20 mL シリンジは 50 mm ブロック針に取り付けられています。 ブロック針は、面内または面外アプローチで挿入されます。 面内アプローチまたは面外アプローチのいずれを使用する場合でも、針の先端は常に超音波で視覚化する必要があります。 面内アプローチの利点は、通常、針のシャフト全体を視覚化できることですが、面外アプローチでは先端のみが表示される場合があります。 針は神経に隣接して向けられます。 超音波ガイドだけを使用すると、意図的に針を腸骨筋の下の大腿血管と神経の数センチ外側に向けることができます。 神経刺激を使用する場合は、大腿四頭筋の収縮 (膝蓋骨のけいれん) または縫工筋の収縮のいずれかがエンドポイントとして適切です。 血液の吸引検査が陰性の後に、20 mL の局所麻酔薬を 5 mL ずつ注入します。 局所麻酔薬の広がりは、大腿神経を取り囲む低エコー ソリューションとしてリアルタイムで視覚化でき、適切な広がりを確保するために必要に応じて針の先端が再配置されます。 図 8 および 9 周囲に局所麻酔薬を注入する前後の大腿神経の画像を示します。 の 図8、大腿骨の構造は、所定の位置にブロック針で識別されます。 図9 大腿神経周囲の局所麻酔薬の広がりを示しています。

図 8 面内アプローチを使用した、ブロック針が配置された大腿骨構造。 FA大腿動脈、FN大腿神経、FV大腿静脈

図 9 大腿骨構造の周囲に広がる局所麻酔薬。 FA大腿動脈、FN大腿神経、FV大腿静脈

8.解剖学

最後の 4 つの腰神経 (L5 と LXNUMX) は、最初の仙骨神経の前枝と合流し、腰仙幹を形成します。 仙骨神経叢は、腰仙幹と最初の XNUMX つの仙骨神経 (図10）。 神経根は外側仙骨の前面に形成され、梨状筋の腹側表面で坐骨神経になります。 それは、梨状筋の下の大坐骨孔を通って骨盤を出て、大腿骨の大転子と、梨状筋と大臀筋の間の坐骨結節との間を下降し、次に大腿四頭筋とジェメリ筋と大臀筋. さらに遠位では、大腿二頭筋の前を走り、膝窩三角に入る。 大腿骨の下 XNUMX 分の XNUMX より前の可変点で、脛骨神経と総腓骨神経に分かれます。

Fig.10 仙骨神経叢

 

9. 準備と配置

適切なモニタリングと静脈アクセスが確立された後、患者はブロックされる側を最上部にして側臥位に置かれます。 ひざを曲げ、足のけいれんが見やすい位置に足を置きます。 大転子と坐骨結節を含む骨のランドマークが識別されます。 坐骨神経は、超音波を使用する前にマークすることができる触知可能な溝内にあります。 その後、皮膚の消毒が行われ、無菌技術が観察されます。

 

10. 超音波技術

坐骨神経は体の中で最大の末梢神経で、始点で幅が 1cm 以上、最大幅で約 2cm あります。 表面のランドマークを使用して、複数の異なるアプローチが説明されています。 坐骨神経は超音波によるイメージングに適していますが、隣接する血管構造がなく、皮膚に対して深い位置にあるため、技術的に困難なブロックと見なされます。 面内アプローチ (図11) または面外アプローチ (図12）.

低周波湾曲アレイ プローブ (2 ～ 5 MHz) が推奨されます。 超音波プローブを大腿骨の大転子の上に置き、曲線状の骨の陰影を描きます。 プローブを内側に動かして、坐骨結節の曲線状の骨の影を特定します。 坐骨神経は、これらの XNUMX つの高エコーの骨の影の間のスリングに表示されます (図13）。 それは通常、より近位で識別しやすいくさび形の高エコー構造として現れ、その後、臀部下領域まで続きます。 多くの場合、超音波装置のゲインを下げることで、周囲の構造から識別しやすくなります。

