骨盤痛に対する超音波ガイド下ブロック

慢性骨盤痛（CPP）は、少なくとも6か月間持続し、障害を引き起こしたり医療機関を受診したりするほど重度で、骨盤、臍部または臍部より下の腹壁前部、腰部、または臀部などの部位に発生する非周期性の痛みと定義されます。CPPの病態生理は複雑です。痛みの原因には、内臓（泌尿器系、婦人科系、肛門直腸系）および神経筋系（例：陰部神経痛、梨状筋症候群）が含まれる可能性があります。さらに、臨床症状は心理的要因によって影響を受けることがよくあります。したがって、管理には多職種連携アプローチが推奨されます。この管理計画の一環として、神経ブロックと骨盤内の筋肉への注射は、診断と治療の両方の役割を果たします。過去の神経ブロックの方法は、ランドマークに基づく（盲目的な）方法か、機器誘導法のいずれかでした。後者は、神経の代替マーカー（透視検査における骨のランドマークなど）や電気生理学的変化（神経刺激や筋電図など）を提供する間接的な方法です。これらの方法はいずれも、軟部組織構造を正確に特定する上で本質的な限界があります。どちらの方法でも、目的の神経や筋肉を確実に視覚化することはできません。針の配置と注射を補助する超音波ガイドの登場により、疼痛治療医は従来の方法に比べて多くの利点を得ました。超音波の利点としては、神経および周囲の血管、骨、筋肉、内臓構造の視覚化の向上、目的の神経付近への薬剤のより正確な注入、針の前進に対するリアルタイムのガイダンスなどが挙げられ、これにより標的精度が向上し、周囲の神経血管構造への偶発的な損傷が軽減されるとともに、血管内注射と神経内注射の識別精度も向上します。さらに、超音波検査は比較的容易に利用でき、携帯性に優れ、放射線被曝がないため、介入的疼痛治療医にとって魅力的な画像診断法となっています。この章では、CPPに関連する3つの処置（(1)腸骨鼠径神経、腸骨下腹神経、陰部大腿神経ブロック、(2)梨状筋注射、(3)陰部神経ブロック）における解剖学、超音波解剖学、および超音波補助による針の配置技術に焦点を当てます。

1. 腸骨鼠径、腸骨下腹、および生殖器大腿神経痛

腸骨鼠径神経（II）、腸骨下腹神経（IH）、および陰部大腿神経（GF）は「境界神経」として知られ、大腿部と腹部の間の皮膚に感覚神経支配を提供します。これらの神経は位置と走行のばらつきから、下腹部の手術で損傷を受けやすいです。IIおよびIH神経の損傷は、虫垂切除術の切開、鼠径ヘルニア修復術、下腹部横切開（例：ファンネンシュティール切開）、および腹部と骨盤の腹腔鏡手術におけるトロカール挿入時にリスクとして知られています。これらの神経は、神経腫形成の有無にかかわらず直接的な神経損傷、瘢痕組織または血腫による神経の圧迫、筋膜閉鎖またはメッシュ組み込みへの神経の縫合など、いくつかのメカニズムによって損傷を受ける可能性があります。

これらの神経の刺激による痛みを訴える患者は通常、鼠径部痛を訴え、男性では陰嚢または睾丸、女性では大陰唇、大腿内側に放散することがあります。あるレビューでは、鼠径ヘルニア修復後の慢性疼痛は最大54%に達し、これらの患者の3分の1が中等度から耐え難い痛みを報告しています。II神経とIH神経のブロックは、ヘルニア修復の術中および術後鎮痛のためによく行われます。さらに、これらの神経のブロックは、この神経支配領域の慢性疼痛を訴える患者の診断および治療目的にも役立ちます。

2.解剖学

II神経とIH神経はL1の腹側枝から始まり、T12からの線維が寄与する。IH神経は大腰筋の上外側縁に沿って出現する（図1) 神経はその後、腰方形筋を下方外側に横切り、腸骨稜に向かいます。腸骨稜と第 12 肋骨の中間地点で、神経は上前腸骨棘 (ASIS) の上方で腹横筋 (TA) を貫通します。次に、IH 神経は下方内側に走り、上前腸骨棘の上方で内腹斜筋 (IO) を貫通します。この地点から、神経は内腹斜筋と外腹斜筋 (EO) の間を走り、浅鼠径輪の約 1 インチ上方で外腹斜筋腱膜を貫通します。神経は腹斜筋の間を走る際に、外側皮枝と前皮枝に分かれます。外側皮枝は臀部の皮膚に感覚神経支配を提供します。前皮枝は、腹直筋下部の皮膚を含む下腹部領域の皮膚に分布する。II神経は、大腰筋の外側縁に沿って、IH神経（図1) II 神経は IH 神経と平行に下方を走行します。IH 神経とは対照的に、II 神経は内腹斜筋の下縁を貫通し、浅鼠径輪の脚の間を通り、精索の前方を走行します。この神経は、陰茎の根元と陰嚢 (または恥丘と大陰唇) および大腿上内側領域の皮膚に感覚線維を供給します。

