Bloqueos nerviosos periféricos continuos guiados por ultrasonido

Los catéteres de bloqueo continuo de nervios periféricos (CPNB), también conocidos como catéteres "perineurales", prolongan la duración potencial de la anestesia y la analgesia proporcionadas por las técnicas de bloqueo de nervios periféricos. En el entorno ambulatorio, se ha demostrado que el uso de CPNB aumenta la calidad del control del dolor experimentado por los pacientes en el hogar y reduce la incidencia de efectos secundarios producidos por los analgésicos opioides convencionales [1-3]. Para los pacientes hospitalizados, las técnicas de CPNB han demostrado de manera similar la eficacia de la analgesia posoperatoria después de una cirugía mayor [4–7], facilitando la rehabilitación temprana [4, 8] y acortando el tiempo para lograr los criterios de alta hospitalaria en pacientes con artroplastia [6, 7, 9]. En pacientes seleccionados, el reemplazo articular con solo hospitalización durante la noche y el manejo ambulatorio de infusiones perineurales es factible [10-12] y ofrece beneficios económicos potenciales [13]. El uso de guía de estimulación nerviosa eléctrica para la realización de CPNB, empleando catéteres perineurales estimulantes o no estimulantes, está bien establecido [1, 2, 14–16], pero la guía por ultrasonido se ha convertido en una técnica fiable, eficaz y eficiente para la inserción de catéteres perineurales [17 –23].

1. APLICACIONES

Las técnicas de CPNB guiadas por ultrasonido se pueden realizar en una variedad de ubicaciones: a lo largo del plexo braquial [17, 18, 22–25], nervio femoral [21, 26, 27], nervio ciático [19, 22, 27, 28], espacio paravertebral [29] y los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico [30], así como dentro del plano del transverso del abdomen [31, 32]. Esencialmente, los catéteres perineurales para la infusión continua de anestésico local pueden colocarse en la vecindad de casi todos los nervios periféricos mediante guía por ultrasonido. Hasta la fecha, la mayoría de las técnicas de inserción de catéteres perineurales guiadas por ultrasonido publicadas comparten un paso común de inyección de líquido a través de la aguja de colocación alrededor del nervio objetivo bajo visualización directa, creando suficiente espacio para la inserción posterior del catéter [17, 19-22]. Las técnicas específicas difieren principalmente en la elección del sitio de inserción de la aguja y la trayectoria en relación con la posición del transductor (en el plano frente a fuera del plano) y la orientación del transductor en relación con el nervio objetivo (eje corto frente al eje largo) [33, 34].

2. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA INSERCIÓN DEL CATÉTER PERINEURAL GUIADA POR ULTRASONIDO

Nervio en eje corto: enfoque de aguja en el plano

Las imágenes de eje corto (imágenes transversales) de los nervios diana permiten diferenciar el tejido neural de las estructuras anatómicas circundantes, como el músculo y el tejido adiposo [34]. La inserción de una aguja con punta Tuohy de calibre 17 o 18 y la guía en tiempo real dentro del haz de ultrasonido (en el plano) permite al médico visualizar la longitud total de la aguja, incluida la punta, evitando así la inserción accidental de la aguja intravascular o intraneural. durante el procedimiento CPNB (Figura 1) [33]. El fluido inyectado a través de la aguja puede dirigirse alrededor del nervio objetivo de forma deliberada antes de la colocación del catéter perineural. Una posible desventaja de la técnica de guía de la aguja en el plano con imágenes de eje corto es la orientación de la aguja perpendicular al trayecto del nervio objetivo, lo que puede dar lugar a que los catéteres se inserten más allá del nervio y se pierda la infusión de anestésico local subsiguiente [35]. El uso de un catéter de tipo epidural flexible puede evitar la mala colocación de la punta del catéter y puede ser más apropiado para las técnicas de CPNB guiadas por ultrasonido en el plano que utilizan imágenes de eje corto [17, 19, 21].

