下肢の超音波ガイド下神経ブロック

一般的な考慮事項大規模な下肢手術の周術期における効果的な鎮痛の必要性は、局所麻酔の分野への関心を引き起こしています。これらの局所的テクニックは、一般的に中枢神経軸ブロックの前に行われますが、監視された鎮静テクニックと組み合わせて唯一の麻酔テクニックとして使用できる可能性があります。マルチモーダル鎮痛療法と組み合わせた下肢の局所麻酔は、オピオイドの節約、入院期間の短縮、患者の満足度の向上、機能転帰の改善などの明らかな利点をもたらす可能性があります[1]。この章では、超音波ガイドを利用して下肢に特定のブロックを実行する現在の方法と理由について説明します。超音波イメージングは、針先が目的の神経に近づくにつれて針先を直接視覚化し、局所麻酔薬の広がりをリアルタイムで制御します [2、3]。このツールを含めるには、オペレーターが超音波の原理に関する実践的な知識と理解を持ち、プローブと針の取り扱い技術を最適化するための手と目の適切な調整が必要です [4]。使用される超音波デバイスは、理想的には、表面構造 (深さ約 7 mm まで) を見るのに適した高周波 (12–50 MHz) リニアアレイプローブと、低周波 (2–5 MHz) カーブアレイを備えています。これにより、組織への浸透が向上し、視野が広くなります (ただし、解像度は犠牲になります) (図 1)。超音波装置を使用してブロックを補助する場合、オペレーターは人間工学に基づいた適切なポジショニングを実践して、オペレーターの疲労を防ぎ、ブロックのパフォーマンスを向上させる必要があります (図 2)。プローブを保持するときは、プローブを下に握り、オペレータの指を患者の皮膚に当てて、位置を安定させると役立つことがよくあります [5]。

1. 大腿神経ブロック

臨床応用

大腿神経ブロックは、伏在神経を介してふくらはぎと足の内側面だけでなく、太ももと膝の前側面に鎮痛と麻酔を提供します。単回注射または連続カテーテル技術を使用できます。坐骨神経ブロックと組み合わせると、膝関節下の完全な麻酔と鎮痛が得られます。

認知補助：大腿神経ブロックの麻酔分布。左: 皮膚節、中央: 筋節、右: 骨節。
追加情報については、NYSORA Compendium: Femoral Nerve Block を確認してください。

Fig.1 直線プローブ（左）、曲線プローブ（右）

図2 超音波装置を使用した術者の適切なポジショニング

2.解剖学

大腿神経は、腰神経叢 (L2、L3、および L4 脊髄神経) から発生し、大腰筋の体を通って移動します [6]。それは、骨盤の後壁と側壁から伸び、鼠径靭帯と融合する腸骨筋膜の奥深くにあり、腸腰筋の表面にあります。大腿動脈と大腿静脈は、腸骨筋膜の前方にあります。血管は鼠径靭帯の後ろを通過し、筋膜鞘に埋没します。したがって、大腿神経は、大腿血管とは異なり、筋膜鞘内にあるのではなく、筋膜鞘の後方および外側にあります (図。 3と4）。大腿筋膜は、神経、動脈、静脈の XNUMX つの大腿骨構造すべてを覆っています。したがって、大腿神経は、その表面的な位置と大腿動脈の外側の一貫した位置を考えると、超音波検査に適しています。

Fig.3 大腿神経と大腿三角との関係

Fig.4 大腿神経

3. 準備と配置

静脈アクセスが確立され、標準モニターが適用されます。患者は脚を中立位置にして仰臥位に置かれます。必要に応じて静脈内鎮静剤や酸素療法を行います。 BMI が高い患者では、鼠径部のしわを露出させるために下腹部を引っ込める必要がある場合があります。これは、患者の腹壁からストレッチャーのサイドアームなどのアンカー構造まで、助手または粘着テープを使用して行うことができます。その後、皮膚の消毒が行われ、無菌技術が観察されます。

認知補助：鼠径部のしわを露出させるための下腹部のテーピング。
追加情報については、NYSORA Compendium: Femoral Nerve Block を確認してください。

4. 超音波技術

高周波 (7 ～ 12 MHz) 線形超音波を鼠径部の折り目に沿って配置します。面内アプローチまたは面外アプローチのいずれかを使用できます(図。 5と6).

図5 大腿神経ブロックのインプレーンアプローチ

Fig.6 大腿神経ブロックの面外アプローチ

超音波プローブは、大腿動脈を識別するために配置され、横方向に動かされ、大腿動脈が画面の内側に見えるように保ちます。大腿神経は、大腿深動脈の分岐の遠位よりも、総大腿動脈の横に近位で視覚化した方が見やすいことがよくあります。したがって、XNUMX つの動脈が識別された場合は、XNUMX つの動脈のみが表示されるまで、より近位をスキャンします。大腿神経は、大腿動脈の外側の高エコーで平らな楕円形の構造として現れます (図7).

