肘部超声引导阻滞 - NYSORA | 纽索拉

肘部超声引导阻滞

林瑞安、Thomas F. Bendtsen、Ana M. Lopez 和 Hassanin Jalil

事实

  • 适应症:手部和腕部手术
  • 传感器位置:肘部横向
  • 目标:在单个神经(桡神经、正中神经和尺神经)附近注射局部麻醉剂
  • 局部麻醉剂:每根神经 4-5 mL

一般考虑

对上肢远端单个神经进行超声成像可以实现可靠的神经阻滞。 前臂阻滞的两个主要适应症是手和/或腕部手术的独立技术,以及作为抢救或补充不完整或失败的手段 近端臂丛神经阻滞. 抢救阻滞的优点是降低了血管穿刺的风险和使用的局部麻醉剂的总体积。 从业者可以在多个位置接近这些神经中的每一个,其中大部分在功效上是相似的。 在本节中,我们将介绍肘部水平每个神经的入路(图1).

 

图1。 肘部水平的桡神经、正中神经、尺神经和肌皮神经的解剖关系。

超声评估显示,使用正中神经阻滞 神经刺激 单独使用通常与神经内注射有关。 一些作者建议前臂阻滞与近端臂丛神经阻滞相结合的其他适应症。 结合近端和远端块可以减少起效时间并提高块的一致性。 可以在涉及骨骼的手腕或手部手术中使用这些块,以提供持久的镇痛作用,而不会阻塞整个肢体数小时; 根据外科手术,这是通过将短效臂丛神经阻滞与肘部周围的远端阻滞相结合来完成的。 如果要在近端臂丛神经阻滞后进行远端阻滞,则始终清晰地观察针尖以避免神经内注射至关重要。

超声解剖

桡神经

桡神经在肘外侧上方的可视化效果最好,位于肱桡肌和肱肌之间的筋膜平面上。图2)。 换能器横向放置在远端臂的前外侧,肘部折痕上方 3-4 cm。 神经呈高回声、三角形或椭圆形结构,具有远端周围神经的特征性蜂窝状外观。 神经在肘折痕的远端分为浅(感觉)和深(运动)分支。 桡神经的这些较小的分支在前臂中识别起来更具挑战性。 因此,最好在肘部上方进行单次注射,因为它可以确保两者都被阻断。 换能器可以 上下滑动 手臂以更好地观察神经及其周围的肌肉组织。 当探头向近端移动时,可以看到神经向后移动并靠近肱骨,深入到螺旋槽中的三头肌(图3).

图2。 (A) 肱骨远端三分之一处的桡神经 (RN) 解剖结构。 BrM,肱桡肌; BM,肱肌; BA,肱动脉; BV,肱静脉,BaV,贵要静脉,CV,头静脉; UN,尺神经; MN,正中神经。 (B) 远端臂桡神经的声学解剖。 RN位于肱桡肌和肱肌之间。

 

图3。 肱骨螺旋沟中桡神经 (RN) 的超声解剖。 PAbCN,前臂后皮神经。

正中神经

正中神经位于肘部折痕水平,因为它位于表面。 换能器放置在折痕的正上方并进行调整以获得肱动脉的清晰视图。 正中神经位于内侧,与动脉紧密接触,呈高回声椭圆形结构,与动脉大小大致相同(图4)。 在近端扫描时,神经和动脉都可以很容易地追踪到腋窝,因为它们一起走行,尽管彼此的相对位置发生了变化。 向肘部折痕远侧扫描,正中神经与动脉分离,并在到达前臂中部时位于旋前圆肌和趾浅屈肌的深处。

图4 (A) 在肘部水平的远端臂的解剖部分。 (B) 肘折痕近端正中神经的声波解剖。

尺神经

尺神经位于肘部后内侧,折痕近端几厘米处,为紧邻肱筋膜下方和肱三头肌表面的高回声椭圆“蜂窝”结构。图5)。 尺神经可以向远端追踪到尺骨切迹,在那里它表现为一个圆形的低回声结构,在进入尺侧腕屈肌下方的前臂之前潜入骨性尺骨沟。 滑动 传感器在近端,神经可以很容易地沿着手臂的内侧追溯到腋窝。

有关手部神经支配的更全面的评论,请参阅 功能性局部麻醉解剖.

