Eine zervikale Nervenwurzelblockade oder transforaminale Epiduralinjektion ist indiziert bei zervikalen Radikulärschmerzen, die auf konservative Therapien nicht ansprechen. Zervikale Epiduralinjektionen können interlaminär oder transforaminal durchgeführt werden. Da zervikale Radikulärschmerzen häufig durch eine Foramenstenose verursacht werden, kann der transforaminale Zugang die Steroidkonzentration an den betroffenen Nervenwurzeln maximieren und gleichzeitig das benötigte Injektionsvolumen reduzieren; dieser Zugang hat sich als wirksam bei der Linderung radikulärer Symptome erwiesen.

Zervikale transforaminale Injektionen wurden traditionell unter fluoroskopischer oder computertomographischer (CT) Kontrolle durchgeführt. In der Literatur finden sich jedoch einige Berichte über tödliche Komplikationen infolge einer Verletzung der Arteria vertebralis und/oder eines Infarkts des Rückenmarks und des Hirnstamms. Als Verletzungsmechanismus wird ein Vasospasmus oder die partikuläre Beschaffenheit des Steroidinjektats mit Embolusbildung nach versehentlicher intraarterieller Injektion vermutet.

Die aktuellen Leitlinien für die zervikale transforaminale Injektionstechnik sehen vor, die Nadel unter fluoroskopischer Kontrolle in den hinteren Bereich des Zwischenwirbellochs, unmittelbar vor dem oberen Gelenkfortsatz (in schräger Ansicht), einzuführen, um das Risiko einer Verletzung der Arteria vertebralis oder der Nervenwurzel zu minimieren. Trotz strikter Einhaltung dieser Leitlinien wurden unerwünschte Ereignisse berichtet. Ein potenzieller Nachteil des beschriebenen fluoroskopisch gesteuerten Verfahrens besteht darin, dass die Nadel im hinteren Bereich des Zwischenwirbellochs ein wichtiges Gefäß, das zur Arteria spinalis anterior beiträgt, punktieren kann. Hier kann die Sonographie von Nutzen sein, da sie die Visualisierung von Weichteilgewebe, Nerven und Gefäßen sowie die Ausbreitung des Injektionsmittels um den Nerv ermöglicht; daher könnte sie der Fluoroskopie potenziell überlegen sein.

Ultraschall (US) ermöglicht die Echtzeit-Identifizierung der Gefäße vor der Punktion. Dies ist der größte Vorteil gegenüber der Durchleuchtung, bei der diese Komplikation erst nach dem Auftreten einer auffälligen Gefäßanreicherung durch Kontrastmittelgabe erkannt werden kann. Anders ausgedrückt: Ultraschall kann eine intravaskuläre Punktion verhindern, während die Kontrastmitteldurchleuchtung eine intravaskuläre Injektion erst im Nachhinein nachweisen kann.

Extraforaminale „periradikuläre“ versus transforaminale Ausbreitung

Es ist sehr wichtig, das Ziel in der US-geführten Technik zu identifizieren. Das Ziel ist die Nervenwurzel, genauer gesagt der ventrale Ast, in der Furche des Querfortsatzes zwischen dem vorderen und hinteren Tuberkel. Beim US handelt es sich also um eine extraforaminale selektive Nervenwurzelblockade. Dies steht im Gegensatz zu der durchleuchtungsgeführten Technik, bei der das Verfahren als transforaminale epidurale Injektion vorgesehen ist.

Wie bereits beschrieben, wird bei der US-amerikanischen Methode die Nadel absichtlich extraforaminal platziert, um die Gefäße innerhalb des Foramens zu umgehen. Daher ist es aufgrund des knöchernen Artefakts des Querfortsatzes nicht möglich, die Ausbreitung des Injektats durch das Foramen in den vorderen Epiduralraum zu überwachen. Wir bezeichnen diese Methode daher als selektive zervikale Nervenwurzelblockade und nicht als zervikale transforaminale Epiduralinjektion.

Yamauchi und Kollegen überwachten die Wirksamkeit und die Ausbreitung des Injektats bei der ultraschallgesteuerten zervikalen Nervenwurzelblockade in einer klinischen Studie sowie in einer Leichenstudie.