図 7 鼠径部の横断スキャン。矢印は大腿神経を示します。 FA大腿動脈、FV大腿静脈

大腿神経は通常、大腿動脈の 1 ～ 2 cm 外側に観察されます。大腿神経が特定されると、リドカインがその上にある皮膚と皮下組織に浸透します。リドカインの浸潤を伴う皮下組織の膨張は、超音波画像で見ることができます。

5. 単回注入技術

20 mL シリンジは 50 mm ブロック針に取り付けられています。ブロック針は、面内または面外アプローチで挿入されます。面内アプローチまたは面外アプローチのいずれを使用する場合でも、針の先端は常に超音波で視覚化する必要があります。面内アプローチの利点は、通常、針のシャフト全体を視覚化できることですが、面外アプローチでは先端のみが表示される場合があります。針は神経に隣接して向けられます。超音波ガイドだけを使用すると、意図的に針を腸骨筋の下の大腿血管と神経の数センチ外側に向けることができます。神経刺激を使用する場合は、大腿四頭筋の収縮 (膝蓋骨のけいれん) または縫工筋の収縮のいずれかがエンドポイントとして適切です。血液の吸引検査が陰性の後に、20 mL の局所麻酔薬を 5 mL ずつ注入します。局所麻酔薬の広がりは、大腿神経を取り囲む低エコーソリューションとしてリアルタイムで視覚化でき、適切な広がりを確保するために必要に応じて針の先端が再配置されます。 図 8 および 9 周囲に局所麻酔薬を注入する前後の大腿神経の画像を示します。の図8、大腿骨の構造は、所定の位置にブロック針で識別されます。図9 大腿神経周囲の局所麻酔薬の広がりを示しています。

図 8 面内アプローチを使用した、ブロック針が配置された大腿骨構造。 FA大腿動脈、FN大腿神経、FV大腿静脈

図 9 大腿骨構造の周囲に広がる局所麻酔薬。 FA大腿動脈、FN大腿神経、FV大腿静脈

6. 連続カテーテル法

この技術は、単回注入技術に似ています。面内または面外アプローチを使用することができる。 80G カテーテルを備えた 17 mm、20 G 絶縁針が使用されます。神経刺激を利用する場合は、導入針ではなくカテーテルに取り付けます。カテーテルは、導入針内に配置され、その先端が導入針内に十分に収まるようにして、導入器を配置する際のカテーテル先端の損傷を防止する。カテーテルがイントロデューサー針の中に不要に移動するのを防ぐために、ハブでイントロデューサー針と一緒にカテーテルをつかむように注意する必要があります。電気回路は、電流がカテーテルの先端から導入針の先端へ、そして患者へと流れるときに形成されます。導入針の先端は超音波によって正しい位置に視覚化され、電気刺激が利用されている場合、0.3 ～ 0.5 mA の電流で大腿四頭筋の収縮が発生します。この時点で針をより水平な位置に再配置して、カテーテルを通すことができるようにすることができる。カテーテルが前進し、電気刺激 (使用する場合) が維持されます。カテーテルの挿入は抵抗なく行う必要があります。そうでない場合は、針を再配置する必要があります。カテーテルは通常、導入針が取り除かれるにつれて空間内をさらに進められ、導入針の先端が配置された場所を約 5 cm 超えます。 (したがって、通常は皮膚で約 10 cm です。) カテーテルの位置が固定され、包帯が適用されます。横方向と縦方向の両方の面で大腿神経を取り囲んでいるため、局所麻酔薬の広がりを視覚化できます。

7. 坐骨神経ブロック

臨床応用

坐骨神経のブロックは、大腿後部と下肢の麻酔と鎮痛をもたらします。大腿神経、伏在神経、または腰神経叢ブロックと組み合わせると、膝から下の脚の完全な麻酔が得られます。

8.解剖学

最後の 4 つの腰神経 (L5 と LXNUMX) は、最初の仙骨神経の前枝と合流し、腰仙幹を形成します。仙骨神経叢は、腰仙幹と最初の XNUMX つの仙骨神経 (図10）。神経根は外側仙骨の前面に形成され、梨状筋の腹側表面で坐骨神経になります。それは、梨状筋の下の大坐骨孔を通って骨盤を出て、大腿骨の大転子と、梨状筋と大臀筋の間の坐骨結節との間を下降し、次に大腿四頭筋とジェメリ筋と大臀筋. さらに遠位では、大腿二頭筋の前を走り、膝窩三角に入る。大腿骨の下 XNUMX 分の XNUMX より前の可変点で、脛骨神経と総腓骨神経に分かれます。

