骨盤痛に対する超音波ガイド下ブロック

慢性骨盤痛 (CPP) は、少なくとも 6 か月持続する非周期的な痛みとして定義され、障害を引き起こしたり、医師の診察を受けたりするのに十分なほど重度で、骨盤、へその下の前腹壁、腰、背骨などの場所に発生します。または臀部[1]。 CPP の病態生理は複雑です。痛みの原因には、内臓（泌尿器科、婦人科、および肛門直腸）および神経筋系（陰部神経痛、梨状筋症候群など）が含まれる場合があります。さらに、臨床症状はしばしば心理的要因の影響を受けます [2]。したがって、管理に対する学際的なアプローチが推奨されます [2]。この管理計画の一環として、骨盤内の神経ブロックと筋肉の注射は、診断と治療の両方の役割を果たします [2]。過去のニューラルブロックの方法は、ランドマークベース (ブラインド) または機器誘導テクニックのいずれかでした。後者は、代替マーカー (蛍光透視法における神経の骨ランドマークなど) または電気生理学的変化 (神経刺激や筋電図検査など) を提供する間接的な方法です。これらは両方とも、軟組織構造の正確な位置を特定する上で本質的な制限があります。いずれの方法でも、目的の神経または筋肉は確実に視覚化されません。針の配置と注射を支援する超音波ガイダンスの出現により、以前のモダリティよりも多くの利点がペインクリニック医に提供されました。超音波の利点の中には、神経と周囲の血管、骨、筋肉、および内臓構造の視覚化の改善、対象の神経の近くでのより正確な薬物の沈着、および針の前進のためのリアルタイムのガイダンスがあり、それによってターゲティングと周囲の神経血管構造への不注意による損傷を減らし、血管内および神経内注射をより適切に識別できるようにします [3]。さらに、超音波検査への比較的簡単なアクセスとその携帯性、および放射線被ばくの欠如により、インターベンショナルペインドクターにとって魅力的なイメージングモダリティとなっています [4–8]。 CPP に関連する処置: (1) 腸骨鼠径部、腸骨下腹、および生殖大腿神経ブロック、(2) 梨状筋注射、および (3) 陰部神経ブロック。

1. 腸骨鼠径、腸骨下腹、および生殖器大腿神経痛

腸骨鼠径神経 (II)、腸骨下腹神経 (IH)、および生殖大腿神経 (GF) は「境界神経」として知られており、大腿部と腹部の間にある皮膚に感覚神経支配を提供します [9]。これらの神経は、その位置と経路が変化しやすいため、下腹部を含む外科的処置で損傷を受けやすくなっています。 II および IH 神経の損傷は、開いた虫垂切除術の切開、鼠径ヘルニア縫合術、低横切開 (Pfannenstiel 切開など)、および腹部と骨盤の腹腔鏡手術のためのトロカール挿入中の既知のリスクである [10–14]。これらの神経は、神経腫の形成を伴うまたは伴わない直接的な神経外傷、瘢痕組織または血腫を伴う神経の圧迫、筋膜閉鎖またはメッシュ取り込みへの神経の縫合など、いくつかのメカニズムによって損傷を受ける可能性があります[15、16]。

これらの神経の刺激に続発する痛みを呈する患者は、通常、鼠径部の痛みを訴え、男性では陰嚢または睾丸、女性では大陰唇、および太ももの内側に放散することがあります[5]。あるレビューでは、鼠径部修復後の慢性的な痛みが 54% にも及ぶことが確認されており、これらの患者の 17 分の 18 は、痛みが中程度から耐えられないと報告しています [5]。 II および IH 神経のブロックは、ヘルニア修復のための術中および術後の鎮痛を提供するためにしばしば行われます [6]。さらに、これらの神経のブロックは、この神経分布の慢性的な痛みを訴える患者の診断および治療目的に役立ちます [8、19、20、XNUMX、XNUMX]。

2.解剖学

II および IH 神経は、L1 の腹側枝から始まり、T12 からのフィラメントが寄与しています [9、21]。 IH 神経は、大腰筋の上部外側境界に沿って出現します (図1）。その後、神経は腰方形筋を下外側に横切り、腸骨稜に移動します[9]。腸骨稜と第 21 肋骨の中間点で、神経は上前腸骨棘 (ASIS) よりも上の腹横筋 (TA) を貫通します [21]。次に、IH 神経は下内側に走り、上前腸骨棘の上の内腹斜筋 (IO) を貫通します [1]。この点から、神経は内腹斜筋 (EO) 筋と外腹斜筋 (EO) の間を通り、外鼠径輪の約 9 インチ上で外腹斜筋腱膜を貫通します [12]。神経は腹斜筋の間を通り、外側皮枝と前皮枝に分かれます [21]。外側皮枝は、殿部の皮膚に感覚神経支配を提供します [21]。前皮枝は、腹直筋の下部領域の皮膚を含む、下腹領域の皮膚を供給します [XNUMX]。 II 神経は大腰筋の外側境界に沿って出ており、IH 神経よりも下にあります (図1) [21]。 II は、IH 神経の下で平行に走っています。 IH 神経とは対照的に、II 神経は下縁で内腹斜筋を貫通し、精索の前の浅鼠径輪の下腿の間を通過する [9, 21]。神経は、陰茎と陰嚢の付け根（または恥丘と大陰唇）と上内側大腿部の皮膚に感覚線維を提供します[21]。

