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Los bloqueos del nervio occipital mayor (NOM) se han realizado durante mucho tiempo sin visualización del objetivo, basándose únicamente en referencias anatómicas superficiales. Nuestro grupo introdujo por primera vez una técnica guiada por ecografía (US) en 2010. Los bloqueos del NOM son eficaces no solo en el tratamiento de la neuralgia occipital, una patología relativamente rara, sino también para otros tipos de cefalea e incluso dolor facial. Los estudios confirman el alivio del dolor en la migraña, la cefalea cervicogénica, la cefalea en racimos e incluso la cefalea postpunción dural, pero no muestran mejoría en la cefalea tensional crónica. Además, pueden tener un efecto positivo en la neuralgia del trigémino, pero no muestran beneficio en el dolor facial idiopático persistente. La convergencia de la aferencia cervical y trigeminal parece explicar este fenómeno, ya que la estimulación experimental del NOM aumenta la actividad metabólica tanto en el núcleo caudal del trigémino como en el asta dorsal cervical. Debido a su amplio campo de indicaciones, los bloqueos del NOM son realizados con frecuencia por médicos especialistas en dolor.
1. ANATOMÍA Y TOPOGRAFÍA DEL GON Y ESTRUCTURAS ADYACENTES
El GON es la rama sensorial de la rama posterior del nervio espinal C2. Junto con el nervio occipital menor, el GON inerva la piel de la región occipital hasta el vértice. Después de salir del nervio espinal C2 posterior a la articulación atlantoaxoidea lateral, viaja hacia abajo y hacia los lados para aparecer en el borde inferior del músculo oblicuo inferior de la cabeza (OCIM). Luego, el GON asciende sobre la superficie posterior del OCIM y se ubica entre el OCIM y el músculo semiespinoso de la cabeza (SsCM), antes de perforar este último. El GON termina como un nervio superficial al perforar la parte superior del músculo trapecio o atravesar el arco tendinoso entre el músculo trapecio y el músculo esternocleidomastoideo, donde se encuentra medial a la arteria occipital.Figura 1). Este es el sitio clásico para los bloqueos “a ciegas”, a nivel de la línea nucal superior donde la arteria palpable sirve como referencia. Finalmente, el nervio se divide en muchas ramas, algunas de las cuales se conectan con las del nervio occipital menor.
Fig.1 Topografía del nervio occipital mayor (NGO) (flechas amarillas). (a) La muestra (lado derecho, vista posterolateral) muestra el curso profundo del GON antes de la bifurcación; se ha extirpado el músculo semiespinoso de la cabeza (SsCM). La cabeza de alfiler blanca indica el nivel donde el GON se vuelve superficial en la región occipital; esto corresponde al lugar donde perfora el músculo trapecio. Las puntas de flecha blancas indican los tubérculos derecho e izquierdo de la apófisis espinosa del eje (medialmente) y la apófisis transversa del atlas (lateralmente). El músculo obliquus capitis inferior (OCIM) es el punto de referencia muscular profundo importante para localizar el GON en el nivel C2/C1 porque el GON se encuentra constantemente ascendiendo en su superficie dorsal. RCPM: músculo recto mayor posterior de la cabeza. (b) El curso superficial del GON y su relación con el nervio occipital menor (flechas amarillas abiertas); observe las anastomosis entre ellos. La punta de flecha blanca indica el punto donde el GON perfora el músculo trapecio (TM); el nervio se ve medial a la arteria occipital (flecha roja). SCM esternocleidomas-músculo toideo
Curiosamente, Loukas et al. encontraron una alta variabilidad de la distancia del GON a la línea media (1.5–7.5 cm) a nivel horizontal entre la protuberancia occipital externa y la apófisis mastoides en 100 cadáveres. En contraste, la ubicación del GON a medida que se curva alrededor del OCIM es muy constante. El OCIM es, con mucho, el más grueso de los músculos cortos del cuello y se extiende desde la apófisis espinosa (el tubérculo derecho o izquierdo) del axis medialmente hasta la apófisis transversa del atlas lateralmente (Figura 2). El OCIM es, por lo tanto, el importante hito muscular profundo para localizar y bloquear el GON en el nivel C2/C1 bajo la guía de EE. UU.