図1 腸骨鼠径神経（II）神経、腸骨下腹神経（IH）神経、および大腿生殖神経（GFN）の経路。 (Philip Peng Educational Series から許可を得て転載)

画像診断や死体を用いた研究で神経の走行を観察した結果、II神経とIH神経の両方が存在する領域は、腸骨稜と第12肋骨の中間地点に最も一貫して（90%）位置しており、そこでは神経はTA筋とIO筋の間にあることが分かった。

大腿神経はL1およびL2神経根から発生する。この神経は前方に走行し、第3および第4腰椎の高さで大腰筋を通過する。その後、筋肉の腹側表面を、腹膜の下、尿管の後ろを走行する。鼠径靭帯（図1この分岐点は変動する。生殖枝は深鼠径輪を通過し、精巣挙筋に運動神経支配を与え、陰嚢に感覚線維を供給する。鼠径管内の精索に対するこの神経の経路は様々で、腹側、背側、または下方に位置する場合もあれば、精巣挙筋の一部として見られる場合もある。女性では、生殖枝は恥丘と大陰唇に分布する円靭帯とともに走行する。大腿枝は外腸骨動脈に沿って大腿筋膜を通過し、大腿三角の皮膚に感覚神経支配を与える。

盲目的な手技による境界神経ブロックの成功率、一貫性、信頼性は低い。これらの結果は、神経の走行だけでなく、分岐パターン、筋膜層への侵入部位、優位パターンなど、解剖学的構造の多様性が高いことに起因すると考えられる。上記のII神経とIH神経の解剖学的構造は、患者のわずか41.8%にしか当てはまらない可能性がある。さらに、II神経とIH神経が腹壁筋層を貫通する部位は大きく異なる。II神経とIH神経の位置が最も一貫しているのは、上前腸骨棘（ASIS）の外側上方で、TA筋層とIO筋層の間に神経が存在する場合である。

3. 腸鼠径、腸骨下腹、および生殖大腿神経ブロックの注射技術に関する文献レビュー

II神経とIH神経への注射法は数多く報告されているが、そのほとんどすべてがランドマークに基づいている。残念ながら、これらの手法はすべてASIS（上前腸骨棘）より前方に針を刺入することを示唆している（図2これらの神経の解剖学的構造は非常に多様であるため、これらの手技の失敗率は10%から45%に及ぶ。さらに、針の挿入位置がずれると、大腿神経ブロック、腸穿孔、骨盤内血腫などの合併症を引き起こす可能性がある。

図 2 腸骨鼠径神経および腸骨下腹神経注射について記載されている 28 つの方法 (30 つのランドマーク) [XNUMX–XNUMX]。 ASIS 上前腸骨棘、PS 恥骨結合。 (Philip Peng Educational Series から許可を得て転載)

成功率の向上には、2つの重要な要素が寄与しています。1つは、上前腸骨棘（ASIS）の頭側後方に注射を行うことです。この部位では、腹横筋（TA）と内腸骨筋（IO）の間に、II神経とIH神経が常に（90%以上）存在します。もう1つは、注射の誘導に超音波を使用することです。II神経とIH神経に注射するために超音波を使用する手法が発表されています。超音波誘導の精度は、ASISより上方の注射部位を用いた死体研究で検証されており、ブロックの成功率は95%でした。II神経とIH神経のブロックを誘導するために超音波を使用することの成功は、臨床現場でも再現されています。腹筋、筋膜面、深腸骨回旋動脈の視覚化に基づいて、著者らは、注射後のII神経とIH神経に対応する感覚消失に基づいて、すべての症例で臨床的に成功したブロックを実証することができました。神経を視覚化しようとする前に腹筋層を特定することの容易さと重要性は、超音波を用いて針を配置する経験がほとんどない麻酔科医のトレーニングを評価した研究によって裏付けられている。

