Anatomía Las articulaciones cigapofisarias (facetarias) cervicales son articulaciones diartrodiales formadas por la apófisis articular superior de una vértebra cervical que se articula con la apófisis articular inferior de las vértebras superiores al nivel de la unión de la lámina y el pedículo. Las angulaciones de las articulaciones facetarias aumentan caudalmente, siendo de unos 45° con respecto al plano transversal en el nivel cervical superior para adoptar una posición más vertical en el nivel torácico superior. El proceso articular superior también mira más posteromedial en el nivel cervical superior, y esto cambia a más posterolateral en el nivel cervical inferior, siendo C6 el nivel de transición más común [1, 2]. Cada articulación facetaria tiene una cápsula fibrosa y está revestida por una membrana sinovial. La articulación también contiene cantidades variables de tejido adiposo y fibroso que forman diferentes tipos de pliegues sinoviales que contribuyen a la fisiopatología diferente de la disfunción articular [3]. Las articulaciones cigapofisarias cervicales están inervadas por ramas articulares derivadas de las ramas mediales de las ramas dorsales cervicales. Las ramas dorsales C3-C7 surgen de sus respectivos nervios espinales y pasan dorsalmente sobre la raíz de su proceso transverso correspondiente. Las ramas mediales de las ramas dorsales cervicales discurren transversalmente a través del centroide de los pilares articulares correspondientes y tienen una relación constante con el hueso en la cara dorsolateral del pilar articular, ya que están unidas al periostio por una fascia envolvente y mantenidas en su lugar por el tendón del músculo semispinalis capitis [4]. Las variaciones en el curso de las ramas mediales generalmente se distribuyen en el cuarto medio de la altura de los pilares articulares. Las ramas articulares surgen cuando el nervio se acerca a la cara posterior del pilar articular, una inerva la articulación cigapofisaria por arriba y la otra inerva la articulación por debajo. En consecuencia, cada articulación cigapofisaria cervical típica por debajo de C2-C3 tiene doble inervación, desde la rama medial por encima y por debajo de su ubicación. Las ramas mediales de la rama dorsal de C3 difieren en su anatomía. Una rama medial profunda pasa alrededor de la cintura del pilar articular C3 de forma similar a otras ramas mediales típicas e inerva la articulación cigapofisaria C3-C4. La rama medial superficial de C3 es grande y se conoce como el tercer nervio occipital (TON). Se curva alrededor de la cara lateral y luego posterior de la articulación cigapofisaria C2-C3 dando ramas articulares a la articulación. Más allá de la articulación cigapofisaria C2-C3, la TON se vuelve cutánea sobre la región suboccipital. Otra excepción anatómica es el trayecto de la rama medial C7. La rama medial de C7 pasa más craneal, más cerca del agujero de C7, cruzando el proceso articular superior triangular de las vértebras de C7.
1. INDICACIONES PARA EL BLOQUEO DE LA RAMA MEDIAL CERVICAL
Las articulaciones facetarias cervicales son importantes para compartir la carga de compresión axial en la columna cervical junto con el disco intervertebral, particularmente en cargas de compresión más altas [5]. La articulación facetaria y la cápsula también contribuyen de manera importante a la resistencia al corte de la columna cervical y la resección; el desplazamiento o incluso la disrupción facetaria capsular aumenta la inestabilidad cervical [6, 7].
La articulación facetaria y la cápsula están muy cerca de los músculos semiespinosos, multífidos y rotadores del cuello, y alrededor del 23 % del área de la cápsula proporciona inserción de estas fibras musculares que contribuyen a la lesión con una contracción muscular excesiva [8, 9]. También se ha demostrado que la articulación facetaria y la cápsula contienen elementos nociceptivos, lo que sugiere que pueden ser un generador de dolor independiente [10]. La degeneración de las articulaciones facetarias ocurre en los ancianos casi de forma ubicua [11], y se ha informado que la prevalencia de la afectación de las articulaciones facetarias en el dolor de cuello crónico es del 35 % al 55 % [12, 13], lo que la convierte en un objetivo importante del tratamiento intervencionista del dolor.