Bei allen 12 Patienten und 10 Leichen wurden die Zielnervenwurzeln mittels Ultraschall korrekt identifiziert. Die Studie deutet darauf hin, dass es keinen Unterschied in der analgetischen Wirkung nach ultraschallgesteuerten Injektionen gibt, obwohl sich das Injektat im Vergleich zur konventionellen transforaminalen Durchleuchtungstechnik tendenziell eher extraforaminal ausbreitet.

Lee und Kollegen verglichen die technischen Unterschiede und klinischen Ergebnisse zwischen ultraschallgesteuerter zervikaler periradikulärer Steroidinjektion (US-CPSI) und konventioneller fluoroskopisch gesteuerter transforaminaler epiduraler Injektion. Ihre Daten deuten darauf hin, dass US-CPSI ein adäquates lokales Ausbreitungsmuster und eine gute Gewebepenetration zur Behandlung zervikaler Radikulärschmerzen ermöglicht.

Narouze und Kollegen berichteten über eine Pilotstudie mit zehn Patienten, die zervikale Nervenwurzelinjektionen erhielten. Dabei wurde Ultraschall als primäres Bildgebungsverfahren und Fluoroskopie als Kontrollverfahren eingesetzt. Bei vier Patienten konnten Gefäße an der Vorderseite des Foramens identifiziert werden, während bei zwei Patienten kritische Gefäße an der Rückseite des Foramens vorlagen. Bei einem Patienten verlief diese Arterie zudem medial in das Foramen hinein und bildete höchstwahrscheinlich eine segmentale Zuflussarterie oder vereinigte sich mit dieser. In diesen beiden Fällen hätten solche Gefäße bei korrekter Nadelplatzierung unter Fluoroskopie leicht verletzt werden können.

Jee und Kollegen untersuchten in einer prospektiven, randomisierten, verblindeten klinischen Studie (RCT) die Wirksamkeit und Sicherheit der ultraschallgesteuerten zervikalen Nervenwurzelblockade im Vergleich zur fluoroskopisch gesteuerten Injektion. Insgesamt wurden 120 Patienten randomisiert entweder der Fluoroskopie- oder der Ultraschallgruppe zugeteilt. Die Behandlungseffekte und die funktionelle Verbesserung nach der Nervenwurzelblockade wurden nach 2 und 12 Wochen verglichen. Es zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen.

Die Autoren dieser Studie reproduzierten die Ergebnisse von Narouze und Kollegen, jedoch in einer größeren Patientenkohorte. Bei 21 Patienten in der US-Gruppe wurden Gefäße an der Vorderseite des Foramens identifiziert. Elf Patienten hatten ein kritisches Gefäß an der hinteren Seite des Foramens und fünf Patienten hatten eine Arterie, die sich medial in das Foramen fortsetzte. Andererseits wurden in der Fluoroskopie-Gruppe fünf Fälle von intravaskulären Injektionen beobachtet.

Obernauer und seine Arbeitsgruppe untersuchten in einer prospektiven randomisierten klinischen Studie (RCT) die Genauigkeit, Zeitersparnis, Strahlendosis, Sicherheit und Schmerzlinderung nach ultraschall- versus computertomographisch gesteuerten Injektionen in die Halsnervenwurzeln. Die Genauigkeit der ultraschallgesteuerten Injektionen lag bei 100 %. Die mittlere Zeit bis zur finalen Nadelplatzierung betrug in der Ultraschallgruppe 2:21 ± 1:43 min gegenüber 10:33 ± 02:30 min in der Computertomographiegruppe. Beide Gruppen zeigten die gleiche signifikante Verbesserung auf der visuellen Analogskala.

• Strahlungsfreie Bildgebung – Dies ist besonders wichtig bei zervikalen Injektionen, bei denen es durch den C-Bogen zu vermehrter Streustrahlung kommt.

• Kurze Eingriffszeit im Vergleich zur CT – Die Durchleuchtungszeit verlängerte sich Berichten zufolge signifikant, wenn eine Gefäßinjektion festgestellt wurde.

• Fähigkeit, Gefäße in der Bahn der Nadel zu identifizieren und zu vermeiden.

Die Inzidenz vaskulärer Injektionen bei fluoroskopisch geführten CTFIs ist signifikant hoch (Tabelle 1Dies hat einige dazu veranlasst, die Sicherheit des Verfahrens in Frage zu stellen. Die Häufigkeit von Gefäßinjektionen in den berichteten Studien zur ultraschallgesteuerten Injektion in die Halsnervenwurzeln betrug jedoch 0 % (Tabelle 2).

