Las articulaciones facetarias cervicales son importantes para distribuir la carga compresiva axial en la columna cervical junto con el disco intervertebral, especialmente ante cargas compresivas elevadas. La articulación facetaria y la cápsula también contribuyen significativamente a la resistencia al corte de la columna cervical, y la resección, el desplazamiento o incluso la rotura de la cápsula facetaria aumentan la inestabilidad cervical.

La articulación facetaria y su cápsula se encuentran muy cerca de los músculos semiespinoso, multífido y rotador del cuello, y aproximadamente el 23 % de la superficie capsular sirve de inserción para estas fibras musculares, lo que contribuye a las lesiones por contracción muscular excesiva. Se ha demostrado que la articulación facetaria y su cápsula también contienen elementos nociceptivos, lo que sugiere que podrían ser generadores de dolor independientes. La degeneración de la articulación facetaria es casi universal en las personas mayores, y se ha informado que su afectación en el dolor cervical crónico oscila entre el 35 % y el 55 %, lo que la convierte en un objetivo importante para el tratamiento intervencionista del dolor.

Los bloqueos nerviosos de las articulaciones facetarias cervicales están indicados en el dolor cervical axial que no responde al tratamiento conservador y con evidencia clínica y/o radiológica de posible afectación de las articulaciones facetarias. El trastorno asociado al latigazo cervical es una afección particular entre los pacientes con dolor cervical y una consecuencia común de diferentes eventos traumáticos, como los accidentes automovilísticos. La compresión excesiva de las articulaciones facetarias y la tensión del ligamento capsular se han relacionado con el dolor cervical tras una lesión por latigazo cervical. El tratamiento conservador del dolor cervical crónico tras una lesión por latigazo cervical suele tener malos resultados a largo plazo. Entre las posibles razones de esto se encuentra la falta de un diagnóstico anatómico y que el tratamiento no se dirige específicamente al origen del dolor. Dado que no existen signos clínicos o radiológicos fiables para identificar las articulaciones responsables, los bloqueos diagnósticos de las ramas mediales cervicales son el único método validado para diagnosticar el dolor de las articulaciones cigapofisarias. Debido a que la tasa de falsos positivos de un solo bloqueo es del 38%, se debe realizar un segundo bloqueo confirmatorio en un día diferente para minimizar la posibilidad de obtener una respuesta falsamente positiva. Si se utilizan bloqueos diagnósticos, el origen del dolor puede rastrearse a una o más articulaciones cigapofisarias cervicales en más del 50 % de los pacientes. Estos pacientes pueden entonces ser tratados mediante neurotomía por radiofrecuencia percutánea. La neurotomía por radiofrecuencia, introducida en 1980 por Sluijter y Koetsveld-Baart, ha sido validada desde entonces como una terapia muy eficaz para el dolor de las articulaciones cigapofisarias. La neurotomía por radiofrecuencia está indicada solo si se obtiene una respuesta positiva después de ambas inyecciones. La neurotomía del tercer lóbulo occipital ha sido validada como un tratamiento eficaz para la cefalea originada en la articulación cigapofisaria C2-C3 y mediada por el nervio occipital mayor. Además, un estudio reciente mostró un efecto positivo de los bloqueos terapéuticos repetitivos de la rama medial con o sin esteroides.

 

En un estudio realizado con voluntarios, demostramos que es posible visualizar y bloquear el TON.

Normalmente, los bloqueos diagnósticos se realizan bajo control fluoroscópico (o mediante TC). Sin embargo, los nervios no se visualizan ni con fluoroscopia ni con TC. En nuestro estudio, probamos la hipótesis de que el nervio occipital mayor (NOM), que inerva la articulación cigapofisaria C2-C3 y una pequeña área de piel, puede visualizarse mediante ecografía y bloquearse inyectando un anestésico local bajo control ecográfico. Se investigó la región de la articulación C2-C3 mediante ecografía en 14 voluntarios sanos, utilizando un transductor de 15 MHz. La inyección de solución salina o anestésico local se realizó de forma doble ciego y aleatorizada. La posición de la aguja se controló mediante fluoroscopia. Se evaluó la sensibilidad en el área de piel inervada mediante punción y frío. En los 14 voluntarios, la ecografía cervical fue factible y el NOM se visualizó con éxito en 27 de 28 casos. En la mayoría de los casos, el NOM se observó como una estructura hipoecoica ovalada con pequeños puntos hiperecoicos en su interior. Esta es la apariencia típica de un nervio periférico en una ecografía.

