pointe lorsque le faisceau monte et descend la tige de l'aiguille.
On rencontrera généralement des plans fasciaux qui résistent à l'avance de l'aiguille. On peut voir ces couches dures de tissu conjonctif se «tenter» lorsque la pointe pousse contre elles, cédant soudainement et revenant à leur position d'origine. Ce changement brusque peut avoir deux conséquences : premièrement, l'aiguille peut avancer rapidement et par inadvertance au-delà de l'intention de l'opérateur (sauf si cela est anticipé) ; deuxièmement, l'aiguille peut sortir du plan. À ce stade, le mouvement vers l'avant de l'aiguille doit être arrêté jusqu'à ce que l'image dans le plan soit à nouveau optimisée. Il est courant que ces plans fasciaux soient juste superficiels ou adjacents à la cible nerveuse, comme au niveau du sillon interscalénique, du faisceau neurovasculaire axillaire ou du nerf fémoral. Ce mouvement peut en fait entraîner la poussée de l'aiguille vers l'avant et rencontrer le nerf si la cession soudaine du plan fascial n'est pas anticipée. Pour cette raison, il est recommandé d'approcher les nerfs tangentiellement, en projetant l'avancée de l'aiguille de manière à ce que sa pointe soit adjacente au nerf, mais sans viser son centre.
La résistance rencontrée par ces plans faciaux durs peut également rediriger par inadvertance une aiguille lorsqu'elle est approchée sous un angle peu profond. L'inclinaison temporaire de l'angle de l'aiguille peut permettre un passage plus facile et plus contrôlé. Malheureusement, le guidage échographique ne produit pas toujours des images claires permettant de distinguer le tissu nerveux des tissus environnants. Dans de telles situations, à mesure que l'aiguille est avancée, "l'hydrodissection" (injection délibérée de fluide dans les plans tissulaires) peut être utilisée pour séparer les structures, permettant une meilleure clarté de l'imagerie, avec du dextrose ou une solution anesthésique locale.

De plus, le comportement des tissus peut être observé lorsque l'aiguille est avancée pour aider à localiser la pointe de l'aiguille par rapport au tissu neural.
Alors qu'il était autrefois considéré que le contact d'un nerf avec une pointe d'aiguille entraînerait probablement une paresthésie, et, en effet, cela était considéré comme une technique de localisation nerveuse appropriée, nous savons maintenant que la paresthésie n'est pas systématiquement provoquée par le contact avec le nerf de l'aiguille. Cela souligne la nécessité de localiser avec précision la pointe de l'aiguille avec l'imagerie par ultrasons ainsi que d'utiliser une surveillance supplémentaire pendant les PNB pour détecter les relations dangereuses aiguille-nerf, telles que la stimulation nerveuse et la surveillance de la pression d'injection.

Conseils NYSORA

  • Le dépôt de la solution anesthésique locale doit être optimisé en tirant parti des plans fasciaux ou des gaines qui peuvent contenir ou canaliser le médicament autour du nerf
    et longitudinalement le long de son parcours.
  • Pour les nerfs sans un tel confinement fascial local, la solution doit être injectée de manière circonférentielle pour accélérer l'apparition du bloc.

UTILISATION DE LA STIMULATION DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES PAR ULTRASONS

Le stimulateur nerveux périphérique (PNS) est un outil standard de localisation nerveuse au cours des PNB depuis plusieurs décennies, avec un haut degré de réussite et un faible taux de complications. Cependant, l'adoption généralisée de l'imagerie par ultrasons a remis en question son rôle continu dans la PNB. Il y a plus d'une décennie, Perlas et al ont évalué la sensibilité des nerfs périphériques des membres supérieurs à la stimulation des nerfs périphériques lors de l'imagerie échographique du contact aiguille-nerf. Les auteurs ont rapporté que, malgré la visualisation de la pointe de l'aiguille indentant la surface du nerf, avec le stimulateur réglé pour délivrer un courant de 0.5 mA ou moins, aucune stimulation motrice ne s'est produite plus de 25% du temps.
Plusieurs études, avec une variété de blocs différents, ont été réalisées pour évaluer l'utilité de cet outil de localisation en association avec UGRA. Que ce soit pour le bloc sus-claviculaire, pour le bloc axillaire ou pour le bloc fémoral, les auteurs ont montré que l'ajout du stimulateur nerveux comme outil de localisation nerveuse lors de la PNB échoguidée n'était pas contributif au succès.