6. SONOANATOMIE DER HALSWIRBELSÄULE UND IDENTIFIZIERUNG DER HALSWELLE

Bei Patienten in Seitenlage erfolgt die US-Untersuchung mit einem hochauflösenden Linear-Array-Schallkopf. Der Schallkopf wird quer zur lateralen Seite des Halses angebracht, um eine Kurzachsenansicht der Halswirbelsäule zu erhalten (Fig.1).

Abb.1 Die Ausrichtung des US-Schallkopfs zum Erhalten einer Kurzachsenansicht auf C6-Ebene wird gezeigt. (Nachdruck mit Genehmigung, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography© 2008–2010. Alle Rechte vorbehalten)

Gut zu erkennen sind der zervikale Querfortsatz mit den vorderen und hinteren Tuberkeln als echoreiche Strukturen, das „zweihöckrige Kamel“-Zeichen und die echoarme rund-ovale Nervenwurzel dazwischen (Abb. 2).

Abb.2 Kurzachsige transversale US-Bilder, die den vorderen Tuberkel (at) und den hinteren Tuberkel (pt) des C5-Querfortsatzes als zweihöckriges Kamelzeichen zeigen. N Nervenwurzel, CA Halsschlagader. Die durchgezogenen Pfeile zeigen auf die Nadel, die am posterioren Aspekt des Foramen intervertebrale platziert ist

Umgekehrte Ultraschall-Anatomie-Darstellung von Abbildung 2. SCM, Sternocleidomastoideus-Muskel; N, Nervenwurzel; VA, Wirbelarterie.

Zunächst wird die Halswirbelebene durch Identifizierung des Querfortsatzes des siebten und sechsten Halswirbels (C7 und C6) bestimmt. Der Querfortsatz des siebten Halswirbels (C7) unterscheidet sich von den oben genannten Ebenen dadurch, dass er in der Regel einen rudimentären vorderen Höcker und einen prominenten hinteren Höcker aufweist.Abb. 3).

Abb. 3 (a, b) Kurzachsen-US-Querbild, das den Punkt des C7-Querfortsatzes zeigt. Beachten Sie, dass die Vertebralarterie (VA) anterior zur C7-Nervenwurzel liegt. Kein vorderer Tuberkel. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Ohio Pain and Headache Institute)

Durch Bewegen des Schallkopfs nach kranial kommt der Querfortsatz der sechsten Halswirbelsäule mit dem charakteristischen scharfen vorderen Tuberkel ins Bild (Fig.4), wonach die nachfolgende Halswirbelsäulenebene leicht identifiziert werden kann.

Abb.4 Kurzachsen-US-Querbild, das den scharfen vorderen Tuberkel (at) des C6-Querfortsatzes (C6tp) zeigt. N Nervenwurzel, CA Halsschlagader, pt hinterer Tuberkel. Die durchgezogenen Pfeile zeigen auf die Nadel, die am posterioren Aspekt des Foramen intervertebrale platziert ist

Bei höheren Ebenen als C6 wird der vordere Tuberkel kürzer und gleich dem hinteren Tuberkel mit einer flachen Rinne dazwischen (siehe Abb. 2). Eine weitere Möglichkeit zur Bestimmung des Halswirbelsäulenniveaus besteht in der Verfolgung der A. vertebralis, die in Höhe von C7 anterior verläuft (siehe Abb. 3), bevor sie in etwa 6 % der Fälle in das Foramen des Querfortsatzes C90 eintritt. Es tritt jedoch in etwa 5 % der Fälle bei C10 oder höher ein (Abb. 5).

