Bloqueo del nervio del plexo braquial supraclavicular guiado por ecografía

Thomas F. Bendtsen, Ana M. López y Catherine Vandepitte

FACTS

• Indicaciones: Cirugía de brazo, codo, antebrazo, mano; También es posible la anestesia para la cirugía de hombro (Figura 1 y XNUMX).
• Posición del transductor: Transversal en el cuello, superior a la clavícula en el punto medio (Figura 1 y XNUMX)
• Objetivo: Anestésico local esparcido alrededor del plexo braquial, posterior y superficial a la arteria subclavia
• Anestésico local: 20–25 mL

FIGURA 1. Distribución sensorial esperada del bloqueo nervioso del plexo braquial supraclavicular.

CONSIDERACIONES GENERALES

En este lugar, la proximidad de la plexo braquial a la cavidad torácica y la pleura había sido motivo de preocupación (Figura 2 y XNUMX) hasta que la guía por ultrasonido (US) renovó el interés en el abordaje supraclavicular para el bloqueo del nervio del plexo braquial. La capacidad de obtener imágenes del plexo, las costillas, la pleura y la arteria subclavia con US ha aumentado la seguridad debido a la mejor supervisión de la anatomía y la colocación de la aguja. Debido a que los troncos y las divisiones del plexo braquial están relativamente cerca cuando pasan sobre la primera costilla, la extensión y la calidad de la anestesia son favorables. Por estas razones, el bloqueo del nervio supraclavicular se ha convertido en una técnica de uso común para la cirugía del miembro superior distal al hombro.

FIGURA 2. Anatomía del plexo braquial supraclavicular con la colocación adecuada del transductor ligeramente oblicua por encima de la clavícula (Cl). Flecha amarilla: plexo braquial (BP). SA, arteria subclavia.

ANATOMÍA DE ULTRASONIDO

La arteria subclavia cruza sobre la primera costilla entre las inserciones de los músculos escalenos anterior y medio, posterior al punto medio de la clavícula. La arteria subclavia es evidente como una estructura redonda anecoica, mientras que la pleura parietal y la primera costilla pueden verse como una estructura lineal hiperecoica inmediatamente lateral y profunda a la arteria subclavia.Figura 3 y XNUMX). La costilla proyecta una sombra acústica de modo que el campo de imagen profundo a la costilla parece anecoico.2 El plexo braquial puede verse como un conjunto de nódulos redondos hipoecoicos justo posterior y superficial a la arteria (Figuras 3 y 4). A menudo es posible ver la vaina fascial de los músculos que rodean el plexo braquial. Ajustando la orientación del transductor, se pueden identificar individualmente los troncos superior, medio e inferior del plexo braquial, ya que se unen en el espacio costoclavicular. Para visualizar el tronco inferior, el transductor se orienta en el plano sagital, hasta que se ve la primera costilla profunda al plexo y la arteria. (Figura 4 y XNUMX). Anterior o posterior a la primera costilla se encuentra la pleura hiperecogénica, con tejido pulmonar profundo a ella. Esta estructura se puede confirmar observando un “corredizo” movimiento de la víscera pleura en sincronía con la respiración del paciente. El plexo braquial generalmente se visualiza a una profundidad de 1 a 2 cm en esta ubicación. La presencia de dos grupos separados de elementos del plexo braquial puede ser más o menos evidente, a veces con separación por un vaso sanguíneo (Figura 4 y XNUMX). La arteria dorsal de la escápula suele pasar a través o cerca del plexo braquial. Es importante reconocer que las ramas más superficiales y laterales provienen de C5-C7 (hombro, cara lateral del brazo y antebrazo) y pueden rastrearse hasta el área interescalénica, mientras que el contingente más profundo y medial son ramas de C8 y T1 (mano y cara medial del antebrazo). Es necesaria una distribución adecuada del anestésico local en ambas áreas para lograr un bloqueo nervioso exitoso del brazo y la mano. Para obtener información adicional, consulte Anatomía de la Anestesia Regional Funcional.