図1 腸骨鼠径神経（II）神経、腸骨下腹神経（IH）神経、および大腿生殖神経（GFN）の経路。 (Philip Peng Educational Series から許可を得て転載)

画像検査と死体研究で神経の経路を観察すると、II 神経と IH 神経の両方が存在する領域は、最も一貫して (90%)、腸骨稜と神経が位置する第 21 肋骨の中間点にあることが示されています。 TA筋とIO筋の間[22、XNUMX]。

GF 神経は、L1 および L2 神経根から発生します [9]。神経は前方に移動し、第 9 および第 23 腰椎のレベルで腰筋を通過します [XNUMX]。次に、筋肉の腹側表面、腹膜の下、および尿管の後ろを流れます[XNUMX]。神経は、鼠径靭帯のレベルの上で生殖器枝と大腿枝に分かれます（図1) [23]。この分割点は可変です。生殖器の枝は、深い鼠径輪を通過し、精巣挙筋に運動神経支配を、陰嚢に感覚線維を提供します[9、23]。鼠径管内の精索に関連するこの神経の経路は、腹側、背側、または下側の位置で変化しており [9, 24]、または精巣挙筋の一部として見られる場合もある [23]。女性では、生殖器の枝は、恥丘と大陰唇に栄養を与える丸い靭帯と一緒に走っています[9]。大腿枝は外腸骨動脈に続き、大腿筋膜を通り、大腿三角形の皮膚に感覚神経支配を提供します[9]。

ブラインド法による境界神経ブロックの成功、一貫性、および信頼性は低い[25、26]。これらの結果は、神経の経路だけでなく、神経の分岐パターン、筋膜層の貫通領域、および支配パターンにおける高度な解剖学的変動による可能性が高い[8]。上記の II および IH 神経解剖学の説明は、41.8% の患者でのみ一致する可能性があります [27]。さらに、II 神経と IH 神経が腹壁筋層を貫通する部位は大きく異なります [14]。 II および IH 神経の最も一貫した位置は、神経が TA 筋層と IO 筋層の間にある ASIS よりも外側であり、優れています [5、6、8、21]。

3. 腸鼠径、腸骨下腹、および生殖大腿神経ブロックの注射技術に関する文献レビュー

II 神経および IH 神経の注入技術が多数記載されており、そのほとんどすべてがランドマークに基づいています [28–30]。残念ながら、これらの手法はすべて、ASIS の前に針が入ることを示唆しています (図2)、これらの神経の解剖学的構造は非常に多様です。したがって、これらの手法の失敗率は 10% から 45% の範囲です [18、25、26、31]。さらに、誤ったガイドの針は、大腿神経ブロック [32]、腸穿孔 [33、34]、および骨盤内血腫 [35] を引き起こす可能性があります。

図 2 腸骨鼠径神経および腸骨下腹神経注射について記載されている 28 つの方法 (30 つのランドマーク) [XNUMX–XNUMX]。 ASIS 上前腸骨棘、PS 恥骨結合。 (Philip Peng Educational Series から許可を得て転載)

90 つの重要な要素が成功率の向上に貢献します。 21 つは、頭側および ASIS の後方に注射を行う方法で、TA 筋と IO 筋の間に II 神経と IH 神経の両方が一貫して (>5%) 見られます [8]。もう 36 つは、注射の誘導に超音波を使用することです。超音波を利用して II 神経と IH 神経を注入する技術が公開されています [37、95、36、37]。超音波ガイダンスの精度は、ASIS よりも優れた注射部位を用いた死体研究で検証されており、ブロックの成功率は 38% でした [39]。超音波を使用して II および IH 神経ブロックを誘導することの成功は、臨床現場で再現されています。腹筋、筋膜面、および腸骨回旋動脈の可視化に基づいて、著者らは、注入後の II および IH 神経に対応する感覚喪失に基づいて、すべての症例で臨床的に成功したブロックを実証することができました [XNUMX, XNUMX]。神経の視覚化を試みる前に腹筋面を特定することの容易さと重要性は、超音波を使用して針の配置を補助する経験がほとんどない麻酔科医のトレーニングを評価する研究によって裏付けられています[XNUMX]。

