Bloqueo nervioso del plexo braquial interescalénico guiado por ecografía

Philippe E. Gautier, Catherine Vandepitte y Jeff Gadsden

FACTS

• Indicaciones: Cirugía de hombro y parte superior del brazo, cirugía de la clavícula (combinada con bloqueo nervioso del plexo cervical)
• Posición del transductor: transversal en el cuello, 3 a 4 cm por encima de la clavícula, sobre la vena yugular externa
• Objetivo: El anestésico local se extiende alrededor de los troncos superior y medio del plexo braquial, entre los músculos escalenos anterior y medio.
• Anestésico local: 7–15 mL

CONSIDERACIONES GENERALES

Orientación de EE. UU. permite la visualización de la propagación del anestésico local e inyecciones adicionales alrededor del plexo braquial si es necesario para garantizar una distribución adecuada del anestésico local, lo que mejora el éxito del bloqueo nervioso. La capacidad de visualizar la propagación del anestésico local y de inyectar varias alícuotas también permite reducir el volumen de anestésico local necesario para lograr el bloqueo nervioso.

ANATOMÍA DE ULTRASONIDO

El plexo braquial a nivel interescalénico se ve lateral a la arteria carótida y la vena yugular interna, entre los músculos escalenos anterior y medio (Figuras 1 y 2).

FIGURA 1. Relaciones anatómicas del plexo braquial a nivel interescalénico

FIGURA 2. Sección transversal de la anatomía para el bloqueo del nervio braquial interescalénico y posición del transductor para obtener las vistas deseadas. El plexo (BP) se ve entre el músculo escaleno medio (MSM) lateralmente y el músculo escaleno anterior (ASM) medialmente. La imagen de ultrasonido incluye una vista parcial del borde lateral del músculo esternocleidomastoideo (SCM), la vena yugular interna (IJV), la arteria carótida (CA) y el proceso transverso de C7 (TP-C7).

La fascia prevertebral, el plexo cervical superficial y el músculo esternocleidomastoideo se ven superficiales al plexo. El transductor se mueve en dirección proximal-distal hasta que se ven dos o más de los elementos del plexo braquial en el espacio entre los músculos escalenos. Según la profundidad de campo seleccionada y el nivel al que se realiza la exploración, es posible que se vea la primera costilla y/o el vértice del pulmón. El plexo braquial generalmente se visualiza a una profundidad de 1 a 3 cm.

Del Compendio de anestesia regional: preparación cognitiva para un bloqueo del plexo braquial interescalénico.

distribución de bloques

El abordaje interescalénico para el bloqueo del plexo braquial da como resultado una anestesia confiable del hombro y la parte superior del brazo (Figura 3 y XNUMX). Las ramas supraclaviculares del plexo cervical, que irrigan la piel sobre el acromion y la clavícula, también están bloqueadas debido a la extensión proximal y superficial del anestésico local. El tronco inferior (C8-T1) generalmente se conserva a menos que la inyección se realice en un nivel más distal del plexo braquial.

FIGURA 3. Distribución sensorial del bloqueo nervioso interescalénico del plexo braquial (en rojo). El área de distribución del nervio cubital (C8-T1) también se puede lograr utilizando un volumen mayor (p. ej., 15-20 ml) y utilizando un bloqueo del nervio interescalénico bajo donde la inyección se produce entre el BSI y el bloqueo del nervio supraclavicular.

EQUIPO

El equipo necesario para un bloqueo nervioso interescalénico del plexo braquial incluye lo siguiente:

• Máquina de ultrasonido con transductor lineal (8–14 MHz), manguito estéril y gel
• Bandeja de bloqueo de nervios estándar
• Una jeringa de 20 ml que contiene el anestésico local
• Una aguja estimuladora aislada de 5 cm, calibre 22, de bisel corto
• Estimulador de nervios periféricos
• Sistema de monitoreo de presión de inyección de apertura
• Guantes esterilizados

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HITOS Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

Es adecuada cualquier posición que permita una colocación cómoda del transductor de ultrasonido y el avance de la aguja. El bloqueo nervioso generalmente se realiza con el paciente en posición supina, en silla de playa o en decúbito semilateral, con la cabeza del paciente mirando hacia el lado opuesto al que se va a bloquear (Figura 4 y XNUMX). La última posición puede resultar más ergonómica, especialmente durante un abordaje en plano desde el lado lateral, en el que la aguja penetra en la piel en la cara posterolateral del cuello. Una ligera elevación de la cabecera de la cama suele ser más cómoda para el paciente y permite un mejor drenaje y menos prominencia de las venas del cuello. Se debe pedir al paciente que alcance la rodilla ipsilateral para bajar el hombro y proporcionar más espacio para la ejecución del bloqueo nervioso.

