Stellater Ganglienblock (SGB) wird zur Behandlung von Patienten mit einer Vielzahl von Schmerzzuständen durchgeführt, einschließlich des komplexen regionalen Schmerzsyndroms und der peripheren Gefäßerkrankung [1, 2]. Der am weitesten verbreitete Zugang zum SGB ist der paratracheale Zugang, bei dem die Nadel in Richtung des vorderen Tuberkels des sechsten Halswirbels (Chassaignac-Tuberkel) eingeführt wird [3]. Dieser Ansatz ist im Wesentlichen eine Blockade des zervikalen Sympathikus in der Nähe des mittleren Halsganglions anstelle des Ganglion stellatum, das sich gegenüber dem Hals der ersten Rippe befindet [4]. Daher wird der klassische Ansatz besser als zervikaler Sympathikusblock bezeichnet.
1. ANATOMIE
Der sympathische Abfluss entsteht aus den präganglionären Neuronen, die sich am lateralen grauen Horn des Rückenmarks an den thorakalen und den oberen beiden Lendenwirbelsäulensegmenten befinden. Die sympathischen Fasern für Kopf, Hals, obere Gliedmaßen und Herz entspringen den ersten paar Thoraxsegmenten, steigen durch die sympathischen Ketten auf und synapsieren im oberen, mittleren und unteren zervikalen Ganglion [4, 5]. Das Ganglion stellatum, gebildet durch Verschmelzung des unteren Hals- und ersten Brustganglions, erstreckt sich von der Höhe des Kopfes der ersten Rippe bis zum unteren Rand des Querfortsatzes von C7 und liegt medial oder manchmal hinter der unmittelbar angrenzenden A. vertebralis die Kuppel der Pleura (Abb.. 1).
Abb. 1 Vorwirbelregion des Halses. Die Zielstelle für die Nadelinsertion beim klassischen Zugang ist mit einem Sternchen gekennzeichnet. Die Breite des Querfortsatzes ist mit A gekennzeichnet. (Wiedergegeben mit Genehmigung von USRA (www.usra.ca))
Die postganglionären Fasern vom Ganglion stellatum zu den Zervikalnerven (siebter und achter) und dem ersten Brustnerv sorgen für sympathische Innervation der oberen Extremitäten [4–7]. Die präganglionären Fasern der Kopf-Hals-Region wandern weiter kopfwärts zum oberen und mittleren zervikalen Ganglion durch den zervikalen Sympathikus (CST). Die Injektion eines Lokalanästhetikums um das Ganglion stellatum unterbricht den sympathischen Abfluss zu Kopf, Hals und oberen Gliedmaßen durch Inaktivierung sowohl der präganglionären als auch der postganglionären Fasern, während die Injektion eines Lokalanästhetikums um das CST herum nur zu einer sympathischen Blockade der Kopf- und Halsregion führt [ 5, 6]. Der CST befindet sich dorsal der Fascia posterior der Karotisscheide anterior und ist eingebettet in die Fascia prävertebralis (persönliche Mitteilung Dr. E. Civelek) [8–10].
2. BESTEHENDE TECHNIKEN
Wie oben erwähnt, ist der gängige Zugang der anteriore paratracheale Zugang auf Höhe des sechsten Halswirbels mit oder ohne fluoroskopische Führung wegen der engen Beziehung des Ganglion stellatum zur Pleura und A. vertebralis. Diese indirekten Ansätze zur CST gehen davon aus, dass sich das Medikament kaudal zum Ganglion stellatum ausbreitet. Einige Bedenken zu diesen Ansätzen werden im Folgenden untersucht.