Fig.10 仙骨神経叢

9. 準備と配置

適切なモニタリングと静脈アクセスが確立された後、患者はブロックされる側を最上部にして側臥位に置かれます。ひざを曲げ、足のけいれんが見やすい位置に足を置きます。大転子と坐骨結節を含む骨のランドマークが識別されます。坐骨神経は、超音波を使用する前にマークすることができる触知可能な溝内にあります。その後、皮膚の消毒が行われ、無菌技術が観察されます。

10. 超音波技術

坐骨神経は体の中で最大の末梢神経で、始点で幅が 1cm 以上、最大幅で約 2cm あります。表面のランドマークを使用して、複数の異なるアプローチが説明されています。坐骨神経は超音波によるイメージングに適していますが、隣接する血管構造がなく、皮膚に対して深い位置にあるため、技術的に困難なブロックと見なされます。面内アプローチ (図11) または面外アプローチ (図12）.

低周波湾曲アレイプローブ (2 ～ 5 MHz) が推奨されます。超音波プローブを大腿骨の大転子の上に置き、曲線状の骨の陰影を描きます。プローブを内側に動かして、坐骨結節の曲線状の骨の影を特定します。坐骨神経は、これらの XNUMX つの高エコーの骨の影の間のスリングに表示されます (図13）。それは通常、より近位で識別しやすいくさび形の高エコー構造として現れ、その後、臀部下領域まで続きます。多くの場合、超音波装置のゲインを下げることで、周囲の構造から識別しやすくなります。

図 11 坐骨神経ブロックの In-plane アプローチ、臀部下アプローチ

Fig.12 坐骨神経ブロックのアウトオブプレーンアプローチ、臀部下アプローチ

Fig.13 坐骨神経の横断スキャン（矢印）

坐骨神経の深さは、主に体型によって異なります。ターゲットに到達するために、針のアプローチ角度は皮膚に対して垂直に近いことがよくあります [7]。これにより、面内アプローチを使用した針シャフト全体の視覚化がより困難になります。面外アプローチがよく使用され、針の断面図のみが表示されます。ブロック針の挿入点で、皮膚にリドカインが浸透します。針先は常に追跡されます。針先のイメージング、この深部は問題になる可能性があり、その位置は多くの場合、その周囲の組織の動きから、および少量の D5W、局所麻酔薬、または空気の注射によって推測されます。電気刺激は、針と神経の接触を確認するために使用できます。超音波を使用して、坐骨神経の周囲に広がる局所麻酔薬のパターンをリアルタイムで観察すると便利です。目的は、必要に応じて針の先端を再配置して神経の周囲に広げることですが、神経の周りで針を動かすことは技術的に困難な場合があるため、この目標を常に達成できるとは限りません。

11. 膝窩窩の坐骨神経ブロック

臨床応用

膝窩での遠位の坐骨神経ブロックは、下肢の麻酔と鎮痛に使用されます。より近位の坐骨神経ブロックとは対照的に、膝窩ブロックはハムストリング筋より遠位の脚を麻酔し、患者が膝の屈曲を保持できるようにします。

認知補助：膝窩坐骨神経ブロックによる麻酔分布。左: 皮膚節、中央: 筋節、右: 骨節。
追加情報については、NYSORA Compendium: 膝窩坐骨神経ブロックを確認してください。

12.解剖学

坐骨神経は、脛骨神経と総腓骨神経の 30 つの別個の神経幹を含む神経束です。坐骨神経は太ももに入り、ハムストリング筋 (半膜様筋、半腱様筋、および大腿二頭筋 [長頭および短頭]) の前、内転筋の外側、膝窩動脈および静脈の後方および外側にあります。さまざまなレベルで、通常は膝窩のしわから 120 ～ 8 mm 上の位置で、坐骨神経は脛骨 (内側) と総腓骨 (外側) の成分に分かれます [XNUMX]。 XNUMX つの枝のうち大きい方の脛骨神経は、膝窩窩を通って垂直に下降し、遠位では膝窩血管に付随します。その終枝は、内側および外側の足底神経です。総腓骨神経は下向きに続き、腓骨の頭頸部に沿って下降します。その浅枝は浅腓骨神経と深腓骨神経です。ほとんどの足と足首の外科手術では、神経の脛骨と総腓骨成分の両方が関与するため、両方の神経成分を麻酔することが不可欠です。したがって、分割する前に神経をブロックすることで、技術が簡素化されます。

