超声引导腕神经阻滞

Ine Leunen、Sofie Louage、Hassanin Jalil 和 Xavier Sala-Blanch

事实

• 适应症：手和手指手术
• 传感器位置：横向手腕折痕或前臂远端三分之一（图1)
• 目标：在正中神经和尺神经以及桡神经感觉支旁进行局部麻醉注射
• 局部麻醉剂：10–15 mL（总体积）

图1。 超声引导腕部神经阻滞。 传感器和针头位置 （A） 正中神经阻滞； （B） 尺神经阻滞； （C） 桡神经阻滞。

一般考虑

腕部神经阻滞是一种对手和手指进行麻醉的有效方法，而不会出现手臂不动的情况。 近端臂丛神经阻滞. 传统的腕部神经阻滞技术涉及使用表面标志将针头推向供应手部的三个神经：正中神经、尺神经和桡神经。 由于神经位于相对靠近表面的位置，这在技术上是一种易于执行的神经阻滞，但了解 解剖学 手腕的软组织对于成功阻断患者的不适感至关重要。 除了提供麻醉和镇痛外，还描述了使用肉毒杆菌毒素治疗多汗症的腕部神经阻滞。

超声解剖

腕部神经阻滞涉及三个单独的神经：正中神经、尺神经和桡神经。

正中神经

正中神经在肱动脉内侧穿过肘部，向腕部深处行进，到达前臂中央的趾浅屈肌。 随着肌肉向腕部附近的肌腱逐渐变细，神经呈现越来越浅的位置，直到它位于腕管中的屈肌支持带下方，具有指深屈肌、指浅屈肌和拇长屈肌的肌腱。 横向放置在手腕折痕水平的线性换能器将显示一簇椭圆形高回声结构，其中一个是正中神经。 在这个位置，很容易将肌腱与神经混淆，反之亦然； 出于这个原因，建议 滑 传感器在前臂掌侧近端 5-10 cm，以确认神经的位置。 图像上的肌腱会消失，只剩下肌肉和孤立的正中神经（数字2 和 3)，然后可以根据需要仔细追溯到手腕。 然而，在许多情况下，在前臂中部进行正中神经阻滞要简单得多，因为那里的神经更容易识别。

图2。 （A） 前臂远端的横断面解剖。 （B） 前臂正中神经 (MN) 的声学解剖。 RA，桡动脉； FCRM，桡侧腕屈肌； FPLM，拇长屈肌； FDSM，指浅屈肌。

图3。 腕部正中神经 (MN) 的横截面超声图像。 在手腕处到达 MN 的针路径和局部麻醉剂的扩散以神经阻滞 MN。

来自区域麻醉纲要：腕部正中神经阻滞的认知启动。

尺神经

尺神经位于从前臂中部到腕部的尺动脉内侧（尺侧）； 这提供了一个有用的里程碑。 放置在手腕折痕水平的线性传感器将显示尺骨的高回声前表面，后面有阴影； 就在骨骼的外侧，非常浅表的是三角形或椭圆形的高回声尺神经，旁边是搏动的尺动脉（数字4 和 5）。 在这个位置，可以看到尺神经表面的尺侧腕屈肌腱。 近端扫描，这两种结构很容易区分。 滑动 前臂上下的换能器通过跟随尺动脉的走行并在其尺侧寻找神经来帮助验证该结构是尺神经。

图4。 （A） 前臂远端的横断面解剖。 （B） 前臂尺神经 (UN) 的超声解剖。 UA，尺动脉； FCUM，尺侧腕屈肌。 FDPM，指深屈肌； FDSM，指浅屈肌。

图5。 腕部尺神经 (UN) 的超声解剖：到达腕部 UN 的针路径和局部麻醉剂（蓝色阴影区域）的大致扩散以麻醉 UN。 UA，尺动脉。

来自区域麻醉纲要：腕部尺神经阻滞的认知启动。

桡神经

桡神经浅支在腕部水平分为终末支； 出于这个原因，超声检查对于腕部水平的神经阻滞放置指导不是很有用。 桡骨茎突区域周围的皮下野神经阻滞仍然是在腕部水平进行有效桡神经阻滞的简单方法。 然而，超声检查可用于肘部水平或前臂中部。 在这个水平，神经被识别为桡动脉外侧和桡骨表面的薄高回声结构。 神经离开肱桡肌腱和桡侧腕伸肌之间的前臂筋膜（数字6 和 7).