Fig. 2 Músculos cortos del cuello, incluido el músculo oblicuo inferior de la cabeza (OCIM). (a) Vista posterior de ambos triángulos suboccipitales (el derecho en color). El borde inferior del triángulo es el prominente OCIM, que conecta la apófisis espinosa del eje con la apófisis transversa del atlas (puntas de flecha blancas). Los bordes restantes del triángulo están formados por el músculo recto mayor posterior de la cabeza (RCPM) y el músculo oblicuo superior de la cabeza (OCSM); el rectángulo blanco abierto indica una posición precisa del transductor. (Ver también Fig. 6.) (b) Sección transversal a través del cuello a lo largo de ambos OCIM (Cf. Fig. 5); el GON (flechas amarillas) se encuentra intercalado entre el OCIM y el músculo semiespinoso de la cabeza (SsCM). C2 cuerpo del eje
Es igualmente importante prestar atención al curso y la ubicación de la arteria vertebral (VA) al realizar un bloqueo GON en la superficie dorsal de la OCIM. Antes de entrar en el triángulo suboccipital, la AV se encuentra anterior a la OCIM y muy próxima a la apófisis transversa del atlas. Aquí, el VA también es significativamente lateral al GON. Tras ascender por el foramen transversarium de C1, la VA alcanza el triángulo suboccipital (Figura 3), donde pasa a través de un surco sobre el arco posterior del atlas.
Fig. 3 Topografía de la arteria vertebral (AV) a nivel de C2/C1 (detalle del espécimen en la Fig. 1, vista más lateral). Antes de entrar en el triángulo suboccipital, la AV (flechas rojas) discurre anterior (óvalo rojo) al músculo oblicuo inferior de la cabeza (OCIM) cerca de su inserción en el proceso transverso del atlas (punta de flecha blanca). El óvalo amarillo indica el sitio del bloqueo GON en la superficie posterior de la OCIM. RCPM músculo recto posterior de la cabeza mayor
2. MÉTODO TRADICIONAL DE GON BLOCK: LIMITACIONES Y DESVENTAJAS
La técnica tradicional de bloqueo del nervio occipital mayor (NOM) a ciegas, justo medial a la pulsación de la arteria occipital a la altura de la línea nucal superior, presenta varias limitaciones e inconvenientes. Debido a la notable variabilidad y ramificación del NOM en esta localización periférica, se requieren volúmenes relativamente altos para obtener un bloqueo eficaz. El resultado inevitable es la infiltración intramuscular y el bloqueo de otros nervios cercanos, como ramas de los nervios occipitales menor y tercero, e incluso del nervio auricular mayor. Por lo tanto, esta técnica carece de especificidad y no permite obtener información diagnóstica precisa. En casos con anatomía alterada, la inyección a ciegas en esta zona puede provocar complicaciones graves e indeseadas, como un coma súbito. Finalmente, la identificación ecográfica del NOM en la localización clásica es más difícil que en una localización más central.
3. BLOQUEO DE GON GUIADO POR ULTRASONIDO: NUESTRA TÉCNICA Y EXPERIENCIA
Técnicas de escaneo
El paciente puede colocarse en decúbito prono, sentado o en decúbito lateral (nuestra preferencia), con la cabeza en posición neutra y la columna cervical en anteflexión. Solemos colocar un transductor lineal de alta frecuencia (10-12 MHz) sobre la piel, posicionado a lo largo del OCIM: ligeramente oblicuo, con el extremo medial apuntando hacia la apófisis espinosa del eje y el extremo lateral apuntando hacia el transverso. proceso del atlas, para obtener la mejor vista transversal posible del GON (ver higos. 2a y 4c). Un transductor con una huella más grande o un transductor convexo con baja frecuencia puede ayudar al ofrecer un campo de visión ampliado en esta área. Si está disponible, se puede aplicar igualmente la técnica del sector virtual (figura 4d). De esa forma, el OCIM puede visualizarse en su totalidad desde la unión al eje en el extremo medial hasta el atlas en el extremo lateral. Incluso con el uso de una frecuencia más baja, el GON se ve en la mayoría de las personas. Esta técnica es especialmente útil para los “cuellos grandes”.