Conocimiento de lo subyacente anatomía y la posición del plexo braquial es importante para facilitar el reconocimiento de la anatomía del ultrasonido. La exploración generalmente comienza justo debajo del nivel del cartílago cricoides y medial al músculo esternocleidomastoideo con el objetivo de identificar la arteria carótida.

FIGURA 4. Bloqueo interescalénico del plexo braquial guiado por ecografía: transductor y posición de la aguja para obtener la imagen ecográfica deseada para un abordaje en plano. El conocimiento de los puntos de referencia externos facilita y acorta sustancialmente el tiempo para obtener la vista necesaria para la realización del bloqueo nervioso. El transductor se coloca detrás de la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo (ECM) y sobre la vena yugular externa (no se ve). El paciente se encuentra en posición semisentada. La inclinación del transductor en dirección caudal puede facilitar el reconocimiento del plexo braquial (flecha).

GOL

El objetivo de esto bloqueo nervioso consiste en colocar la aguja en el espacio del tejido entre los músculos escalenos anterior y medio e inyectar anestésico local hasta que la ecografía documente la extensión alrededor del plexo braquial. El volumen del anestésico local y el número de inserciones de la aguja se determinan durante el procedimiento y dependiendo de la idoneidad de la propagación observada del anestésico local.

Del Compendio de anestesia regional: anatomía ecográfica inversa para un bloqueo del plexo braquial interescalénico con inserción de aguja en el plano y dispersión del anestésico local (azul). ECM, esternocleidomastoideo; ASM, músculo escaleno anterior; LCa, músculo largo de la cabeza; VA, arteria vertebral; MSM, músculo escaleno medio; LTN, nervio torácico largo; NSD, nervio escapular dorsal; C7-TP, proceso transversal de C7.

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TÉCNICA

Con el paciente en la posición adecuada, se desinfecta la piel y se coloca el transductor en el plano transversal para identificar la arteria carótida (Figura 5-A). Una vez que se ha identificado la arteria, el transductor se mueve ligeramente lateralmente a través del cuello. El objetivo es identificar los músculos escalenos anterior y medio y los elementos del plexo braquial que se encuentra entre ellos. Se recomienda utilizar el Doppler color para identificar estructuras vasculares y evitarlas. Luego, la aguja se inserta en el plano hacia el plexo braquial, generalmente en una dirección de lateral a medial (Figura 6 y XNUMX), aunque también se puede utilizar una orientación de la aguja de medial a lateral si no hay espacio para la primera. La aguja siempre debe apuntar entre las raíces en lugar de directamente hacia ellas para minimizar el riesgo de lesión nerviosa accidental. A medida que la aguja atraviesa la fascia prevertebral, suele apreciarse un cierto “chasquido”. Cuando estimulación nerviosa (0.5 mA, 0.1 mseg), la entrada de la aguja en el surco interescalénico a menudo se asocia con una respuesta motora del hombro, brazo o antebrazo como otra confirmación de la colocación correcta de la aguja. Después de una aspiración cuidadosa para descartar la colocación de la aguja intravascular, se inyectan 1 a 2 ml de anestésico local para verificar la colocación correcta de la aguja (Figura 7-A). Es necesario asegurarse de que no exista una alta resistencia a la inyección para disminuir el riesgo de inyección intrafascicular. La inyección de varios mililitros de anestésico local a menudo desplaza el plexo braquial alejándolo de la aguja. El avance adicional de la aguja de 1 a 2 mm hacia el plexo braquial puede ser beneficioso para garantizar la distribución adecuada del anestésico local (Figura 7-B). Cuando la inyección del anestésico local no parece producir una propagación alrededor del plexo braquial, es posible que sea necesario cambiar la posición de la aguja e inyecciones adicionales.

FIGURA 5. (A)Imagen de ultrasonido justo debajo del nivel del cartílago cricoides y medial al músculo esternocleidomastoideo (SCM). ASM, músculo escaleno anterior; CA, arteria carótida; IJV, vena yugular interna; SCM, músculo esternocleidomastoideo; Th, glándula tiroides. (B) Vista del plexo braquial (BP) en la fosa supraclavicular. Cuando la identificación del plexo braquial a nivel interescalénico resulta difícil, el transductor se coloca en la fosa supraclavicular para identificar la BP superficial y posterior a la arteria subclavia (SA). Luego, el transductor se mueve lentamente en dirección cefálica mientras se visualiza continuamente el plexo braquial hasta alcanzar el nivel deseado.

