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超声引导腋下臂丛神经阻滞

Catherine Vandepitte、Ana M. Lopez 和 Hassanin Jalil

事实

  • 适应症：肘部、前臂和手部手术
  • 传感器位置：短轴到手臂，正好在胸大肌止点的远端
  • 目标：局部麻醉剂在腋动脉周围扩散
  • 局部麻醉剂：15–20 mL

一般考虑

腋下臂丛神经阻滞相对简单，并发症风险较低。 间鳞片 （例如，脊髓或椎动脉穿刺）和 锁骨上臂丛神经阻滞 （例如，气胸）。 在难以或不可能进入臂丛上部的临床情况下（例如，局部感染、烧伤、留置静脉导管），在更远端水平麻醉臂丛的能力可能很重要。 尽管通常可以识别单个神经，但这并不是绝对必要的，因为在腋动脉周围沉积局部麻醉剂足以进行有效的阻滞。

超声解剖

感兴趣的结构是浅表的（皮肤下方 1-3 厘米），腋动脉在近臂内侧的皮肤表面一厘米内很容易识别。图 1-A）。 动脉伴有一根或多根腋静脉，通常位于动脉内侧。 重要的是，在成像过程中对换能器施加的过度压力可能会压迫静脉，使静脉不可见并且容易被针刺穿。 腋动脉的四个主要分支中的三个围绕腋动脉 臂丛神经 可以看到：正中神经（动脉表面和外侧）、尺神经（动脉表面和内侧）和桡神经（动脉的后部和外侧或内侧）。 神经呈圆形高回声结构（图 1-B）。 几位作者报道了神经相对于腋动脉的解剖变异。 图2 说明了最常见的模式。

三块肌肉围绕着神经血管束：二头肌（前部和浅部）、楔形喙肱肌（前部和深部）以及大圆肌和背阔肌的联合肌腱（内侧和后部）。 肌皮神经位于肱二头肌和喙肱肌之间的筋膜层，尽管它的位置是可变的，并且可以在任一肌肉内看到。 它通常被视为具有明亮高回声边缘的低回声扁平椭圆结构。 沿着手臂的长轴向近端和远端移动换能器，肌皮神经似乎在两块肌肉之间的筋膜平面上向或远离神经血管束移动。 变化取决于肌皮神经相对于正中神经的位置以及尺神经相对于腋静脉的位置。 有关其他信息，请参阅 功能性局部麻醉解剖。

图1。 （A） 腋窝横断面解剖和超声图像 （B） 臂丛神经的终末神经。 可以看到 BP 散布在腋动脉周围并封闭在包含腋动脉 (AA) 和腋静脉 (AV) 的脂肪组织隔室内。 MCN，肌皮神经。 MN，正中神经； RN，桡神经； UN，尺神经； MACN，前臂内侧皮神经； CBM，喙肱肌。

图2。 在超声引导下的腋窝臂丛神经阻滞中，最常见的神经位置分布在腋动脉周围。

来自区域麻醉纲要：腋窝臂丛神经阻滞的认知启动。

麻醉分布

腋窝臂丛神经阻滞（包括肌皮神经）导致上肢从中臂向下到包括手部的麻醉。 重要的是，阻滞得名于入路而不是腋神经，腋神经本身并没有被阻滞，因为它在腋窝的更近端从后脊髓离开。 因此，三角肌上方的皮肤没有被麻醉（图3）。带有神经刺激器和基于地标的 技术，肌皮神经的阻滞往往是不可靠的。然而，肌皮神经很容易被可视化，并且通过使用超声引导的单独注射可靠地麻醉。需要时，可以通过腋窝远端的额外皮下注射来阻断上臂内侧皮肤（肋间臂神经，T2）。

图3。 腋下臂丛神经阻滞后的感觉分布。

设备

  • 带线性换能器 (8–14 MHz)、无菌套管和凝胶的超声机
  • 标准神经阻滞托盘
  • 带有局部麻醉剂的注射器（20 毫升）
  • 5 厘米、22 号、短斜面、绝缘刺激针
  • 周围神经刺激器
  • 开启注射压力监控系统
  • 无菌手套

进一步了解 外周神经阻滞设备

地标和患者定位

必须将手臂外展至 90 度，以便放置换能器和推进针头，（图4）。 应注意不要过度外展手臂，因为这可能会导致患者不适以及臂丛神经受到牵拉，理论上更容易受到针头或注射的伤害。 在胸大肌插入肱骨时对其进行触诊，并将换能器放置在紧邻该点远端的皮肤上，垂直于手臂的轴线。 起始点应使换能器覆盖二头肌和三头肌（即手臂内侧）。 滑动 如果不是很明显，探头近端将显示腋动脉、联合肌腱和臂丛神经末端分支。

图4。 超声引导（平面内）腋窝臂丛神经阻滞的患者位置和针插入。 所有针头重定向都是通过相同的针头插入部位完成的。

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目标

目标是在腋动脉周围放置局部麻醉剂。 通常，需要两次或三次注射。 此外，应在肌皮神经周围注射等份局部麻醉剂。

来自《局部麻醉纲要》：腋窝臂丛神经阻滞的反向超声解剖，针头在平面内插入和局部麻醉扩散（蓝色）。 该图显示了 3 针注射。 AA，腋动脉； AV，腋静脉； McN，肌皮神经； MN，正中神经； UN，尺神经； RN，桡神经； MbCN，内侧肱皮神经。

技术

对皮肤进行消毒，并将换能器置于短轴方向，以识别距皮肤表面约 1-3 cm 的腋动脉。 一旦识别出动脉，就会尝试识别高回声的正中神经、尺神经和桡神经（图5）。 然而，这些可能并不总是用超声波很好地可视化。 经常出现，一个 声学增强神器 动脉深处常被误解为桡神经。 预扫描还应显示肌皮神经的位置，在喙肱肌和二头肌之间的平面内或在任一肌肉内（通常需要探头从近端向远端轻微移动才能看到该神经）（图6).