大腿神経の神経ブロックは一般的に行われていません。文献をレビューすると、過去に記述された手法は盲目的なものであり、恥骨結節、鼠径靭帯、鼠径溝、および大腿動脈をランドマークとして頼っていることがわかります。盲目的な方法の1つは、恥骨結節のすぐ外側、鼠径靭帯の尾側に10mLの局所麻酔薬を浸潤させるものです。別の方法では、鼠径管に針を挿入して生殖器枝をブロックしますが、これは手術中にのみ確実に実施できる方法です。記述された盲目的な手法は基本的に浸潤法であり、安定した結果を得るためには大量の局所麻酔薬に依存しています。

超音波ガイド下による大腿神経の陰部枝のブロックは、いくつかの総説論文で報告されている。陰部神経は視覚化が難しく、鼠径管を特定することでブロックが達成される。男性の場合、大腿神経は精索の内側または外側を通ることがある。そのため、局所麻酔薬とステロイドは精索の外側と内側の両方に投与される。鎮痛薬を用いた単純な神経ブロックに加えて、超音波は慢性鼠径痛に対する陰部大腿神経の凍結療法にも用いられてきたが、これらの著者らは治療対象を大腿神経の大腿枝のみとした。

4. 腸骨鼠径神経、腸骨下腹神経、および大腿骨神経ブロックの超音波ガイド法

腸骨鼠径神経と腸骨下腹神経

II、IHを行う場合神経ブロック超音波ガイド下では、腹壁の筋肉層（EO、IO、TA）を明確に識別することが重要です。 (図1）。患者は仰臥位に置かれます。どちらの神経も比較的表面にあるため、高周波 (6 ～ 13 MHz) リニアプローブが最適な視覚化を提供します。最初のスキャンに推奨される領域は、ASIS より後方で優れています。プローブは、II および IH 神経の方向 (通常は鼠径靭帯に平行) に対して垂直に配置し、外側の端を腸骨稜 (図3）。この位置では、腸骨稜が高エコー構造として表示され、それに隣接して腹壁の XNUMX つの筋肉層が表示されます (図4TA の下では、腸の蠕動運動が検出されることがあります。画像を最適化するために、プローブを尾側または頭側に傾ける必要がある場合があります。筋層が特定されると、II 神経と IH 神経は、IO 筋層と TA 筋層の間の分割された筋膜面にあります。この部位では、両方の神経は腸骨稜から 1.5 cm 以内にあるはずで、II 神経の方が腸骨稜に近いです。神経は通常、互いに近接しており、腸骨稜に近い「上向きに傾斜した」分割された筋膜上にあります。場合によっては、神経は約 1 cm 離れて走行していることがあります。同じ筋膜層にある 2 つの神経の近くにある深腸骨回旋動脈は、カラードップラー (図4）。筋膜分割内の神経構造も、IO および TA 筋接合部の内側および平らな部分に見られる場合があります。これは肋骨下神経です。 II または IH 神経と間違われた場合、神経ブロックは麻酔の異常な分布をもたらします。

図1 腸骨鼠径神経（II）神経、腸骨下腹神経（IH）神経、および大腿生殖神経（GFN）の経路。 (Philip Peng Educational Series から許可を得て転載)

図 3 II および IH 神経ブロックの超音波ガイダンス。超音波プローブの位置が表示されます。プローブ A は、ASIS の上方および後方に配置され、II 神経のコースの短軸にあります。プローブ B は、大腿動脈と外腸骨動脈の長軸の鼠径線に配置されます。 (Philip Peng Educational Series から許可を得て転載)

図 4 II および IH 神経ブロックの超音波ガイダンス。 (a) 筋肉と筋膜の 12 つの層は、内部の II 神経と IH 神経で分割されます。塗りつぶされた三角形は、腸骨稜の輪郭を描いています。 (b) A と同様の図で、実線の矢印は II 神経 (外側) と IH 神経 (内側) を示しています。黒の三角形は深回旋腸骨動脈を示しています。破線の矢印は、肋骨下神経 (TXNUMX) で分割された筋膜を指しています。通常、II 神経と IH 神経の筋膜の分裂は、腸骨稜に隣接して現れます。この図のように腸骨稜から遠く離れて見える場合は、肋骨下神経を疑う必要があります。実線の矢印は腸骨稜の輪郭を描いています。 (c) B と同様の図で、カラードップラーで深回旋腸骨動脈 (赤) が示されています。線の矢印は、腸骨稜の輪郭を描いています。 (d) 針 (塗りつぶされた三角形で概説) は、面内技術で挿入されます。線の矢印は、局所麻酔薬とステロイド溶液の広がりを示しています。 EO 外腹斜筋、IL 腸骨筋、IO 内腹斜筋、LAT 側方筋、PE 腹膜、TA 腹横筋。 (Philip Peng Educational Series から許可を得て転載)

