Anestesia fiable de la extremidad superior distal.
Realice el bloqueo del plexo braquial axilar con confianza utilizando La aplicación NYSORA.

FACTS

• Indicaciones: cirugía de codo, antebrazo y mano
• Posición del transductor: eje corto al brazo, justo distal a la inserción del pectoral mayor
• Objetivo: anestésico local esparcido alrededor de la arteria axilar
• Anestésico local: 15–20 mL

CONSIDERACIONES GENERALES

El bloqueo del plexo braquial axilar es relativamente simple de realizar y puede estar asociado con un menor riesgo de complicaciones en comparación con interescaleno (p. ej., punción de la médula espinal o de la arteria vertebral) y bloqueos supraclaviculares del plexo braquial (p. ej., neumotórax). En escenarios clínicos en los que el acceso a las partes superiores del plexo braquial es difícil o imposible (p. ej., infección local, quemaduras, catéteres venosos permanentes), la capacidad de anestesiar el plexo en un nivel más distal puede ser importante. Aunque normalmente pueden identificarse nervios individuales, esto no es absolutamente necesario porque el depósito de anestésico local alrededor de la arteria axilar es suficiente para un bloqueo efectivo.

ANATOMÍA DE ULTRASONIDO

Las estructuras de interés son superficiales (1 a 3 cm por debajo de la piel), y la arteria axilar se identifica fácilmente a un centímetro de la superficie de la piel en la cara medial del brazo proximal.Figura 1-A). La arteria está acompañada por una o más venas axilares, a menudo ubicadas medialmente a la arteria. Es importante destacar que la presión excesiva con el transductor durante la toma de imágenes puede comprimir las venas, haciéndolas invisibles y propensas a pincharse con la aguja. Rodeando la arteria axilar, tres de las cuatro ramas principales de la plexo braquial se pueden ver: el nervio mediano (superficial y lateral a la arteria), el cubital (superficial y medial a la arteria) y el radial (posterior y lateral o medial a la arteria). Los nervios aparecen como estructuras redondas hiperecogénicas (Figura 1-B). Varios autores han informado de las variaciones anatómicas de los nervios en relación con la arteria axilar; Figura 2 y XNUMX ilustra los patrones más comunes.

Tres músculos rodean el haz neurovascular: el bíceps (anterior y superficial), el coracobraquial en forma de cuña (anterior y profundo) y el tendón conjunto del redondo mayor y el dorsal ancho (medial y posterior). El nervio musculocutáneo está ubicado en las capas fasciales entre los músculos bíceps y coracobraquial, aunque su ubicación es variable y puede verse dentro de cualquiera de los músculos. Suele verse como una estructura ovalada aplanada hipoecoica con un borde hiperecoico brillante. Al mover el transductor en dirección proximal y distal a lo largo del eje longitudinal del brazo, el nervio musculocutáneo parece moverse hacia o desde el haz neurovascular en el plano fascial entre los dos músculos. Las variaciones están determinadas por la posición del nervio musculocutáneo en relación con el nervio mediano y por la posición del nervio cubital en relación con la vena axilar. Para obtener información adicional, consulte Anatomía de la Anestesia Regional Funcional.

FIGURA 1. (A) Anatomía transversal de la fosa axilar e imagen de ultrasonido. (B) de los nervios terminales del plexo braquial. El BP se ve disperso alrededor de la arteria axilar y encerrado dentro del compartimiento de tejido adiposo que contiene la arteria axilar (AA) y las venas axilares (AV). NCM, nervio musculocutáneo. MN, nervio mediano; RN, nervio radial; ONU, nervio cubital; MACN, nervio cutáneo antebraquial medial; CBM, músculo coracobraquial.

FIGURA 2. Patrones más comunes de localización del nervio alrededor de la arteria axilar en el bloqueo del plexo braquial axilar guiado por ecografía.

DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA

El bloqueo del plexo braquial axilar (incluido el nervio musculocutáneo) provoca la anestesia del miembro superior desde la mitad del brazo hasta la mano incluida. Es importante destacar que el bloqueo recibe su nombre del abordaje y no del nervio axilar, que en sí mismo no está bloqueado porque parte del cordón posterior más proximalmente en la axila. Por lo tanto, la piel sobre el músculo deltoides no se anestesia (Figura 3 y XNUMX). Con estimulador de nervios y basado en puntos de referencia. técnicas, el bloqueo del nervio musculocutáneo suele ser poco fiable. Sin embargo, el nervio musculocutáneo se visualiza fácilmente y se anestesia de forma fiable mediante una inyección separada guiada por ultrasonido. Cuando sea necesario, la piel medial de la parte superior del brazo (nervio intercostobraquial, T2) puede bloquearse mediante una inyección subcutánea adicional justo distal a la axila.

FIGURA 3. Distribución sensorial después del bloqueo del plexo braquial axilar.

EQUIPO

• Máquina de ultrasonido con transductor lineal (8–14 MHz), manguito estéril y gel
• Bandeja de bloqueo de nervios estándar
• Jeringas con anestésico local (20 mL)
• Aguja estimulante aislada de 5 cm, calibre 22, de bisel corto
• Estimulador de nervios periféricos
• Sistema de monitoreo de presión de inyección de apertura
• Guantes esterilizados

Obtenga más información sobre Equipos para Bloqueo de Nervios Periféricos

HITOS Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

Es necesaria una abducción del brazo de 90 grados para permitir la colocación del transductor y el avance de la aguja, (Figura 4 y XNUMX). Se debe tener cuidado de no realizar una abducción excesiva del brazo, ya que esto puede causar molestias al paciente, así como tracción en el plexo braquial, haciéndolo teóricamente más vulnerable a lesiones por aguja o inyección. El músculo pectoral mayor se palpa cuando se inserta en el húmero y el transductor se coloca sobre la piel inmediatamente distal a ese punto, perpendicular al eje del brazo. El punto de partida debe tener el transductor sobre los músculos bíceps y tríceps (es decir, en la cara medial del brazo). Techo el transductor proximalmente traerá a la vista la arteria axilar, el tendón conjunto y las ramas terminales del plexo braquial, si no es evidente.

FIGURA 4. Posición del paciente e inserción de la aguja para el bloqueo del plexo braquial axilar guiado por ecografía (en el plano). Todas las redirecciones de agujas se realizan a través del mismo sitio de inserción de la aguja.

GOL

El objetivo es depositar anestésico local alrededor de la arteria axilar. Por lo general, se requieren dos o tres inyecciones. Además, se debe inyectar una alícuota de anestésico local alrededor del nervio musculocutáneo.

Anatomía ecográfica inversa para un bloqueo del plexo braquial axilar con inserción de aguja en el plano y difusión del anestésico local (azul). La figura muestra 3 inyecciones. AA, arteria axilar; AV, vena axilar; McN, nervio musculocutáneo; MN, nervio mediano; UN, nervio cubital; RN, nervio radial; MbCN, nervio cutáneo braquial medial.

TÉCNICA

La piel se desinfecta y el transductor se coloca en la orientación del eje corto para identificar la arteria axilar a aproximadamente 1 a 3 cm de la superficie de la piel. Una vez que se identifica la arteria, se intenta identificar los nervios mediano, cubital y radial hiperecogénicos.Figura 5 y XNUMX). Sin embargo, es posible que no siempre se visualicen bien con ultrasonido. Frecuentemente presente, un artefacto de mejora acústica profundo a la arteria a menudo se malinterpreta como el nervio radial. La exploración previa también debe revelar la posición del nervio musculocutáneo, en el plano entre los músculos coracobraquial y bíceps o dentro de cualquiera de los músculos (a menudo se requiere un ligero movimiento proximal-distal del transductor para poder ver este nervio) (Figura 6 y XNUMX).

FIGURA 5. Los nervios mediano (MN), cubital (UN) y radial (RN) se ven dispersos alrededor de la arteria axilar (AA). El nervio musculocutáneo (MCN) se ve entre el bíceps y el músculo coracobraquial (CBM), alejado del resto del plexo braquial. AV, vena axilar.