Fig.1 Topografía del nervio occipital mayor (NGO) (flechas amarillas). (a) La muestra (lado derecho, vista posterolateral) muestra el curso profundo del GON antes de la bifurcación; se ha extirpado el músculo semiespinoso de la cabeza (SsCM). La cabeza de alfiler blanca indica el nivel donde el GON se vuelve superficial en la región occipital; esto corresponde al lugar donde perfora el músculo trapecio. Las puntas de flecha blancas indican los tubérculos derecho e izquierdo de la apófisis espinosa del eje (medialmente) y la apófisis transversa del atlas (lateralmente). El músculo obliquus capitis inferior (OCIM) es el punto de referencia muscular profundo importante para localizar el GON en el nivel C2/C1 porque el GON se encuentra constantemente ascendiendo en su superficie dorsal. RCPM: músculo recto mayor posterior de la cabeza. (b) El curso superficial del GON y su relación con el nervio occipital menor (flechas amarillas abiertas); observe las anastomosis entre ellos. La punta de flecha blanca indica el punto donde el GON perfora el músculo trapecio (TM); el nervio se ve medial a la arteria occipital (flecha roja). músculo esternocleidomastoideo SCM
Fig. 2 Músculos cortos del cuello, incluido el músculo oblicuo inferior de la cabeza (OCIM). (a) Vista posterior de ambos triángulos suboccipitales (el derecho en color). El borde inferior del triángulo es el OCIM prominente, que conecta la apófisis espinosa del eje con la apófisis transversa del atlas (puntas de flecha blancas). Los bordes restantes del triángulo están formados por el músculo recto mayor posterior de la cabeza (RCPM) y el músculo oblicuo superior de la cabeza (OCSM); el rectángulo blanco abierto indica una posición precisa del transductor. (Ver también Fig. 6.) (b) Sección transversal a través del cuello a lo largo de ambos OCIM (Cf. Fig. 5); el GON (flechas amarillas) se encuentra intercalado entre el OCIM y el músculo semiespinoso de la cabeza (SsCM). C2 cuerpo del eje
Fig.4 Procedimiento sistemático para la detección ecográfica del nervio occipital mayor (NGO). (a) Después de mover la sonda hacia abajo desde su posición inicial sobre la protuberancia occipital externa, aparece a la vista la superficie del arco posterior del atlas (puntas de flecha blancas). Tenga en cuenta que el atlas no tiene proceso espinoso. (b) Al desplazar el transductor más caudalmente, los dos tubérculos de la apófisis espinosa masiva del eje se vuelven evidentes (puntas de flecha blancas). Este es el punto de referencia sonoanatómico óseo más importante para localizar el músculo oblicuo de la cabeza inferior (OCIM). (c) En relación con el músculo semiespinoso de la cabeza suprayacente (SsCM), el OCIM es típicamente hipoecoico; el GON (flecha amarilla) de forma ovalada se ve claramente “encima” del OCIM; las puntas de flecha blancas perfilan la lámina del eje. (d) La arteria vertebral (flecha roja) se puede representar cerca del proceso transverso del atlas (punta de flecha blanca) y anterior a la OCIM, ya sea moviendo la sonda más lateralmente o usando transductores apropiados; en este caso se utiliza la técnica del sector virtual. Tenga en cuenta que el GON (flecha amarilla) está a una distancia segura de la arteria vertebral. La flecha abierta amarilla indica la posición del segundo ganglio de la raíz dorsal
Recomendamos que los principiantes realicen el siguiente estudio sonoanatómico sistemático de cefálico a caudal, comenzando en la línea media: primero, el transductor se coloca sobre la protuberancia occipital externa palpable para capturar una vista transversal de este punto de referencia óseo y la superficie del occipucio. Luego, el transductor se mueve lentamente en dirección caudal para capturar una vista transversal del arco posterior del atlas debajo del occipucio (Figura 4a). Luego se mueve más caudalmente al nivel C2, donde el eje tiene una apófisis espinosa bífida característicamente prominente con tubérculos izquierdo y derecho (higos. 4b y 1a). Después de la identificación de este punto de referencia importante, el transductor se mueve lateralmente para visualizar el OCIM. Las mejores imágenes se obtienen si el extremo lateral del transductor se orienta ligeramente por debajo de otro punto de referencia palpable, la punta del proceso mastoideo. El músculo se ve posterior a la lámina del eje y profundo al SsCM. Como regla general, el OCIM es hipoecoico en comparación con el SsCM suprayacente. Intercalado entre el SsCM y el OCIM, el GON aparece como una estructura hipoecoica de forma ovalada (figura 4c). Es aconsejable seguir lateralmente la OCIM hasta su inserción en el atlas, para localizar la arteria vertebral (que puede ser confirmada por Doppler color si es necesario), anterior a la OCIM (figura 4d). Finalmente, el transductor se reposiciona más medialmente para realizar el bloqueo.
En resumen, una gran cantidad de puntos de referencia óseos, musculares y vasculares ecográficos internos ayudan a localizar el GON. Los puntos de referencia óseos son el occipucio, con la protuberancia occipital externa prominente en la ecografía; el arco del atlas, sin apófisis espinosa; y el axis, con su gran apófisis espinosa bífida. Los hitos musculares son la OCIM y la SsCM. El punto de referencia vascular es la arteria vertebral, que es lateral al GON y anterior a la parte lateral del OCIM. Un punto de referencia neural, el segundo ganglio de la raíz dorsal, es medial a la arteria vertebral y anterior a OCIM (higos. 5 y 4d).