FIGURA 3. Plexo braquial supraclavicular (BP; flechas amarillas) visto ligeramente superficial y posterolateral a la arteria subclavia (SA). El plexo braquial está envuelto por una vaina de tejido conectivo. Obsérvese la ubicación íntima de la pleura y el pulmón con el plexo braquial y la arteria subclavia. MSM, músculo escaleno medio.

FIGURA 4. Imágenes ecográficas del plexo braquial cefálicas a la clavícula. (A) Vista sagital: Los troncos superior (UT), medio (MT) e inferior (LT) del plexo braquial se ven posteriores a la arteria subclavia (SA) y superficiales a la primera costilla. (B) Vista oblicua: el tronco superior (UT) se coloca entre los músculos escalenos anterior (ASM) y medio (MSM). El tronco inferior (LT) y la arteria subclavia son superficiales a la pleura.

Del Compendio de anestesia regional: preparación cognitiva para un bloqueo del plexo braquial supraclavicular. 

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DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA

El abordaje supraclavicular del bloqueo del plexo braquial produce anestesia de la extremidad superior, incluido a menudo el hombro, porque todos los troncos y divisiones pueden anestesiarse desde esta ubicación. La piel de la parte proximal del lado medial del brazo (nervio intercostobraquial, T2), sin embargo, nunca se anestesia con ninguna técnica de bloqueo del nervio del plexo braquial y, cuando sea necesario, se puede bloquear con una inyección subcutánea adicional justo distal a la axila (Figura 1 y XNUMX). Para una revisión más completa de la anatomía y distribución del plexo braquial, consulte Anatomía de la anestesia regional funcional.

EQUIPO

El equipo necesario para un bloqueo del nervio supraclavicular del plexo braquial incluye lo siguiente:
• Máquina de ultrasonido con transductor lineal (8–18 MHz), manguito estéril y gel (u otro agente de acoplamiento acústico; por ejemplo, solución salina)
• Bandeja de bloqueo de nervios estándar
• 20–25 ml de anestésico local
• Aguja estimulante aislada de 5 cm, calibre 22, de bisel corto
• Estimulador de nervios periféricos
• Sistema de monitoreo de presión de inyección de apertura
• Guantes esterilizados

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HITOS Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

Cualquier posición que permita una colocación cómoda del transductor de ultrasonido y el avance de la aguja es apropiada. Este bloqueo nervioso Se puede realizar con el paciente en posición supina, semisentada o ligeramente lateral, con la cabeza del paciente girada en dirección opuesta al lado a bloquear. Cuando sea posible, pedirle al paciente que alcance la rodilla ipsilateral deprimirá ligeramente la clavícula y permitirá un mejor acceso a las estructuras del cuello anterolateral. El conocimiento de la anatomía subyacente y la posición del plexo braquial en relación con la arteria subclavia, la primera costilla y la pleura es importante para el éxito y la seguridad de la técnica. La exploración suele iniciarse justo encima de la clavícula, aproximadamente en su punto medio.

GOL

El objetivo de este bloqueo nervioso es colocar la aguja dentro de la vaina del plexo braquial posterior a la arteria subclavia e inyectar anestésico local para rodear los troncos y divisiones del plexo braquial a este nivel.

Del Compendio de anestesia regional: anatomía ecográfica inversa para un bloqueo del plexo braquial supraclavicular con inserción de aguja en el plano y dispersión del anestésico local (azul). SCM, músculo esternocleidomastoideo; ASM, músculo escaleno anterior; SA, arteria subclavia; MSM, músculo escaleno medio.

TÉCNICA

Con el paciente en la posición adecuada, se desinfecta la piel y se coloca el transductor en el plano transversal inmediatamente proximal a la clavícula, ligeramente posterior a su punto medio. El transductor se inclina en dirección caudal, como para obtener una imagen del contenido torácico, para obtener una vista transversal de la arteria subclavia (Figura 5 y XNUMX). El plexo braquial se ve como una colección de estructuras ovales hipoecoicas posteriores y superficiales a la arteria. Doppler a color debe usarse de forma rutinaria antes de la inserción de la aguja para descartar el paso de grandes vasos (es decir, arteria escapular dorsal, arteria cervical transversa, arteria supraescapular) en la trayectoria anticipada de la aguja.