Abb.5 Kurzachsen-US-Querbild, das den scharfen vorderen Tuberkel (at) des C6-Querfortsatzes zeigt; die A. vertebralis (VA) liegt anterior. N Nervenwurzel, CA Halsschlagader, pt hinterer Tuberkel

 

7. ULTRASCHALLGESTÜTZTE TECHNIK ZUR SELEKTIVEN NERVENWURZELBLOCKIERUNG DES HALS

Sobald die entsprechende Wirbelsäulenhöhe identifiziert ist, kann eine 22-Gauge-Nadel mit stumpfer Spitze unter Echtzeit-US-Führung von posterior nach anterior mit einer In-Plane-Technik eingeführt werden, um die entsprechende zervikale Nervenwurzel (von C3 bis C8) an der Außenseite anzuvisieren Foraminaöffnung zwischen dem vorderen und hinteren Tuberkel des Querfortsatzes (vgl Fig.2). Die Ausbreitung des Injektats um den Zervikalnerv kann erfolgreich mit Echtzeit-US überwacht werden, und das Fehlen einer solchen Ausbreitung um die Nervenwurzel herum kann auf eine unerwartete oder unbeabsichtigte intravaskuläre Injektion hindeuten. Aufgrund des knöchernen Ausfallartefakts des Querfortsatzes ist es jedoch schwierig, die Ausbreitung des Injektats durch das Foramen in den Epiduralraum zu überwachen. Wir bezeichnen diesen Ansatz daher eher als zervikale selektive Nervenwurzelblockade als als zervikale transforaminale Epiduralinjektion.

Abb.2 Kurzachsige transversale US-Bilder, die den vorderen Tuberkel (at) und den hinteren Tuberkel (pt) des C5-Querfortsatzes als zweihöckriges Kamelzeichen zeigen. N Nervenwurzel, CA Halsschlagader. Die durchgezogenen Pfeile zeigen auf die Nadel, die am posterioren Aspekt des Foramen intervertebrale platziert ist

Der Autor glaubt, dass die Visualisierung solcher kleiner Gefäße (Radikalarterien) sehr herausfordernd sein kann und eine spezielle Ausbildung und Expertise erfordert. Echtzeit-Fluoroskopie mit Kontrastmittelinjektion und digitaler Subtraktion, sofern verfügbar, sollte weiterhin mit US als Ergänzung verwendet werden, um die Identifizierung von Blutgefäßen in der Nähe des Foramens zu erleichtern (Abb. 6, 7 und 8).

Abb.6 Kurzachsen-Transversal-US-Bild mit Farbdoppler, das eine kleine Arterie an der Vorderseite des intravertebralen Foramens zeigt. am Tuberculum ante-rior, pt Tuberculum posterior, VA A. vertebralis. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Ohio Pain and Headache Institute)

Abb.7 Kurzachsen-Transversal-US-Bild mit Farbdoppler, das ein kleines Gefäß am posterioren Aspekt des Foramen intravertebrale zeigt. am vorderen Tuberkel, pt hinterer Tuberkel. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Ohio Pain and Headache Institute)

Abb.8 Kurzachsen-Transversal-US-Bild mit gepulstem Doppler, das die arterielle Perfusion in einem kleinen Gefäß an der Vorderseite des Foramen intervertebrale zeigt. am vorderen Tuberkel; N Nervenwurzel; pt hinterer Tuberkel; VA-Vertebralarterie

Klinische Updates

• Yang et al. (Pain Ther, 2022) geben einen narrativen Überblick über selektive Nervenwurzelblockaden (SNRB) der Halswirbelsäule bei zervikaler spondylotischer Radikulopathie. Sie klassifizieren vier Hauptzugänge: anterolateral, lateral, posterolateral (mit einer definierten postero-superioren „Sicherheitszone“) und dorsal (direkt und indirekt). Zudem beschreiben sie technische Modifikationen zur Reduzierung des neurovaskulären Risikos. Sie heben hervor, dass katastrophale Komplikationen (z. B. Rückenmarks- oder Hirninfarkt) stark mit der versehentlichen arteriellen Injektion partikulärer Steroide assoziiert sind. Daher empfehlen sie nicht-partikuläre Substanzen (z. B. Dexamethason), die routinemäßige Anwendung von Kontrastmitteln (bei einer intravaskulären Kontrastmittelaufnahme von bis zu 19 %), eine sorgfältige präoperative Gefäßuntersuchung (unter Berücksichtigung von bis zu 29 % Varianten der Arteria vertebralis in der Nähe des Foramens) sowie die Erwägung einer ultraschallgesteuerten Gefäßdarstellung in Echtzeit zur Verbesserung der Sicherheit.

Yang D, Xu L, Hu Y, Xu W. Diagnose und Behandlung der zervikalen spondylotischen Radikulopathie mittels selektiver Nervenwurzelblockade (SNRB): Wo stehen wir heute? Pain Ther. 2022;11(2):341-357.