学习目标
- 描述儿科患者和成人在解剖学和生理学上的差异
- 了解这些差异如何影响儿科患者的麻醉实践
背景
- 儿科患者包括以下人群
- 新生儿： 从受孕之日起 44 周内的婴儿
- 婴儿： 12个月以下
- 儿童： 1-12年
- 青少年： 13-16年
- 随着患者年龄的增长，儿科和成人麻醉实践之间的差异会减少
解剖学和生理学
气道和呼吸系统
- 头大，脖子短，枕骨突出
- 舌头比较大
- 喉高而前（C3-C4水平）
- 会厌长而僵硬，呈 U 形 → 向前倾斜 → 头部需要处于中立位置才能看到它
- 新生儿用鼻子呼吸 → 狭窄的鼻腔通道容易被分泌物堵塞，并可能被鼻胃管或经鼻放置的气管导管 (ETT) 损坏
- 50% 的气道阻力来自鼻道
- 气道呈漏斗状，在环状软骨水平最窄
- 气道外伤导致水肿
- 1 毫米的水肿会使婴儿的气道狭窄 60%
- ETT 周围存在泄漏，以防止外伤导致声门下水肿和随后的拔管后喘鸣
- 必须将 ETT 插入正确的长度，使其位于气管隆突上方至少 1 cm 处，并用胶带牢牢固定，以防止导管因头部移动而脱落
- 新生儿和婴儿的呼吸储备有限
- 水平肋骨可防止成人呼吸中出现的“桶柄”动作并限制潮气量的增加 (TV)
- 通气主要是横膈膜
- 笨重的腹部器官或因气囊面罩通气不良而充满气体的胃会撞击胸部内容物并夹住隔膜，从而降低充分通气的能力
- 胸壁更顺应→功能残气量（FRC）相对较低
- FRC 随着呼吸暂停和麻醉而降低，导致肺萎陷
- 每分钟通气量取决于速率，因为几乎没有办法增加 TV
- 在 6-8 岁之前，闭合容积大于 FRC → 呼气末气道闭合趋势增加 → 新生儿和婴儿在麻醉期间需要间歇性正压通气 (IPPV) 并受益于更高的呼吸频率 (RR) 和使用 PEEP
- 自主通气期间的持续气道正压通气 (CPAP) 可改善氧合作用并减少呼吸功
- 呼吸功可能是耗氧量的 15%
- 由于隔膜中 I 型肌纤维的百分比低，通气肌肉很容易疲劳→在生命的第一年数量增加到成人水平
- 肺泡在出生时是厚壁的 → 仅占成人肺泡总数的 10% → 肺泡簇在生命的前 8 年内发育
- 呼吸暂停在术后很常见 早产儿 → 与饱和度下降和心动过缓有关
- RR = 24 – 年龄/2
- 自主通气 TV = 6-8 mL/kg； IPPV TV = 7-10 mL/kg
- 生理死腔 = 30% 并因麻醉设备而增加
心血管系统
- 新生儿的心肌收缩力较弱，导致心室顺应性较差，收缩时产生张力的能力较弱→限制每搏输出量的大小→心输出量依赖于心率
- 婴儿的行为具有固定的心输出量状态
- 迷走神经副交感神经张力占主导地位，使新生儿和婴儿更容易发生心动过缓
- 心动过缓与心输出量减少有关
- 用氧气和通气治疗与缺氧相关的心动过缓
- 心率≤60 bpm 或 60-80 bpm 且通气充足的新生儿需要外部心脏按压
- 出生时心输出量 = 300-400 mL/kg/min； 几个月内达到 200 mL/kg/min
- 窦性心律失常在儿童中很常见，所有其他不规则的心律都是异常的
- 未闭导管在出生后的头几天会收缩，并会在 2-4 周内纤维化
- 卵圆孔的闭合与压力有关，在出生后的第一天就会闭合，但可能会在接下来的 5 年内重新打开
正常心率（次/分钟）和收缩压（mmHg）
| 年龄 | 平均心率 (bpm) | 范围心率 (bpm) | 平均收缩压（毫米汞柱） | |
|---|---|---|---|---|
| 早产 | 130 | 120-170 | 40-55 | |
| 新生 | 120 | 100-170 | 50-90 | |
| 1-11个月 | 120 | 80-160 | 85-105 | |
| 2 年 | 110 | 80-130 | 95-105 | |
| 4 年 | 100 | 80-120 | 95-110 | |
| 6 年 | 100 | 75-115 | 95-110 | |
| 8 年 | 90 | 70-110 | 95-110 | |
| 10 年 | 90 | 70-110 | 100-120 | |
| 14 年 | 男孩 | 80 | 60-100 | 110-130 |
| 女孩 | 85 | 65-105 | 110-130 | |