図 11 坐骨神経ブロックの In-plane アプローチ、臀部下アプローチ

Fig.12 坐骨神経ブロックのアウトオブプレーンアプローチ、臀部下アプローチ

Fig.13 坐骨神経の横断スキャン（矢印）

坐骨神経の深さは主に体型によって異なります。目標に到達するために、針の進入角度は皮膚に対してほぼ垂直になることがよくあります。そのため、面内アプローチを使用して針の軸全体を視覚化することはより困難になります。面外アプローチがよく使用され、針の断面のみが見えるようになります。ブロック針の挿入点にリドカインを浸潤させます。針先は常に追跡されます。この深さの針先を画像化することは問題となる場合があり、その位置は、周囲の組織の動きや、少量のD5W、局所麻酔薬、または空気の注入によって推測されることがよくあります。電気刺激を使用して、針と神経の接触を確認するのに役立ちます。超音波を使用して、坐骨神経の周囲に局所麻酔薬が広がるパターンをリアルタイムで観察すると便利です。目的は、必要に応じて針先の位置を調整し、神経の周囲に麻酔薬が広がるようにすることだが、神経の周囲に針を動かすことは技術的に難しい場合があるため、この目標を常に達成できるとは限らない。

 

11. 膝窩における坐骨神経ブロック

臨床応用

膝窩での遠位の坐骨神経ブロックは、下肢の麻酔と鎮痛に使用されます。 より近位の坐骨神経ブロックとは対照的に、膝窩ブロックはハムストリング筋より遠位の脚を麻酔し、患者が膝の屈曲を保持できるようにします。

認知補助：膝窩坐骨神経ブロックによる麻酔分布。 左: 皮膚節、中央: 筋節、右: 骨節。

 

12.解剖学

坐骨神経は、脛骨神経と総腓骨神経という2つの独立した神経幹を含む神経束です。坐骨神経は大腿部に入り、ハムストリング筋（半膜様筋、半腱様筋、大腿二頭筋［長頭と短頭］）の前方、大内転筋の外側、膝窩動脈と膝窩静脈の後方および外側に位置します。坐骨神経は、膝窩のしわから30～120mm上の可変レベルで、脛骨神経（内側）と総腓骨神経（外側）に分岐します。2つの分岐のうち大きい方の脛骨神経は、膝窩を垂直に下降し、遠位部では膝窩血管に伴走します。その終末枝は、内側足底神経と外側足底神経です。総腓骨神経は下方へと続き、腓骨頭と腓骨頸に沿って下降します。その浅枝は浅腓骨神経と深腓骨神経です。足と足首の外科手術のほとんどは、脛骨神経と総腓骨神経の両方の神経成分に関わるため、両方の神経成分を麻酔することが不可欠です。したがって、神経が分岐する前にブロックすることで、手技が簡略化されます。

超音波イメージングにより、神経を追跡して分割の正確なレベルを決定できるため、膝窩より上の任意の距離で手順を実行する必要がなくなります。 したがって、皮膚から神経までの距離を最小限に抑える挿入ポイントを選択できます。 面内アプローチと面外アプローチの両方を使用できます(図 14 および 15).

このブロックには、高周波 (7 ～ 12 MHz) リニア アレイ プローブが適しています。 膝窩のしわの上の横断面で超音波プローブから始めます。 坐骨神経を見つける最も簡単な方法は、脛骨神経をたどることです。 膝窩の折り目で膝窩動脈を見つけます。 脛骨神経は、高エコー構造として、外側および後方に見られます。 腓骨神経によって膝窩窩のさらに近位に結合されるまで、この高エコー構造に従ってください。 坐骨神経は、大腿二頭筋と半腱様筋の深部と内側、および膝窩動脈の浅部と外側を調べることにより、膝窩窩の真上にも見つけることができます。 (図16).

図 14 膝窩神経ブロックの In-plane アプローチ

Fig.15 膝窩神経ブロックの面外アプローチ

図16 膝窩部の横断面。 PA 膝窩動脈、BF 大腿二頭筋、TN 膝窩神経、SM 半膜 - 脳梁、PV 膝窩静脈

神経の可視性を高めるために、超音波プローブを尾側に傾けると便利なことがよくあります。 神経の可視化が困難な場合、患者は足底屈および背屈するように求められます。 これにより、「シーソーサイン」と呼ばれる、足の動きの際に脛骨と腓骨のコンポーネントが動きます。

坐骨神経が膝窩で識別されると、ブロック針の挿入の目的のポイントで皮膚にリドカインが浸潤されます。 面外技術は、より単純で患者にとって不快感が少ないため、一般的に使用されますが、針シャフト全体を視覚化することはできません。

ブロック針を挿入し、坐骨神経の隣に向けます。 針の先端が神経に隣接すると、必要に応じて、けいれんが見られるまで神経刺激電流をゆっくりと増加させることによって、筋収縮を誘発することができます (通常は 0.5 mA 未満)。 負の血液吸引後、局所麻酔薬を段階的に注入します。 局所麻酔薬の広がりを調べ、広がりが神経を取り囲んでいることを確認することが重要です。 神経の両側で十分な広がりを確保するために、針の再配置が必要になる場合があります (図17).