Los bloqueos nerviosos de las articulaciones facetarias cervicales están indicados en el dolor de cuello axial que no responde a la terapia conservadora y con evidencia clínica y/o radiológica de posible compromiso de las articulaciones facetarias. El trastorno asociado al latigazo cervical es una condición especial entre los pacientes con dolor de cuello y una consecuencia común de diferentes eventos traumáticos, como accidentes automovilísticos. La compresión excesiva de las articulaciones facetarias y la distensión del ligamento capsular se han relacionado con el dolor de cuello después de una lesión por latigazo [14]. El tratamiento conservador del dolor de cuello crónico después de una lesión por latigazo cervical a menudo tiene un mal resultado a largo plazo [15]. Entre las posibles razones de esto es que no se hace un diagnóstico anatómico y que el tratamiento no se enfoca específicamente en la fuente del dolor. Dado que se carece de signos clínicos o radiológicos fiables para identificar las articulaciones responsables, los bloqueos diagnósticos de las ramas cervicales mediales son el único método validado para diagnosticar el dolor articular cigapofisario [16, 17]. Debido a que la tasa de falsos positivos de un solo bloque es del 38 % [18], se debe realizar un segundo bloqueo de confirmación en un día diferente para minimizar la posibilidad de obtener una respuesta de falsos positivos [19]. Si se utilizan bloqueos diagnósticos, el origen del dolor puede localizarse en una o más de las articulaciones cigapofisarias cervicales en más del 50% de los pacientes [20]. Estos pacientes pueden entonces ser tratados mediante neurotomía percutánea por radiofrecuencia. La neurotomía por radiofrecuencia, introducida en 1980 por Sluijter y Koetsveld-Baart [21], se ha validado desde entonces como una terapia muy eficaz para el dolor articular cigapofisario [22]. La neurotomía por radiofrecuencia está indicada solo si se obtiene una respuesta positiva después de ambas inyecciones. La neurotomía del tercer occipital ha sido validada como un tratamiento efectivo para el dolor de cabeza derivado de la articulación cigapofisaria C2-C3 y mediado por la TON [23]. Además, un estudio reciente mostró un efecto positivo de los bloqueos terapéuticos repetitivos de la rama medial con o sin esteroides [24].
2. ¿POR QUÉ EL BLOQUEO DEL NERVIO FACETARIO GUIADO POR ULTRASONIDO? LA LITERATURA Y NUESTRA EXPERIENCIA
En un estudio con voluntarios demostramos que es posible visualizar y bloquear la TON [25].
Normalmente, los bloqueos de diagnóstico se realizan bajo control fluoroscópico (o CT). Sin embargo, los nervios no se visualizan ni por fluoroscopia ni por TC. En nuestro estudio, probamos la hipótesis de que la TON, que inerva la articulación cigapofisaria C2-C3 y una pequeña área de la piel, puede visualizarse por ultrasonido y también bloquearse inyectando un anestésico local bajo control de ultrasonido. La región de la articulación C2-C3 se investigó mediante ecografía en 14 voluntarios sanos, utilizando un transductor de 15 MHz. La inyección de solución salina o anestésico local se realizó de forma aleatoria y doble ciego. La posición de la aguja se controló mediante fluoroscopia. Las sensaciones en el área de la piel inervada se probaron mediante pinchazos y frío. En los 14 voluntarios, el examen de ultrasonido cervical fue factible y la TON se visualizó con éxito en 27 de 28 casos. En la mayoría de los casos, la TON se veía como una estructura hipoecoica ovalada con pequeñas manchas hiperecoicas en su interior. Esto es típico de la apariencia ecográfica de un nervio periférico [26, 27].
El diámetro medio de la TON fue de 2.0 mm (rango, 1.0-3.0) y el nervio se encontró a una profundidad media de 20.8 mm (rango, 14.0-27.0). La anestesia de la piel se logró en todos menos en un caso, mientras que no se observó anestesia después de todas las inyecciones de solución salina. El análisis radiológico de las posiciones de las agujas mostró que localizamos correctamente la articulación cigapofisaria C2-C3 en 27 de 28 casos y reveló que la colocación de las agujas en 23 de 28 fue correcta (82%). Si bien en el estudio antes mencionado informamos la factibilidad de identificar la TON, no hay otros estudios de factibilidad sobre el bloqueo de rama medial cervical inferior guiado por ecografía. Sin embargo, la técnica ha sido descrita [28, 29].