De plus, Robards et al ont découvert que l'absence de réponse motrice au SNP entre 0.2 et 0.5 mA pendant le bloc poplité n'excluait pas toujours le placement de l'aiguille dans le nerf, et que la stimulation pouvait en fait conduire à une manipulation inutile de l'aiguille dans le nerf.
Cependant, le stimulateur peut être utile en complément de l'UGRA pour des raisons autres que d'assurer l'efficacité du bloc. Puisqu'il a été bien établi qu'un seuil de stimulation nerveuse inférieur à 0.2 mA indique une forte probabilité de placement de la pointe de l'aiguille dans le nerf, le stimulateur peut être utilisé pendant l'UGRA comme moniteur de sécurité. Le stimulateur nerveux est particulièrement nécessaire lors d'un bloc échographique des nerfs profonds, ou lorsque l'image échographique est moins précise que souhaitée. Dans ce contexte, une réponse motrice évoquée pourrait mettre en garde contre l'injection intrafasciculaire d'anesthésique local.
De plus, dans certaines circonstances, il peut être souhaitable d'identifier différents nerfs avec plus de précision, comme lors du bloc axillaire, pour lequel le SNP sert à délimiter les nerfs par leur réponse motrice spécifique à la stimulation électrique. Il peut y avoir, dans certaines localisations anatomiques, des structures neurales qui peuvent être difficiles à identifier par la seule visualisation, qu'elles soient la cible d'un blocage ou que l'on souhaite simplement les éviter avec l'aiguille ; dans ces cas, un PNS peut être inestimable pour fournir cette identification.
Enfin, il existe des nerfs qui ne se prêtent pas facilement à la visualisation par ultrasons, principalement en raison de la profondeur ou de l'interférence osseuse avec la transmission des ultrasons. L'exemple le plus courant en est l'abord postérieur du plexus lombaire, dans lequel les ultrasons peuvent être utilisés pour identifier les structures osseuses locales pour guider le bloc, mais pour lequel le SNP reste un outil précieux pour guider la pointe de l'aiguille à proximité de la nerfs du plexus.
Dans l'ensemble, une pléthore de données indiquent que l'utilisation systématique d'un stimulateur nerveux pendant les blocs nerveux guidés par échographie fournit des informations de sécurité cliniquement pertinentes qui peuvent influencer la prise de décision clinique et affecter positivement la sécurité des patients.
Cependant, l'objectif principal de l'utilisation systématique suggérée de la stimulation nerveuse avec l'UGRA est la surveillance de la sécurité, plutôt que la localisation nerveuse (Figure 8). À ce titre, le stimulateur nerveux peut être simplement réglé à 0.5 mA (0.1 ms), 2 Hz, sans modifier l'intensité du courant tout au long de la procédure.
Bien que la réponse motrice ne soit pas recherchée, l'apparition de la réponse motrice devrait nécessiter l'arrêt de l'avancement de l'aiguille et un léger retrait de l'aiguille car une réponse motrice à ce réglage de livraison actuel indique presque toujours un contact aiguille-nerf ou un placement intraneural de l'aiguille.

FIGURE 8. Algorithme : L'objectif principal de l'utilisation systématique suggérée de la stimulation nerveuse avec l'UGRA est de surveiller la sécurité plutôt que de localiser les nerfs.

OPTIMISER L'ADMINISTRATION D'ANESTHÉSIQUE LOCAL À PROXIMITÉ DU NERF CIBLE

Après un placement précis de l'aiguille près du nerf cible et après avoir vérifié que l'aspiration est négative pour le placement de l'aiguille intravasculaire, l'injection de l'anesthésique local est effectuée dans le plan tissulaire qui contient le ou les nerfs à anesthésier (Tableau 4).

TABLE 4. Optimisation du dépôt d'anesthésique local.