図 17 局所麻酔薬注入後の膝窩神経像（アスタリスク）

16.解剖学

腰神経叢は、L1、L2、L3、および L4 の一部の前部から形成されます (図18）。 L1 ルートは、多くの場合、T12 から分岐を受け取ります。 腰神経叢は、腰椎の横突起の前方、大腰筋の後方 XNUMX 分の XNUMX に最も一般的に位置しています。 腰神経叢の主要な枝は、大腿生殖器神経、大腿の外側皮大腿神経、および大腿神経および閉鎖神経である。

Fig.18 腰神経叢

 

17. 準備と配置

患者は側臥位になり、ブロックする側が一番上になります。 脚は、大腿四頭筋の収縮が見えるように配置する必要があります。 非侵襲的モニターが適用され、静脈アクセスが得られます。 必要に応じて静脈内鎮静剤や酸素療法を行います。 ブロック針が複数の筋面を通過する必要があるため、通常、腰神経叢ブロックには他の技術よりも多くの鎮静が必要です。 皮膚の消毒が行われ、無菌技術が観察されます。

 

18. 超音波技術

これは、皮膚からのターゲットの深さと、ブロックが実行されるときに超音波を使用してリアルタイムのイメージングを実行することの技術的な難しさから、高度な技術であると考えられています。

ターゲットは、L3/4 のレベルで傍脊椎領域に針を配置することです。 超音波は、正しい脊椎レベルの確認と直視下での針先のガイドの両方に使用できます。 低周波 (2 ～ 5 MHz) の湾曲したアレイ プローブが使用されます。 それはパラメジアンの縦方向の位置に置かれます（図19）。 良質の画像を得るには、しっかりとした圧力が必要です。 横突起は、超音波プローブを正中線の棘突起から横方向に動かし、縦方向の平面にとどめることによって、L3/4 空間で識別されます。 正中線からプローブを横方向に動かすと、関節突起が見られ、ファセットの隣接する上関節突起と下関節突起が連続した「鋸歯状」の高エコー線を形成します。 プローブをさらに横方向に動かすと、横突起が見られ、その間に大腰筋が横たわっています。 画像は「トライデント」（図20）、骨の影を引き起こす横突起とその間にある腰筋。

図 19 超音波ガイド下腰神経叢ブロックのポジショニング

図 20 湾曲トランスデューサを使用した L3 ～ L4 領域の傍脊椎スキャン。 TP横突起

この時点で、超音波プローブは通常、正中線から 3 ～ 5 cm 離れています。 腰神経叢は、通常、直接視覚化されませんが、腰筋の後方 XNUMX 分の XNUMX 内にあります (つまり、超音波プローブで見られる腰筋の最も近い XNUMX 分の XNUMX)。 超音波装置のノギス機能を利用して皮膚から腰筋までの距離を測定することができます。 これにより、針を挿入する前の腰神経叢の深さを推定できます。 腹腔、大血管、および腎臓が腰筋の前方にあることに注意してください (この超音波ビューでは皮膚から離れています)。 したがって、針先の配置に常に注意を払う必要があります。

神経叢の深さは、ほとんどの場合、皮膚表面から 50 ～ 100 mm です。 面内または面外技術を使用することができる。 面内アプローチを使用する場合、挿入の通常の方向は、尾側から頭側です。 面外アプローチの場合、ブロック針のサイトは超音波プローブの内側にあります (縦方向の位置に維持されます)。 針はプローブの中心に配置し、わずかに横方向に向けて、その経路で超音波ビームの真下に来るようにする必要があります。 神経孔を越えて横方向に延びる可能性がある硬膜カフへの挿入を避けるために、針を内側から横方向に進めることも好ましい。 リドカインは、ブロック針が挿入されるポイントの皮膚と皮下組織に浸透します。 針はリアルタイムで観察され、大腰筋の後部 XNUMX 分の XNUMX を対象としています。 電気刺激は、腰神経叢への近接を確認するために一般的に使用されます。 目標は、大腿四頭筋の収縮を誘発することです。 針の先端の位置に満足したら、局所麻酔薬を段階的に注入し (血液または CSF を監視するために頻繁に吸引して)、その広がりを観察し、大腰筋の液体および組織の拡張を探します。