GF神経の神経ブロックは一般的に行われていません。文献を検討すると、過去に説明された技術は盲目的であり、恥骨結節、鼠径靭帯、鼠径部の折り目、および大腿動脈を目印として依存していたことが示されています [40, 41]。盲検法の 10 つは、恥骨結節のすぐ外側、鼠径靭帯の尾側に 42 mL の局所麻酔薬を浸潤させることです [41]。別の方法では、針を鼠径管に挿入して生殖器の枝を塞ぎます。この方法は、手術中にのみ確実に実行できます[42]。記載されている盲検法は本質的に浸潤法であり、一貫した結果を得るために大量の局所麻酔薬に依存しています [XNUMX]。

GF 神経の生殖枝の超音波ガイド下ブロックは、いくつかのレビュー記事で説明されています [5、6、8]。性器神経は視覚化が困難であり、鼠径管の識別によってブロックが達成されます[5、6、8]。男性では、GF神経は精索内または精索外を移動する可能性があります。したがって、局所麻酔薬とステロイドは、精索の外側と内側の両方に沈着します[5、6、8]。鎮痛薬による単純な神経ブロックに加えて、慢性鼠径部痛に対する大腿生殖器神経の凍結切除を成功させるために超音波も利用されていますが、これらの著者は治療をGF神経の大腿枝のみに向けました[43]。

4. 腸骨鼠径神経、腸骨下腹神経、および大腿骨神経ブロックの超音波ガイド法

腸骨鼠径神経と腸骨下腹神経

II、IHを行う場合神経ブロック超音波ガイド下では、腹壁の筋肉層（EO、IO、TA）を明確に識別することが重要です。 (図1）。患者は仰臥位に置かれます。どちらの神経も比較的表面にあるため、高周波 (6 ～ 13 MHz) リニアプローブが最適な視覚化を提供します。最初のスキャンに推奨される領域は、ASIS より後方で優れています。プローブは、II および IH 神経の方向 (通常は鼠径靭帯に平行) に対して垂直に配置し、外側の端を腸骨稜 (図3）。この位置では、腸骨稜が高エコー構造として表示され、それに隣接して腹壁の XNUMX つの筋肉層が表示されます (図4）。 TA の下では、腸の蠕動運動が検出される場合があります。画像を最適化するには、プローブを尾側または頭側に傾ける必要がある場合があります。筋層が識別されると、II および IH 神経は、IO 筋層と TA 筋層の間の分割された筋膜面に見つかります。両方の神経は、この部位で腸骨稜の 1.5 cm 以内にある必要があり、II 神経は腸骨稜に近くなります [36]。神経は通常、互いに近接しており [27]、腸骨稜に近い「上向き」の分割された筋膜に位置しています。場合によっては、神経が約 1 cm 離れて走ることもあります [8]。同じ筋膜層の XNUMX つの神経に近い深回旋腸骨動脈は、カラードップラーを使用して明らかにすることができます (図4）。筋膜分割内の神経構造も、IO および TA 筋接合部の内側および平らな部分に見られる場合があります。これは肋骨下神経です。 II または IH 神経と間違われた場合、神経ブロックは麻酔の異常な分布をもたらします。

図1 腸骨鼠径神経（II）神経、腸骨下腹神経（IH）神経、および大腿生殖神経（GFN）の経路。 (Philip Peng Educational Series から許可を得て転載)

図 3 II および IH 神経ブロックの超音波ガイダンス。超音波プローブの位置が表示されます。プローブ A は、ASIS の上方および後方に配置され、II 神経のコースの短軸にあります。プローブ B は、大腿動脈と外腸骨動脈の長軸の鼠径線に配置されます。 (Philip Peng Educational Series から許可を得て転載)

図 4 II および IH 神経ブロックの超音波ガイダンス。 (a) 筋肉と筋膜の 12 つの層は、内部の II 神経と IH 神経で分割されます。塗りつぶされた三角形は、腸骨稜の輪郭を描いています。 (b) A と同様の図で、実線の矢印は II 神経 (外側) と IH 神経 (内側) を示しています。黒の三角形は深回旋腸骨動脈を示しています。破線の矢印は、肋骨下神経 (TXNUMX) で分割された筋膜を指しています。通常、II 神経と IH 神経の筋膜の分裂は、腸骨稜に隣接して現れます。この図のように腸骨稜から遠く離れて見える場合は、肋骨下神経を疑う必要があります。実線の矢印は腸骨稜の輪郭を描いています。 (c) B と同様の図で、カラードップラーで深回旋腸骨動脈 (赤) が示されています。線の矢印は、腸骨稜の輪郭を描いています。 (d) 針 (塗りつぶされた三角形で概説) は、面内技術で挿入されます。線の矢印は、局所麻酔薬とステロイド溶液の広がりを示しています。 EO 外腹斜筋、IL 腸骨筋、IO 内腹斜筋、LAT 側方筋、PE 腹膜、TA 腹横筋。 (Philip Peng Educational Series から許可を得て転載)