La cuestión de la visibilidad ecográfica de todos los nervios que inervan las articulaciones facetarias se está examinando actualmente en nuestra unidad de dolor, con resultados prometedores hasta el momento (Siegenthaler et al., datos no publicados). En pacientes con dolor crónico de cuello, la visibilidad ecográfica de las ramas cervicales mediales se describió y clasificó como buena en la gran mayoría de los casos. La única excepción fue la rama medial de C7, que es mucho más difícil de visualizar. La razón de esto puede ser que la rama medial de C7 está superpuesta por una capa más gruesa de tejido blando que las ramas mediales situadas más cranealmente y/o su curso anatómico ligeramente diferente. Los nervios tienen solo alrededor de 1 a 1.5 mm de diámetro, la alta frecuencia de ultrasonido necesaria para generar suficiente resolución para determinar estructuras tan pequeñas puede, por lo tanto, en el caso de la rama medial C7, no penetrar lo suficiente hasta el objetivo.
3. POSIBLES VENTAJAS DEL ULTRASONIDO PARA LOS BLOQUEOS NERVIOSOS DE LAS FACETAS CERVICALES
Los bloqueos de rama medial generalmente se realizan bajo control fluoroscópico; sin embargo, pocos médicos del dolor utilizan también la tomografía computarizada (TC). El centro de los pilares articulares de forma romboidal (o la apófisis articular superior en el caso de C7) sirve como puntos de referencia óseos y puede identificarse fácilmente mediante fluoroscopia en una vista lateral. Allí, las ramas mediales se ubican a una distancia segura del nervio espinal, y se puede introducir la arteria vertebral y una aguja para bloquear los nervios (solo de acuerdo con los puntos de referencia óseos mencionados anteriormente). Debido a que a menudo se necesitan varios bloqueos para identificar la articulación sintomática o para descartar dolor en la articulación cigapofisaria, el procedimiento puede exponer a los pacientes y al personal a dosis de radiación considerables [30]. Por el contrario, el ultrasonido no está asociado con la exposición a la radiación.
El ultrasonido puede identificar músculos, ligamentos, vasos, articulaciones y superficies óseas. Es importante destacar que se pueden visualizar nervios delgados, siempre que se apliquen transductores de alta resolución. Esta característica no la comparten ni la fluoroscopia ni la TC y es la razón principal del gran uso potencial de la ecografía en el tratamiento intervencionista del dolor. A diferencia de la fluoroscopia y la TC, la ecografía no expone a los pacientes ni al personal a la radiación. La formación de imágenes se puede realizar de forma continua. El fluido inyectado se visualiza principalmente en tiempo real. Por lo tanto, si se identifica el nervio objetivo, la ecografía brinda la oportunidad única de asegurar la propagación de la solución inyectada en el sitio del bloqueo durante la administración, sin exposición a la radiación y sin necesidad de inyección de medio de contraste. Los vasos se visualizan con mayor claridad cuando se dispone de ecografía Doppler. Por lo tanto, se minimiza el riesgo de inyección intravascular de anestésicos locales o lesión de los vasos. La ecografía es menos costosa que la TC y, según el tipo de dispositivo, puede ser menos costosa que la fluoroscopia
4. LIMITACIONES DEL ULTRASONIDO
La principal limitación de la ecografía es la mala visualización de las agujas finas. Sin embargo, los movimientos de los tejidos durante el avance de la aguja proporcionan a los médicos experimentados información fiable sobre la posición de la punta de la aguja. Dado que los huesos reflejan las ondas de ultrasonido, las estructuras ubicadas detrás, por ejemplo, los osteofitos, no se visualizan de manera confiable con ultrasonido. El uso de transductores de alta frecuencia es obligatorio para lograr la resolución adecuada para identificar pequeños nervios. Sin embargo, cuanto mayor sea la frecuencia utilizada, menor será la penetración del haz de ultrasonido en el tejido (la profundidad de trabajo posible es limitada). Esto significa que no es posible visualizar nervios delgados a más de unos pocos centímetros de la superficie.
5. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASONIDO PARA TON Y BLOQUEO DE RAMA MEDIAL CERVICAL
Escaneo antes de la inyección
El paciente se coloca en posición lateral izquierda o derecha. Por lo general, realizamos un examen de ultrasonido para identificar todas las estructuras importantes antes de la desinfección de la piel y envolvemos el transductor de ultrasonido con una cubierta de plástico estéril.
6. IDENTIFICACIÓN DEL NIVEL CORRECTO: MÉTODO 1
Usando imágenes de ultrasonido de alta resolución (usamos un sistema de ultrasonido Sequoia 512® con un transductor de ultrasonido lineal de alta resolución de 15 MHz, 15L8w, Acuson Corporation, Mountain View, CA), el examen de ultrasonido se inicia con el extremo craneal del transductor sobre el proceso mastoideo casi paralelo a la columna subyacente en un plano longitudinal (Fig.1). Moviendo el transductor lentamente hacia delante y hacia atrás (a la mastoides) y un milímetro más caudalmente, se visualiza el punto de referencia óseo situado más superficialmente en la parte superior de la columna cervical, es decir, el proceso transverso de C1. Con ligeras rotaciones del transductor se busca en la misma imagen ecográfica la apófisis transversa de C2, unos 2 cm más caudalmente. Estos tres puntos de referencia óseos son relativamente superficiales (dependiendo del hábito del paciente) y producen un reflejo brillante con la típica sombra dorsal de las estructuras óseas. Entre las apófisis transversas de C1 y C2, 1-2 cm más profundas, se aprecia la pulsación de la arteria vertebral. En esta etapa, el uso de la ecografía Doppler puede facilitar la identificación de este importante punto de referencia. La arteria vertebral cruza la parte lateral anterior de la articulación de C1-C2 en esta posición.
Fig. 1 Para identificar la articulación facetaria C2-C3, el examen de ultrasonido se inicia con el extremo craneal del transductor sobre el proceso mastoideo casi paralelo a la columna vertebral subyacente en un plano longitudinal. El rectángulo azul muestra la posición del transductor en relación con la columna subyacente en este punto de inicio
Al mover el transductor unos 5–8 mm más hacia atrás, se visualizan el arco del atlas (C1) y el pilar articular de C2 (parte craneal de la articulación facetaria C2–C3) en el tercio caudal de la imagen (posición del transductor como se muestra). en Figura 2). Ahora el transductor, todavía longitudinal en relación con el cuello, se puede mover caudalmente para llevar las articulaciones C2-C3 y C3-C4 al centro de la imagen de ultrasonido. La posición aproximada del transductor de ultrasonido en este punto se ilustra en Figura 3, y la imagen de ultrasonido obtenida se muestra en Figura 4. Se necesita un ligero movimiento de rotación del transductor para identificar el TON que cruza la articulación de C2-C3 en este punto. Debido a que se sabe que la TON cruza la articulación cigapofisaria C2-C3 en este plano a una distancia promedio de 1 mm del hueso [31], buscamos la apariencia sonomorfológica típica de un pequeño nervio periférico en esta ubicación. Un nervio periférico que cruce el plano de ultrasonido en un ángulo de aproximadamente 90°, como en el presente caso, se puede identificar mejor que uno que discurra longitudinalmente a lo largo del plano de visión. Aparece típicamente como un área hipoecoica ovalada con manchas hiperecoicas rodeadas por un horizonte hiperecoico [26, 27, 32].
Fig. 2 Desde la posición del transductor que se muestra en la Fig. 1, el transductor se mueve unos 5–8 mm más hacia atrás hasta la posición que se muestra en esta imagen. Conoce el arco del atlas (C1) y, en el tercio caudal de la imagen, se puede visualizar el pilar articular de C2
Fig. 3 La posición final del transductor en relación con la columna cervical subyacente para la identificación de la articulación facetaria C2-C3. Los movimientos del transductor desde la posición de la Fig. 1 hasta la posición final de la Fig. 3 se describen más extensamente en el texto.