图5。 正中神经 (MN)、尺神经 (UN) 和桡神经 (RN) 散布在腋动脉 (AA) 周围。 肌皮神经 (MCN) 位于肱二头肌和喙肱肌 (CBM) 之间，远离臂丛的其余部分。 AV，腋静脉。

图6。 肌皮神经 (MCN) 位于距二头肌和喙肱肌之间的腋动脉 (AA) 几厘米的位置。 沿上臂的 MCN 走行显示频繁的解剖变异。 成功进行腋窝臂丛神经阻滞通常需要进行系统扫描以识别神经并单独注射局部麻醉剂。

针从前部平面内插入并指向腋动脉的后部（图7)。 由于神经和血管通过相邻的肌肉组织在神经血管束中紧密地定位在一起，因此针的推进可能需要使用少量局部麻醉剂或其他注射剂进行仔细的水分离。 该技术涉及注射 0.5–2 mL，指示针尖所在的平面。 然后将针小心地逐步推进，每次几毫米。 指某东西的用途 神经刺激 建议在进针过程中降低针神经损伤的风险。 局部麻醉剂应首先放置在动脉后部，以避免感兴趣的结构更深地移位并遮蔽神经，如果先进行正中神经或尺神经注射，可能会发生这种情况。

图7。 用于腋窝臂丛神经阻滞的针头插入。 根据腋动脉 (AA) 周围的神经分布和图像质量，可以通过两到四次单独注射来完成腋窝阻滞。 MCN，肌皮神经； MN，正中神经； RN，桡神经； 联合国，尺神经。 AA，腋静脉，AV，腋静脉。

一旦被局部麻醉剂包围，位于后部的桡神经通常更清晰可见。 注射 5-7 mL 后，将针头几乎撤回到皮肤水平，重新导向正中神经和尺神经，并在这些区域再注射 7-10 mL，以完成神经周围的扩散。 所描述的注射顺序在 图8.

图8。 该图像展示了局部麻醉剂的理想分布模式。 在这种特殊的神经分布中，一根针从表面穿过动脉允许进行两次注射：一次用于正中 (MN)，另一次用于尺侧 (UN) 和桡侧 (RN) 之间。 肌肉皮肤 (MCN) 需要单独注射。

另一种血管周围方法是在 6 点钟位置简单地将局部麻醉剂注射到动脉深处，而不是单独针对三个神经。 这种技术可以缩短阻滞程序的持续时间，但也可以延迟起效时间，导致从皮肤穿刺到手术阻滞开始的总时间没有差异。 手术的最后一步，针头被撤回并重新导向肌皮神经。 一旦靠近神经（刺激会导致肘部屈曲），就会沉积 5-7 mL 的局部麻醉剂。 有时，肌皮神经会靠近正中神经，因此无需单独注射。 在成年患者中，20 mL 的局部麻醉剂通常足以成功阻滞，尽管已经描述了成功阻滞的体积较小。 在腋窝臂丛鞘内充分扩散是成功的必要条件，但单次注射很少见。 这是通过两到三个重定向来完成的，通常需要注射 5-7 mL 以实现可靠的阻滞，以及单独注射以阻滞肌皮神经。

TIPS

  • 频繁抽吸和缓慢施用局部麻醉剂对于降低血管内注射的风险至关重要。 案例 全身毒性 在明显简单的超声引导腋窝臂丛神经阻滞后有报道。
  • 如果尽管注射了局部麻醉剂，但在超声图像上没有看到扩散，则针尖可能位于静脉中。 如果发生这种情况，应立即停止注射并稍微拔出针头。 在重新评估超声图像是否存在血管结构之前，应减轻换能器上的压力。
  • 已经描述了肌皮神经位置的解剖变异。 在 16% 的病例中，肌皮神经在腋窝远端从正中神经分裂。 在这种情况下，不需要单独注射来阻断肌皮神经，因为它会被正中神经周围注射的局部麻醉剂阻断。

连续超声引导腋窝阻滞

留置腋窝导管是一种有用的镇痛和交感神经阻滞技术。 连续腋窝阻滞的目的是将导管放置在臂丛分支附近（即臂丛“鞘”内）。 该过程类似于前面描述的 超声引导下肌间沟臂丛. 针通常从前到后方向在平面内插入，就像在单次注射技术中一样）。 在初次注射局部麻醉剂以确认腋动脉后方的正确针尖位置后，将导管插入针尖外 3-5 cm。 然后通过导管重复注射以记录局部麻醉剂的充分扩散，包裹腋动脉。 或者，可以在纵向视图中看到腋动脉，其中导管插入在腋动脉旁边的纵向平面中。 纵向方法需要更高程度的超声技术； 目前没有数据表明一种方法比另一种方法更有效。

继续阅读： 腋下臂丛神经阻滞 - 地标和神经刺激技术

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