図 4a の逆超音波解剖図。 EO、外腹斜位。 IO、内斜め。 TA、腹横筋。 IL、腸骨。緯度、横。

神経の視覚化に満足したら、22 ゲージの脊椎針をリアルタイムのガイダンスの下で神経まで進めます。私たちは面外技術を好みます。先端が IO と TA の筋肉の間の分割された筋膜面にあり、II と IH 神経に隣接するように針を進めます (Fig.4）。この時点で、通常の生理食塩水によるハイドロダイセクションは、針の先端の適切な位置を確認し、筋膜面内に広がることができます。場合によっては、神経を視覚化するのが難しい場合があります。この状況では、注入物は TA 筋と IO 筋の間の筋膜面に沈着し、十分な内側と外側の広がりを確保することができます [38]。注射液は、通常、6 ～ 8 mL の局所麻酔薬 (ブピバカイン 0.5%) とステロイド (デポメドロール 40 mg) で構成されます。望ましい結果は、両方の神経を取り囲む分割された筋膜面での溶液の広がりの観察です。

5. 生殖大腿神経の生殖枝

GF 神経の生殖枝を直接視覚化することはできません。スキャンで求められる主要な構造は、鼠径管とその内容物 (男性の精索または女性の円形靭帯) です。

患者は仰臥位で、高周波 (6 ～ 13 MHz) の線形超音波プローブが使用されます。最初に、プローブは鼠径靭帯の下の横断面に配置されます。この平面では、大腿動脈が識別され、画面の中央に配置されます。次に、動脈が長軸に位置するようにプローブを回転させます(図3）。次に、超音波プローブを頭側に動かして大腿動脈を追跡し、腹部の奥深くまで潜り込んで外腸骨動脈になります (図5）。この時点で、楕円形または円形の構造が大腿動脈の表面に見られる場合があります。この構造は鼠径管であり、男性では精索、女性では円靭帯が含まれています。プローブは、精索または円形靭帯をトレースするためにわずかに内側に移動することがあります。男性では、精索内に動脈拍動が見られることがあります。これらの脈動は、精巣動脈と輸精管への動脈を表し、カラードップラーを使用して確認することができます。血管は、パンピニ様神経叢を通る血流を増加させるバルサルバ手技を行うように患者に依頼することによって、より目立つようにすることができます。動脈に加えて、精索内の細い管状構造も見える場合があります。これが輸精管です。女性の場合、円形靭帯は視覚化するのが難しい場合があり、対象は鼠径管です。

図 5 超音波ガイド下 GFN ブロック。 (a) 男性患者の精索 (実線の矢印) の断面を示す大腿動脈 (FA) と外腸骨動脈 (EIA) の長軸図。腹部の深い筋膜の輪郭が描かれています (赤い破線)。 (b) 精索内の血管を示すカラードップラーによる、A と同様の図。 (c) A と同様の図ですが、女性患者です。鼠径管の輪郭が描かれています (太い矢印)。 PR、恥骨枝。 (Philip Peng Educational Series から許可を得て転載)

針の配置をガイドするために、面外技術が使用されます。針はプローブの側面に挿入され、深い腹部筋膜を突き刺して鼠径管に入るように指示されます (図5）。針が筋膜に突き刺さると、通常の生理食塩水によるハイドロダイセクションにより、鼠径管内での広がりが確認されます。 4 mL の麻酔液を鼠径管内に精索の外側に置き、別の 4 mL を精索の内側に置きます。注射は、生殖器の枝の解剖学的多様性のために分けられます。精巣動脈の血管収縮のリスクがあるため、局所麻酔薬にはエピネフリンを含めないでください。局所麻酔に加えて、慢性疼痛の場合にはステロイドを追加することがあります。女性では、8 mL の溶液が鼠径管に沈着します。