Fig. 1 Imagen de eje corto del nervio objetivo con avance de la aguja bajo guía de ultrasonido en el plano

Los desafíos específicos en la adopción del enfoque de guía de aguja en el plano incluyen la aceptación de sitios de inserción de aguja "nuevos" que difieren de las técnicas tradicionales de estimulación nerviosa [19, 21] y la dificultad técnica para visualizar la punta de la aguja durante el procedimiento CPNB.

3. NERVIO EN EJE CORTO: ENFOQUE FUERA DEL PLANO DE LA AGUJA

En este enfoque, el nervio objetivo se visualiza en el eje corto, pero la aguja de colocación se inserta aproximadamente en los mismos sitios predichos recomendados por las técnicas de estimulación nerviosa, solo con la ayuda de la localización del nervio guiada por ultrasonido (Figura 2). Debido a que la aguja atraviesa el plano del haz de ultrasonido, la identificación de la punta de la aguja puede ser difícil o imposible [34, 36]. Los médicos han recomendado el uso del movimiento local del tejido y la inyección intermitente de líquido a través de la aguja de colocación para inferir la posición de la punta de la aguja durante el avance [22, 36]. Una vez que la aguja de colocación está cerca del nervio objetivo, la posible ventaja de esta técnica sobre el enfoque en el plano es la posibilidad de hacer avanzar el catéter perineural casi paralelo al trayecto del nervio. Además, los sitios de inserción de la aguja involucrados son más familiares para los médicos que practican la anestesia regional guiada por estimulación.

Fig. 2 Imagen de eje corto del nervio objetivo con el avance de la aguja bajo guía ultrasónica fuera del plano

4. NERVIO EN EJE LARGO: AGUJA EN PLANO

En teoría, visualizar el nervio objetivo en el eje largo mientras se usa la guía en el plano de la aguja y el catéter perineural debería ser el enfoque óptimo (Fig. 3). Desafortunadamente, obtener imágenes de estas estructuras dentro del mismo plano es un desafío, por decir lo menos, y está limitado a circunstancias específicas [27, 37]. Anatómicamente, pocos nervios mantienen una trayectoria lo suficientemente recta como para permitir la obtención de imágenes de eje largo [27, 38], y aunque esta técnica puede potencialmente colocar la punta del catéter más cerca del nervio objetivo, el tiempo requerido para realizar esta técnica es más largo. que la requerida por la técnica de eje corto en el plano, sin ninguna ventaja clínica cuando se utilizan regímenes de infusión perineural estándar [37]. Hasta la fecha, este enfoque no ha sido validado en ensayos clínicos aleatorizados para la inserción de catéteres perineurales en el plexo braquial.

Fig. 3 Imagen de eje largo del nervio objetivo con avance de la aguja bajo guía de ultrasonido en el plano

5. PREPARACIÓN PARA LA INSERCIÓN DEL CATÉTER PERINEURAL GUIADO POR ULTRASONIDO

Técnica estéril

Antes de la inserción del catéter perineural, se debe rasurar el sitio planificado para el procedimiento, si es necesario, para acomodar los vendajes del catéter. Para todos los procedimientos de inserción de catéteres perineurales, se recomienda una técnica estéril [39]. Se incluyen la preparación de la piel con solución de gluconato de clorhexidina; un paño quirúrgico fenestrado estéril; equipo estéril, incluida una funda protectora para transductor de ultrasonido y gel conductor; guantes estériles; y gorro quirúrgico y mascarilla.

6. EQUIPO DE CATÉTER PERINEURAL ESTÁNDAR

Se han presentado varios equipos de agujas y catéteres perineurales. Para los profesionales que emplean imágenes de eje corto y técnicas de guía de aguja en el plano, se prefieren el catéter de tipo epidural flexible no estimulante y la aguja de colocación con punta de Tuohy [17, 19–21]. Los catéteres perineurales estimulantes también se pueden utilizar con guía ecográfica [18, 23, 25, 28, 35].

