El mecanismo exacto por el cual una inyección paravertebral torácica produce anestesia y analgesia torácica segmentaria ipsilateral aún no está claro. Una inyección paravertebral torácica puede permanecer localizada en el espacio inyectado o puede extenderse a espacios contiguos superiores e inferiores, al espacio intercostal lateralmente, al espacio epidural medialmente, o a una combinación de estos. Así es como se ven afectados los nervios somáticos y simpáticos ipsilaterales, incluyendo la rama primaria posterior, en múltiples niveles torácicos contiguos. El papel de la extensión epidural en la prolongación del bloqueo sensitivo tras una inyección paravertebral torácica aún no está claro. Se ha demostrado que se produce un grado variable de extensión epidural en la mayoría (70%) de los pacientes. Sin embargo, el volumen de inyectado que llega al espacio epidural es solo una pequeña fracción del total inyectado y se limita al lado de la inyección. El bloqueo sensitivo también es unilateral y mayor tras la extensión epidural que tras la extensión paravertebral únicamente. Por lo tanto, la evidencia actual sugiere que la propagación epidural después de la inyección paravertebral torácica contribuye a la extensión de un TPVB.

Existen diversas técnicas para realizar el bloqueo paravertebral torácico (BPVT), que puede llevarse a cabo con el paciente sentado, en decúbito lateral (con el lado a bloquear hacia arriba) o en decúbito prono. La técnica más utilizada consiste en provocar la pérdida de resistencia. En el dermatoma adecuado, bajo estrictas medidas de asepsia, se introduce una aguja Tuohy de 22 G (para una inyección única) o de 18 o 16 G, si se va a insertar un catéter, a 2.5 cm lateralmente al punto más alto de la apófisis espinosa y se avanza perpendicularmente a la piel en todos los planos hasta contactar con la apófisis transversa. Por seguridad, es fundamental localizar la apófisis transversa antes de avanzar la aguja para evitar una inserción profunda y una posible punción pleural accidental. Una vez localizada la apófisis transversa, se retira la aguja hasta el tejido subcutáneo y se vuelve a avanzar en dirección cefálica para atravesar el espacio entre las dos apófisis transversas hasta que se percibe una pérdida de resistencia al atravesar la SCL, generalmente a 1.5-2 cm de la apófisis transversa. Ocasionalmente, también se puede sentir un leve chasquido. A diferencia de la localización del espacio epidural, la pérdida de resistencia que se siente al entrar la aguja en el TPVS es subjetiva e indefinida. Con mayor frecuencia, se trata de un cambio de resistencia en lugar de una cesión definida. Según la experiencia del autor, la pérdida de resistencia se aprecia mejor utilizando una jeringa de vidrio llena de aire. Luyet et al. han demostrado recientemente la presencia de un espacio entre las porciones medial y lateral de la SCL en cadáveres, lo que proponen como una posible razón por la que no se puede obtener una pérdida de resistencia en todos los casos.

Como alternativa para el bloqueo paravertebral torácico (TPVB), la aguja de bloqueo también puede avanzarse una distancia fija predeterminada (1-2 cm) una vez que haya superado la apófisis transversa sin que se produzca pérdida de resistencia. Esta variante se ha utilizado con gran eficacia y con mínimas complicaciones, incluido el neumotórax. Otras técnicas utilizadas para realizar el TPVB incluyen el abordaje medial, la técnica de medición de presión, el bloqueo paravertebral-peridural, la guía fluoroscópica y la colocación del catéter paravertebral bajo visión directa durante la toracotomía. Se desconoce si el avance de la aguja por encima o por debajo de la apófisis transversa afecta la extensión y la calidad general del TPVB.

El bloqueo paravertebral torácico (BPVT) se realiza tradicionalmente mediante referencias anatómicas superficiales. Si bien es una técnica a ciegas, es técnicamente sencilla, tiene una alta tasa de éxito y una tasa de complicaciones relativamente baja. Recientemente, ha aumentado el interés en el uso de la ecografía para bloqueos neuroaxiales periféricos y centrales. Sin embargo, la información sobre el uso de la ecografía en el BPVT es limitada, con solo unas pocas publicaciones al respecto hasta la fecha.