Fig.4 Imagen obtenida por una posición del transductor como se muestra en la Fig.3. El tercer nervio occipital cruza la articulación de C2-C3, y la rama medial de C3 cruza en el punto más profundo entre las articulaciones C2-C3 y C3-C4. Los nervios se pueden ver con un aspecto sonomorfológico típico: una estructura ovalada hipoecoica (negra) con pequeñas manchas hiperecoicas (blancas) en su interior y un horizonte hiperecoico a su alrededor.
Ilustración de anatomía de ultrasonido inverso de la figura 4. MB, rama medial.
Las ramas cervicales mediales más caudales se buscan de la misma manera. Una vez que hemos identificado la articulación de C2-C3, el transductor se mueve lentamente en dirección caudal.
Comenzando en C2-C3, contamos las "colinas" moviendo el transductor, aún en dirección longitudinal en relación con el cuello, caudalmente hasta alcanzar el nivel deseado de la articulación facetaria cervical. Con una posición del transductor como se muestra en higos. 5 y 6, obtendrá una imagen del nivel C3–C4 y C4–C5 como se muestra en Fig.7. Llevando la articulación al centro de la imagen de ultrasonido, podemos visualizar las dos ramas mediales que inervan la articulación. Solo la articulación C2-C3 está inervada por un solo nervio (TON). Todas las articulaciones más caudales están inervadas por dos ramas mediales, que surgen de las dos raíces, una craneal y otra caudal de la articulación. A diferencia de la TON, las ramas mediales no cruzan sobre el punto más alto de la articulación, sino en el punto más profundo del pilar articular correspondiente de anterior a posterior entre dos articulaciones, y allí se visualizan (Fig.7).
Fig.5 Se muestra la posición del transductor para obtener la imagen de la Fig.7 en relación con la columna cervical subyacente
Fig.6 Se muestra la posición del transductor en relación al cuello para obtener la imagen de la Fig.7
Fig. 7 Reflejo blanco (hiperecoico) típico de las superficies óseas de las articulaciones C3-C4 y C4-C5. La rama medial C4 (MB C4) se puede ver en el punto más profundo entre las articulaciones C3-C4 y C4-C5, casi en contacto con el hueso. La rama medial C5 (MB C5) se ve en el punto más profundo de la superficie ósea más caudalmente de la articulación C4-C5
7. IDENTIFICACIÓN DEL NIVEL CORRECTO: MÉTODO 2
Especialmente en la columna cervical inferior, es una buena alternativa para contar e identificar las raíces en la región interescalénica y luego seguirlas hasta el nivel cervical óseo correspondiente. Si la visualización de las raíces es difícil, identificar primero las apófisis transversas de C5, C6 y C7 puede ayudar como puntos de referencia anatómicos para encontrar las raíces y luego seguirlas más distalmente. Por lo general, el proceso transverso de C6 es el más prominente y muestra impresionantes tubérculos anteriores y posteriores (en forma de U) y una sombra dorsal del hueso. Entre los dos tubérculos se aprecia la parte anterior de la raíz nerviosa. Siguiendo esta raíz distalmente, se puede identificar la región interescalénica, incluso si los dos músculos interescalénicos apenas se identifican por ultrasonido.
A nivel de C7, el tubérculo anterior está ausente y la arteria vertebral suele verse ligeramente anterior a la raíz. Figura 8 y XNUMX muestra la posición del transductor para obtener una imagen ecográfica de la raíz C7 y la arteria vertebral (Figura 9a). Se recomienda el uso de Doppler color para identificar mejor la arteria vertebral (Figura 9b). Esto ayudará a identificar el nivel vertebral correcto y la raíz nerviosa correspondiente, pero se debe tener en cuenta la posible variación anatómica.
Puede ser útil marcar la piel en el nivel de interés para mejorar la identificación exitosa de las estructuras después de la preparación estéril del campo de trabajo y el transductor.