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FIGURA 5. Bloqueo supraclavicular del nervio del plexo braquial: posición del transductor justo proximal a la clavícula e inserción de la aguja. El plexo braquial es muy poco profundo en esta ubicación, típicamente de 1 a 3 cm; por lo tanto, la inclinación de la aguja debe ser igualmente superficial. La imagen también muestra la inclinación caudal que es útil para obtener la mejor imagen del plexo.

• Para lograr la mejor vista posible, el transductor a menudo debe inclinarse ligeramente hacia abajo (ver flechas en Figura 5 y XNUMX). El objetivo es ver la arteria subclavia en la vista transversal y el plexo braquial justo superficial y posterior a la arteria subclavia, encerrado dentro de la vaina del plexo braquial. La rotación del transductor en el sentido de las agujas del reloj a menudo facilita la obtención de mejores imágenes del espacio tisular (vaina) que contiene el plexo.

FIGURA 6. Bloqueo del nervio del plexo braquial supraclavicular: se requiere el trayecto de la aguja y dos inyecciones separadas para el bloqueo del nervio del plexo braquial. Se utilizan dos posiciones de aguja (1 y 2) para inyectar el anestésico local dentro de la vaina de tejido conjuntivo (flechas) que contiene el plexo braquial (BP).

Estimulación nerviosa (0.5 mA, 0.1 mseg), a menudo se asocia con una respuesta motora del brazo, el antebrazo o la mano. Tenga en cuenta, sin embargo, que la respuesta motora puede estar ausente a pesar de la colocación precisa de la aguja. La inserción de la aguja en la vaina a menudo se asocia con un "chasquido" palpable. Después de una aspiración cuidadosa, se inyectan 1 a 2 ml de anestésico local para confirmar la colocación correcta de la aguja. Cuando la inyección desplaza el plexo braquial alejándolo de la aguja, es posible que se requiera un avance adicional de la aguja de 1 a 2 mm más cerca del plexo para lograr una distribución adecuada del anestésico local (Figuras 7, 8, y 9). Cuando la inyección de anestésico local no parece producir una extensión alrededor del plexo braquial, puede ser necesario cambiar la posición de la aguja. Por lo general, se requieren 20 a 25 ml de anestésico local para un bloqueo nervioso adecuado. Se ha sugerido que se pueden usar volúmenes más bajos en pacientes mayores. (ver Figura 7 y XNUMX). Se puede encontrar un video complementario relacionado con este bloqueo nervioso en Video de bloqueo del nervio del plexo braquial supraclavicular guiado por ecografía.

FIGURA 7. La distribución deseada del anestésico local (áreas sombreadas en azul) en dos posiciones diferentes de la aguja para lograr el bloqueo del nervio del plexo braquial (BP). El anestésico local debe extenderse dentro de la vaina de tejido conjuntivo, lo que da como resultado la separación de los troncos del plexo braquial por detrás de la arteria subclavia (SCA).

FIGURA 8. Imagen de ultrasonido que simula la trayectoria de la aguja y la extensión esperada del anestésico local después de una sola inyección dentro de la vaina de tejido conectivo que rodea el plexo braquial. Se recomienda un control adicional (p. ej., estimulación nerviosa y presión de inyección) para disminuir el riesgo de inyección intrafascicular.

FIGURA 9. Bloqueo supraclavicular del plexo braquial guiado por ultrasonido simulando una inyección única entre la arteria subclavia (AS) y la primera costilla.

