indicaciones

Se trata de patologías en las que se ha documentado que la ecografía pulmonar es de inmenso valor para realizar el diagnóstico definitivo o para proporcionar una guía crucial en los algoritmos de diagnóstico. 

• Evaluación de la insuficiencia respiratoria aguda 
• Neumonía
• Edema pulmonar
• Embolia pulmonar
• EPOC o asma
• Neumotórax
• Etiología del shock

Información esencial

• Pulmones sanos: Por lo general, el tejido pulmonar no se puede visualizar debido a la considerable atenuación (absorción) y dispersión del ultrasonido por el aire. En consecuencia, las pleuras se reflejan en la ecografía.
• He aquí la fiabilidad de la ecografía como herramienta de diagnóstico para patologías pulmonares comunes:

Anatomia funcional

Anatomía relevante para el examen POCUS de los pulmones. LDR, lóbulo superior derecho; LMR, lóbulo medio derecho; LLR, lóbulo inferior derecho; LUL, lóbulo superior izquierdo; LLL, lóbulo inferior izquierdo; Ao, aorta; PA, arteria pulmonar.

Configuración de la máquina de ultrasonido

Transductores

• A transductor curvilíneo Se utiliza principalmente para una ecografía pulmonar estándar. Permite evaluar el tejido pulmonar, el diafragma y la pleura. 
• Si solo hay interés en la pleura, puede ser mejor utilizar un transductor lineal.
• A transductor de matriz en fase También puede utilizarse para un examen pulmonar estándar, pero puede resultar más difícil examinar la pleura.

Tip

A transductor microconvexo Tiene un tamaño compacto (1 x 2 cm) y ofrece una buena resolución a profundidades de 1 a 17 cm, lo que permite tanto análisis posteriores como una resolución precisa. Por ello, se ha sugerido como la opción óptima para ecografías en el punto de atención, aunque la mayoría de los ecógrafos no están equipados con este tipo de transductor.

Ajuste preestablecido de ultrasonido

Utilice la configuración abdominal o pulmonar.

Tip

Los ecógrafos de fábrica suelen tener estos ajustes preestablecidos instalados. Lo mejor es comenzar solicitando al técnico del fabricante que instale los ajustes preestablecidos para la anatomía deseada. Si bien es posible mejorar los ajustes de fábrica y crear los propios, esto generalmente requiere mucha más experiencia y conocimientos técnicos.

Ajustes de profundidad

• Para la pleura: Utilice un transductor de 1 a 5 cm (lineal o curvilíneo).
• Para el tejido pulmonar: Utilice transductores de 5-10 cm (curvilíneos o de matriz de fase).
• Para el diafragma: Utilice transductores de 10-15 cm (curvilíneos o de matriz de fase).

Propinas

• Con frecuencia, los profesionales comienzan con una profundidad de 8 cm y modifican los ajustes de profundidad según las imágenes de ultrasonido obtenidas. 
• Para pacientes de mayor tamaño, especialmente para las evaluaciones del diafragma, puede ser necesario ajustar la presión ligeramente a un nivel más profundo.

Posición del paciente 

Coloque al paciente en decúbito supino con los brazos separados para permitir la aplicación del transductor de ultrasonido en las caras anterior y lateral de la pared torácica.

Posición del paciente para la ecografía pulmonar.

Puntos de interés

• Clavícula: Línea medioclavicular 
• Axila: Líneas axilar anterior, media y posterior
• Pezón: Estimación aproximada del cuarto espacio intercostal
• margen costero 

Puntos de referencia externos para la ecografía pulmonar.

Los puntos de referencia en el tórax también pueden ayudar a trazar líneas virtuales para guiar la colocación del transductor.

Líneas virtuales en el tórax.