図 4a の逆超音波解剖図。 EO、外腹斜位。 IO、内斜め。 TA、腹横筋。 IL、腸骨。緯度、横。

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神経の視覚化に満足したら、22 ゲージの脊椎針をリアルタイムのガイダンスの下で神経まで進めます。私たちは面外技術を好みます。先端が IO と TA の筋肉の間の分割された筋膜面にあり、II と IH 神経に隣接するように針を進めます (Fig.4)この時点で、生理食塩水を用いたハイドロダイセクションにより、針先の適切な位置と筋膜面内での広がりを確認できます。場合によっては、神経の視認が困難な場合があります。このような状況では、TA筋とIO筋の間の筋膜面に注入液を注入し、内側と外側への十分な広がりを確保します。注入液は通常、局所麻酔薬（ブピバカイン0.5%）6～8mLとステロイド（デポメドロール40mg）から構成されます。望ましい結果は、分割された筋膜面内で溶液が広がり、両方の神経を囲む様子を観察することです。

5. 生殖大腿神経の生殖枝

GF 神経の生殖枝を直接視覚化することはできません。スキャンで求められる主要な構造は、鼠径管とその内容物 (男性の精索または女性の円形靭帯) です。

患者は仰臥位で、高周波 (6 ～ 13 MHz) の線形超音波プローブが使用されます。最初に、プローブは鼠径靭帯の下の横断面に配置されます。この平面では、大腿動脈が識別され、画面の中央に配置されます。次に、動脈が長軸に位置するようにプローブを回転させます(図3）。次に、超音波プローブを頭側に動かして大腿動脈を追跡し、腹部の奥深くまで潜り込んで外腸骨動脈になります (図5）。この時点で、楕円形または円形の構造が大腿動脈の表面に見られる場合があります。この構造は鼠径管であり、男性では精索、女性では円靭帯が含まれています。プローブは、精索または円形靭帯をトレースするためにわずかに内側に移動することがあります。男性では、精索内に動脈拍動が見られることがあります。これらの脈動は、精巣動脈と輸精管への動脈を表し、カラードップラーを使用して確認することができます。血管は、パンピニ様神経叢を通る血流を増加させるバルサルバ手技を行うように患者に依頼することによって、より目立つようにすることができます。動脈に加えて、精索内の細い管状構造も見える場合があります。これが輸精管です。女性の場合、円形靭帯は視覚化するのが難しい場合があり、対象は鼠径管です。

図 5 超音波ガイド下 GFN ブロック。 (a) 男性患者の精索 (実線の矢印) の断面を示す大腿動脈 (FA) と外腸骨動脈 (EIA) の長軸図。腹部の深い筋膜の輪郭が描かれています (赤い破線)。 (b) 精索内の血管を示すカラードップラーによる、A と同様の図。 (c) A と同様の図ですが、女性患者です。鼠径管の輪郭が描かれています (太い矢印)。 PR、恥骨枝。 (Philip Peng Educational Series から許可を得て転載)

針の配置をガイドするために、面外技術が使用されます。針はプローブの側面に挿入され、深い腹部筋膜を突き刺して鼠径管に入るように指示されます (図5）。針が筋膜に突き刺さると、通常の生理食塩水によるハイドロダイセクションにより、鼠径管内での広がりが確認されます。 4 mL の麻酔液を鼠径管内に精索の外側に置き、別の 4 mL を精索の内側に置きます。注射は、生殖器の枝の解剖学的多様性のために分けられます。精巣動脈の血管収縮のリスクがあるため、局所麻酔薬にはエピネフリンを含めないでください。局所麻酔に加えて、慢性疼痛の場合にはステロイドを追加することがあります。女性では、8 mL の溶液が鼠径管に沈着します。

6.梨状筋症候群

梨状筋症候群は、背中、臀部、または股関節の痛みの原因となる可能性があります。ある臨床研究では、腰痛を訴える患者のうち、17.2%が梨状筋症候群であると報告されています。梨状筋症候群の特徴的な症状は、臀部の痛みと、同側の太ももと下腿への放散痛で、坐骨神経痛に似ている場合があります。痛みは、歩行、かがむ動作、または物を持ち上げる動作で悪化します。身体診察では、臀筋の萎縮と触診時の圧痛、梨状筋の伸展時の痛み、およびラセーグ徴候陽性が認められる場合があります。多くの場合、梨状筋症候群は除外診断であり、腰椎、股関節、および仙腸関節の病変を除外するために、臨床評価と検査が必要です。