Fig.8 Posición del transductor para escanear la raíz C7 como se muestra en Fig.9a, b para la identificación del nivel vertebral
Fig. 9 (a) Imagen ecográfica de la raíz C7 y la arteria vertebral unos milímetros por delante de la raíz. Raíz de asterisco C7, arteria vertebral VA, tubérculo posterior TPT del proceso transverso de C7. (b) La misma imagen de ultrasonido que la Figura a con el uso de ultrasonido Doppler
8. EJECUCIÓN PRÁCTICA DEL BLOQUE
Después de escanear el cuello e identificar los nervios objetivo, se desinfecta la piel, se envuelve el transductor en una cubierta de plástico estéril y se usa gel de acoplamiento de ultrasonido estéril. La aguja se introduce desde inmediatamente anterior a la sonda de ultrasonido y se avanza lentamente en forma perpendicular al haz ("eje corto") como se muestra en Figura 10. Usamos una aguja de bisel corto de 24 G conectada a través de una línea de extensión a una jeringa. La inyección la realiza una segunda persona que sostiene la jeringa. Se avanza la punta de la aguja hasta que se ve que está justo al lado del nervio. En este punto, se inyectan incrementos de 0.1 ml de anestésico local (AL), hasta llegar al nervio adecuadamente. Si es necesario, la punta de la aguja se reposiciona ligeramente. La técnica convencional guiada por fluoroscopia para bloqueos TON requiere la colocación de agujas en tres puntos objetivo, cada uno inyectado con 0.3 ml (total 0.9 ml) de LA. Nuestra experiencia demostró que usando guía de ultrasonido 0.5 ml es suficiente para bloquear la TON. Para bloquear las otras ramas mediales, normalmente 0.3 ml de LA son suficientes. El volumen total necesario depende de la propagación de LA. Recomendamos inyectar no más de 0.5 ml de AL por nervio, ya que volúmenes más altos reducirían la especificidad del bloqueo debido a la anestesia potencial de otras estructuras relevantes para el dolor cerca de la rama medial.
Fig. 10 Relación entre la aguja y el transductor para realizar un bloqueo de rama medial cervical guiado por ecografía a nivel de C4-C5. El transductor se coloca longitudinalmente al cuello, y la aguja se introduce inmediatamente anterior a la sonda de ultrasonido y se avanza lentamente.
Siempre introducimos la aguja de anterior a posterior porque todas las estructuras vulnerables están situadas más anteriores a la línea de la articulación facetaria (es decir, la arteria vertebral y el neuroforamen). Esto reduce el riesgo de punción inadvertida de estas estructuras en caso de que la punta de la aguja no se identifique correctamente. Sin embargo, este procedimiento no se recomienda para personas sin experiencia en inyecciones guiadas por ultrasonido y debe realizarse solo después de una adecuada experiencia y capacitación en la guía de agujas. A medida que obtengamos más experiencia en la identificación del curso de los nervios por ultrasonido, la ablación por radiofrecuencia (RFA) guiada por ultrasonido será factible y esto puede reducir el número necesario de lesiones. Además, es posible acercar las sondas de RF al nervio con guía de ultrasonido antes de tomar una imagen de rayos X, lo que reduce la exposición a la radiación.
9. CONCLUSIÓN
Esta descripción general ilustra la aplicación potencialmente útil de la ecografía y describe la técnica de TON y los bloqueos de la rama medial del cuello uterino. A diferencia de la fluoroscopia y la TC, la ecografía permite la visualización de las ramas cervicales mediales en la mayoría de los pacientes y, por lo tanto, el anestésico local se puede inyectar lo más cerca posible del nervio objetivo. Sin embargo, la ecografía tiene limitaciones. Dependiendo del habitus de los pacientes, no es posible visualizar los nervios muy pequeños en todos los casos, especialmente a nivel de C7.
La ecografía de nervios tan pequeños como las ramas cervicales mediales requiere un excelente conocimiento y experiencia anatómicos. La identificación de los nervios es frecuentemente difícil. Por lo tanto, es obligatoria una formación adecuada antes de utilizar la ecografía para este procedimiento. La falta de capacitación puede hacer que el procedimiento sea ineficaz e inseguro, especialmente en el área del cuello que está repleta de varias estructuras cercanas vitales.
La investigación adicional en el campo debe proporcionar evidencia de que la ecografía es al menos equivalente o superior a las técnicas de imagen tradicionales como la fluoroscopia o la TC en cuanto a la efectividad y la seguridad de las intervenciones diagnósticas o terapéuticas del nervio facetario cervical.
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