Pusch et al. utilizaron ultrasonido para medir la distancia desde la piel hasta la apófisis transversa y la pleura en mujeres que iban a recibir un bloqueo paravertebral torácico (TPVB) de dosis única en T4 para cirugía de mama y encontraron una buena correlación entre la profundidad de inserción de la aguja desde la piel hasta la apófisis transversa y la medida mediante ultrasonido. También encontraron una buena correlación entre la distancia medida por ultrasonido desde la piel hasta la apófisis paravertebral y la distancia final desde la piel hasta el espacio paravertebral que se midió después de la colocación de la aguja. Hara et al. fueron el primer grupo en describir el TPVB guiado por ultrasonido (USG) (de dosis única), que realizaron con éxito en 25 mujeres sometidas a cirugía de mama. Realizaron una exploración sagital sobre el área paravertebral a nivel de T4 y pudieron delimitar las apófisis transversas, los ligamentos (ligamentos intertransverso y costotransverso) y la pleura y también pudieron medir la distancia desde la piel hasta estas estructuras antes de la colocación del bloqueo. La aguja de bloqueo se insertó, bajo guía ecográfica, en el eje corto del haz de ultrasonido (técnica fuera del plano) hasta que contactó con la apófisis transversa. Luego se provocó la pérdida de resistencia a la solución salina avanzando la aguja por encima de la apófisis transversa, sin guía ecográfica, y la dispersión de la inyección de anestésico local se visualizó en tiempo real mediante ultrasonido. Hara et al. informan turbulencia en el nivel de la inyección en todos (100%) los casos y desplazamiento anterior de la pleura parietal en cuatro (16%) casos. Dado que todas las inyecciones resultaron en un bloqueo exitoso, estos cambios ecográficos pueden considerarse como evidencia objetiva de una inyección paravertebral correcta durante el TPVB ecoguiado. Otra observación interesante que Hara et al. hicieron en su cohorte de pacientes es que, si bien pudieron delimitar la pleura parietal en el nivel T4 en todos sus pacientes, no fue posible hacerlo en el nivel T1 en ningún paciente. Se desconoce la razón exacta de esta diferencia, pero podría estar relacionada con la mayor profundidad del espacio paravertebral en la región torácica superior en comparación con la región torácica media, así como con el uso de ultrasonido de alta frecuencia, que carece de penetración y, por lo tanto, no permite visualizar estructuras a profundidades como la pleura. Futuras investigaciones deberían analizar si el ultrasonido de baja frecuencia, que penetra más profundamente en los tejidos, puede solucionar este problema en la región torácica superior.

Luyet et al. describieron recientemente un estudio en cadáveres en el que investigaron la viabilidad de realizar USG TPVB y colocación de catéter. Los autores realizaron una exploración sagital de la región paravertebral a nivel medio torácico (T4–T8) utilizando ultrasonido de baja frecuencia (2–5 MHz). Pudieron delinear la anatomía paravertebral subyacente (apófisis transversa, ligamento costotransverso y pleura) y observaron que las mejores vistas de la anatomía paravertebral se obtuvieron con el transductor inclinado ligeramente oblicuamente, es decir, con la parte superior del transductor dirigida ligeramente medialmente en el eje sagital. Luego se insertó una aguja Tuohy de 18 G en el plano del haz de ultrasonido (técnica en el plano) y se avanzó bajo guía de ultrasonido hasta el TPVS. La posición correcta de la aguja en el espacio paravertebral se confirmó inyectando solución salina y observando la distensión del espacio paravertebral, similar a lo informado por Hara et al. Posteriormente, se insertó un catéter a través de la aguja de Tuohy y se inyectaron 10 ml de un medio de contraste diluido a través del catéter, tras lo cual se realizaron tomografías computarizadas axiales de la columna torácica. El catéter en sí no pudo visualizarse y se observaron diversos tipos de dispersión del contraste en las tomografías computarizadas: paravertebral, epidural (únicamente), intercostal, prevertebral y pleural. La incidencia de punción pleural (5 %) con la técnica ecográfica descrita parece ser mayor que la reportada con técnicas basadas en referencias anatómicas (punción pleural 1.1 %). Sin embargo, antes de llegar a una conclusión, debemos tener en cuenta que se trató de un estudio en cadáveres y que los resultados podrían no ser extrapolables a la práctica clínica. Se justifica una mayor investigación clínica que evalúe la técnica de colocación del catéter paravertebral ecográfico descrita por Luyet et al.