認知補助：膝窩の坐骨神経の解剖。
追加情報については、NYSORA Compendium: 膝窩坐骨神経ブロックを確認してください。

13. 準備と配置

非侵襲的モニターが適用され、静脈アクセスが得られます。患者はうつぶせに置かれます。ブロックする側の足は、足首の下に枕を置いてベッドの端からぶら下がった状態で、足の動きが簡単に見えるように配置されます。酸素療法と適切な静脈内鎮静が施されます。膝窩の折り目が識別され、膝窩の内側の境界がマークされます。皮膚の消毒が行われ、滅菌技術が観察されます。ブロックが挿入されると、患者は手術のために仰向けに動かされます。

14. 超音波技術

超音波イメージングにより、神経を追跡して分割の正確なレベルを決定できるため、膝窩より上の任意の距離で手順を実行する必要がなくなります。したがって、皮膚から神経までの距離を最小限に抑える挿入ポイントを選択できます。面内アプローチと面外アプローチの両方を使用できます(図 14 および 15).

このブロックには、高周波 (7 ～ 12 MHz) リニアアレイプローブが適しています。膝窩のしわの上の横断面で超音波プローブから始めます。坐骨神経を見つける最も簡単な方法は、脛骨神経をたどることです。膝窩の折り目で膝窩動脈を見つけます。脛骨神経は、高エコー構造として、外側および後方に見られます。腓骨神経によって膝窩窩のさらに近位に結合されるまで、この高エコー構造に従ってください。坐骨神経は、大腿二頭筋と半腱様筋の深部と内側、および膝窩動脈の浅部と外側を調べることにより、膝窩窩の真上にも見つけることができます。 (図16).

図 14 膝窩神経ブロックの In-plane アプローチ

Fig.15 膝窩神経ブロックの面外アプローチ

図16 膝窩部の横断面。 PA 膝窩動脈、BF 大腿二頭筋、TN 膝窩神経、SM 半膜 - 脳梁、PV 膝窩静脈

神経の可視性を高めるために、超音波プローブを尾側に傾けると便利なことがよくあります。神経の可視化が困難な場合、患者は足底屈および背屈するように求められます。これにより、「シーソーサイン」と呼ばれる、足の動きの際に脛骨と腓骨のコンポーネントが動きます。

坐骨神経が膝窩で識別されると、ブロック針の挿入の目的のポイントで皮膚にリドカインが浸潤されます。面外技術は、より単純で患者にとって不快感が少ないため、一般的に使用されますが、針シャフト全体を視覚化することはできません。

ブロック針を挿入し、坐骨神経の隣に向けます。針の先端が神経に隣接すると、必要に応じて、けいれんが見られるまで神経刺激電流をゆっくりと増加させることによって、筋収縮を誘発することができます (通常は 0.5 mA 未満)。負の血液吸引後、局所麻酔薬を段階的に注入します。局所麻酔薬の広がりを調べ、広がりが神経を取り囲んでいることを確認することが重要です。神経の両側で十分な広がりを確保するために、針の再配置が必要になる場合があります (図17).

図 17 局所麻酔薬注入後の膝窩神経像（アスタリスク）

15. 腰神経叢ブロック

臨床応用
腰神経叢ブロック（大腰筋コンパートメントブロック）は、股関節、膝、大腿前部の麻酔と鎮痛につながります。坐骨神経ブロックと組み合わせることで、足全体の麻酔と鎮痛を行います。

16.解剖学

腰神経叢は、L1、L2、L3、および L4 の一部の前部から形成されます (図18）。 L1 ルートは、多くの場合、T12 から分岐を受け取ります。腰神経叢は、腰椎の横突起の前方、大腰筋の後方 XNUMX 分の XNUMX に最も一般的に位置しています。腰神経叢の主要な枝は、大腿生殖器神経、大腿の外側皮大腿神経、および大腿神経および閉鎖神経である。

Fig.18 腰神経叢

17. 準備と配置

患者は側臥位になり、ブロックする側が一番上になります。脚は、大腿四頭筋の収縮が見えるように配置する必要があります。非侵襲的モニターが適用され、静脈アクセスが得られます。必要に応じて静脈内鎮静剤や酸素療法を行います。ブロック針が複数の筋面を通過する必要があるため、通常、腰神経叢ブロックには他の技術よりも多くの鎮静が必要です。皮膚の消毒が行われ、無菌技術が観察されます。

18. 超音波技術

これは、皮膚からのターゲットの深さと、ブロックが実行されるときに超音波を使用してリアルタイムのイメージングを実行することの技術的な難しさから、高度な技術であると考えられています。