Fig. 5 Sección transversal del cuello a nivel de C1 (Cf. Fig. 2b) y topografía de la arteria vertebral (VA). Cerca de las apófisis transversas del atlas (puntas de flecha blancas), las AV (flechas rojas) se ubican por delante de las OCIM; también delante del OCIM pero medial a los AV, se ven claramente los ganglios de la segunda raíz dorsal (flechas abiertas amarillas) (cf. Fig. 4d). En este nivel, el GON (flecha amarilla) ya se ha levantado de la superficie dorsal del OCIM cuando comienza a ingresar al SsCM. D guaridas de eje; RCPM rectus capitis músculos mayores posteriores
4. BLOQUEO NERVIOSO
Preferimos colocar al paciente en decúbito lateral porque es más cómodo para el operador y mejor para la estabilidad circulatoria del paciente. La columna cervical debe estar en anteflexión, pero no debe haber absolutamente ninguna flexión lateral. Después de la preparación adecuada de la piel y el transductor, se inserta una aguja de 5 cm y 25 G conectada a una jeringa de 5 ml con una línea de extensión, preferiblemente en el plano y en dirección lateral a medial. Los profesionales más experimentados también pueden avanzar la aguja de manera fuera del plano. Por lo general, se inyectan lentamente de 3 a 5 ml de anestésico local alrededor del GON después de una prueba de aspiración negativa. Los estudios sobre la adición de esteroides son contradictorios. Visualización ecográfica de los vasos cercanos (Figura 6) ayuda a evitar la inyección intravascular inadvertida. En casos raros en los que el GON no se ve claramente, la punta de la aguja se puede colocar en el plano entre el OCIM y el SsCM. Mediante hidrodisección, se distiende cuidadosamente el plano y finalmente se expone el nervio.
Fig. 6 Bloque GON guiado por ultrasonido. (a) Posición del transductor (T) y punto de inserción de la aguja con técnica fuera del plano (N/oop). (b) Imagen de ultrasonido correspondiente que muestra el OCIM, dos venas compresibles (puntas de flecha blancas) y el GON (flecha amarilla)
5. EXPERIENCIA Y PERSPECTIVA
Los estudios ecográficos han proporcionado mediciones estándar del nervio occipital mayor (NOM) tanto en la línea nucal superior como en el músculo occipital medial (MOM). La técnica descrita para visualizar el MOM en el bloqueo del NOM también puede ser útil para la colocación ecográfica de dispositivos de estimulación occipital. Esta técnica ecográfica también podría adquirir importancia para la inyección ecográfica en puntos gatillo o la inyección de toxina botulínica alrededor del NOM o en el MOM.
6. CONCLUSIÓN
Guiado por ultrasonido Los bloqueos de GON a nivel del OCIM son específicos de diana y son de gran utilidad para el diagnóstico de la neuralgia occipital y el tratamiento de este trastorno, así como otros tipos de dolor de cabeza (como la migraña o la cefalea cervicogénica) e incluso algunos tipos de dolor facial. , como la neuralgia del trigémino. Siguiendo nuestra técnica, el GON se puede identificar de manera confiable y se pueden evitar las complicaciones del bloqueo mediante la visualización directa de la punta de la aguja, el objetivo y la propagación del anestésico local.
Actualizaciones clínicas
Narouze (Opinión actual en anestesiología( , 2025) reformula la cefalea cervicogénica haciendo hincapié en la nervio occipital mayor (NOM) como conducto descendente clave de la nocicepción cervical superior, estrechamente vinculado a la Ganglio de la raíz dorsal C2 (DRG), del cual se origina principalmente el GON. Los datos de imágenes y anatómicos muestran que los cambios patológicos en el DRG C2 se correlacionan con la gravedad del dolor de cabeza e influyen directamente en la señalización aferente a través del GON hacia el complejo trigeminocervical. La revisión destaca además cómo los músculos suboccipitales y sus puentes miodurales (PMD) interactúan mecánicamente con estructuras derivadas de C2, lo que explica por qué los bloques GON aislados pueden ser incompletos; en cambio, apuntando a la DRG C2 y plano suboccipital profundo (incluidos los MDB) Modula de forma más eficaz el dolor mediado por GON y mejora tanto la precisión diagnóstica como los resultados clínicos en la cefalea cervicogénica.
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Dadali y otros (Médico del dolorUn estudio (2026) demuestra que la radiofrecuencia pulsada (PRF) del nervio occipital mayor guiada por ultrasonido a nivel de C2 produce reducciones significativas en la duración del dolor de cabeza (mediana de ~6.5 a 3 horas), la frecuencia (~20 a 6 días/mes) y las puntuaciones de dolor en la escala VAS (6 a 4) al cabo de un mes, y los efectos se mantienen a los tres meses. Sin embargo, los días de dolor de cabeza intenso y el uso de analgésicos aumentaron ligeramente al tercer mes a pesar de la mejoría general, lo que sugiere una disminución parcial del efecto, mientras que solo se produjeron efectos secundarios leves y transitorios, lo que respalda su seguridad.
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