 

19.閉鎖神経ブロック

臨床応用

閉鎖神経は関節枝を股関節および膝関節に送り、膝の内側面にある比較的小さな皮膚節領域を神経支配します。 閉鎖神経はまた、大腿の内側面にある内転筋にも供給します。 「3-in-1」技術を使用した閉鎖神経のブロックは信頼性が低く、超音波検査は再び、直接視覚化してその神経を効果的にブロックする絶好の機会を提供します。

 

20.解剖学

L2-4 腹側枝の前部がこの神経を形成します。 大腰筋の内側縁から骨盤に向かって下降し、閉鎖管を通って移動します。 閉鎖管から出ると、大腿の内側面に入り、短内転筋の前後を走る前部と後部に分かれます。 前部は短内転筋と長内転筋を供給し、後部は膝関節と内転筋を供給します。

認知補助：閉鎖神経の解剖。

 

21. 準備と配置

非侵襲的モニターが適用され、静脈アクセスが得られます。 必要に応じて静脈内鎮静剤や酸素療法を行います。 塞がれる側は股間が露出。 ヒップのわずかな外転と太ももの外旋は、プローブの配置と画像の最適化を改善するのに役立ちます。 その後、皮膚の消毒が行われ、無菌技術が観察されます。

 

22. 超音波技術

このブロックには、高周波 (7 ～ 12 MHz) リニア アレイ プローブが適しています。 鼠径靭帯のすぐ下で超音波検査を行い、大腿動静脈を観察します。 プローブは、水平位置を維持しながら、内側とわずかに尾側に移動する必要があります (図 21）。 閉鎖神経は、鎖骨筋、長内転筋、短内転筋の間にあります。 閉鎖神経の前枝は、鎖骨筋、長内転筋、および短内転筋の間の筋膜層にあります。 後枝は、短内転筋と大内転筋の間にあります。

横に行くと、ペクチンが識別され、次に内転筋が識別されます。 閉鎖神経の前枝は、長内転筋と（より深い）短内転筋の間にあります。 後枝は短内転筋と（より深い）大内転筋の間にあります。 どちらの場合（前部と後部）でも、閉鎖神経はしばしば高エコー構造として見られますが、筋膜面のみを区別できる場合もあります（図22).

図 21 閉鎖神経ブロックの In-plane アプローチ

図 22 長内転筋、短内転筋、および大筋を示す大腿上部の内側面の横断像

面内アプローチまたは面外アプローチを使用することができる。 両方の枝が見える超音波画像を取得し、神経の両方の枝がブロックされる可能性がある単一の針挿入ポイントを選択すると便利です。 この時点で皮膚にリドカインが浸透します。 ブロック針の先端が筋膜面の間の正しい部位に配置されると、局所麻酔薬が注入されます。 局所麻酔薬は、筋肉間筋膜面の膨張を引き起こし、神経を取り囲むように観察する必要があります（見える場合）。

閉鎖神経の位置特定を容易にするため、低電流の神経刺激を用いて内転筋の収縮を誘発することがあります。神経刺激を用いず、また閉鎖神経の枝を正確に特定しなくてもブロックを行うことは可能です。超音波ガイド下でブロックを行う際の重要な手順は、筋層を正しく識別し、局所麻酔薬を適切な筋膜間腔に注入することです。

 

23. 外側大腿皮神経ブロック

臨床応用

外側大腿皮神経（LFCN）は、大腿外側の感覚神経を支配しています。LFCNブロックは、高齢患者の大腿骨頸部手術における鎮痛に利用できます。また、神経の圧迫（多くの場合、腸骨稜上の脂肪層による圧迫）によって引き起こされる慢性疼痛症候群である大腿外側皮神経痛の診断と治療にも利用できます。LFCNの走行は非常に多様であるため、超音波ガイド下でのブロックは、盲目的なアプローチよりも成功率がはるかに高くなります。

 

24.解剖学

LFCN は、L2/3 の背部から生じる純粋な感覚神経です。 大腰筋の外縁から出現した後、非常に変化しやすい経路をたどります: 上前腸骨棘 (ASIS) の下または上を通過する場合があります (図23上前腸骨棘の内側を通る場合、上前腸骨棘から1cm未満または7cm以上離れていることがあります。大腿筋膜と腸骨筋膜の間に位置しています。鼠径靭帯の下を通り、上前腸骨棘から2～11cm下方の可変距離で縫工筋の外側縁を横切り、そこで前枝と上枝に分かれます。