ターゲットは、L3/4 のレベルで傍脊椎領域に針を配置することです。超音波は、正しい脊椎レベルの確認と直視下での針先のガイドの両方に使用できます。低周波 (2 ～ 5 MHz) の湾曲したアレイプローブが使用されます。それはパラメジアンの縦方向の位置に置かれます（図19）。良質の画像を得るには、しっかりとした圧力が必要です。横突起は、超音波プローブを正中線の棘突起から横方向に動かし、縦方向の平面にとどめることによって、L3/4 空間で識別されます。正中線からプローブを横方向に動かすと、関節突起が見られ、ファセットの隣接する上関節突起と下関節突起が連続した「鋸歯状」の高エコー線を形成します。プローブをさらに横方向に動かすと、横突起が見られ、その間に大腰筋が横たわっています。画像は「トライデント」（図20）、骨の影を引き起こす横突起とその間にある腰筋。

図 19 超音波ガイド下腰神経叢ブロックのポジショニング

図 20 湾曲トランスデューサを使用した L3 ～ L4 領域の傍脊椎スキャン。 TP横突起

この時点で、超音波プローブは通常、正中線から 3 ～ 5 cm 離れています。腰神経叢は、通常、直接視覚化されませんが、腰筋の後方 XNUMX 分の XNUMX 内にあります (つまり、超音波プローブで見られる腰筋の最も近い XNUMX 分の XNUMX)。超音波装置のノギス機能を利用して皮膚から腰筋までの距離を測定することができます。これにより、針を挿入する前の腰神経叢の深さを推定できます。腹腔、大血管、および腎臓が腰筋の前方にあることに注意してください (この超音波ビューでは皮膚から離れています)。したがって、針先の配置に常に注意を払う必要があります。

神経叢の深さは、ほとんどの場合、皮膚表面から 50 ～ 100 mm です。面内または面外技術を使用することができる。面内アプローチを使用する場合、挿入の通常の方向は、尾側から頭側です。面外アプローチの場合、ブロック針のサイトは超音波プローブの内側にあります (縦方向の位置に維持されます)。針はプローブの中心に配置し、わずかに横方向に向けて、その経路で超音波ビームの真下に来るようにする必要があります。神経孔を越えて横方向に延びる可能性がある硬膜カフへの挿入を避けるために、針を内側から横方向に進めることも好ましい。リドカインは、ブロック針が挿入されるポイントの皮膚と皮下組織に浸透します。針はリアルタイムで観察され、大腰筋の後部 XNUMX 分の XNUMX を対象としています。電気刺激は、腰神経叢への近接を確認するために一般的に使用されます。目標は、大腿四頭筋の収縮を誘発することです。針の先端の位置に満足したら、局所麻酔薬を段階的に注入し (血液または CSF を監視するために頻繁に吸引して)、その広がりを観察し、大腰筋の液体および組織の拡張を探します。

19.閉鎖神経ブロック

臨床応用

閉鎖神経は関節枝を股関節および膝関節に送り、膝の内側面にある比較的小さな皮膚節領域を神経支配します。閉鎖神経はまた、大腿の内側面にある内転筋にも供給します。「3-in-1」技術を使用した閉鎖神経のブロックは信頼性が低く、超音波検査は再び、直接視覚化してその神経を効果的にブロックする絶好の機会を提供します。

20.解剖学

L2-4 腹側枝の前部がこの神経を形成します。大腰筋の内側縁から骨盤に向かって下降し、閉鎖管を通って移動します。閉鎖管から出ると、大腿の内側面に入り、短内転筋の前後を走る前部と後部に分かれます。前部は短内転筋と長内転筋を供給し、後部は膝関節と内転筋を供給します。

認知補助：閉鎖神経の解剖。
追加情報については、NYSORA Compendium を確認してください。

21. 準備と配置

非侵襲的モニターが適用され、静脈アクセスが得られます。必要に応じて静脈内鎮静剤や酸素療法を行います。塞がれる側は股間が露出。ヒップのわずかな外転と太ももの外旋は、プローブの配置と画像の最適化を改善するのに役立ちます。その後、皮膚の消毒が行われ、無菌技術が観察されます。

22. 超音波技術

このブロックには、高周波 (7 ～ 12 MHz) リニアアレイプローブが適しています。鼠径靭帯のすぐ下で超音波検査を行い、大腿動静脈を観察します。プローブは、水平位置を維持しながら、内側とわずかに尾側に移動する必要があります (図 21）。閉鎖神経は、鎖骨筋、長内転筋、短内転筋の間にあります。閉鎖神経の前枝は、鎖骨筋、長内転筋、および短内転筋の間の筋膜層にあります。後枝は、短内転筋と大内転筋の間にあります。

横に行くと、ペクチンが識別され、次に内転筋が識別されます。閉鎖神経の前枝は、長内転筋と（より深い）短内転筋の間にあります。後枝は短内転筋と（より深い）大内転筋の間にあります。どちらの場合（前部と後部）でも、閉鎖神経はしばしば高エコー構造として見られますが、筋膜面のみを区別できる場合もあります（図22).