FIGURA 6. (A) Colocación del transductor e inserción de la aguja. (B) Posición de la aguja (1) para el bloqueo interescalénico del nervio del plexo braquial mediante un abordaje en plano. Se ve la punta de la aguja en contacto con los elementos del plexo braquial (flechas amarillas); esto siempre da como resultado una presión de inyección alta (> 15 psi), lo que indica que la aguja debe retirarse ligeramente del tronco.

FIGURA 7. (A) Se inyecta un pequeño volumen de anestésico local (área sombreada en azul) a través de la aguja para confirmar la colocación correcta de la aguja. Una punta de aguja correctamente colocada dará como resultado la distribución del anestésico local entre y/o a lo largo de las raíces del plexo braquial (PB). (B) Colocación real de una aguja (punta de flecha blanca) en el surco interescalénico, con dispersión del anestésico local (LA) (área sombreada en azul o flechas) que rodea el BP.

Pronósticos

• No es necesario provocar una respuesta motora para estimulación nerviosa; sin embargo, cuando ocurre a intensidades < 0.5 mA, la aguja debe retirarse ligeramente antes de inyectar ya que puede ser intraneural.
• El cuello es un área muy vascularizada y se debe tener cuidado para evitar la colocación de agujas o la inyección en las estructuras vasculares. Es de particular importancia evitar la arteria vertebral y las ramas del tronco tirocervical: la arteria tiroidea inferior, la arteria supraescapular y la arteria cervical transversa. Usar Doppler color imágenes al menos una vez antes de insertar la aguja para localizar cualquier vaso que pueda estar en el camino de la aguja. Las variaciones anatómicas son comunes.
• Nunca inyecte contra una resistencia alta porque dicha resistencia puede indicar un contacto entre la aguja y el nervio o una inyección intrafascicular. Un alto presión de inyección de apertura (> 15 psi) siempre está presente con el contacto entre la aguja y la raíz. Por tanto, una inyección aparentemente extraneural puede, de hecho, ser subepineural. Una inyección intraneural puede extenderse proximalmente al canal espinal.
• Una maniobra útil para asegurar la inyección en el compartimento correcto, después de inyectar 5–7 ml, es rastrear el plexo hasta la fosa supraclavicular (manteniendo la aguja firme para evitar lesiones). Si la inyección se realiza dentro de la “vaina” del plexo braquial, se puede ver muy claramente la extensión correcta (ver Figura 8-A). Luego, la sonda se puede mover hacia atrás hasta que se visualice la aguja para completar la inyección. Si el plexo braquial aparece sin cambios en el área supraclavicular, uno debe preguntarse si la inyección se realizó fuera del compartimiento correcto (ver Figura 8-B).
• La inserción de lateral a medial a menudo se elige para evitar lesiones en el nervio frénico, que generalmente se encuentra por delante del escaleno anterior, aunque se debe tener en cuenta que el nervio escapular dorsal y el nervio torácico largo generalmente discurren a través del escaleno medio. y potencialmente podría lesionarse también (Figura 9 y XNUMX).
• Es común que C6 y C7 se dividan proximalmente. Es prudente evitar inyectar entre los nervios que provienen de una sola raíz, ya que esto puede resultar en una inyección intraneural. En cambio, es más seguro inyectar entre C5 y C6, superficial a C5 o profundo a C6 (Figura 10 y XNUMX).
• Otra variación anatómica relativamente común implica que la raíz C5 se desplace a través del escaleno anterior durante parte de su trayecto (Figura 11 y XNUMX). Para el bloqueo nervioso de esta variante anatómica se debe trazar la raíz distalmente hasta entrar en el surco interescalénico.
• Es mejor evitar las inyecciones múltiples, ya que generalmente no son necesarias para bloquear con éxito el nervio del plexo braquial y pueden conllevar un mayor riesgo de lesión nerviosa.
• En un paciente adulto, 7 a 15 ml de anestésico local suelen ser adecuados para un inicio rápido y exitoso del bloqueo. Volúmenes más pequeños de anestésico local también pueden ser efectivos;12,13 sin embargo, la tasa de éxito de volúmenes más pequeños en la práctica clínica diaria puede ser inferior a la reportada en ensayos clínicos meticulosamente realizados.