梨状筋症候群は、多くの場合、理学療法と単純な鎮痛薬療法といった保存的治療で改善します。しかし、これらの治療に反応しない患者には、筋肉注射や手術といったより積極的な治療が必要となる場合があります。梨状筋には局所麻酔薬とステロイドを注射することができ、治療が成功すれば診断にも役立ちます。さらに、ボツリヌス毒素を梨状筋に注射することで、より長時間の鎮痛効果が得られることが示されています。3回の注射後も改善が見られない場合は、梨状筋の外科的切開術を検討してもよいでしょう。

7.解剖学

梨状筋の起点は、S2 から S4 椎骨の腹側表面にある肉質の指を経由します (図6梨状筋は仙腸関節の外側前方を走り、大坐骨孔を通って骨盤から出る。この時点で筋肉は腱となり、大転子の上縁に円形の腱として付着する。梨状筋は直立姿勢では下肢の外旋筋として、仰臥位では外転筋として、歩行時には弱い股関節屈筋として機能する。

Fig.6 陰部神経血管束と梨状筋を示す骨盤の後面図。大殿筋は、より深い構造を示すために切断されました。陰部神経と動脈は、仙棘靭帯と仙結節靭帯の間の靭帯間面を走り、その後アルコック管に入ることに注意してください。 (Philip Peng Educational Series から許可を得て転載)

骨盤から臀部へ出るすべての神経血管構造は、大坐骨孔を通ります。上殿神経と上殿動脈は梨状筋の上方を通ります。梨状筋の下方には、下殿動脈と下殿神経、内陰部動脈、陰部神経、内閉鎖筋神経、後大腿皮神経、腰方形筋神経、坐骨神経があります。梨状筋と坐骨神経の解剖学的関係は様々です。最も一般的（78～84％）なのは、坐骨神経が梨状筋の下を通る場合です。頻度は低いものの（12～21％）、神経が分岐して梨状筋の下を通る場合もあります。場合によっては、分岐した神経が梨状筋の上を通過するか、あるいは梨状筋の上と下の両方を通過することがあり、また分岐していない神経が梨状筋の上を通過するか、あるいは梨状筋を通過することもあります。梨状筋と坐骨神経の密接な関係は、梨状筋症候群の患者が坐骨神経刺激症状も経験することがある理由を説明しています。

8. 梨状筋注射に関する文献レビュー

梨状筋への注射に用いられる手法としては、筋肉内への正確な針の配置を補助するために、透視、CT、MRIなどが報告されている。電気生理学的誘導も、単独で、あるいは上記の手法と併用して用いられてきた。EMG誘導を用いるか否かにかかわらず、透視ガイド下梨状筋注射では、梨状筋内における特徴的な造影パターンの存在によって、針が梨状筋内に正しく配置されていることを確認する必要がある。 (図7）信頼性に欠けることが示されています。死体を用いた検証研究では、透視ガイド下造影剤注入法は、梨状筋内注射のガイドとして正確であったのはわずか30%の注射に過ぎないことが示唆されました。針が誤って挿入された場合、針の最終的な位置は通常、梨状筋の上にある大殿筋内にありました。

図 7 梨状筋の輪郭を示す X 線コントラスト (線矢印)。 (Philip Peng Educational Series から許可を得て転載)

超音波は、軟部組織や神経血管構造を可視化し、標的部位への針の挿入をリアルタイムで画像化できるため、魅力的な画像診断法とみなされています。梨状筋への注射に超音波を用いた例は、2004年に初めて報告されました。それ以来、超音波ガイド下梨状筋注射に関する複数の報告が発表され、同様の手法が用いられています。超音波を用いた針の配置精度は、最近行われた死体を用いた研究で検証され、95%の精度が示唆されました。臨床現場では、梨状筋内への超音波ガイド下針の配置精度は、筋電図検査によって確認されています。

9. 梨状筋注射のための超音波ガイド技術

患者は腹臥位に置かれます。低周波 (2 ～ 5 Hz) の曲線プローブが横断面に保持され、最初は上後腸骨棘 (PSIS) の上に配置されます。次に、トランスデューサーを横方向に動かして腸骨を視覚化します。腸骨は、上内側から下外側の角まで画面を横切って斜めに下降する高エコー線として識別できます (図 8a）。腸骨が視覚化されると、プローブは梨状筋の方向に向けられ、坐骨切痕が見つかるまで尾側方向に移動します (図 8b）。坐骨切痕レベルでは、骨の高エコー陰影が内側から消え、大殿筋と梨状筋の XNUMX つの筋肉層が見えるようになります (図 8c）。梨状筋の確認は、補助者に膝を曲げた状態で股関節を外旋、内旋させてもらうことで確認できます。この動きは、超音波で梨状筋の左右の滑走を示します。坐骨切痕を特定することは重要です。これを怠ると、開業医が誤って他の外股関節回旋筋の XNUMX つ (例えばジェメリ筋) を梨状筋と特定する可能性があります。