図 21 閉鎖神経ブロックの In-plane アプローチ

図 22 長内転筋、短内転筋、および大筋を示す大腿上部の内側面の横断像

面内アプローチまたは面外アプローチを使用することができる。両方の枝が見える超音波画像を取得し、神経の両方の枝がブロックされる可能性がある単一の針挿入ポイントを選択すると便利です。この時点で皮膚にリドカインが浸透します。ブロック針の先端が筋膜面の間の正しい部位に配置されると、局所麻酔薬が注入されます。局所麻酔薬は、筋肉間筋膜面の膨張を引き起こし、神経を取り囲むように観察する必要があります（見える場合）。

閉鎖神経の局在化を助けるために、低電流の神経刺激を使用して内転筋の収縮を誘発することができます。神経刺激を使用せずに、また閉鎖神経枝自体を正確に特定することなく、ブロックを実行することが可能です [9]。超音波ガイダンスを使用する際の重要なステップは、筋肉層を正しく識別し、局所麻酔薬を適切な界面面に沈着させることです。

23. 外側大腿皮神経ブロック

臨床応用

外側大腿皮神経 (LFCN) は、大腿外側に感覚神経支配を提供します。 LFCN のブロックは、年配の患者の大腿骨頸部手術の鎮痛に使用できます。また、神経の閉じ込めによって引き起こされる慢性疼痛症候群である麻痺性麻痺の診断と管理にも使用できます (腸骨稜の上の脂肪層によることが多い) [10]。 LFCN は非常に変化しやすいコースを持っているため、この神経を遮断する成功率は、ブラインドアプローチよりも超音波ガイドの方がはるかに高くなります [11]。

24.解剖学

LFCN は、L2/3 の背部から生じる純粋な感覚神経です。大腰筋の外縁から出現した後、非常に変化しやすい経路をたどります: 上前腸骨棘 (ASIS) の下または上を通過する場合があります (図23）。 ASIS の内側を通過する場合、1 cm 未満または 7 cm 以上離れている可能性があります [12]。大腿筋膜と腸骨筋膜の間にあります。それは鼠径靭帯の下を通過し、ASIS の下のさまざまな距離 (2 ～ 11 cm) で縫工筋の外側境界を横切り、そこで前枝と上枝に分かれます。

認知補助：外側大腿皮神経の解剖。
追加情報については、NYSORA Compendium を確認してください。

図 23 大腿外側皮神経遮断の In-plane アプローチ

25. 準備と配置

患者は仰臥位になり、脚はニュートラルポジションになります。非侵襲的モニターが適用され、静脈アクセスが得られます。鼠径部が露出し、ASIS がマークされます。必要に応じて静脈内鎮静剤や酸素療法を行います。次に、ASIS/鼠蹊部の皮膚消毒を行い、滅菌技術を観察します。

26. 超音波技術

この表面的な手法では、7 ～ 12 MHz の高周波リニアアレイプローブを鼠径靭帯に沿って ASIS のすぐ内側に配置し、プローブの外側端を ASIS に配置します。 ASIS は、超音波画像に骨の影を落とします。超音波プローブは、この点から内側および下方に移動します。面内または面外アプローチを使用することができます。大腿筋膜、腸骨筋膜、縫工筋が識別されます。神経は、縫工筋の上の筋膜の間に見られる小さな低エコー構造として識別されます。表面的な構造であるため、アプローチ角度を浅くした面内アプローチを採用しています。皮膚にリドカインを浸透させ、ブロック針を挿入して、ASIS のすぐ内側と下の目的の皮膚平面に到達します。超音波ガイドを使用すると、はるかに少ない量の局所麻酔薬で LFCN をブロックできます。わずか0.3 mLのリドカインによる閉塞が文献で報告されています[13]。

27. 伏在神経ブロック

臨床応用

伏在神経は、大腿神経の感覚枝です。それは、膝の上から足までの下肢の内側、前内側、および後内側の側面の皮膚を神経支配します。したがって、伏在神経のブロックは、大腿四頭筋の筋力低下を引き起こすことなく、下肢、足首、および足の前内側面の麻酔および鎮痛をもたらします。一般的に坐骨神経ブロックと併用して、下肢の完全な麻酔と鎮痛を提供します。その小さなサイズと運動成分の欠如により、従来の神経局在化技術では局在化が困難になるため、超音波はこの神経を遮断する成功率を高めます[14]。