Posición del transductor 

Un examen pulmonar estándar en el punto de atención implica la evaluación de tres posiciones específicas de ultrasonido para cada pulmón con el transductor de ultrasonido en un orientación longitudinal:

• El 1er punto AZUL La ecografía pulmonar a pie de cama en urgencias se realiza en la pared torácica anterior, justo debajo de la clavícula (segundo o tercer espacio intercostal) y en la línea medioclavicular. 
• El Segundo punto AZUL Se localiza en la pared torácica anterolateral, justo al lado del pezón (cuarto espacio intercostal) y entre la línea axilar anterior y la media axilar. Cuando se visualiza el corazón en el lado izquierdo del tórax, deslice el transductor posteriormente para obtener una imagen más nítida del pulmón. 
• El Punto PLAPS (Síndrome alveolar y/o pleural posterior y/o lateralContinúe deslizando el transductor desde el segundo punto lo más posteriormente posible. Mantenga el transductor perpendicular y posterior a la línea axilar posterior para obtener imágenes del tejido pulmonar justo por encima del diafragma.

Posiciones del transductor para la evaluación pulmonar en relación con los puntos de referencia anatómicos externos. 1, primer punto AZUL; 2, segundo punto AZUL; 3, punto PLAPS.

Consejo para estimar las posiciones óptimas del transductor para la evaluación pulmonar: 

Coloque las manos paralelas a la clavícula con el dedo meñique justo al lado de la clavícula. Los pulgares no cuentan; retírelos de la estimación. El centro de la mano superior o la raíz de los dedos medio y anular son las primeras posiciones (también llamado primer punto AZUL). El segundo punto AZUL es el centro de la palma de la mano inferior. El “línea frénica” es la línea transversal que sigue el dedo meñique de la mano inferior. Esta línea se correlaciona con el extremo del pulmón.

Estimación de las posiciones de los puntos AZULES usando las manos.

Para obtener el tercer punto o punto PLAPS, siga el segundo punto AZUL lo más posteriormente posible y perpendicular a la línea axilar posterior. El punto frénico es un punto adicional que se puede utilizar para evaluar el diafragma. Es la intersección entre la línea frénica y la línea medioaxilar.

El tercer punto o punto PLAPS se obtiene siguiendo el segundo punto AZUL perpendicular y posterior a la línea axilar posterior.

Propinas

El tercer punto, o PLAPS, evalúa los lóbulos inferiores de los pulmones y es la mejor posición para detectar consolidaciones pulmonares y derrames pleurales.

Al escanear pulmones sanos, “letrero de cortina” Está presente a nivel PLAPS. El signo de la cortina se produce cuando la visualización de los órganos situados debajo del diafragma se ve afectada por el movimiento respiratorio o por la aireación pulmonar.

Letrero de cortina.

La ecografía pulmonar debe abarcar los tres puntos situados a cada lado del tórax. De este modo, se visualizarán todos los lóbulos de ambos pulmones.

A. Anatomía transversal del tórax y posiciones ecográficas en el lado derecho del tórax. B. Posiciones ecográficas bilaterales en los pulmones derecho e izquierdo, abarcando todos los lóbulos pulmonares.

Escaneado

En cada una de las tres posiciones, se deben evaluar los pulmones para detectar los siguientes seis signos: 

• Señal de murciélago
• Deslizamiento pulmonar
• Líneas A
• Líneas B
• Consolidación
• Derrame pleural

Esto le proporcionará más información sobre la posición correcta del transductor y las patologías. 

Señal de murciélago

Signo del murciélago = dos costillas adyacentes con la pleura entre ellas.

El signo del murciélago se indica en blanco: dos costillas adyacentes con pleura entre ellas.

El signo del murciélago indica la posición del transductor entre dos costillas y permite visualizar tanto la superficie pulmonar como las estructuras más profundas. Este debe ser siempre el primer paso para asegurar que se encuentra en la posición correcta para examinar la pleura y el pulmón subyacente. Se le llama «signo del murciélago» porque las costillas se asemejan a las alas y la pleura al cuerpo de este animal.

El símbolo del murciélago recibió ese nombre debido a su forma de murciélago.

Deslizamiento pulmonar

Deslizamiento pulmonar = las dos capas pleurales se deslizan una sobre la otra, lo que produce un efecto de brillo o de cola de cometa.

Notas

La ausencia de deslizamiento pulmonar es altamente sensible a neumotórax

Se estima que la especificidad es superior al 80%. Otras causas de ausencia de deslizamiento pulmonar:

• Atelectasia masiva
• Intubación del tronco principal 
• pleurodesis
• Apnea
• Neumonía

Propinas

• La presencia de deslizamiento pulmonar descarta un neumotórax (100%).