Shibata y Nishiwaki, y Ben-Ari et al. describen un abordaje intercostal al espacio paravertebral. Si bien existen pequeñas diferencias entre los dos abordajes descritos anteriormente, básicamente consiste en realizar una exploración transversal de la región paravertebral con un transductor lineal de alta frecuencia al nivel deseado y avanzar la aguja de bloqueo de lateral a medial en el plano del haz de ultrasonido hasta confirmar que la punta de la aguja se encuentra en el vértice del TPVS. En una ecografía transversal, el vértice del TPVS se identifica como un espacio hipoecoico en forma de cuña entre la pleura parietal hiperecoica anteriormente y la membrana intercostal interna posteriormente, y es continuo lateralmente con el espacio intercostal posterior. Por lo tanto, el anestésico local inyectado en el espacio intercostal posterior puede extenderse medialmente al TPVS. Una inyección correcta se confirma al observar el desplazamiento anterior de la pleura parietal y el ensanchamiento del vértice del TPVS. Shibata y Nishiwaki sugieren que, dado que la aguja de bloqueo se inserta tangencialmente a la pleura, esta técnica debería reducir el riesgo de punción pleural. Sin embargo, nuestra experiencia indica que este abordaje causa dolor y molestias significativas a los pacientes durante la inserción de la aguja, especialmente al realizar el bloqueo paravertebral torácico (TPVB) con múltiples inyecciones para cirugía mamaria, incluso utilizando una aguja de bloqueo de calibre fino (22 G). Esto podría deberse a la mayor distancia que la aguja de bloqueo debe recorrer antes de entrar en el espacio paravertebral torácico (TPVS) en comparación con una inyección tradicional basada en referencias anatómicas. Por lo tanto, se debe considerar la sedación y la analgesia para la comodidad del paciente al utilizar este abordaje para el bloqueo o la colocación del catéter. Además, dado que la aguja de bloqueo se avanza en dirección al foramen intervertebral, se necesitan ensayos más amplios para determinar la incidencia de complicaciones con este abordaje intercostal, ya que las complicaciones neuroaxiales centrales después del TPVB son más frecuentes con una aguja dirigida medialmente.

Más recientemente, O'Riain et al. en un estudio cadavérico y clínico describieron una técnica en el plano para realizar un bloqueo paravertebral torácico guiado por ecografía (TPVB). Un transductor lineal de alta frecuencia (10–5 MHz) se posicionó a 2.5 cm por detrás de la punta de la apófisis espinosa en el eje longitudinal, produciendo una exploración sagital paramediana del espacio paravertebral torácico (TPVS). Los autores describen las apófisis transversas contiguas como dos líneas oscuras. El PP se encontraba profundo a la apófisis transversa y también se observó como una estructura hiperecogénica que se movía con la respiración. El SCL estaba menos definido, pero se observó como una colección de bandas ecogénicas lineales intercaladas con áreas hipoecoicas entre dos apófisis transversas contiguas. El TPVS se observó como un espacio hipoecoico entre el SCL y el PP. Para el bloqueo, el punto medio del transductor se posicionó a medio camino entre dos apófisis transversas contiguas, y se insertó una aguja de Tuohy (18 G) en el plano y en orientación cefálica hasta que atravesó el SCL. Se inyectó solución salina para confirmar la posición de la aguja demostrando el desplazamiento anterior de la PP y para facilitar la colocación del catéter. Los autores comentan que fue difícil seguir la punta de la aguja que avanzaba, lo que atribuyen al ángulo agudo de inserción de la aguja. Sin embargo, pudieron colocar con éxito un catéter paravertebral en ocho de los diez intentos en los cadáveres y en todos los pacientes del estudio clínico (n = 9) presentaban evidencia de anestesia de la pared torácica y proporcionaron analgesia postoperatoria.

Además de los datos descritos anteriormente, el autor no tiene conocimiento de ningún otro dato publicado que describa la sonoanatomía relevante para la TPVB o la técnica de realizar USG TPVB en tiempo real en el entorno clínico. La siguiente sección es un resumen del trabajo del autor sobre USG TPVB.