認知補助：内転筋管での伏在神経ブロックの麻酔分布。左: 皮膚節、中央: 筋節、右: 骨節。
詳細については、NYSORA Compendium: 内転筋管の伏在神経ブロックを確認してください。

28.解剖学

伏在神経は大腿神経の末端枝であり、大腿三角形の近位に大腿管を残し、内転筋管内を下降し、表在大腿動脈とともに縫工筋の深部に残ります（図24）。最初は大腿動脈の外側に見られ、その後、大内転筋の遠位端でより内側になり、血管よりも上になります[15]。ふくらはぎ、足首、足、親指の内側を覆う感覚神経です。

Fig.24 伏在神経の位置を示す大腿部の断面

29. 準備と配置

患者は仰臥位で、脚をわずかに外旋させ、膝を曲げます。非侵襲的モニターが適用され、静脈アクセスが得られます。必要に応じて静脈内鎮静剤や酸素療法を行います。太ももの内側が膝まで露出しています。その後、ここで皮膚の消毒が行われ、無菌技術が観察されます。

30. 超音波技術

太ももの中間から遠位では、伏在神経に容易にアプローチできます。神経は、面内アプローチでブロックできます (図25) または面外アプローチ。高周波 (7 ～ 12 MHz) 線形超音波は、縦軸に対して横方向に配置され、太ももの内側をスキャンするために使用されます。伏在神経はしばしば視覚化が困難ですが、縫工筋および血管との関係は比較的一定しています。大腿部の内側 (膝蓋骨から約 15 cm 近位) で、縫工筋と大腿動脈が識別されます。伏在神経は、縫工筋の下の位置にあります。超音波プローブは、この点から大腿の長軸に沿って尾側方向に動かされ、大腿動脈が大腿の後面に向かってより深く「潜る」のが見られ、膝窩動脈になります。この領域は「内転筋裂孔」です。ここから、超音波プローブを 2 ～ 3 cm 近位の遠位内転筋管まで移動させ、このレベルで伏在神経をブロックします (図26).

図 25 内転筋管レベルでの伏在神経ブロックの面内アプローチ

図 26 伏在神経 (N) と縫工筋 (SART) を示す横断面図。 FA大腿動脈

伏在神経の直径は大きく異なることに注意してください。針を縫工筋の奥まで挿入し、内側に局所麻酔薬を注入します。大腿のさらに遠位、膝窩筋の 5 ～ 7 cm 近位では、伏在神経は大腿動脈の下行枝の表面にあり、縫工筋の深部にあり、内側広筋の後方にあります。

より遠位では、伏在神経が縫工筋腱と薄筋腱の間の大腿筋膜を貫通して皮下伏在静脈と合流します。超音波を使用して視覚化することは困難ですが、伏在神経は脛骨粗面のレベルで静脈の後内側にあります。高周波リニアトランスデューサプローブを使用した軽い圧力を使用した局所麻酔薬の超音波ガイド下傍静脈注射は、このレベルで簡単に実行できます。

31.足首ブロック

臨床応用

足首ブロックは、足（中足部と前足部）の麻酔と鎮痛に使用できます。痙性タリペス・エクイノヴァラスおよび交感神経介在性疼痛の診断および治療目的に使用できます。足の運動ブロックを引き起こさないため、術後の疼痛緩和に役立ちます。患者は手術後すぐに松葉杖で移動できるため、より早く退院できます。

32.解剖学

XNUMXつの末梢神経が足の領域を支配します (図27):

• 大腿神経の終枝である伏在神経は、足の内側に栄養を供給します。坐骨神経の枝は、足の残りの部分を支配します。

• 腓腹神経は、足の外側面を支配します。これは、脛骨および連絡する浅腓骨枝から形成されます。

• 後脛骨神経は、深部足底構造、筋肉、および足の裏に栄養を供給します。

• 浅腓骨神経は、足の背側を支配します。

• 深腓骨神経は、深い背側構造と足の第 XNUMX 趾と第 XNUMX 趾の間のウェブスペースを提供します。

Fig.27 足首への神経供給

伏在神経、浅腓骨神経、および腓腹神経は、くるぶしのレベルの皮下にあります。後脛骨神経と深腓骨神経は、組織の奥深くにあります。脛骨神経は屈筋支帯の下にあり、深腓骨神経は伸筋支帯の下にあります。後脛骨神経は、後脛骨動脈とともに内果の後方を通過します。深腓骨神経は、屈筋支帯の下を前脛骨動脈の外側を通過してから、より表面的に出て、足の背の足背動脈と一緒に移動します。