6.梨状筋症候群

梨状筋症候群は、背中、臀部、または股関節に発生する痛みの潜在的な原因です [44–47]。ある臨床研究では、腰痛を訴える患者の梨状筋症候群の有病率が 17.2% であることが報告されています [48]。梨状筋症候群の特徴的な症状は、坐骨神経痛に似ている可能性がある同側の太ももと下肢への放射線を伴う臀部の痛みです[45、49]。痛みは、歩いたり、かがんだり、物を持ち上げたりすると悪化します[50]。身体診察では、臀部の萎縮と触診による圧痛、梨状筋の伸張時の痛み、陽性のラセグ徴候がみられる場合がある [48, 50, 51]。多くの場合、腰椎、股関節、および仙腸関節の病理を除外するために必要な臨床的評価および調査による除外診断である [50–52]。

多くの場合、梨状筋症候群は理学療法と単純な鎮痛薬物療法の保守的なレジメンで改善します。応答しない患者には、筋肉注射または手術の形でより介入的な治療が必要になる場合があります[53]。梨状筋には、局所麻酔薬とステロイドを注射することができます [54]。これは、治療が成功した場合の診断にも役立ちます。さらに、ボツリヌス毒素が梨状筋に注射され、より長い期間の鎮痛の証拠がある[55、56]。 44回の注射で改善しない場合は、梨状筋の外科的解放を検討してもよい[XNUMX]。

7.解剖学

梨状筋の起点は、S2 から S4 椎骨の腹側表面にある肉質の指を経由します (図6) [47]。梨状筋は、仙腸関節の前方を横方向に走り、大坐骨孔を通って骨盤から出ます[51]。この時点で、筋肉は腱になり、丸い腱として大転子の上縁に挿入されます[52]。梨状筋は、直立姿勢では下肢の外旋筋として機能し、仰臥位では外転筋として機能し、歩行時には弱い股関節屈筋として機能します [52]。

Fig.6 陰部神経血管束と梨状筋を示す骨盤の後面図。大殿筋は、より深い構造を示すために切断されました。陰部神経と動脈は、仙棘靭帯と仙結節靭帯の間の靭帯間面を走り、その後アルコック管に入ることに注意してください。 (Philip Peng Educational Series から許可を得て転載)

骨盤から出て臀部に至るすべての神経血管構造は、大坐骨孔を通過します[52]。上殿神経と動脈は梨状筋の上を通っている[52]。梨状筋の下位には、下殿動脈と神経、内陰部動脈、陰部神経、内閉鎖筋への神経、後大腿皮神経、腰方形筋への神経、および坐骨神経がある[52]。梨状筋と坐骨神経の解剖学的関係はさまざまです。最も一般的 (78–84%) に、坐骨神経は梨状筋の下を通ります [57, 58]。それほど頻繁ではありませんが (12 ～ 21%)、神経は分割され、筋肉の下を通り抜けます [58]。場合によっては、分割された神経が梨状筋の上または上と下の両方を通過することもあれば、分割されていない神経が梨状筋の上または筋肉を通過することもあります [57, 58]。梨状筋と坐骨神経との密接な関係は、梨状筋症候群を経験している患者が坐骨神経刺激の症状も経験する可能性がある理由を説明しています[46]。

8. 梨状筋注射に関する文献レビュー

梨状筋への注入に使用される技術として報告されているものには、蛍光透視法 [54]、CT [59]、および MRI [60] が含まれており、筋肉内に針を正確に配置するのに役立ちます。電気生理学的ガイダンスも、単独で、または上記のモダリティと組み合わせて使用されています [56、61、62]。 EMG ガイダンスを使用するかどうかに関係なく、X線透視ガイドによる梨状筋注射は、特徴的な梨状筋内コントラストパターンの存在に依存して、梨状筋内の針の配置を確認します。 (図7) [54]、これは信頼できないことが示されている [63]。死体を用いた検証研究では、X線透視誘導によるコントラスト制御注射が、注射のわずか30％で梨状筋内注射の誘導において正確であることが示唆された[63]。針が正しく配置されなかった場合、針の通常の最終的な位置は、梨状筋の上にある大臀筋内でした。

図 7 梨状筋の輪郭を示す X 線コントラスト (線矢印)。 (Philip Peng Educational Series から許可を得て転載)

超音波は、軟部組織と神経血管構造の可視化を提供し、ターゲットへの針挿入のリアルタイム画像化を可能にするため、魅力的な画像化技術と見なされています [64]。梨状筋注射に超音波を使用することは、2004 年に初めて報告されました [65]。それ以来、超音波誘導梨状筋注射の複数の報告が発表されており、同様の技術が記載されています[4、5、63、66]。超音波による針配置の精度は、95% の精度を示唆する死体研究で最近検証されました [63]。臨床現場では、梨状筋内の超音波誘導針配置の正確性が筋電図検査で確認されています[67]。