Injecter la solution anesthésique locale en petites aliquotes
Observez la douleur ou la pression élevée pendant l'injection
Assurez-vous que la propagation du liquide est observée à la pointe de l'aiguille
pendant l'injection
Aspirer entre les injections
Soyez conscient des plans fasciaux intermédiaires qui peuvent séquestrer
ou canaliser la solution
Éviter le dépôt d'anesthésique local dans le muscle
Pour les nerfs solitaires des extrémités, cherchez à créer un « beignet »
ou "halo" autour du nerf
Pour les nerfs situés dans une enceinte fasciale, cherchez à « remplir » le
fascia confins avec solutiona

Brull et al ont évalué la notion de longue date selon laquelle la solution anesthésique locale devrait être dirigée de manière circonférentielle autour du nerf visible, avec un changement de position de l'aiguille si nécessaire, par rapport à simplement permettre à la solution de s'accumuler le long d'un aspect du nerf avec une position d'aiguille.

Ils ont constaté que le bloc résultant s'installait 33% plus rapidement avec le premier qu'avec le second. Alors que la création d'un « beignet » ou d'un « halo » autour du nerf peut être suggérée comme une recommandation générale, certains nerfs, en raison de leur situation anatomique, peuvent ne pas nécessiter un tel placement circonférentiel délibéré. Ceci est généralement dicté par l'emplacement et la configuration des plans fasciaux sus-jacents ou environnants, tels que dans la rainure interscalène et au niveau du triangle fémoral. L'administration optimale d'anesthésique local autour de chaque nerf est décrite dans les sections UGRA spécifiques suivantes.
L'imagerie en temps réel de l'injection d'anesthésique local permet d'évaluer la disposition correcte du liquide. La phase d'injection doit être effectuée avec de petites aliquotes d'anesthésique local (3 à 5 ml), avec une courte période autorisée entre chacune, pour permettre la manifestation de tout symptôme de toxicité systémique de l'anesthésique local (LAST) avant de continuer à administrer le médicament, conformément aux directives de l'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA).
De plus, l'administration de chaque aliquote doit être précédée d'une aspiration et doit progresser en faisant attention aux pressions d'injection d'ouverture ou aux plaintes de douleur ou de paresthésie dans la distribution du nerf cible.
Bien qu'il ait été démontré que l'échographie produit une probabilité plus faible de placement d'aiguille intravasculaire, une injection intravasculaire avec LAST peut toujours se produire. Il est donc impératif d'être conscient de l'emplacement des vaisseaux, qui ont une pression de distension si faible qu'une pression ordinaire à la surface du corps avec un transducteur oblitère entièrement leur lumière. Par conséquent, il est utile de dépister la présence de vaisseaux à l'aide du Doppler couleur lors de l'analyse pré-bloc. Cependant, de petits navires peuvent être manqués et la fonction Doppler se détériore à de plus grandes profondeurs.
Ainsi, il est impératif d'observer l'image échographique tout au long de l'injection pour mettre en évidence la propagation du tissu par la solution anesthésique locale à la pointe de l'aiguille. Le fait de ne pas visualiser une telle propagation suggère que la pointe de l'aiguille est hors du plan ou se trouve dans la lumière d'un vaisseau.
Le placement errant de l'aiguille a été décrit à la fois dans les vaisseaux et dans les nerfs. Moayeri et al, dans une étude basée sur des cadavres, ont montré que l'imagerie par ultrasons est sensible à l'injection dans le nerf périphérique, avec aussi peu que 0.5 ml provoquant des signes visibles de distension nerveuse. Une telle visualisation permet le retrait immédiat de l'aiguille, ce qui peut réduire le risque de lésion nerveuse, par rapport à l'injection d'un grand volume d'anesthésique local.

CONCLUSION

L'échographie a révolutionné le domaine de l'anesthésie régionale. L'application efficace de cette technologie nécessite une compréhension de l'anatomie bidimensionnelle, une imagerie optimale des nerfs et des structures anatomiques, un guidage précis de l'aiguille en temps réel et une administration précise d'anesthésique local. La combinaison de ces éléments permet de tirer le meilleur parti de cette puissante modalité d'imagerie, garantissant un succès élevé du bloc nerveux et une sécurité améliorée du patient, en particulier en ce qui concerne le LAST.

Références

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