各神経によって供給される足の正確な領域は、人口によって大きく異なります。したがって、止血帯を必要とする外科手術では、XNUMX つの神経すべてを遮断する必要があります。

認知補助：足首ブロックの感覚分布。
詳細については、NYSORA Compendium: Ankle Block を確認してください。

33. 準備と配置

患者は仰臥位に置かれます。非侵襲的モニターが適用され、静脈アクセスが得られます。必要に応じて静脈内鎮静剤や酸素療法を行います。足は、足首の前部および内側にアクセスできるように、枕 (または同様のもの) で持ち上げられます。その後、皮膚の消毒が行われ、無菌技術が観察されます。

34. 超音波技術

浅腓骨神経、伏在神経、腓腹神経のブロック

従来、浅腓骨神経、伏在神経、および腓腹神経のブロックは、超音波を使用せずに皮下浸潤によって行われます。これは、10 ～ 15 mL の局所麻酔薬溶液を足首の前側面に、くるぶしのすぐ近くのラインに円周皮下注射することによって行われます。しかし、超音波を使用して腓腹神経の位置を特定する新しい技術が文献に記載されています。これは、止血帯を適用し、拡張した小伏在静脈の外果の 1 cm 近位を調べて行った [16]。腓腹神経自体を特定する試みは行われず、面外アプローチを使用して局所麻酔薬が挿入され、血管周囲の広がりが得られます (通常、5 mL 未満の局所麻酔薬で達成されます)。

超音波はまた、足に栄養を供給する XNUMX つの深部神経である後脛骨神経と深腓骨神経の遮断を促進します。

35. 後脛骨神経ブロック

構造は通常、皮膚から 7 ～ 12 cm 以内にあるため、2 ～ 3 MHz のリニアアレイ超音波プローブが使用されます。超音波装置に存在する場合は、10 ～ 15 MHz の「ホッケースティック」超音波プローブもこのブロックに使用できます。プローブは、横断面で、内果のすぐ上、わずかに後方に配置されます。内果の骨のランドマークは、高エコーの曲線状の影として簡単に識別できます。脛骨動脈拍動と高エコー性脛骨神経は、内果の後方および表面に見られます。構造の順序 (内果から後方に見える) は、腱、動脈、神経 (「TAN」) です。

面内または面外アプローチを使用できます(図 28 および 29）。面内アプローチが最も頻繁に使用され、必要に応じて局所麻酔薬の挿入前に位置を確認するために神経刺激を使用できます。超音波を使用して、神経周囲の局所麻酔薬の円周方向の広がりを確認できます。このメソッドを使用すると、5 mL の局所麻酔薬で十分です。

Fig.28 後脛骨神経をブロックする In-plane アプローチ

Fig.29 後脛骨神経をブロックする面外アプローチ

36.深部腓骨神経のブロック

深腓骨神経は、超音波を使用しても容易に可視化できません。したがって、その位置は通常、足背動脈の位置を特定することによって推測されます。超音波プローブは、くるぶし間線で足の背に配置されます。足背の拍動が確認され、深腓骨神経が動脈の外側にある円形の高エコー構造として見られることがあります。

背側の足は凸状で、神経は表面にあるため、このブロックではインプレーンアプローチを使用することは困難です。したがって、面外アプローチは、針の挿入に一般的に使用されます。それが特定されると、2 ～ 3 mL の局所麻酔薬が深腓骨神経の周囲に沈着します。神経が見えない場合は、局所麻酔薬を足背動脈の外側に沈着させることができます。

認知補助：深い腓骨神経ブロック。針を面内に挿入し、局所麻酔を広げた逆超音波解剖 (青)。 TA、前脛骨筋。 ATA、前脛骨動脈。 DPN、深腓骨神経。 EHL、長母趾伸筋。 EDL、長趾伸筋。
詳細については、NYSORA Compendium: Ankle Block を確認してください。

37.近位浅腓骨神経のブロック

最近、浅腓骨神経の超音波可視化のための新しいアプローチが説明されました[17、18]。患者を仰臥位にして、脚を膝で曲げます。高周波 (7 ～ 12 MHz) リニアアレイ超音波プローブを使用して、総腓骨神経が膝のレベルで視覚化され、腓骨の頭に巻き付いています。神経は、深枝と浅枝に分かれるまで、遠位に沿って進みます。浅腓骨神経は、外側の短腓骨筋と内側の長趾伸筋の間の筋膜面に沿って横たわっている様子を視覚化できます。 22 G の鈍い針を使用した面内技術を使用して、局所麻酔液 5 mL を堆積させます (図。 30と31).