認知補助：外側大腿皮神経の解剖。

図 23 大腿外側皮神経遮断の In-plane アプローチ

 

25. 準備と配置

患者は仰臥位になり、脚はニュートラルポジションになります。 非侵襲的モニターが適用され、静脈アクセスが得られます。 鼠径部が露出し、ASIS がマークされます。 必要に応じて静脈内鎮静剤や酸素療法を行います。 次に、ASIS/鼠蹊部の皮膚消毒を行い、滅菌技術を観察します。

 

26. 超音波技術

この表層的な手法では、7〜12 MHz の高周波リニアアレイプローブを鼠径靭帯に沿って ASIS のすぐ内側に配置し、プローブの外側端を ASIS に置きます。ASIS は超音波画像に骨の影を落とします。超音波プローブをこの位置から内側下方に移動させます。面内アプローチまたは面外アプローチを使用できます。大腿筋膜、腸骨筋膜、縫工筋を特定します。神経は、縫工筋の上にある筋膜の間にある小さな低エコー構造として特定されます。表層構造であるため、浅い角度で面内アプローチを使用します。皮膚にリドカインを浸潤させ、ブロック針を挿入して、ASIS のすぐ内側下方の目的の皮膚面に到達させます。超音波ガイドを使用すると、はるかに少ない量の局所麻酔薬で LFCN をブロックできます。文献によると、わずか0.3mLのリドカインでもブロックが可能であることが報告されている。

 

27. 伏在神経ブロック

臨床応用

伏在神経は、大腿神経の感覚枝です。膝上から足まで、下肢の内側、前内側、後内側の皮膚を支配しています。そのため、伏在神経ブロックは、下腿の前内側、足首、足の麻酔と鎮痛効果をもたらしますが、大腿四頭筋の筋力低下は引き起こしません。下腿の完全な麻酔と鎮痛効果を得るために、坐骨神経ブロックと併用されることがよくあります。伏在神経は小さく、運動神経成分を持たないため、従来の神経局在診断法では位置特定が困難です。そのため、超音波を用いることで、この神経のブロック成功率を高めることができます。

認知補助：内転筋管での伏在神経ブロックの麻酔分布。 左: 皮膚節、中央: 筋節、右: 骨節。

 

28.解剖学

伏在神経は大腿神経の末端枝であり、大腿三角形の近位に大腿管を残し、内転筋管内を下降し、表在大腿動脈とともに縫工筋の深部に残ります（図24大腿動脈の外側に位置し、大内転筋の遠位端で血管の内側上方に移動します。感覚神経であり、ふくらはぎ、足首、足、および母趾の内側を支配しています。

Fig.24 伏在神経の位置を示す大腿部の断面

 

29. 準備と配置

患者は仰臥位で、脚をわずかに外旋させ、膝を曲げます。 非侵襲的モニターが適用され、静脈アクセスが得られます。 必要に応じて静脈内鎮静剤や酸素療法を行います。 太ももの内側が膝まで露出しています。 その後、ここで皮膚の消毒が行われ、無菌技術が観察されます。

 

30. 超音波技術

太ももの中間から遠位では、伏在神経に容易にアプローチできます。 神経は、面内アプローチでブロックできます (図25) または面外アプローチ。 高周波 (7 ～ 12 MHz) 線形超音波は、縦軸に対して横方向に配置され、太ももの内側をスキャンするために使用されます。 伏在神経はしばしば視覚化が困難ですが、縫工筋および血管との関係は比較的一定しています。 大腿部の内側 (膝蓋骨から約 15 cm 近位) で、縫工筋と大腿動脈が識別されます。 伏在神経は、縫工筋の下の位置にあります。 超音波プローブは、この点から大腿の長軸に沿って尾側方向に動かされ、大腿動脈が大腿の後面に向かってより深く「潜る」のが見られ、膝窩動脈になります。 この領域は「内転筋裂孔」です。 ここから、超音波プローブを 2 ～ 3 cm 近位の遠位内転筋管まで移動させ、このレベルで伏在神経をブロックします (図26).