Die Breite (cephalokaudaler Abstand) des Chassaignac-Tuberkels kann bis zu 6 mm betragen [3]. Daher kann es beim Nadelvorschub mit herkömmlicher Technik leicht übersehen werden. Eine Folge davon ist eine mögliche Punktion der A. vertebralis oder der Nervenwurzel, die normalerweise durch das vordere Tuberkel des C6 geschützt ist. Sobald die Nadel jedoch den Knochen berührt, kann die A. vertebralis immer noch gefährdet sein. Die Vertebralarterie steigt normalerweise auf und tritt in das Foramen im Querfortsatz des C6-Wirbels ein. Leider zeigte eine Leichenstudie, dass diese Anordnung bei 90–93 % der untersuchten Leichen zutraf und die A. vertebralis am Querfortsatz von C4 oder C5 eintreten kann [11, 12]. Obwohl die Kontrastmittelinjektion in fluoroskopischer Technik hilft, eine versehentliche Injektion von Lokalanästhetikum in diese Arterie zu vermeiden, kann die intravaskuläre Injektion erst erkannt werden, nachdem die Arterie punktiert wurde. Ein modifizierter fluoroskopisch geführter schräger Zugang kann das Risiko einer Punktion der A. vertebralis minimieren, da die Nadel auf die Verbindung des Processus uncinatus und des Wirbelkörpers gerichtet ist [13]. Allerdings führt diese Technik die Nadel viel näher an die Speiseröhre (siehe unten).
Sowohl die Landmarken-basierte Technik als auch die Fluoroskopie-geführte Technik zeigen nicht die Weichteile quer durch den Nadelweg [14]. In den meisten Anatomie-Atlas wird die Speiseröhre oft als eine Struktur angesehen, die sich hinter dem Krikoid und der Luftröhre befindet. Die Literatur widerspricht diesen Annahmen jedoch. Bei 53 % der Probanden wird festgestellt, dass die Speiseröhre von der Mittellinie abweicht [15]. Bei 5 % der Probanden liegen etwa 40–60 % des Ösophagus ohne Ringknorpel und liegen ventral des medialen Teils des Querfortsatzes, der Teil des Nadelwegs ist (Abb.. 2) [fünfzehn]. Eine Mediastinitis kann insbesondere dann entstehen, wenn der Patient ein unerkanntes Divertikel hat [15]. Darüber hinaus ist dies wahrscheinlich die Ursache für das „Fremdkörper“-Gefühl, das in der Vergangenheit häufig auf die Blockade des äußeren Larynxastes des N. laryngeus superior oder des N. laryngeus recurrens zurückgeführt wurde [16].
Abb. 2 Ultraschallbild des Halses bei C6, das die Abweichung der Speiseröhre zeigt (durch Linienpfeile umrissen). Cr Krikoid, LC Musculus longus colli, E Ösophagus, CA Halsschlagader. (Wiedergegeben mit Genehmigung von USRA (www.usra.ca))
Bestimmte Arterien, insbesondere die Arteria thyreoidale inferior, sind im Nadelweg zu sehen (Abb.. 3) [18]. Eine weitere Arterie, die vor dem Querfortsatz von C6 oder C7 gefunden werden kann, ist die aufsteigende Halsarterie, die beschrieben wurde, um eine Anastomose mit entweder der A. vertebralis oder der A. spinalis anterior zu bilden [19]. Die Hauptfolge der Nichterkennung dieser Variation ist die Bildung von Hämatomen [20, 21]. Tatsächlich wurde in der ersten Fallserie, in der die ultraschallgesteuerte mit der „blinden“ Injektionstechnik verglichen wurde, ein Hämatom ziemlich häufig (25 %) gefunden [22]. Die Folge eines größeren Hämatoms kann lebensbedrohlich sein, wie eine Überprüfung dieser Patienten mit retropharyngealem Hämatom nach SGB gezeigt hat [23].