FIGURA 6. El nervio musculocutáneo (MCN) se encuentra a pocos centímetros de la arteria axilar (AA) entre el bíceps y el músculo coracobraquial. El curso de la MCN a lo largo de la parte superior del brazo presenta frecuentes variaciones anatómicas. Por lo general, se requiere una exploración sistemática para identificar el nervio y una inyección separada de anestésico local para un bloqueo del plexo braquial axilar exitoso.

La aguja se inserta en el plano desde la cara anterior y se dirige hacia la cara posterior de la arteria axilar (Figura 7 y XNUMX). Debido a que los nervios y los vasos están colocados muy juntos en el haz neurovascular por la musculatura adyacente, el avance de la aguja puede requerir una hidrodisección cuidadosa con una pequeña cantidad de anestésico local u otros inyectables. Esta técnica consiste en la inyección de 0.5-2 mL, indicando el plano en el que se encuentra la punta de la aguja. A continuación, la aguja se hace avanzar con cuidado, paso a paso, unos pocos milímetros a la vez. El uso de estimulación nerviosa se recomienda para disminuir el riesgo de lesión del nervio de la aguja durante el avance de la aguja. El anestésico local debe depositarse primero por detrás de la arteria, para evitar desplazar más profundamente las estructuras de interés y oscurecer los nervios, lo que puede ocurrir si se realizan primero inyecciones para los nervios mediano o cubital.

FIGURA 7. Inserciones de agujas para bloqueo de plexo braquial axilar. El bloqueo axilar se puede lograr con dos a cuatro inyecciones separadas, según la disposición de los nervios alrededor de la arteria axilar (AA) y la calidad de la imagen. NCM, nervio musculocutáneo; MN, nervio mediano; RN, nervio radial; ONU, nervio cubital. AA, vena axilar, AV, vena axilar.

El nervio radial ubicado en la parte posterior a menudo se visualiza con mayor claridad una vez que está rodeado de anestésico local. Una vez administrados 5-7 mL, se retira la aguja casi hasta el nivel de la piel, se redirige hacia los nervios mediano y cubital, y se inyectan otros 7-10 mL en estas áreas para completar la extensión alrededor de los nervios. La secuencia de inyección descrita se demuestra en Figura 8 y XNUMX.

FIGURA 8. Esta imagen demuestra el patrón de distribución ideal del anestésico local. En esta disposición particular de los nervios, el paso de una sola aguja superficialmente a la arteria permite dos inyecciones: una para la mediana (MN) y una segunda entre la cubital (UN) y la radial (RN). El musculocutáneo (MCN) requiere una inyección separada.

Un enfoque perivascular alternativo es simplemente inyectar anestésico local en lo profundo de la arteria, en la posición de las 6 en punto, en lugar de apuntar a los tres nervios individualmente. Esta técnica puede acortar la duración del procedimiento de bloqueo, pero también retrasar el tiempo de inicio, por lo que no hay diferencia en el tiempo total desde la punción de la piel hasta el inicio del bloqueo quirúrgico. El último paso del procedimiento, la aguja se retira y se redirige hacia el nervio musculocutáneo. Una vez adyacente al nervio (la estimulación dará como resultado la flexión del codo), se depositan 5 a 7 ml de anestésico local. Ocasionalmente, el nervio musculocutáneo se encuentra muy cerca del nervio mediano, lo que hace innecesaria una inyección por separado. En un paciente adulto, 20 ml de anestésico local suelen ser adecuados para un bloqueo exitoso, aunque se han descrito bloqueos exitosos con volúmenes más pequeños. Para que tenga éxito, es necesaria una distribución adecuada dentro de la vaina del plexo braquial axilar, pero se observa con poca frecuencia con una sola inyección. Esto se logra con dos o tres redireccionamientos y, por lo general, se necesitan inyecciones de 5 a 7 ml para un bloqueo confiable, así como una inyección separada para bloquear el nervio musculocutáneo.