9. 梨状筋注射のための超音波ガイド技術

患者は腹臥位に置かれます。低周波 (2 ～ 5 Hz) の曲線プローブが横断面に保持され、最初は上後腸骨棘 (PSIS) の上に配置されます。次に、トランスデューサーを横方向に動かして腸骨を視覚化します。腸骨は、上内側から下外側の角まで画面を横切って斜めに下降する高エコー線として識別できます (図 8a）。腸骨が視覚化されると、プローブは梨状筋の方向に向けられ、坐骨切痕が見つかるまで尾側方向に移動します (図 8b）。坐骨切痕レベルでは、骨の高エコー陰影が内側から消え、大殿筋と梨状筋の XNUMX つの筋肉層が見えるようになります (図 8c）。梨状筋の確認は、補助者に膝を曲げた状態で股関節を外旋、内旋させてもらうことで確認できます。この動きは、超音波で梨状筋の左右の滑走を示します。坐骨切痕を特定することは重要です。これを怠ると、開業医が誤って他の外股関節回旋筋の XNUMX つ (例えばジェメリ筋) を梨状筋と特定する可能性があります。

図8 梨状筋と陰部神経の超音波スキャン。 (a) 超音波プローブの XNUMX つの異なる位置。 (b) プローブ位置 A での超音波画像。(c) プローブ位置 B での超音波画像。(d) プローブ位置 C での超音波画像。(e) 陰部動脈を示すカラードプラ。 GM 大臀筋、Pu A 陰部動脈、Pu N 陰部神経、Sc N 坐骨神経、SSL 仙棘靭帯。 (Philip Peng Educational Series から許可を得て転載)

図 8b の逆超音波解剖図。 PSIS、上後腸骨棘。

筋肉の深さのため、22 ゲージ、120 mm の神経刺激針が使用されます。経験の浅い開業医の場合、坐骨神経の意図しない注射を避けるために、神経刺激装置を併用することをお勧めします。さらに、神経刺激装置を使用すると、モニター上で梨状筋のけいれんを視覚化することにより、梨状筋内の針先を識別することもできます。

針がプローブの内側面に挿入され、坐骨切痕の梨状筋の筋腹に横方向に通過する、面内技術が使用されます。筋肉内注射が目的である場合は、梨状筋の強い収縮がモニター上で明らかになるまで、針をゆっくりとさらに進める必要があります。少量の生理食塩水 (0.5 mL) を注入して、筋肉内の位置を確認することができます。針の位置に満足したら、少量 (1 ～ 2 mL) の薬剤 (1 mL の 0.5% ブピバカインと 40 mg のデポメドロールの混合物、または 50 mL の生理食塩水で希釈した 1 単位のボツリヌス毒素 A のいずれか) を投与することができます。筋肉に注射します。

10.陰部神経痛

陰部神経は、前部および後部の泌尿生殖器領域 (陰核、陰茎、外陰部、および肛門周囲領域) に供給します [68–70]。陰部神経痛は、陰部神経によって神経支配される領域で痛みが経験されるCPPを指す[68]。通常、痛みは座っていると悪化し、痛みのない側に横になったり、立ったり、便座に座ったりすると軽減することがあります[71]。身体検査では、会陰部に知覚鈍麻、痛覚過敏、またはアロディニアの証拠がある場合がある [71]。膣または直腸の検査中に坐骨棘に圧力が加えられると、痛みが再現または誇張されることがあります。陰部神経ブロックは、この状態の診断における重要なツールです [72]。

多くの場合、陰部神経痛に苦しむ患者の症状の原因は容易に特定できませんが、陰部神経痛の発症において認識されている危険因子には、自転車に乗ること[73]、経膣分娩[74、75]、整形外科手術における対抗牽引装置[76]が含まれます。、77]、骨盤外傷[76]、および激しい運動活動[78]。

陰部神経は、その経路に沿った 79 つの解剖学的領域で捕捉されやすい: 坐骨棘のレベルで仙結節靭帯と仙棘靭帯の間にある靭帯間面 [80]、およびアルコック管 [XNUMX] (図9).

Fig.9 陰部神経はS2からS4まで発生し、骨盤を出て大坐骨孔を通って臀部に入る。神経は、下直腸神経、会陰神経、および陰茎または陰核の背神経を生じさせます。下直腸神経はアルコック管の手前で陰部神経から分岐します。 N、神経。 (Philip Peng Educational Series から許可を得て転載)