図 25 内転筋管レベルでの伏在神経ブロックの面内アプローチ

図 26 伏在神経 (N) と縫工筋 (SART) を示す横断面図。 FA大腿動脈

伏在神経の直径は大きく異なることに注意してください。 針を縫工筋の奥まで挿入し、内側に局所麻酔薬を注入します。 大腿のさらに遠位、膝窩筋の 5 ～ 7 cm 近位では、伏在神経は大腿動脈の下行枝の表面にあり、縫工筋の深部にあり、内側広筋の後方にあります。

より遠位では、伏在神経が縫工筋腱と薄筋腱の間の大腿筋膜を貫通して皮下伏在静脈と合流します。 超音波を使用して視覚化することは困難ですが、伏在神経は脛骨粗面のレベルで静脈の後内側にあります。 高周波リニア トランスデューサ プローブを使用した軽い圧力を使用した局所麻酔薬の超音波ガイド下傍静脈注射は、このレベルで簡単に実行できます。

 

31.足首ブロック

臨床応用

足首ブロックは、足（中足部と前足部）の麻酔と鎮痛に使用できます。 痙性タリペス・エクイノヴァラスおよび交感神経介在性疼痛の診断および治療目的に使用できます。 足の運動ブロックを引き起こさないため、術後の疼痛緩和に役立ちます。 患者は手術後すぐに松葉杖で移動できるため、より早く退院できます。

 

32.解剖学

XNUMXつの末梢神経が足の領域を支配します (図27):

• 大腿神経の終枝である伏在神経は、足の内側に栄養を供給します。 坐骨神経の枝は、足の残りの部分を支配します。

• 腓腹神経は、足の外側面を支配します。 これは、脛骨および連絡する浅腓骨枝から形成されます。

• 後脛骨神経は、深部足底構造、筋肉、および足の裏に栄養を供給します。

• 浅腓骨神経は、足の背側を支配します。

• 深腓骨神経は、深い背側構造と足の第 XNUMX 趾と第 XNUMX 趾の間のウェブ スペースを提供します。

Fig.27 足首への神経供給

伏在神経、浅腓骨神経、および腓腹神経は、くるぶしのレベルの皮下にあります。 後脛骨神経と深腓骨神経は、組織の奥深くにあります。脛骨神経は屈筋支帯の下にあり、深腓骨神経は伸筋支帯の下にあります。 後脛骨神経は、後脛骨動脈とともに内果の後方を通過します。 深腓骨神経は、屈筋支帯の下を前脛骨動脈の外側を通過してから、より表面的に出て、足の背の足背動脈と一緒に移動します。

各神経によって供給される足の正確な領域は、人口によって大きく異なります。 したがって、止血帯を必要とする外科手術では、XNUMX つの神経すべてを遮断する必要があります。

認知補助：足首ブロックの感覚分布。

 

33. 準備と配置

患者は仰臥位に置かれます。 非侵襲的モニターが適用され、静脈アクセスが得られます。 必要に応じて静脈内鎮静剤や酸素療法を行います。 足は、足首の前部および内側にアクセスできるように、枕 (または同様のもの) で持ち上げられます。 その後、皮膚の消毒が行われ、無菌技術が観察されます。

 

34. 超音波技術

浅腓骨神経、伏在神経、腓腹神経のブロック

従来、浅腓骨神経、伏在神経、および腓腹神経のブロックは、超音波を使用せずに皮下浸潤によって行われてきました。これは、足首の前側、踝のすぐ近位の線上に、10～15 mLの局所麻酔薬溶液を円周状に皮下注射することによって行われます。しかし、腓腹神経の位置を特定するために超音波を使用する新しい手法が文献に記載されています。これは、止血帯を装着し、外果から1 cm近位で拡張した小伏在静脈を探すことによって行われます。腓腹神経自体を特定しようとはせず、局所麻酔薬は、円周状に血管周囲に広がるように、面外アプローチを使用して挿入されます（通常、5 mL未満の局所麻酔薬で達成されます）。

超音波はまた、足に栄養を供給する XNUMX つの深部神経である後脛骨神経と深腓骨神経の遮断を促進します。

 

35．後脛骨神経ブロック

構造は通常、皮膚から 7 ～ 12 cm 以内にあるため、2 ～ 3 MHz のリニア アレイ超音波プローブが使用されます。 超音波装置に存在する場合は、10 ～ 15 MHz の「ホッケースティック」超音波プローブもこのブロックに使用できます。 プローブは、横断面で、内果のすぐ上、わずかに後方に配置されます。 内果の骨のランドマークは、高エコーの曲線状の影として簡単に識別できます。 脛骨動脈拍動と高エコー性脛骨神経は、内果の後方および表面に見られます。 構造の順序 (内果から後方に見える) は、腱、動脈、神経 (「TAN」) です。