図8 梨状筋と陰部神経の超音波スキャン。 (a) 超音波プローブの XNUMX つの異なる位置。 (b) プローブ位置 A での超音波画像。(c) プローブ位置 B での超音波画像。(d) プローブ位置 C での超音波画像。(e) 陰部動脈を示すカラードプラ。 GM 大臀筋、Pu A 陰部動脈、Pu N 陰部神経、Sc N 坐骨神経、SSL 仙棘靭帯。 (Philip Peng Educational Series から許可を得て転載)

図 8b の逆超音波解剖図。 PSIS、上後腸骨棘。

筋肉の深さのため、22 ゲージ、120 mm の神経刺激針が使用されます。経験の浅い開業医の場合、坐骨神経の意図しない注射を避けるために、神経刺激装置を併用することをお勧めします。さらに、神経刺激装置を使用すると、モニター上で梨状筋のけいれんを視覚化することにより、梨状筋内の針先を識別することもできます。

針がプローブの内側面に挿入され、坐骨切痕の梨状筋の筋腹に横方向に通過する、面内技術が使用されます。筋肉内注射が目的である場合は、梨状筋の強い収縮がモニター上で明らかになるまで、針をゆっくりとさらに進める必要があります。少量の生理食塩水 (0.5 mL) を注入して、筋肉内の位置を確認することができます。針の位置に満足したら、少量 (1 ～ 2 mL) の薬剤 (1 mL の 0.5% ブピバカインと 40 mg のデポメドロールの混合物、または 50 mL の生理食塩水で希釈した 1 単位のボツリヌス毒素 A のいずれか) を投与することができます。筋肉に注射します。

10.陰部神経痛

陰部神経は、尿生殖器の前部および後部（陰核、陰茎、外陰部、肛門周囲）を支配しています。陰部神経痛とは、陰部神経が支配する領域に痛みが生じる慢性骨盤痛（CPP）のことです。通常、痛みは座ることで悪化し、痛みのない側を下にして横になる、立つ、または便座に座ることで軽減することがあります。身体診察では、会陰部に感覚鈍麻、痛覚過敏、またはアロディニアが認められる場合があります。膣または直腸の診察中に坐骨棘に圧力を加えると、痛みが再現または悪化することがあります。陰部神経ブロックは、この疾患の診断において重要な手段です。

陰部神経痛の患者における症状の原因は容易に特定できない場合が多いが、陰部神経痛の発症における既知の危険因子としては、自転車に乗ること、経膣分娩、整形外科手術における牽引装置の使用、骨盤外傷、激しい運動などが挙げられる。

陰部神経は、その経路に沿って 2 つの解剖学的領域で圧迫を受けやすい。1 つは坐骨棘のレベルで仙結節靭帯と仙棘靭帯の間にある靭帯間平面、もう 1 つはアルコック管 (図9).

Fig.9 陰部神経はS2からS4まで発生し、骨盤を出て大坐骨孔を通って臀部に入る。神経は、下直腸神経、会陰神経、および陰茎または陰核の背神経を生じさせます。下直腸神経はアルコック管の手前で陰部神経から分岐します。 N、神経。 (Philip Peng Educational Series から許可を得て転載)

11.解剖学

陰部神経には運動線維と感覚線維の両方が含まれています。四肢の主要な神経に比べて、陰部神経は細く（0.6～6.8 mm）、体深部に位置し、脂肪組織に囲まれています。第2、第3、第4仙骨神経（S2、S3、S4）の前枝から起始し、大坐骨切痕を通過します。骨盤を出ると、陰部神経は坐骨棘（図6このレベルでは、陰部神経の 30〜40% は 2 つまたは 3 つの幹を持ちます。靭帯間平面では、陰部動脈はほとんどの場合 (90%) 陰部神経の外側に位置しています。この領域は、神経が仙棘靭帯と仙結節靭帯の間で圧迫される可能性があるため、臨床的に重要です。さらに、反復的な筋力による坐骨棘の伸長は、陰部神経に影響を与える微小外傷の潜在的な原因となります。