FIGURA 8. Difusión de solución anestésica local al área supraclavicular durante la realización del bloqueo nervioso interescalénico. (A) Antes de la inyección. (B) Después de la inyección de 10 mL a nivel interescalénico. Los nervios laterales a la arteria subclavia están rodeados de anestésico local y parecen más profundos. Esto confirma que la inyección se realizó en el espacio correcto.

FIGURA 9. Nervio escapular dorsal (DSN) y nervio torácico largo (LTN) visibles en el músculo escaleno medio (MS).

Bloque NERVIO FRÉNICO

El bloqueo del nervio frénico es común después de la BSI y puede comprometer la función respiratoria en pacientes con patología pulmonar preexistente. Se pueden utilizar cuatro estrategias14 principales en estos pacientes para proporcionar analgesia después de la cirugía de hombro y evitar el bloqueo frénico: (1) disminución del volumen de anestésico local; (2) realizar el ISB más caudalmente en el cuello, alrededor de C7; (3) usando un bloqueo del nervio supraclavicular; y (4) usando un bloqueo del nervio supraescapular (posiblemente en asociación con un bloqueo del nervio axilar). El nervio frénico se encuentra justo en la superficie del surco interescalénico al nivel del cartílago cricoides y discurre caudalmente y en dirección anterior y distal a lo largo de la cara superficial del músculo escaleno anterior a lo largo del cuello. El uso de un volumen bajo de anestésico local (p. ej., 5 ml) reduce la incidencia de bloqueo del nervio frénico, pero también puede reducir la duración de la analgesia y posiblemente disminuya la tasa de éxito. Volúmenes mayores (10 ml) inyectados a nivel del cricoides provocarían un bloqueo del nervio frénico.

FIGURA 10. Divida las raíces C6 y C7 en el surco interescalénico.

FIGURA 11. Variación anatómica que muestra la raíz C5 ubicada en el músculo escaleno anterior. Para el bloqueo nervioso de esta variante anatómica se debe trazar la raíz distalmente hasta entrar en el surco interescalénico.

La función del nervio frénico se puede evaluar mediante ultrasonido en Modo m durante el cual se coloca una sonda curvilínea de baja frecuencia debajo de la caja torácica en la línea axilar anterior para evaluar el movimiento del hemidiafragma (Figura 12 y XNUMX). Cabe destacar que algunos autores han recomendado el uso de una combinación de bloqueo del nervio supraescapular y del nervio axilar para brindar analgesia posoperatoria con un bloqueo motor mínimo distal al hombro con un menor riesgo de bloqueo del nervio frénico y otras complicaciones del bloqueo del nervio interescalénico. Los nervios objetivo son pequeños y pueden resultar difíciles de encontrar en pacientes obesos. Además, estos bloqueos nerviosos no proporcionarán anestesia quirúrgica. Otro problema que debe tenerse en cuenta es la parálisis persistente del nervio frénico. Hay poco acuerdo en cuanto a las causas de la parálisis persistente del nervio frénico, pero parece estar relacionada, al menos en parte, con la inflamación y el atrapamiento del nervio más que con el trauma directo de la aguja. Se ha sugerido una contribución de la enfermedad de la columna cervical. Otros factores pueden estar involucrados, ya que la mayoría de los pacientes en las series publicadas han sido hombres, con sobrepeso u obesos y de mediana edad.

FIGURA 12. Imágenes del hemidiafragma derecho debajo de la caja torácica en la línea anterior. (A) Antes del bloqueo del nervio interescalénico. (B) Después del bloqueo del nervio interescalénico con bloqueo del nervio frénico.