La presencia de la pulso pulmonar Tiene el mismo valor que el deslizamiento pulmonar y también descarta un neumotórax. El pulso pulmonar es el movimiento pleural causado por la contracción cardíaca. Está presente solo cuando las pleuras parietal y visceral se oponen.

• El modo M de pulmones normales muestra una cartel de la costaEl modo M se puede utilizar en lugar del modo B, o para complementarlo, cuando el deslizamiento pulmonar es difícil de demostrar debido a imágenes subóptimas.

En pulmones sanos, la ecografía en modo M muestra el signo de la costa. Imagínese una playa de arena con el mar arriba. Un neumotórax produce líneas blancas horizontales paralelas, también conocido como signo de la estratosfera.

• El señal de estratosfera a veces se le llama el “señal de código de barrasEsto último puede resultar confuso dada la tendencia actual hacia los códigos de barras complejos (véase, por ejemplo, los códigos QR).
• El punto pulmonar Es la transición del pulmón inflado al aire pleural en el neumotórax. Es 100% precisa para el diagnóstico de neumotórax y puede buscarse incluso en ausencia de deslizamiento pulmonar o presencia del signo de la estratosfera.

Punto pulmonar en la anatomía transversal y ecografía.

• Asimismo, al evaluar el deslizamiento pulmonar, preste atención a la morfología de la línea pleural. Una línea pleural gruesa o irregular puede observarse en presencia de neumonía. 

Líneas A

Líneas A = líneas hiperecogénicas horizontales o artefactos equidistantes debajo de la pleura = presencia de aire.

Líneas A.

Las líneas A indican la presencia de aire y, por lo tanto, están presentes tanto en pulmones sanos como en casos de neumotórax.

Tip

Las líneas A se producen por la reflexión del sonido entre la pleura y el transductor de ultrasonido sobre la piel. En realidad, se trata de un artefacto (reverberación). 

Líneas B

Líneas B = líneas hiperecogénicas verticales dinámicas o artefactos de resonancia que se originan en la línea pleural. Suelen aparecer en toda la imagen ecográfica, sin atenuarse. Se asemejan a rayos láser y borran las líneas A. Las líneas B indican la presencia de líquido intersticial en el parénquima pulmonar.

Líneas B.

Las líneas B son reflejos del agua pulmonar extravascular interlobulillar subpleural.

Más información sobre las líneas B:

• Las líneas B se consideran reverberaciones muy próximas entre sí, a una distancia inferior al límite de resolución del ultrasonido, y se interpretan como ecos verticales o artefactos de decaimiento.
• 1 o 2 líneas B: Pueden encontrarse en circunstancias normales y definen la mezcla de aire y líquido junto a la pleura. Suelen estar presentes en personas mayores, en la base de los pulmones y en las fisuras entre los lóbulos.
• 3 o más líneas B También son llamados cohetes pulmonares y representan anomalías o enfermedades intersticiales como insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), neumonía o enfermedad pulmonar intersticial. 
• Líneas B difusas: Las protuberancias pulmonares en cualquier punto de la pared torácica anterior se deben principalmente a edema pulmonar (hemodinámico o inflamatorio) y, con menor frecuencia, a fibrosis pulmonar.

Propinas

• En el manejo del shock hemodinámico, la ausencia de líneas B puede orientar la administración de volumen adicional.
• La presencia de líneas B prácticamente descarta un neumotórax.
• Se han descrito otros artefactos verticales además de las líneas B (por ejemplo, líneas E, líneas Z, etc.), pero son menos útiles en la práctica diaria. Estos se diferencian de las líneas B en que no cubren el campo distal de la imagen ecográfica. 

Consolidación pulmonar (síndrome alveolar)

La consolidación pulmonar se asocia con la apariencia ecográfica del "signo de desgarro" y la "hepatización". A continuación, se describe cómo se ven estos signos y por qué reciben estos "apodos".

Letrero de trituración

El signo de la fractura (o línea fractal) es una línea irregular que delimita el pulmón consolidado del pulmón subyacente aireado. Puede observarse en consolidaciones no translobulares, sobre todo en la neumonía, pero raramente también en casos de infartos pulmonares, abscesos pulmonares o cáncer de pulmón.