Se han empleado muchas otras combinaciones de catéter no estimulante y aguja de colocación para las técnicas de catéter perineural guiadas por ecografía [22, 36, 40]. El número de orificios del catéter puede tener efectos clínicos según la técnica de inserción del catéter y el régimen de infusión perineural [41], pero estos efectos no se han estudiado rigurosamente hasta la fecha. También se requerirá un estimulador nervioso eléctrico si se utiliza una técnica combinada de guía por ultrasonido y estimulación eléctrica. El anestésico local (p. ej., lidocaína al 1 %) también debe incluirse en el juego de catéteres perineurales para la infiltración cutánea y la inyección en los tejidos musculares y subcutáneos que comprenden el trayecto de la aguja de colocación.

7. TÉCNICAS DE INSERCIÓN DE CATÉTERES PERINEURALES GUIADAS POR ULTRASONIDO PARA PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS COMUNES

CPNB interescalénico

indicaciones: Cirugía de hombro o húmero proximal

transductor Selección: Alta frecuencia, lineal

Preparación y equipo: Como anteriormente

Posicionamiento del paciente: En decúbito supino, con la cabeza alejada del lado afectado [42], o en decúbito lateral con el lado afectado no dependiente [18, 25]

Técnica: El transductor de ultrasonido debe colocarse al nivel del cartílago cricoides perpendicular a la piel, con la parte anterior del transductor sobre la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo (ECM) (figura 4a). Después de identificar el plexo braquial entre los músculos escalenos anterior y medio (Figura 4b), inserte la aguja de colocación en dirección cefálica a caudal fuera del plano [36, 43] o en dirección posterior a anterior en el plano [18, 24, 25] y avance la aguja hasta la punta está cerca del nervio objetivo. La solución inyectada (anestésico local, solución salina o agua con dextrosa) a través de la aguja de colocación facilita la inserción posterior del catéter perineural. La posición de la punta del catéter se puede deducir mediante estimulación eléctrica [25], inyección agitada [44] o aire inyectado a través del catéter [45].

Fig. 4 (a) Demostración de la posición del transductor de ultrasonido y el sitio de inserción de la aguja para la inserción del catéter perineural del plexo braquial interescalénico derecho. El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza alejada del lado que se va a bloquear. (b) Imagen de muestra de la inserción del catéter perineural del plexo braquial interescalénico guiada por ecografía. AS músculo escaleno anterior, B plexo braquial, MS músculo escaleno medio, SCM músculo esternocleidomastoideo

perlas: Identifique el SCM sobre la vena yugular interna y siga la fascia profunda del SCM posteriormente. El grupo adyacente de músculos posterior y profundo al ECM son los músculos escalenos. Si el plano entre los músculos escalenos anterior y medio no es evidente, deslice el transductor en dirección caudal hasta que se pueda visualizar la separación de los dos músculos.

Al hacer avanzar la aguja de colocación a través del músculo escaleno medio utilizando una técnica en el plano, dirija la punta de la aguja hacia el tejido conjuntivo hiperecoico o la grasa perineural, en lugar de hacia las estructuras neurales hipoecoicas, para evitar la inducción de parestesias.

8. CNPC INFRACLAVICULAR

Indicaciones: Cirugía de húmero distal, codo, antebrazo y mano

Selección de transductor: Curvilínea pequeña de baja frecuencia (preferida) o lineal de alta frecuencia

Preparación y Equipo: Como anteriormente

Posicionamiento del paciente: En decúbito supino, con el brazo afectado en abducción, si es factible, y la cabeza girada hacia el lado que se va a bloquear [17, 20]

Técnica: El transductor de ultrasonido se aplica medial y caudalmente a la apófisis coracoides ipsilateral y se orienta en un plano parasagital (figura 5a). Después de identificar los cordones del plexo braquial alrededor de la arteria axilar en una imagen de eje corto (Figura 5b), la aguja de colocación se dirige cefálica a caudal en el plano para permitir la visualización de la punta de la aguja y evitar la punción vascular inadvertida [17, 20]. La solución inyectada se puede distribuir a través de la aguja de colocación alrededor de cada uno de los tres cordones por separado [17] o como un único depósito posterior a la arteria axilar [46] antes de la inserción del catéter perineural. Se debe colocar un catéter epidural flexible no estimulante [17, 20] o un catéter estimulante [23] posterior a la arteria axilar.