BLOQUEO NERVIOSO INTERESCALENO GUIADO POR ULTRASONIDO CONTINUO

El objetivo del bloqueo continuo del nervio interescalénico es colocar el catéter en la vecindad de los elementos del plexo braquial entre los músculos escalenos. El procedimiento consiste en: (1) colocación de la aguja; (2) inyección LA para asegurar la posición correcta de la punta de la aguja y "abrir el espacio" para el avance del catéter (3); (4) Inyección a través del catéter mientras se monitorea con US para verificar su posición terapéutica y (5) asegurar el catéter. Para las dos primeras fases del procedimiento, se puede utilizar ultrasonido para garantizar la precisión. La aguja generalmente se inserta en un plano desde la dirección lateral a medial y debajo de la fascia prevertebral para ingresar al espacio interescalénico (Figura 13 y XNUMX), aunque también se pueden utilizar otras orientaciones de la aguja, como fuera del plano o en dirección caudal. La colocación correcta de la aguja también se puede confirmar obteniendo una respuesta motora del músculo deltoides, el brazo o el antebrazo (0.5 mA, 0.1 mseg), momento en el que se pueden inyectar 4 a 5 ml de anestésico local. Esta pequeña dosis de anestésico local sirve para asegurar una distribución adecuada del anestésico local así como para hacer más cómodo al paciente el avance del catéter. Esta primera fase del procedimiento no difiere significativamente de la técnica de inyección única.

FIGURA 13. Imágenes del hemidiafragma derecho debajo de la caja torácica en la línea anterior. (A) Antes del bloqueo del nervio interescalénico. (B) Después del bloqueo del nervio interescalénico con bloqueo del nervio frénico.

La segunda fase del procedimiento consiste en mantener la aguja en la posición correcta e insertar el catéter 2-3 cm en el espacio interescalénico en la vecindad del plexo braquial.Figura 14 y XNUMX). La inserción del catéter puede realizarla un solo operador o un asistente. La ubicación adecuada del catéter se puede confirmar visualizando el recorrido del catéter o mediante una inyección de anestésico local a través del catéter. Cuando esto resulte difícil, una alternativa es inyectar una pequeña cantidad de aire (1 ml) para confirmar la ubicación de la punta del catéter. El catéter se fija con cinta adhesiva a la piel con o sin tunelización. Algunos médicos prefieren uno sobre el otro. Sin embargo, la decisión sobre qué método usar puede basarse en la edad del paciente, la duración de la terapia con catéter y/o la anatomía. La tunelización puede ser preferible en pacientes mayores con obesidad o piel flácida sobre el cuello o cuando se espera una infusión de catéter de mayor duración. Dos desventajas principales de la tunelización son el riesgo de que el catéter se desprenda durante la tunelización y la posibilidad de que se formen cicatrices. Hay varios dispositivos de sujeción del catéter disponibles para ayudar a estabilizar el catéter. Para obtener información adicional, consulte Bloqueos nerviosos periféricos continuos: soluciones anestésicas locales y estrategias de infusión.

FIGURA 14. Una imagen de ultrasonido que muestra la aguja y el catéter (punta de flecha blanca) insertados en el espacio interescalénico entre los músculos escalenos anterior (ASM) y medio (MSM). BP, plexo braquial.

Pronósticos

• Se pueden utilizar catéteres tanto estimulantes como no estimulantes. Debido a que la respuesta motora a la estimulación del catéter puede estar ausente incluso con la colocación ideal del catéter, el uso de catéteres estimulantes puede conducir a una manipulación innecesaria de la aguja y el catéter para obtener respuestas motoras provocadas.
• La técnica de catéter sobre aguja se ha reintroducido recientemente como una alternativa para lograr el bloqueo interescalénico continuo.

Para obtener más información sobre el bloqueo del nervio interescalénico, consulte Bloqueo interescalénico del plexo braquial: técnica de puntos de referencia y estimulación nerviosa.

Se puede encontrar un video complementario relacionado con este bloqueo nervioso en Video de anatomía inversa y bloqueo interescalénico del plexo braquial guiado por ecografía.

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Lectura adicional

• Gautier P, Vandepitte C, Ramquet C, DeCoopman M, Xu D, Hadzic A: El volumen anestésico efectivo mínimo de ropivacaína al 0.75 % en el bloqueo nervioso interescalénico del plexo braquial guiado por ecografía. Anesth Analg 2011;113:951–955.
• Vandepitte C, Gautier P, Xu D, Salviz EA, Hadzic A: Volumen efectivo de
  ropivacaína al 0.75% a través de un catéter necesario para el bloqueo del plexo braquial interescalénico. Anestesiología 2013;118:863–867.
• Tsui BC, Lou L: Aprendiendo el enfoque de "rastreo" para el bloqueo del nervio interescalénico. Anestesia 2014;69:83–85.
• Muhly WT, Orebaugh SL: Sonoanatomía de la vasculatura en las regiones supraclaviculares e interescalenas relevantes para el bloqueo del nervio del plexo braquial. Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:1247–1253.
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Bloqueo nervioso interescalénico guiado por ultrasonido con inyección única

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Bloqueo continuo del nervio interescalénico guiado por ultrasonido

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