图6 （A） 前臂远端的横断面解剖。 （B） 前臂桡神经 (RN) 的声波解剖。 RA，桡动脉。

图7。 腕部桡神经 (RN) 的超声解剖。 腕部 RN 的浅支显示在桡动脉 (RA) 的外侧，到达桡神经分支的大致针路径显示为局部麻醉剂（蓝色阴影区域）的近似扩散以进行麻醉它。

来自区域麻醉纲要：腕部桡神经阻滞的认知启动。

麻醉分布

腕部神经阻滞会导致整个手部麻醉，但桡神经深支区域除外。 如需更全面地了解每条终末神经的分布，请参阅 功能性局部麻醉解剖.

设备

腕部神经阻滞所需的设备包括：
• 带有线性换能器 (8–14 MHz)、无菌套管和凝胶的超声机
• 标准神经阻滞托盘
• 含有局部麻醉剂的 5 mL 注射器
• 带有小容量延长管的 2-3 mm 22 至 25 号针头
• 无菌手套

进一步了解 局部麻醉设备.

地标和患者定位

腕部神经阻滞最容易在患者仰卧位时进行，以便暴露腕部的掌侧表面（图1）。 去除手上的夹板和/或绷带是有用的，以便于放置换能器和对皮肤表面进行无菌准备。

目标

这种神经阻滞的目的是将针尖紧邻每条神经放置以沉积局部麻醉剂，直到通过超声可视化记录其在神经周围的扩散。

来自《局部麻醉纲要》：肘部正中神经 (MN) 阻滞的反向超声解剖图，针头插入平面外并散布局部麻醉剂（蓝色）。 FPL，拇长屈肌； FDS，指浅屈肌； FDP，指深屈肌。

来自《局部麻醉纲要》：肘部水平尺神经 (UN) 阻滞的反向超声解剖图，针在平面内插入并散布局部麻醉剂（蓝色）。 UA，尺动脉； FCU，尺侧腕屈肌； FDP，指深屈肌； FDS，指浅屈肌。

来自《局部麻醉纲要》：肘部水平桡神经 (RN) 阻滞的反向超声解剖，针在平面内插入并局部麻醉扩散（蓝色）。 FCR，桡侧腕屈肌； MN，正中神经； FPL，拇长屈肌； PTM，旋前圆肌； ECR，桡侧腕伸肌。

技术

手臂处于掌侧向上位置，对皮肤进行消毒。 手腕是一个“紧密包裹”的区域，三边都被骨头包围。 出于这个原因，超声引导下的“腕部”神经阻滞通常在腕折痕近端 5-10 厘米处进行，那里有更多的操作空间。 这个位置还确保了正中神经和尺神经的手掌分支的阻滞，这些神经在腕折痕近端几厘米处起飞。 对于每个神经阻滞，针可以在平面内或平面外插入。 人体工程学通常决定哪种方法最有效。 进行尺神经和桡神经阻滞时必须小心，因为这些神经与动脉密切相关。 意外的动脉穿刺可能导致 血肿. 通过紧邻神经的局部麻醉剂的扩散来预测成功的神经阻滞。 通常不需要多次注射以实现周向扩散，因为这些神经很小，并且由于缺乏厚的神经外膜组织，局部麻醉剂会迅速扩散到神经组织中。 假设沉积物紧邻神经，3-4 mL/神经的局部麻醉剂足以确保有效的神经阻滞。

参考文献：

• Olea E, Fondarella A, Sánchez C, Iriarte I, Almeida MV, Martínez de Salinas A: Bloqueo de los nervios periféricos a nivel de la muñeca guiado por ecografía para el tratamiento de la hiperhidrosis idiopática palmar con toxina botulínica [超声引导的周围神经腕部阻滞肉毒杆菌毒素治疗特发性手掌多汗症]。 Rev Esp Anestesiol Reanim 2013；60:571–575。
• Bajaj S、Pattamapaspong N、Middleton W、Teefey S：手和手腕的超声波。 J Hand Surg Am 2009；34:759–760。
• Heinemeyer O, Reimers CD：健康受试者和遗传性运动和感觉神经病患者的桡神经、尺神经、正中神经和坐骨神经的超声检查。 超声医学生物学 1999:25:481–485。
• Kiely PD、O'Farrell D、Riordan J、Harmon D：超声引导血肿块在腕部骨折中的应用。 临床麻醉杂志 2009；21:540–542。
• Liebmann O、Price D、Mills C 等：前臂超声引导下的桡神经、尺神经和正中神经阻滞在急诊科手部手术中的可行性。 Ann Emerg Med 2006；48:558–562。
• Macaire P、Singelyn F、Narchi P、Paqueron X：用于腕管松解的超声或神经刺激引导腕部阻滞：一项随机前瞻性比较研究。 Reg Anesth Pain Med 2008；33:363–368。
• McCartney CJL、Xu D、Constantinescu C 等：前臂周围神经的超声检查。 Reg Anesth Pain Med 2007；32:434–439。