图5 (A) 在肘部水平的远端臂的解剖部分。 (B) 肘折痕近端尺神经的声波解剖。

麻醉分布

麻醉桡神经、正中神经和/或尺神经为手、前臂和手腕的相应区域提供感觉麻醉和镇痛。 请注意,前臂外侧皮神经(肌皮神经的一个分支)供应前臂外侧,如果计划进行外侧腕部手术,可能需要用肘部远端的皮下风团单独阻塞。 这同样适用于前臂内侧皮神经(图1)。 在手臂或前臂上使用止血带通常需要镇静剂和/或额外的镇痛剂。

设备

推荐用于前臂块的设备包括以下内容:

  • 带有线性换能器 (8–14 MHz)、无菌套管和凝胶的超声机
  • 标准神经阻滞托盘
  • 三个含有局部麻醉剂的 5 mL 注射器
  • 2 英寸、22 至 25 号、短斜角、绝缘刺激针(可选)
  • 周围神经刺激器(可选)
  • 无菌手套
  • 压力监测

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因为这些是远端周围神经的表面阻滞,一些从业者选择使用小规格(例如,25 规格)的针头。 然而,当使用小规格的针头时,应特别注意以避免神经内注射,这更可能是使用更小直径和尖头的设计。

进一步了解 外周神经阻滞设备

地标和患者定位

通常,阻滞是在患者仰卧位的情况下进行的。 对于桡神经阻滞,手臂也可以在肘部弯曲,手放在患者的腹部(见 图6a)。 该位置允许换能器的最实际应用。 正中神经和尺神经被外展手臂阻塞。 (看 数字7a8a).

 

图6。 (A) 用于桡神经阻滞的手臂、探头和针的位置。 (B) 肘部上方 RN 阻滞的局部麻醉剂分布(蓝色阴影区域)。

图7。 (A) 正中神经阻滞的手臂、探头和针在肘部近端的位置。 (B) MN 阻滞的局麻药分布(蓝色阴影区域)。 BA,肱动脉。

图 8.(A) 肘部近端尺神经阻滞的手臂、探头和针的位置。 (B) UN 阻滞的局部麻醉剂分布(蓝色阴影区域)。

目标

前臂阻滞的目的是将针尖放置在所选神经附近,并在包围神经的筋膜鞘内放置 4-5 mL 局部麻醉剂。 没有必要将整个神经完全环绕成圆周状,尽管这样可以提高阻滞起效的速度。 与所有外围模块一样,必须避免 高开度 注射压力,以降低束内注射的风险。

技术

桡神经

皮肤被消毒并且换能器被定位以便识别桡神经。 针在平面上插入,目的是穿过肱桡肌并将尖端放置在桡神经旁边(图6a)。 如果 神经刺激 使用时,当针接近神经时,应引起手腕或手指伸展反应。 负抽吸后,注射 4-5 mL 局麻药(图6b)。 如果扩散不充分,可以进行轻微调整并再给予 2-3 mL 局部麻醉剂。 也可以阻断前臂的桡神经分支。 在肘关节前方,可以在桡侧腕伸肌(长肌和短肌)和肱桡肌之间看到桡神经。 然后可以在被肱桡肌覆盖的前臂近端清楚地看到浅支。 深支更难以成像,因为它出现在桡骨颈水平并通过旋后肌的两个头部之间进入后隔室。

正中神经

手臂外展,手掌朝上,对肘部前内侧和内侧的皮肤进行消毒,并将换能器横向放置在肘前窝上。 正中神经应位于动脉的内侧。 如果不能立即看到,则应将探头稍微靠内侧放置,并使用以下方法识别肱动脉 彩色多普勒超声. 针从换能器的任一侧在平面内插入,尽管从内侧到外侧的方法通常更方便避开位于神经外侧的动脉。 (图7a)。 负抽吸后,注射 4-5 mL 局麻药(图7b)。 如果扩散不充分,可以进行轻微调整并再给予 2-3 mL 局部麻醉剂。

尺神经

然后将换能器定位在更内侧,直到识别尺神经。 针从换能器的任一侧平面内插入(从前侧到后侧通常更符合人体工程学)(图8a)。 负抽吸后,注射 4-5 mL 局麻药(图8b)。 如果局部麻醉剂的扩散不充分,可以进行轻微调整并再注入 2-3 mL。

TIPS

  • 有疑问时, 神经刺激 (0.5–1.0 mA) 可用于确认正确神经的定位。
  • 平面外方法也可用于所有三个块。

参考文献:

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