El diámetro medio del TON fue de 2.0 mm (rango, 1.0–3.0), y el nervio se encontró a una profundidad media de 20.8 mm (rango, 14.0–27.0). Se logró anestesia de la piel en todos los casos excepto en uno, mientras que no se observó anestesia después de todas las inyecciones de solución salina. El análisis radiológico de las posiciones de la aguja mostró que localizamos correctamente la articulación cigapofisaria C2–C3 en 27 de 28 casos y reveló que 23 de 28 colocaciones de aguja fueron correctas (82%). Aunque en el estudio mencionado anteriormente, informamos sobre la viabilidad de identificar el TON, no existen otros estudios de viabilidad sobre el bloqueo de la rama medial cervical inferior guiado por ultrasonido. Sin embargo, la técnica ha sido descrita.

La cuestión de la visibilidad ecográfica de todos los nervios que inervan las articulaciones facetarias se está examinando actualmente en nuestra unidad de dolor, con resultados prometedores hasta el momento (Siegenthaler et al., datos no publicados). En pacientes con dolor crónico de cuello, la visibilidad ecográfica de las ramas cervicales mediales se describió y clasificó como buena en la gran mayoría de los casos. La única excepción fue la rama medial de C7, que es mucho más difícil de visualizar. La razón de esto puede ser que la rama medial de C7 está superpuesta por una capa más gruesa de tejido blando que las ramas mediales situadas más cranealmente y/o su curso anatómico ligeramente diferente. Los nervios tienen solo alrededor de 1 a 1.5 mm de diámetro, la alta frecuencia de ultrasonido necesaria para generar suficiente resolución para determinar estructuras tan pequeñas puede, por lo tanto, en el caso de la rama medial C7, no penetrar lo suficiente hasta el objetivo.

 

Los bloqueos de las ramas mediales se realizan habitualmente bajo control fluoroscópico; sin embargo, pocos médicos especialistas en dolor utilizan también la tomografía computarizada (TC). El centro de los pilares articulares romboidales (o la apófisis articular superior en el caso de C7) sirve como referencia ósea y puede identificarse fácilmente mediante fluoroscopia en una proyección lateral. Allí, las ramas mediales se localizan a una distancia segura del nervio espinal, y se puede introducir la arteria vertebral y una aguja para bloquear los nervios (siguiendo únicamente las referencias óseas mencionadas). Dado que a menudo se necesitan varios bloqueos para identificar la articulación sintomática o descartar dolor en la articulación cigapofisaria, el procedimiento puede exponer a pacientes y personal a dosis considerables de radiación. En cambio, la ecografía no se asocia con exposición a la radiación.

La ecografía permite identificar músculos, ligamentos, vasos sanguíneos, articulaciones y superficies óseas. Es importante destacar que permite visualizar nervios delgados, siempre que se utilicen transductores de alta resolución. Esta característica, que no comparten la fluoroscopia ni la tomografía computarizada (TC), es la principal razón del gran potencial de la ecografía en el tratamiento intervencionista del dolor. A diferencia de la fluoroscopia y la TC, la ecografía no expone a pacientes ni personal a radiación. Las imágenes se pueden obtener de forma continua. El líquido inyectado se visualiza en tiempo real. Por lo tanto, si se identifica el nervio diana, la ecografía ofrece la oportunidad única de asegurar la correcta distribución de la solución inyectada en el sitio del bloqueo durante la administración, sin exposición a la radiación ni necesidad de inyectar contraste. Los vasos se visualizan con mayor claridad cuando se dispone de ecografía Doppler. De este modo, se minimiza el riesgo de inyección intravascular de anestésicos locales o de lesión vascular. La ecografía es menos costosa que la TC y, según el tipo de equipo, puede ser incluso menos costosa que la fluoroscopia.

 

La principal limitación de la ecografía es la mala visualización de las agujas finas. Sin embargo, los movimientos de los tejidos durante el avance de la aguja proporcionan a los médicos experimentados información fiable sobre la posición de la punta de la aguja. Dado que los huesos reflejan las ondas de ultrasonido, las estructuras ubicadas detrás, por ejemplo, los osteofitos, no se visualizan de manera confiable con ultrasonido. El uso de transductores de alta frecuencia es obligatorio para lograr la resolución adecuada para identificar pequeños nervios. Sin embargo, cuanto mayor sea la frecuencia utilizada, menor será la penetración del haz de ultrasonido en el tejido (la profundidad de trabajo posible es limitada). Esto significa que no es posible visualizar nervios delgados a más de unos pocos centímetros de la superficie.