Pronósticos

• La aspiración frecuente y la administración lenta de anestésicos locales son fundamentales para disminuir el riesgo de inyección intravascular. Los casos de toxicidad sistémica después de bloqueos del plexo braquial axilar guiados por ecografía aparentemente sencillos.
• Si no se ve propagación en la imagen de ultrasonido a pesar de la inyección de anestésico local, la punta de la aguja puede estar ubicada en una vena. Si esto ocurre, la inyección debe detenerse inmediatamente y la aguja debe retirarse ligeramente. Se debe aliviar la presión sobre el transductor antes de volver a evaluar la imagen de ultrasonido para detectar la presencia de estructuras vasculares.
• Se han descrito variaciones anatómicas en la posición del nervio musculocutáneo. En el 16% de los casos, el nervio musculocutáneo se separa del nervio mediano distalmente a la axila. En este caso, no se necesita una inyección separada para bloquear el nervio musculocutáneo, ya que será bloqueado por el anestésico local inyectado alrededor del nervio mediano.

BLOQUEO AXILAR GUIADO POR ULTRASONIDO CONTINUO

El catéter axilar permanente es una técnica útil para la analgesia y el bloqueo simpático. El objetivo del bloqueo axilar continuo es colocar el catéter cerca de las ramas del plexo braquial (es decir, dentro de la “vaina” del plexo braquial). El procedimiento es similar al descrito anteriormente en Plexo braquial interescalénico guiado por ultrasonido. La aguja generalmente se inserta en el plano desde la dirección anterior a la posterior, al igual que en la técnica de inyección única). Después de una inyección inicial de anestésico local para confirmar la posición adecuada de la punta de la aguja posterior a la arteria axilar, el catéter se inserta 3 a 5 cm más allá de la punta de la aguja. Luego se repite la inyección a través del catéter para documentar la difusión adecuada del anestésico local, envolviendo la arteria axilar. Alternativamente, la arteria axilar se puede visualizar en la vista longitudinal con el catéter insertado en el plano longitudinal a lo largo de la arteria axilar. El enfoque longitudinal requiere un grado significativamente mayor de habilidad ultrasonográfica; actualmente no existen datos que sugieran que un enfoque es más efectivo que el otro.

Seguir leyendo: Bloqueo del plexo braquial axilar: puntos de referencia y técnica de estimulación nerviosa

El video complementario relacionado con este bloque se puede encontrar en Video de bloqueo del plexo braquial axilar guiado por ecografía

Actualizaciones clínicas

Nijs y otros (Revista de Medicina Clínica, 2024) informan en una revisión sistemática y metaanálisis de 28 ECA (n≈6,100) que el bloqueo del plexo braquial axilar guiado por ultrasonido logra tasas similares de anestesia quirúrgica adecuada a los 30 minutos en comparación con el bloqueo supraclavicular, pero una tasa de éxito ligeramente menor que el bloqueo infraclavicular, sin diferencias en la conversión a anestesia general o necesidad de analgesia suplementaria. Los bloqueos infraclaviculares se realizaron más rápidamente, mientras que los tiempos de inicio fueron comparables entre los enfoques. Es importante destacar que el bloqueo del plexo braquial axilar mostró un perfil de seguridad más favorable, con significativamente menos síndrome de Horner y evitación de neumotórax o afectación del nervio frénico, lo que respalda el bloqueo del plexo braquial axilar como una opción preferida en pacientes con mayor riesgo de complicaciones relacionadas con el bloqueo proximal.

• Leer más sobre el estudio AQUÍ.

Uva y otros (Revista Europea de Anestesiología, 2021Un estudio aleatorizado simple ciego con 50 pacientes informó que un bloqueo del plexo braquial axilar de inyección única guiado por ultrasonido, realizado con abducción extrema del brazo, reduce significativamente el tiempo del procedimiento (≈4 vs 6 min) en comparación con una técnica de inyecciones múltiples, logrando una tasa de éxito de bloqueo similar a los 30 minutos. La desventaja fue un tiempo de inicio más prolongado con el enfoque de inyección única, aunque todos los fallos se resolvieron fácilmente con bloqueos suplementarios. Estos hallazgos sugieren que una técnica de inyección única puede mejorar la eficiencia y reducir el número de punciones, a costa de un inicio más lento, y justifican un estudio más profundo con el éxito del bloqueo como resultado principal.