| 16 年 | 男孩 | 75 | 55-95 | 110-130 |
| 女孩 | 80 | 60-100 | 110-130 | |
正常血容量
| 年龄 | 血容量 (mL/kg) |
|---|---|
| 新生儿 | 85-90 |
| 6 周至 2 年 | 85 |
| 2岁到青春期 | 80 |
肾系统
- 由于肾血管阻力高，出生后头 2 年的肾血流量和肾小球滤过率较低
- 肾小管功能直到 8 个月才成熟 → 婴儿无法排泄大量的钠负荷
- 脱水耐受性差
- 尿量 = 1-2 mL/kg/h
肝脏系统
- 肝功能不成熟伴肝酶功能下降
- 例如，由于新陈代谢较慢，巴比妥类药物和阿片类药物的作用时间较长
葡萄糖代谢
- 低血糖 在压力大的新生儿中很常见
- 定期监测血糖水平
- 低血糖可能导致神经系统损伤 → 输注 10% 葡萄糖以防止这种情况
- 婴儿和年龄较大的儿童可以更好地维持血糖，很少需要输注葡萄糖
- 高血糖 通常是医源性的
血液学
- 70-90% 的血红蛋白分子是胎儿血红蛋白 (HbF)
- 在 3 个月内，HbF 水平降至 5%，成人血红蛋白 (HbA) 占主导地位
- 维生素 K 依赖性凝血因子（II、VII、IX、X）和血小板功能在最初几个月内不足 → 出生时给予维生素 K 以预防出血性疾病
- 当丢失 15% 的循环血容量时，建议输血
温度控制
- 婴幼儿的表面积与体重比大，皮下脂肪少 → 寒战、出汗和血管收缩机制发育不良
- 非颤抖产热需要棕色脂肪代谢
- 防止热量散失的最佳环境温度为早产儿 34°C，新生儿 32°C，青少年和成人 28°C
- 体温过低会导致呼吸抑制、酸中毒、心输出量减少、药物作用时间延长、血小板功能下降和感染风险增加
中枢神经系统
- 疼痛与心率、血压和神经内分泌反应增加有关
- 麻醉剂抑制通气对 PaCO2 升高的反应
- 血脑屏障 (BBB) 形成不良 → 巴比妥类药物、阿片类药物、抗生素和胆红素容易穿过 BBB，导致作用时间延长
- 早产儿的脑血管壁薄且脆弱→容易发生脑室内出血→缺氧、高碳酸血症、高钠血症、低血细胞比容、清醒气道操作、快速给予碳酸氢盐以及血压和脑血流量波动会增加风险
- 从出生起大脑自动调节就存在并发挥作用
心理学
- 小于 6 个月的婴儿通常不会因与父母分离而难过，并且会接受陌生人
- 4 岁以下的儿童会因与父母分离以及陌生的人和环境而心烦意乱
- 学龄儿童对外科手术和疼痛的可能性更加不安
- 青少年害怕麻醉和疼痛、失去控制以及无法应对疾病的可能性
- 父母的焦虑很容易被孩子感知和反应
麻醉注意事项
- 术前禁食
- 固体和牛奶 >12 个月： 6小时
- 母乳和配方奶 <12 个月： 4小时
- 无限透明液体： 2小时
- 长时间禁食会增加恶心和呕吐的发生率
- 术前医疗和麻醉史
-
- 以前的麻醉剂问题，包括家族史
- 过敏
- 以前的医疗问题，包括先天性异常
- 近期呼吸道疾病
- 目前的药物
- 最近的免疫接种
- 禁食时间
- 牙齿松动
- 给孩子称重→所有药物剂量都与体重有关
- 气道和心肺系统的体格检查
- 可能需要的进一步调查
- 血红蛋白： 大失血量、早产儿、全身性疾病、先天性心脏病
- 电解质： 肾脏或代谢疾病、静脉输液、脱水
- 胸片： 活动性呼吸道疾病， 脊柱侧弯, 先天性心脏病
- 不合作的病人
- 气道解剖改变
- 风险增加 喉痉挛
- 吸入诱导： 氟烷和七氟烷
- 静脉诱导： 异丙酚、硫喷妥酮或氯胺酮
- 感应快速去饱和
- 增加迷走神经张力和心动过缓的可能性
- 速率依赖性心输出量
- 药代动力学和动力学改变
- 最低肺泡浓度 (MAC) 增加
- 肝肾功能不成熟
- 体内总水分增加
建议阅读
- Macfarlane F. 儿科解剖学和生理学以及儿科麻醉基础知识。 16 年 2005 月 2 日。2023 年 XNUMX 月 XNUMX 日访问。 https://resources.wfsahq.org/atotw/paediatric-anatomy-and-physiology-and-the-basics-of-paediatric-anaesthesia/
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