Fig. 5 (a) Demostración de la posición del transductor de ultrasonido y el sitio de inserción de la aguja para la inserción del catéter perineural del plexo braquial infraclavicular derecho. El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza alejada del lado que se va a bloquear y el brazo derecho en abducción. (b) Imagen de muestra de la inserción del catéter perineural del plexo braquial infraclavicular guiada por ecografía. Arteria axilar AA, cordón C del plexo braquial, músculo pectoral mayor PMa, músculo pectoral menor PMi

perlas: Aunque el CPNB infraclavicular se puede colocar con el brazo en cualquier posición, la abducción del brazo a la altura del hombro facilita la obtención de imágenes transversales del plexo braquial y la vasculatura y reduce la profundidad de estas estructuras al estirar los músculos pectorales y alejarlos de la pared torácica Según un estudio que demostró la misma eficacia para las técnicas de inyección única y triple para la CPNB infraclavicular [46], se recomienda una inyección única posterior a la arteria axilar con la inserción subsiguiente de un catéter perineural para los procedimientos realizados únicamente para el dolor posoperatorio. Para entornos de infusión perineural, considere una tasa basal más alta de solución anestésica local diluida (p. ej., 0.2% de ropivacaína) para maximizar la analgesia y minimizar la incidencia de una extremidad insensible [47]. Cuando se utiliza para indicaciones quirúrgicas similares (cirugía distal de la extremidad superior), la CPNB infraclavicular proporciona una analgesia más eficaz que los catéteres perineurales supraclaviculares, cuando se utiliza guía ecográfica para ambas técnicas [48]

9. CPNB FEMORAL

indicaciones: Cirugía de muslo y rodilla

Selección de transductor: Equipo y preparación lineal de alta frecuencia: como arriba

Posicionamiento del paciente: Supino, con la pierna afectada estirada

Técnica: El transductor de ultrasonido debe aplicarse perpendicular a la piel al nivel del pliegue inguinal, orientado paralelo al ligamento inguinal e inmediatamente lateral al pulso de la arteria femoral (figura 6a). Después de identificar el nervio femoral por debajo de la fascia ilíaca lateral a la arteria femoral (Figura 6b), la aguja de colocación se puede insertar y dirigir de cefálico a caudal fuera del plano [22, 26], de lateral a medial en el plano [21] o de cefálico a caudal en el plano [27] hasta que el la punta está cerca del nervio femoral y la solución inyectada se puede depositar alrededor del nervio a través de la aguja. Luego se puede insertar un catéter perineural a través de la aguja de colocación, ya sea anterior o posterior al nervio; ambas posiciones del catéter producen el mismo grado de bloqueo motor en los voluntarios [49].

Fig. 6 (a) Demostración de la posición del transductor de ultrasonido y el sitio de inserción de la aguja para la inserción del catéter perineural femoral derecho. El paciente se coloca en decúbito supino con la pierna afectada estirada. (b) Imagen de muestra de la inserción del catéter perineural femoral guiada por ecografía; Arteria femoral FA, nervio femoral FN

perlas: Utilice Doppler color para ayudar en la identificación de la arteria femoral. Si se visualiza la arteria femoral profunda, siga esta rama en dirección cefálica hasta que se una a la arteria femoral. El nervio femoral normalmente estará a la misma profundidad que la arteria femoral. Identifique la fascia ilíaca curvada sobre el músculo ilíaco de lateral a medial. El nervio femoral se encuentra donde la fascia ilíaca se separa medialmente del músculo ilíaco. Para evitar traumatizar inadvertidamente el nervio, considere usar una técnica de hidrodisección después de perforar la fascia ilíaca. Los catéteres perineurales colocados para cirugía de rodilla deben colocarse a lo largo de la cara lateral del nervio femoral en el lado anterior o posterior [49, 50]; se deben usar infusiones de dosis bajas para pacientes ambulatorios, para minimizar la debilidad del cuádriceps [7, 51].