Abb.3 Ultraschallbild mit Farbdoppler. Die A. thyreoidale inferior wurde mit einem Sternchen gekennzeichnet; die prävertebrale Faszie ist durch durchgezogene Pfeilspitzen gekennzeichnet. TP Querfortsatz von C6, Th Schilddrüse, LC Musculus longus colli, V. jugularis interna IJ. (Wiedergegeben mit Genehmigung von USRA (www.usra.ca))
Der Schlüssel zum Erfolg des CST-Blocks ist die Platzierung des Lokalanästhetikums um den CST mit kaudaler Ausbreitung des Lokalanästhetikums zum Ganglion stellatum. Der Ort des CST befindet sich in der prävertebralen Faszie, die ein lockeres Bindegewebe ist. Ohne Bezugnahme auf diesen wichtigen anatomischen Orientierungspunkt verlassen sich sowohl die auf dem Orientierungspunkt basierenden als auch die fluoroskopisch geführten Techniken auf den Ersatz-Wahrzeichen, den C6- oder C7-Querfortsatz, als Ziel. Die Technik beinhaltet das Richten der Nadel auf den Knochen und das Zurückziehen der Nadel. Die Ausbreitung der Lösung nach „Knochenkontakt und Nadelrückzug“ wurde untersucht, und das Injektat breitete sich bei den meisten Patienten vor der prävertebralen Faszie und im Paratrachealraum ohne große kaudale Ausbreitung aus [24]. Es wurde vermutet, dass eine subfasziale Injektion zu einer stärkeren kaudalen Ausbreitung, einer höheren Rate an sympathischen Blockaden der oberen Extremität und einem geringeren Risiko für Heiserkeit führt [25, 26]. Auch eine zu tiefe Injektion in den Musculus longus colli macht die Sympathikusblockade wirkungslos [27]. Angesichts der anatomischen Position des CST ist die ideale Position in der prävertebralen Faszie.
3. TECHNIK ZUR ULTRASCHALLGESTÜTZTEN INJEKTION
Der Patient wird in Rückenlage mit leicht gestrecktem Hals gelagert. Ein linearer Hochfrequenzwandler (6–13 MHz) wird auf Höhe von C6 platziert, um eine Querschnittsvisualisierung anatomischer Strukturen zu ermöglichen, einschließlich des Querfortsatzes und des vorderen Tuberkels von C6, des Musculus longus colli und der prävertebralen Faszie sowie der Halsschlagader und Schilddrüse (Feigen 4 und 5) [14, 17]. Ein Vorscan ist wichtig bei der Planung des Nadeleinstichweges, da das Vorhandensein des Ösophagus und der unteren Schilddrüsenarterie den Nadeleinstichweg zwischen der Halsschlagader und der Luftröhre umgehen kann [28]. In dieser Situation kann die Nadel seitlich der Halsschlagader eingeführt werden, was der bevorzugte Weg des Autors ist.
Abb.4 Querschnitt des Halses auf Höhe des sechsten Halswirbels in Korrelation mit dem Ultraschallbild. (Wiedergegeben mit Genehmigung von USRA (www.usra.ca))
Abb.5 Ultraschallbild des Halses bei C6. SCM Sternoclei-Domastoid-Muskel, CA Halsschlagader, TP Querfortsatz von C6, AT vorderer Tuberkel, LC Longus Colli-Muskel, IJ V. jugularis interna, Cr Cricoides, Med medial. (Wiedergegeben mit Genehmigung von USRA (www.usra.ca))
Beim lateralen Zugang wird die Nadelspitze auf die prävertebrale Faszie zwischen A. carotis und der Spitze des Tuberculum anterior C6 gerichtet (Abb. 1.6). Dieser Nadelweg vermeidet das Auftreffen auf die zervikale Nervenwurzel. Die V. jugularis interna kann durch Verringern des Sondendrucks sichtbar gemacht und durch „Wegdrücken“ der Nadel vermieden werden. Insgesamt werden 5 ml Lokalanästhetikum injiziert. Die Visualisierung der Ausbreitung des Injektats unter Echtzeit-Scanning ist wichtig, da das Fehlen dieser auf eine unerwartete intravaskuläre Injektion hindeuten könnte.
Abb.6 Ultraschallbild des Halses bei C6 wie in Abb.5 nach Injektion eines Lokalanästhetikums. Die Nadel wurde durch durchgezogene Pfeile angezeigt und das Lokalanästhetikum wurde durch die Linienpfeile umrissen. Ca Halsschlagader, IJ V. jugularis interna, LC M. longus colli, TP Querfortsatz, AT Tuberculum anterior. (Wiedergegeben mit Genehmigung von USRA (www.usra.ca))
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