Señal de trituración o línea C.

hepatización

La hepatización es una imagen ecográfica que recuerda a la del hígado. Por lo tanto, el pulmón hepatizado es tejido pulmonar que se visualiza por la falta de aire y simula tejido orgánico. En esencia, se trata de una consolidación translobar debida a neumonía o atelectasia.

Pulmón normal a la izquierda y pulmón hepatizado a la derecha. El tejido pulmonar normal no se puede visualizar con ultrasonido debido a los reflejos del aire, mientras que el tejido pulmonar hepatizado se asemeja al tejido de un órgano.

Tip

En las consolidaciones pueden aparecer broncogramas aéreos. Estos pueden ser estáticos (con burbujas de aire) en el caso de atelectasia o dinámicos en el caso de neumonía.

Derrame pleural

En las imágenes de ultrasonido, el derrame pleural aparece como líquido en el espacio libre entre la pleura parietal y el pulmón.

Derrame pleural a la altura del punto PLAPS.

El derrame pleural puede dar lugar a varios hallazgos ecográficos diferentes:

• Señal de cuadrante: Imagen cuádruple entre la línea pleural, la línea pulmonar y la sombra de las costillas.

Señal de cuadrante.

• Signo sinusoidal: Muestra el movimiento del pulmón hacia la línea pleural y la posibilidad de insertar una aguja en modo M.

Signo sinusoidal.

Signo de la columna vertebral: La columna torácica solo es visible como una línea hiperecogénica en presencia de líquido pleural.

Signo de la columna vertebral.

• Señal de medusa: Pulmón atelectásico "flotando" en el derrame pleural.

Se puede realizar una estimación del volumen de líquido en posición supina mediante la siguiente ecuación: Líquido pleural (mL) = distancia entre la base del pulmón y el diafragma (mm) x 20.

La distancia (d) entre la base del pulmón y el diafragma se puede utilizar para estimar el volumen del derrame.

• El derrame pleural puede comprimir el tejido pulmonar, provocando atelectasia.
• Los derrames pleurales pueden ser simples o complejos (loculados). Los derrames simples se presentan en casos de sobrecarga de líquidos o shock cardiogénico y se observan como un pulmón rodeado de líquido anecoico. Los derrames complejos se observan como filamentos blancos en el líquido pleural.
• La ecografía también puede mejorar la seguridad de la toracocentesis.

Más información sobre el tipo de derrame pleural

Los derrames pueden ser simples o complejos:

• Derrames simples Aparecen únicamente como zonas anecoicas y pueden ser transudativas o exudativas. 
• Derrame complejo Tienen un aspecto heterogéneo o presentan tabiques, lo que sugiere un origen exudativo como neumonía, lesión pulmonar o malignidad. 
• En casos de hemorragia o empiema, puede observarse un derrame homogéneo y ecogénico. 
• El aspecto del derrame pleural puede ayudar a proporcionar información sobre su origen.

• Los derrames exudativos también pueden presentarse como focos hiperecogénicos flotando en líquido hipoecogénico. Esto se denomina señal de plancton.

Actualizaciones clínicas

• Sridhar y otros (Revista POCUS, 2025) realizó una revisión retrospectiva de 100 visitas consecutivas de pacientes ambulatorios de neumología y encontró que la POCUS pulmonar era factible dentro del flujo de trabajo de la clínica, con un tiempo de examen medio de 5 minutos y el 70% realizado por residentes. Se observó un patrón de línea A bilateral normal en el 71% (más comúnmente enfermedad de las vías respiratorias obstructivas), líneas B bilaterales en el 13% (asociadas con ILD o insuficiencia cardíaca) y derrames pleurales en el 18%; entre los pacientes que se sometieron a imágenes de seguimiento (49%), la POCUS pulmonar mostró una concordancia del 100% con la CXR. Estos hallazgos sugieren que la POCUS pulmonar ambulatoria puede reducir la dependencia de la radiografía y guiar las decisiones de manejo, particularmente para derrames y monitoreo de insuficiencia cardíaca.
  • Sridhar P, Patrawalla P, Kim B. Ecografía pulmonar en una clínica ambulatoria de neumología: equilibrio entre utilidad y viabilidad. POCUS J. 2025;10(2):34-41.