陰部神経は2つの靭帯の間を通過した後、前方に旋回し、外側坐骨直腸窩のアルコック管を通って骨盤内に入ります。アルコック管は、肛門挙筋の平面の下にある内閉鎖筋の重複によって形成される筋膜鞘です。この部位では、陰部神経は内閉鎖筋の筋膜または仙結節靭帯の鎌状突起によって圧迫される可能性があります。

陰部神経は坐骨直腸窩を通過する際に、陰茎背神経、下直腸神経、会陰神経の3つの終末枝を出します。陰茎背神経は陰茎背動脈と陰茎深背静脈の外側を走り、陰茎亀頭で終止します。この神経は恥骨弓の下を通るため、自転車のサドルノーズによる圧迫を受けやすいです。下直腸神経は外肛門括約筋を支配します。陰部神経幹の残りの部分は会陰神経となり、陰茎または陰核の皮膚、肛門周囲、陰嚢または大陰唇の後面の感覚を支配し続けます。会陰神経はまた、尿生殖三角の深層筋に運動支配を与えます。

12. 陰部神経注射に関する文献レビュー

陰部神経ブロックは、靭帯間平面とアルコック管という2つの解剖学的領域で実施できます。文献では、陰部神経ブロックはさまざまな経路で行われてきました。これには、経膣、経会陰、経臀部アプローチが含まれます。経臀部アプローチは、坐骨棘とアルコック管でのブロックを可能にするため、よく用いられています。従来、針の配置をガイドするために、坐骨棘を代替ランドマークとして使用して透視が使用されてきました。針は坐骨棘の内側に配置され、これはこのレベルでの陰部神経の走行に対応します。透視の主な制限は、靭帯間平面を正確に示すことができないことです。坐骨棘レベルでは、ほとんどの場合（76～100%）、陰部神経は陰部動脈の内側に位置しています。したがって、このランドマークを使用しても、注入液が陰部神経に広がらない可能性があります。さらに、この部位では坐骨神経が近接している可能性があるため、注入液の拡散をリアルタイムで確認できない場合、坐骨神経が麻酔の影響を受けやすい。また、透視下では針の挿入深度を正確に評価することができない。

超音波とCTスキャンはどちらも靭帯間平面の可視化に最適で、坐骨棘、仙結節靭帯、仙棘靭帯、陰部動脈、陰部神経といった重要なランドマークをすべて特定できます（8）。また、坐骨神経やその他の血管構造も可視化できるため、より選択的な針の配置とブロックが可能になります。超音波には患者を放射線にさらさないという利点があり、臨床医にとってより利用しやすいです。初期の報告では陰部神経の超音波可視化のみが記載されていましたが、実際のブロックの手法は後に詳細に報告されました。超音波ガイド下陰部神経ブロックに関する発表された手法の一貫した特徴は、坐骨棘とその内側部の同定です。内側部には仙結節靭帯、仙棘靭帯、内陰部動脈、陰部神経が含まれています。より最近の研究では、陰部神経自体を正確に特定できたのは57%の症例のみでしたが、坐骨棘（96%）、仙結節靭帯（100%）、仙棘靭帯（96%）、および陰部動脈（100%）の超音波による特定は非常に正確でした。

本研究では、超音波ガイド下と透視ガイド下で実施された陰部神経ブロックを比較した。研究者らは、超音波ガイド下と透視ガイド下の手法において、陰部神経ブロックの有効性（針刺激および冷感に対する評価）に差がないことを発見した。さらに、両神経ブロック法における有害事象の発生率にも差はなかった。

アルコック管のレベルでは、超音波検査では針の位置を正確に特定したり、針の挿入位置を誘導したりすることができません。CTスキャンだけが、針を管内に正確に誘導できる唯一の画像診断法です。

13. 陰部神経注射のための超音波ガイド技術

超音波ガイドによる坐骨棘のレベルでの陰部神経ブロックは、患者を腹臥位にして経殿アプローチを介して行われます。スキャンの目的は、坐骨棘を特定し、その内側に現れる靭帯間面を確実に特定することです。神経の深さのため、スキャンには曲線プローブ (2 ～ 5 Hz) をお勧めします。スキャンは、PSIS 上の横断面に保持されたプローブから始まります。これは、梨状筋をスキャンするための手法と同様の手法です (図8c）。次いで、梨状筋注射について上述したように、梨状筋が識別されるまで、プローブを尾側に移動させる。このレベルでは、坐骨は湾曲した高エコー線として識別できます。次に、プローブをさらに尾側に動かして、坐骨棘を識別します。 XNUMX つの機能は、坐骨棘のレベルを識別するのに役立ちます (図8d):