Pronósticos

• No es necesaria una respuesta motora a la estimulación nerviosa si se visualizan bien el plexo, la aguja y la propagación del anestésico local.
• El cuello es un área muy vascularizada y se debe tener cuidado para evitar la colocación de agujas o la inyección en las estructuras vasculares. De particular importancia es notar la arteria subclavia y la arteria escapular dorsal, íntimamente ubicadas, que a menudo cruzan el plexo braquial a este nivel. Se pueden encontrar otros vasos en las proximidades del plexo braquial, como la arteria supraescapular y la arteria cervical transversa. El uso de Doppler color antes de la colocación de la aguja y la inyección es muy recomendable.
• Neumotórax (La presencia de aire o gas en la cavidad entre los pulmones y la pared torácica, causando el colapso del pulmón) también es una complicación rara pero posible, generalmente tardía en lugar de inmediata, por lo tanto, es fundamental mantener la punta de la aguja visible en todo momento.
• Nunca inyecte contra una alta resistencia a la inyección. La incapacidad para iniciar la inyección con un presión de inyección de apertura de menos de 15 psi puede indicar una inyección intrafascicular.
• Múltiples inyecciones
• Puede aumentar la velocidad de inicio y la tasa de éxito.
• Puede permitir una reducción en el volumen requerido de anestésico local.
• Puede conllevar un mayor riesgo de lesión nerviosa.

BLOQUEO DEL NERVIO SUPRACLAVICULAR GUIADO POR ULTRASONIDO CONTINUO

El bloqueo continuo del nervio supraclavicular guiado por ultrasonido es en muchos aspectos similar a la técnica utilizada para colocación de catéter interescalénico. El objetivo es colocar el catéter cerca de los troncos y divisiones del plexo braquial adyacentes a la arteria subclavia. El procedimiento consta de tres fases: (1) colocación de la aguja; (2) avance del catéter; y (3) asegurar el catéter. Para los dos primeros pasos del procedimiento, ultrasonido se puede utilizar para garantizar la precisión en la mayoría de los pacientes. La aguja normalmente se inserta en el plano desde la dirección lateral a medial de modo que la punta quede justo detrás de la vaina del plexo braquial. Luego se hace avanzar la aguja para perforar la vaina, seguido de la colocación del catéter. Para información adicional ver Bloqueos nerviosos periféricos continuos: soluciones anestésicas locales y estrategias de infusión.

Dos desventajas principales de la tunelización son el riesgo de que el catéter se desprenda durante la tunelización y la posibilidad de formación de cicatrices. Hay una serie de dispositivos disponibles comercialmente para ayudar a asegurar el catéter. El régimen de infusión inicial suele ser de 5 a 8 ml/h de ropivacaína al 0.2 % o de bupivacaína al 0.125 % con bolos controlados por el paciente de 3 a 5 ml cada hora. También se ha descrito una técnica de catéter sobre aguja.

Para obtener más información sobre este bloqueo nervioso, consulte Bloqueo supraclavicular del nervio del plexo braquial: puntos de referencia y técnica de estimulación nerviosa

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Lectura adicional

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• Hebbard PD: arteria subclavia en espejo artificial en imágenes de ultrasonido para bloqueo del nervio supraclavicular. Can J Anaesth 2009;56:537–538
• Abrahams MS, Panzer O, Atchabahian A, Horn JL, Brown AR: Informe de caso: limitación de la propagación del anestésico local durante el bloqueo del nervio interescalénico guiado por ecografía. Descripción de una variante anatómica con correlación clínica. Reg Anesth Pain Med 2008;33:357–359.
• Murata H, Sakai A, Hadzic A, Sumikawa K: La presencia de arterias cervicales transversas y escapulares dorsales en tres posiciones de sonda de ultrasonido comúnmente utilizadas en el bloqueo del plexo braquial supraclavicular. Anesth Analg 2012;115:470–473.
• Pavičić Šarić J, Vidjak V, Tomulić K, Zenko J: Efectos de la edad sobre el volumen efectivo mínimo de anestésico local para el bloqueo del nervio del plexo braquial supraclavicular guiado por ecografía. Acta Anaesthesiol Scand 2013;57:761–766.
• Murata H, Sakai A, Sumikawa K: Una estructura venosa anterior al plexo braquial en la región supraclavicular. Reg Anesth Dolor Med 2011; 36:412–413.
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