 

Escaneo antes de la inyección

El paciente se coloca en posición lateral izquierda o derecha. Por lo general, realizamos un examen de ultrasonido para identificar todas las estructuras importantes antes de la desinfección de la piel y envolvemos el transductor de ultrasonido con una cubierta de plástico estéril.

 

Usando imágenes de ultrasonido de alta resolución (usamos un sistema de ultrasonido Sequoia 512® con un transductor de ultrasonido lineal de alta resolución de 15 MHz, 15L8w, Acuson Corporation, Mountain View, CA), el examen de ultrasonido se inicia con el extremo craneal del transductor sobre el proceso mastoideo casi paralelo a la columna subyacente en un plano longitudinal (Fig.1). Moviendo el transductor lentamente hacia delante y hacia atrás (a la mastoides) y un milímetro más caudalmente, se visualiza el punto de referencia óseo situado más superficialmente en la parte superior de la columna cervical, es decir, el proceso transverso de C1. Con ligeras rotaciones del transductor se busca en la misma imagen ecográfica la apófisis transversa de C2, unos 2 cm más caudalmente. Estos tres puntos de referencia óseos son relativamente superficiales (dependiendo del hábito del paciente) y producen un reflejo brillante con la típica sombra dorsal de las estructuras óseas. Entre las apófisis transversas de C1 y C2, 1-2 cm más profundas, se aprecia la pulsación de la arteria vertebral. En esta etapa, el uso de la ecografía Doppler puede facilitar la identificación de este importante punto de referencia. La arteria vertebral cruza la parte lateral anterior de la articulación de C1-C2 en esta posición.

Al mover el transductor unos 5–8 mm más hacia atrás, se visualizan el arco del atlas (C1) y el pilar articular de C2 (parte craneal de la articulación facetaria C2–C3) en el tercio caudal de la imagen (posición del transductor como se muestra). en Figura 2). Ahora el transductor, todavía longitudinal en relación con el cuello, se puede mover caudalmente para llevar las articulaciones C2-C3 y C3-C4 al centro de la imagen de ultrasonido. La posición aproximada del transductor de ultrasonido en este punto se ilustra en Figura 3, y la imagen de ultrasonido obtenida se muestra en Figura 4Se requiere un ligero movimiento rotatorio del transductor para identificar el nervio occipital mayor (NOM) que cruza la articulación C2-C3 en este punto. Dado que se sabe que el NOM cruza la articulación cigapofisaria C2-C3 en este plano a una distancia promedio de 1 mm del hueso, buscamos la apariencia sonomorfológica típica de un nervio periférico pequeño en esta ubicación. Un nervio periférico que cruza el plano ecográfico en un ángulo de aproximadamente 90°, como en el presente caso, se puede identificar mejor que uno que discurre longitudinalmente a lo largo del plano de visión. Típicamente aparece como un área hipoecoica ovalada con puntos hiperecoicos rodeados por un horizonte hiperecoico.

Las ramas cervicales mediales más caudales se buscan de la misma manera. Una vez que hemos identificado la articulación de C2-C3, el transductor se mueve lentamente en dirección caudal.

Comenzando en C2-C3, contamos las "colinas" moviendo el transductor, aún en dirección longitudinal en relación con el cuello, caudalmente hasta alcanzar el nivel deseado de la articulación facetaria cervical. Con una posición del transductor como se muestra en higos. 5 y 6, obtendrá una imagen del nivel C3–C4 y C4–C5 como se muestra en Fig.7. Llevando la articulación al centro de la imagen de ultrasonido, podemos visualizar las dos ramas mediales que inervan la articulación. Solo la articulación C2-C3 está inervada por un solo nervio (TON). Todas las articulaciones más caudales están inervadas por dos ramas mediales, que surgen de las dos raíces, una craneal y otra caudal de la articulación. A diferencia de la TON, las ramas mediales no cruzan sobre el punto más alto de la articulación, sino en el punto más profundo del pilar articular correspondiente de anterior a posterior entre dos articulaciones, y allí se visualizan (Fig.7).

 

7. IDENTIFICACIÓN DEL NIVEL CORRECTO: MÉTODO 2