10. CPNB CIÁTICO SUBGLUTEAL

Indicaciones: Cirugía de pie y tobillo

Selección de transductor: Lineal de alta frecuencia o curvilínea grande de baja frecuencia (preferido)

Preparación y Equipo: Como anteriormente

Posicionamiento del paciente: Semi-prono (posición Sims) con la rodilla del lado afectado flexionada y cruzada sobre la pierna dependiente no afectada

Técnica: Aplique el transductor de ultrasonido en orientación axial perpendicular a la piel entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor del fémur (figura 7a) [52, 53]. Identifique el nervio ciático medial al fémur y profundo a la fascia del músculo glúteo mayor (Figura 7b) [52]. Inserte la aguja de colocación en dirección lateral a medial con guía en el plano o en dirección caudal a cefálica con guía fuera del plano [28]. Cuando la punta de la aguja está cerca del nervio ciático, la solución inyectada se administra a través de la aguja de colocación. Después de confirmar que el inyectado circunferencial se diseminó alrededor del nervio ciático, se puede insertar el catéter de tipo epidural flexible o el catéter perineural de estimulación con estilo [28] a través de la aguja de colocación.

Fig. 7 (a) Demostración de la posición del transductor de ultrasonido y el sitio de inserción de la aguja para la inserción del catéter perineural subglúteo ciático izquierdo. El paciente está en posición de Sims con el lado derecho dependiente. (b) Imagen de muestra de la inserción del catéter perineural ciático subglúteo guiada por ecografía. F fémur, músculo glúteo mayor GM, músculo cuadrado femoral QF, nervio ciático SN

perlas: El abordaje subglúteo también se puede realizar en decúbito prono, aunque la posición de Sims ofrece la ventaja de estirar los músculos de los glúteos y reducir la profundidad desde la piel hasta el nervio objetivo. El nervio ciático está ubicado de manera confiable entre el fémur y la tuberosidad isquiática. Cuando se utilizan catéteres perineurales ciáticos subglúteos para la analgesia postoperatoria en un régimen de infusión de bolo basal, se puede esperar que el consumo de anestésico local sea menor que con infusiones de catéter poplíteo para indicaciones quirúrgicas similares [54].

11. CPNB CIÁTICO POPLÍTEO

Indicaciones: Cirugía de pie y tobillo

Selección de transductor: Lineal de alta frecuencia (preferido) o curvilíneo de baja frecuencia (pacientes obesos)

Preparación y Equipo: Como anteriormente

Posicionamiento del paciente: Prono con el tobillo del lado afectado sostenido por una almohada o toalla

Técnica: Aplicar el transductor de ultrasonido en orientación axial perpendicular a la piel al nivel de la unión intertendinosa (figura 8a) [55]. Después de identificar el nervio ciático anterior y medial a la fascia del músculo bíceps femoral (Figura 8b), la aguja de colocación se puede insertar en dirección cefálica a caudal fuera del plano [22] o de lateral a medial con guía en el plano [19]. Cuando la punta de la aguja está cerca del nervio ciático, la solución inyectada se administra a través de la aguja de colocación. Después de confirmar que el inyectado circunferencial se diseminó alrededor del nervio ciático, se despliega el catéter perineural de tipo epidural flexible [19] o estándar [22] a través de la aguja de colocación.