11.解剖学

陰部神経には、運動線維と感覚線維の両方が含まれています [81]。四肢の主要な神経と比較して、陰部神経は細く (0.6 ～ 6.8 mm)、脂肪組織に囲まれた体の奥深くに位置しています [82]。これは、第 2、第 3、および第 4 仙骨神経 (S81、S82、および SXNUMX) の前枝から発生し [XNUMX]、大坐骨切痕を通過します [XNUMX]。骨盤の外に出ると、陰部神経は、坐骨棘のレベルで仙棘靭帯と仙結節靭帯の間の靭帯間面を腹側に移動します (図6) [68, 83]。このレベルでは、陰部神経の 30 ～ 40% が 68 本または 84 本の幹を持っています [85, 90, 82]。靭帯間面内では、陰部動脈は大部分のケース（79％）で陰部神経の外側に位置しています[78]。この領域は、神経が仙棘靭帯と仙結節靭帯の間で圧迫される可能性があるため、臨床的に重要です[XNUMX]。さらに、反復的な筋肉の力による坐骨棘の伸長は、陰部神経に影響を与える微小外傷の潜在的な原因を表しています[XNUMX]。

84 つの靭帯の間を通過した後、陰部神経は前方にスイングし、外側坐骨直腸窩のアルコック管を通って骨盤に入る [86–84]。アルコック管は、内閉鎖筋の複製によって形成された筋膜鞘であり、肛門挙筋の平面の下にある [80]。この部位では、陰部神経も内閉鎖筋の筋膜または仙結節靭帯の鎌状突起のいずれかによって捕捉されやすい[XNUMX]。

陰部神経が坐骨直腸窩を通過すると、陰茎の背側神経、下直腸神経、会陰神経の 83 つの末端枝が発生します。陰茎背神経は、陰茎背動脈および陰茎深背静脈の外側を走り、陰茎亀頭で終わる [87, 88, 89]。恥骨弓の下の神経の経路は、自転車のサドルノーズによる圧迫を受けやすくなっています [83]。下直腸神経は、外肛門括約筋に栄養を供給している [87, 88, 88]。陰部神経幹の残りの部分は会陰神経になり、陰茎または陰核の皮膚、肛門周囲、および陰嚢または大陰唇の後面の感覚を供給し続ける[87]。会陰神経はまた、泌尿生殖器三角形の深層筋への運動供給も提供する [88, XNUMX]。

12. 陰部神経注射に関する文献レビュー

陰部神経のブロックは、靭帯間面 [79] とアルコック管 [80] の 90 つの解剖学的領域で行うことができます。文献では、陰部神経はさまざまな経路でブロックされています。これらには、経膣 [91]、経会陰 [92、93]、および経殿アプローチ [68] が含まれます。坐骨棘とアルコック管でのブロックを可能にする経臀アプローチが一般的です。伝統的に、蛍光透視法は、坐骨棘を代理の目印として使用して、針の配置をガイドするために使用されてきました[93]。針は、このレベルでの陰部神経の経路に対応する坐骨棘の内側に配置されます [94, 5]。 X 線透視法の主な制限は、靭帯間面を正確に示すことができないことです [8、76]。坐骨棘のレベルでは、陰部神経は大部分のケースで陰部動脈の内側にあります (100 ～ 7%) [82、XNUMX]。したがって、注入物は、このランドマークを使用して陰部神経に広がることはありません。さらに、このレベルでの坐骨神経の潜在的な近接により、注入物の広がりがリアルタイムで視覚化されない場合、麻酔薬の影響を受けやすくなります。さらに、針挿入の深さは蛍光透視法では評価できません。

超音波と CT スキャンはいずれも、坐骨棘、仙結節靭帯、仙棘靭帯、陰部動脈、および陰部神経などのすべての重要なランドマークを識別するため、靭帯間面を視覚化するのに理想的です (8)。また、坐骨神経やその他の血管構造を視覚化できるため、より選択的な針の配置とブロックを行うことができます。超音波には、患者を放射線にさらさないという利点があり、臨床医にとってよりアクセスしやすい. 初期の報告では、陰部神経の超音波による視覚化のみが説明されていましたが [82, 95]、実際のブロック技術は後に詳細に報告されました [5, 7, 8]。超音波ガイド下陰部神経ブロックに関する公開された技術の一貫した特徴は、坐骨棘とその内側側面の識別であり、仙骨靭帯と仙棘靭帯、内陰部動脈、および陰部神経を含む[5-8]。より最近の研究では、陰部神経自体は 57% の症例でしか正確に識別できませんでしたが、坐骨棘 (96%)、仙骨靭帯 (100%)、仙棘靭帯 (96%)、および陰部動脈の超音波検査による識別が可能でした。 (100%) は非常に正確でした [96]。

この研究では、超音波ガイド下で実施された陰部神経ブロックと透視下で実施された神経ブロックも比較しました [96]。研究者らは、超音波ガイド下と X 線透視ガイド下の技術の間で、陰部神経ブロックの有効性に差がないことを発見しました (ピンの刺し傷と冷感を評価した場合) [96]。さらに、神経ブロックの 96 つのモード間で副作用の発生率に差はありませんでした [XNUMX]。