1. 坐骨棘は、湾曲した高エコー線である坐骨とは対照的に、直線の高エコー線として表示されます。

2. 仙棘靭帯は、坐骨棘の内側にあり接触している高エコー線として視覚化されます。ただし、骨の構造とは異なり、仙棘靭帯はそのイメージの奥深くに無響の影を落としません。

3. 梨状筋がなくなります。大臀筋の奥には仙結節靭帯があります。この靭帯と大臀筋の筋膜面を区別することは困難ですが、針がこの太い靭帯を通って進むと、仙結節靭帯を簡単に触ることができます。

4. 内陰部動脈が見られ、通常は坐骨棘の内側部分にあります。この動脈はカラードプラで確認できます(図 8e).

図 8 d の逆超音波解剖図。 PN、陰部神経。 PA、陰部動脈。 IS、坐骨棘。 ScN、坐骨神経。

陰部神経は、このレベルで陰部動脈の内側にありますが、その深さと直径が小さいため、視覚化するのが難しい場合があります。動的スキャンでは、坐骨神経と下殿動脈が坐骨棘先端の外側に見られます。内陰部動脈と間違われると坐骨神経ブロックが生じるため、これらの構造の視覚化は重要です。

坐骨棘、陰部動脈、および靭帯間平面の同定に満足したら、プローブの内側から22ゲージ、120mmの絶縁末梢神経刺激針を挿入します。針先は仙結節靭帯と仙棘靭帯の間に位置させることを目標とします。陰部神経は深部にあるため、針の経路の傾斜を緩やかにし、針先が目標部位に到達する際の視認性を向上させるために、プローブの内側縁から数センチメートル内側に針を挿入すると良いでしょう。針は陰部動脈の内側にある仙結節靭帯を通過するように進められます。針が仙結節靭帯を通過する際、抵抗が増大します。針が通過すると、抵抗は減少します。少量の生理食塩水を注入して、靭帯間平面内での位置を確認します。陰部神経自体は、その深さ、直径の小ささ、そして解剖学的に2つまたは3つの神経幹に分かれる可能性などから、視覚的に確認するのが困難です。

ハイドロダイセクションで靭帯間面内の十分な広がりが確認され、血管内への広がりがないことが確認された場合は、局所麻酔薬とステロイドの混合物を注射することができます。私たちの経験では、4 mL の 0.5% ブピバカインと 40 mg のステロイド (デポメドロール) の混合物が一般的に注射され、陰部神経ブロックの臨床徴候がすぐ後に現れます。注入中、臨床医は、注入液が陰部動脈の内側に広がり、注入液が動脈を横方向に通りすぎないようにする必要があります。過度の横方向の広がりは、不注意による坐骨神経ブロックを引き起こす可能性があります。患者は、処置後にブロックが成功したかどうかを評価する必要があります。これは、ブロック部位と同側の会陰部で針を刺してアルコール綿棒で触った感覚を評価するだけで達成できます。ブロックが成功すると、この領域の両方の刺激に対する感覚が低下します。

14。結論

超音波は、医療提供者や患者を放射線のリスクにさらすことなく、周辺構造の画像化、針の前進の誘導、標的組織周囲への注入物の広がりの確認を行うための貴重なツールです。慢性骨盤痛のある患者では、超音波を使用することで介入処置の対象となる構造を明確に視覚化できます。ほとんど超音波ガイド下慢性骨盤痛に対する介入処置は検証されているため、正確に実行できます。

臨床アップデート

マコーミックら（登録麻酔薬2025年）は、仙腸関節（SIJ）複合体痛を、関節内および関節外（靭帯/背側）の両方の原因を含むものとして定義する、複数の専門分野による国際的な合意ガイドライン（21の学会が承認）を発表しました。このガイドラインは、慢性軸性腰痛の15～30％、腰椎固定術後の患者では最大59％の原因となっています。ガイドラインでは、透視ガイド下関節内診断ブロック（一般的に受け入れられている50％以上の疼痛緩和閾値）を基準標準として推奨し、段階的な保存的管理を推奨し、仙骨外側枝高周波アブレーション（SLBRFA）を最もエビデンスに基づいた介入療法として特定し、適切に選択された患者では6か月以上の疼痛緩和が得られるとしています。低侵襲SIJ固定術は、ブロックで確認された難治性の関節内疼痛に限定され、機械的SIJ疼痛に対するルーチン画像診断や画像ガイドなしの注射は推奨されていません。