Fig. 8 (a) Demostración de la posición del transductor de ultrasonido y el sitio de inserción de la aguja para la inserción del catéter perineural del ciático poplíteo izquierdo. El paciente se coloca en decúbito prono con la extremidad afectada ligeramente flexionada en la rodilla. (b) Imagen de muestra de la inserción del catéter perineural ciático poplíteo guiada por ecografía. BF músculo bíceps femoral, F fémur, SM músculo semimembranoso, SN nervio ciático

Perlas: El uso de la guía por ultrasonido también facilita la realización de la CPNB del ciático poplíteo en posición supina y lateral. Cuando busque el nervio, primero identifique la superficie del fémur, que sirve como punto de referencia lateral y límite de profundidad; el nervio ciático siempre será medial y posterior al fémur. Siga el músculo bíceps femoral y reviste la fascia posterior y medialmente desde el fémur. El nervio ciático está ubicado de manera confiable medial a la fascia del músculo bíceps femoral. Para la infusión perineural posoperatoria, evite tasas basales altas de anestésico local diluido, para minimizar la probabilidad de una extremidad insensible [56].

12. PLANO TRANSVERSO ABDOMINIS (TAP) CPNB

Indicaciones: Cirugía de la pared abdominal (p. ej., reparación de hernias inguinales y ventrales o laparotomía)

Selección de transductor: Alta frecuencia, lineal o baja frecuencia, curvilínea (pacientes obesos)

Preparación y Equipo: Como anteriormente

Posicionamiento del paciente: Decúbito supino o lateral con el lado afectado hacia arriba

Técnica: Aplique el transductor de ultrasonido en orientación axial perpendicular a la piel aproximadamente en la línea medioaxilar entre el margen costal y la cresta ilíaca (figura 9a). Después de identificar las tres capas de la pared abdominal (músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen), dirija la aguja de adelante hacia atrás [30] o de atrás hacia adelante hasta que la punta de la aguja entre en el plano entre el oblicuo interno y transverso del abdomen (Figura 9b). Aproximadamente 20 ml de solución de anestésico local inyectados a través de la aguja de colocación producirán una anestesia fiable de los dermatomas ipsilaterales de T10 a L1 [57, 58]. Para la infusión de anestésico local posoperatorio, se puede colocar un catéter tipo epidural flexible en el plano del transverso del abdomen (TAP) a través de la aguja de colocación, con incisiones en la línea media que requieren catéteres TAP bilaterales [30]. El TAP subcostal se puede visualizar colocando el transductor de ultrasonido a lo largo del margen costal medial; los catéteres insertados a este nivel pueden proporcionar analgesia en la distribución dermatomal T7 a T9 [32].

Fig. 9 (a) Demostración de la posición del transductor de ultrasonido y el sitio de inserción de la aguja para la inserción del catéter perineural en el plano transverso abdominal derecho (TAP). El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo. (b) Imagen de muestra de la inserción del catéter perineural TAP guiada por ecografía. Músculo oblicuo externo EO, músculo oblicuo interno IO, músculo transverso del abdomen TA

perlas: El uso de catéteres TAP bilaterales no reemplaza a la analgesia epidural, pero para los pacientes en los que la analgesia epidural no está indicada, los bloqueos TAP han demostrado eficacia para reducir el dolor posoperatorio después de varios procedimientos abdominales y pélvicos [59-62]. La inserción del catéter TAP desde el abordaje posterior ofrece la ventaja de un mayor desplazamiento fuera del campo quirúrgico, lo que permite su colocación preoperatoria. Aún no se ha determinado el régimen de infusión óptimo para los catéteres TAP.

13. CONCLUSIONES

Los bloqueos nerviosos periféricos continuos guiados por ultrasonido (CPNB) y las infusiones de anestésicos locales perineurales posteriores ofrecen un alivio superior del dolor para una variedad de indicaciones quirúrgicas. La aplicación de la guía por ultrasonido ha mejorado la tasa de éxito y la eficiencia de los procedimientos de CPNB [19–21], pero aún se desconoce el efecto, si lo hay, sobre las tasas de infusión perineural óptimas y la dosis del fármaco. Se requiere investigación adicional para explorar varios diseños de catéteres (p. ej., estimulantes versus no estimulantes, de un solo orificio versus de múltiples orificios), agujas de colocación, transductores y máquinas de ultrasonido, regímenes de infusión para ubicaciones específicas de catéteres perineurales guiados por ultrasonido y la aplicación de tecnología emergente.