面内または面外アプローチを使用できます(図 28 および 29）。 面内アプローチが最も頻繁に使用され、必要に応じて局所麻酔薬の挿入前に位置を確認するために神経刺激を使用できます。 超音波を使用して、神経周囲の局所麻酔薬の円周方向の広がりを確認できます。 このメソッドを使用すると、5 mL の局所麻酔薬で十分です。

Fig.28 後脛骨神経をブロックする In-plane アプローチ

Fig.29 後脛骨神経をブロックする面外アプローチ

 

36. 深腓骨神経ブロック

深腓骨神経は、超音波を使用しても容易に可視化できません。 したがって、その位置は通常、足背動脈の位置を特定することによって推測されます。 超音波プローブは、くるぶし間線で足の背に配置されます。 足背の拍動が確認され、深腓骨神経が動脈の外側にある円形の高エコー構造として見られることがあります。

背側の足は凸状で、神経は表面にあるため、このブロックではインプレーン アプローチを使用することは困難です。 したがって、面外アプローチは、針の挿入に一般的に使用されます。 それが特定されると、2 ～ 3 mL の局所麻酔薬が深腓骨神経の周囲に沈着します。 神経が見えない場合は、局所麻酔薬を足背動脈の外側に沈着させることができます。

認知補助：深い腓骨神経ブロック。 針を面内に挿入し、局所麻酔を広げた逆超音波解剖 (青)。 TA、前脛骨筋。 ATA、前脛骨動脈。 DPN、深腓骨神経。 EHL、長母趾伸筋。 EDL、長趾伸筋。

 

37．近位浅腓骨神経のブロック

最近、浅腓骨神経の超音波可視化のための新しいアプローチが報告された。患者を仰臥位にし、膝を屈曲させる。高周波（7～12 MHz）リニアアレイ超音波プローブを用いて、腓骨頭の周囲を巻き込むように膝レベルで総腓骨神経を可視化する。神経を遠位方向に追跡し、深枝と浅枝に分岐するまで観察する。浅腓骨神経は、外側の短腓骨筋と内側の長趾伸筋の間の筋膜面に沿って存在することが確認できる。22 G鈍針を用いた面内法で、局所麻酔薬溶液5 mLを注入する（図。 30と31).

図 30 近位浅腓骨神経の超音波ガイド下ブロックに対する In-plane アプローチ

Fig.31 (a, b)、外側の短腓骨筋と内側の長趾伸筋の間にある浅腓骨神経の超音波画像。 EDL 長趾伸筋、PB 短腓骨筋

臨床アップデート

Reysnerら（Regional Anesthesia and Pain Medicine、2025）は、ランダム化二重盲検小児試験において、超音波ガイド下膝窩坐骨神経ブロックに0.2%ロピバカインに神経周囲デキサメタゾン（0.05または0.1 mg/kg）を追加することで、足または足首の手術を受ける2～5歳の小児の鎮痛効果が有意に延長され（0.1 mg/kgで18.4時間、対照群で8.5時間）、ナルブフィン消費量が減少することを実証した。0.1 mg/kgの高用量では、血糖値、好中球/リンパ球比、血小板/リンパ球比を上昇させることなく感覚ブロックと運動ブロックの延長効果が最大となり、神経毒性または全身性の有害事象は観察されなかったことから、非常に幼い小児患者における安全性とオピオイド節約効果が裏付けられた。

• この研究についてもっと読む Pr_media

ラバンデイラら（Regional Anesthesia and Pain Medicine、2024）は、死体を用いた解剖学的研究で、閉鎖管出口での超音波ガイド下閉鎖管ブロック（OCB）が閉鎖神経枝を確実に染色し、共通幹と前枝への色素拡散率は100%、後枝への拡散率は80%であることを示した。骨盤内拡散は検体の65%で発生し、閉鎖管全体への溶液の一貫した拡散が確認された。また、腸骨恥骨枝と閉鎖膜が、正確な注入のための再現性の高い重要なランドマークとして特定された。これらの知見は、閉鎖神経ブロックの完全性を向上させるための、正確で解剖学的に信頼できる手技として、閉鎖管出口アプローチを支持するものである。

• この研究についてもっと読む Pr_media.