アルコック管のレベルでは、超音波は針の配置を正確に識別したり誘導したりできません。 CT は針を正確に運河に導くことができる唯一の画像形式である [97]。

13. 陰部神経注射のための超音波ガイド技術

超音波ガイドによる坐骨棘のレベルでの陰部神経ブロックは、患者を腹臥位にして経殿アプローチを介して行われます。スキャンの目的は、坐骨棘を特定し、その内側に現れる靭帯間面を確実に特定することです。神経の深さのため、スキャンには曲線プローブ (2 ～ 5 Hz) をお勧めします。スキャンは、PSIS 上の横断面に保持されたプローブから始まります。これは、梨状筋をスキャンするための手法と同様の手法です (図8c）。次いで、梨状筋注射について上述したように、梨状筋が識別されるまで、プローブを尾側に移動させる。このレベルでは、坐骨は湾曲した高エコー線として識別できます。次に、プローブをさらに尾側に動かして、坐骨棘を識別します。 XNUMX つの機能は、坐骨棘のレベルを識別するのに役立ちます (図8d):

1. 坐骨棘は、湾曲した高エコー線である坐骨とは対照的に、直線の高エコー線として表示されます。

2. 仙棘靭帯は、坐骨棘の内側にあり接触している高エコー線として視覚化されます。ただし、骨の構造とは異なり、仙棘靭帯はそのイメージの奥深くに無響の影を落としません。

3. 梨状筋がなくなります。大臀筋の奥には仙結節靭帯があります。この靭帯と大臀筋の筋膜面を区別することは困難ですが、針がこの太い靭帯を通って進むと、仙結節靭帯を簡単に触ることができます。

4. 内陰部動脈が見られ、通常は坐骨棘の内側部分にあります。この動脈はカラードプラで確認できます(図 8e).

図 8 d の逆超音波解剖図。 PN、陰部神経。 PA、陰部動脈。 IS、坐骨棘。 ScN、坐骨神経。

陰部神経は、このレベルで陰部動脈の内側にありますが、その深さと直径が小さいため、視覚化するのが難しい場合があります。動的スキャンでは、坐骨神経と下殿動脈が坐骨棘先端の外側に見られます。内陰部動脈と間違われると坐骨神経ブロックが生じるため、これらの構造の視覚化は重要です。

坐骨棘、陰部動脈、および靭帯間面の識別に満足したら、プローブの内側から 22 ゲージ、120 mm の絶縁末梢神経刺激針を挿入します。目標は、針先が仙結節靭帯と仙棘靭帯の間に位置することです。陰部神経の深さのため、プローブの内縁の内側に針を数センチ挿入して、針の経路の急峻さを減らし、針が標的部位に到達する際の針先の視覚化を支援するのに役立ちます。 . 陰部動脈の内側にある仙結節靭帯を通過するように針を進めます。針が仙結節靭帯を通過するにつれて、抵抗の増加が感じられます。針が通過すると、抵抗が減少します。少量の生理食塩水を注入して、靭帯間面内の位置を確認します。陰部神経自体は、その深さ [7, 82]、直径が小さい [68, 82, 85]、および解剖学的に 68 本または 84 本の幹に分割される可能性 [85, XNUMX, XNUMX] の組み合わせにより、視覚化するのが困難です。 ]。

ハイドロダイセクションで靭帯間面内の十分な広がりが確認され、血管内への広がりがないことが確認された場合は、局所麻酔薬とステロイドの混合物を注射することができます。私たちの経験では、4 mL の 0.5% ブピバカインと 40 mg のステロイド (デポメドロール) の混合物が一般的に注射され、陰部神経ブロックの臨床徴候がすぐ後に現れます。注入中、臨床医は、注入液が陰部動脈の内側に広がり、注入液が動脈を横方向に通りすぎないようにする必要があります。過度の横方向の広がりは、不注意による坐骨神経ブロックを引き起こす可能性があります。患者は、処置後にブロックが成功したかどうかを評価する必要があります。これは、ブロック部位と同側の会陰部で針を刺してアルコール綿棒で触った感覚を評価するだけで達成できます。ブロックが成功すると、この領域の両方の刺激に対する感覚が低下します。

14。結論

超音波は、医療提供者や患者を放射線のリスクにさらすことなく、周辺構造の画像化、針の前進の誘導、標的組織周囲への注入物の広がりの確認を行うための貴重なツールです。慢性骨盤痛のある患者では、超音波を使用することで介入処置の対象となる構造を明確に視覚化できます。ほとんど超音波ガイド下慢性骨盤痛に対する介入処置は検証されているため、正確に実行できます。