超音波ガイド下仙腸関節注射

解剖学仙腸関節（SIJ）は、仙骨と腸骨の関節面が線維性関節包に囲まれた関節腔によって隔てられた真の可動関節です。特に上前方部と下方部では滑膜関節の特徴を示します。上後方関節面には関節包がなく、骨間靭帯が含まれています。前方関節包からは前仙腸靭帯が起始します。後方部には、関節を安定させる後仙腸靭帯、仙結節靭帯、仙棘靭帯も存在します。加齢に伴い、下方の滑膜裂が狭窄し、それに続いて線維性強直が生じる変性変化が起こります。仙腸関節の筋膜および筋膜による支持は、大殿筋、中殿筋、脊柱起立筋、広背筋、胸腰筋膜、大腿二頭筋、梨状筋、腹斜筋、および腹横筋から成ります。大殿筋、大腿二頭筋、および梨状筋は仙結節靭帯に付着し、胸背筋膜は残りの筋群に接続します。前後方向および上下方向に楔形をした仙骨（キーストーン構造を形成）と、この広範な筋膜による支持により、仙腸関節の可動性は低下しますが、安定性は高くなります。仙腸関節後部は、主にL4-S2神経根の外側枝によって神経支配され、S3および上殿神経からの神経支配も受けています。仙腸関節前部の神経支配はL2-S2椎間板由来である。滑膜包と靭帯には、関節からの固有受容感覚と痛覚を伝える自由神経終末と機械受容器が存在する。

1. SIJ 注射の適応

診断用 SIJ 注射は、SIJ に起因する痛みを特定するために使用されます。 SIJ の痛みを診断するための刺激的な検査のほとんどは決定的なものではなく、SIJ 注射は依然としてゴールドスタンダードです。また、SIJ が痛みの原因であると診断するための所見を一貫して提供する画像検査もありません。

治療用 SIJ 注射は、抗炎症薬や理学療法などの保存的治療が失敗した後に使用されます。

2. 超音波誘導 SIJ 注入に関する文献レビュー

ペッカファリ氏らは、超音波ガイド下 SIJ 注射の全体的な成功率は 76.7% (n = 60) であり、学習曲線は急峻でした。成功率は、最初の 60 回の注射では 30% でしたが、次の 93.5 回の注射では 30% に向上しました。

クラウザーらは、10体のヒト死体を用いて、2つの異なる穿刺部位で両側の超音波ガイド下仙腸関節注射の実現可能性を評価した。上側レベルは第1後仙骨孔のレベル、下側レベルは第2後仙骨孔のレベルと定義された。次に、片側仙腸関節炎の患者10人に注射を試みた。CTスキャンにより、死体では針の先端が関節内にあり、造影剤が関節内に拡散していることが80%の症例（上側レベル70%、下側レベル90%）で確認され、針が関節内に正しく配置されていることが確認された。患者では、超音波ガイド下注射は100%成功した（下側レベル8例、上側レベル2例）。

ペリーらは、死体モデルを用いて超音波ガイド下仙腸関節注射の精度を研究した。17個の仙腸関節に超音波ガイド下で注射を行い、解剖して関節内注射の精度を判定した。この死体研究では、超音波を用いることで88.2%の関節で関節内注射が可能となった。さらに、超音波を用いることで、針が関節外に挿入された場合に生じる関節外への薬剤拡散を視覚的に確認でき、針の方向を修正して関節内注射を成功させることが可能となった。

ソネジらは、仙腸関節炎に起因する慢性腰痛患者40名を対象に、仙腸関節注射における透視ガイドと超音波ガイドを比較した。患者は、超音波ガイドまたは透視ガイドによる片側仙腸関節注射を受ける群に無作為に割り付けられた。著者らは、仙腸関節炎に起因する慢性腰痛患者における仙腸関節注射において、超音波ガイド下での透視確認を伴う仙腸関節注射は、透視単独の場合と精度および有効性において同等であると結論付けた。

3. 超音波誘導 SIJ 注入の手技

患者は、腰椎の前弯を最小限に抑えるために、腹部の下に枕を置いて腹臥位に置かれます。通常、特に肥満患者では浸透を高めるために、低周波曲線トランスデューサが使用されます。トランスデューサーは、仙骨の下部 (仙骨裂孔のレベル) の上に横方向に配置され、仙骨の外側の端が識別されます。次に、回腸の骨の輪郭がはっきりと識別されるまで、トランスデューサーを横方向に頭側に動かします (図1)。腸骨の内側縁と仙骨の外側縁の間に見られる裂け目は仙腸関節を表し、最下点がターゲットとなります。次に、22ゲージの針をトランスデューサーの内側端に挿入し、超音波ビームと同じ平面で直接視認しながら外側に進め、関節に入るのが見えるまで進めます。図2)

図 1 短軸ビューを取得するための仙腸関節 (SIJ) 上の超音波プローブの配置が示されています

図 2 SIJ 内の針 (面内) を示す短軸ソノグラム (矢印)。点線は腸骨の骨表面の輪郭を描き、矢印は仙骨の背側表面を指しています

図 2 の逆超音波解剖図。SIJ、仙腸関節。

4. 超音波誘導 SIJ 注入の制限

蛍光透視法または CT ガイド下の SIJ 注射と比較して、関節内注射ではなく関節周囲注射の可能性が高まる可能性があります。これは、ほとんどの場合、造影剤注射による関節造影が後者の技術で確実に得られるためです。また、超音波は、SIJ 注射の実行中に血管内注射を検出するのにあまり信頼性がありません (図3).

図 3 SIJ 注入中の造影剤の血管内拡散を示す前後 X 線写真。 (オハイオ州疼痛および頭痛研究所の許可を得て転載)

臨床アップデート

マコーミックら（登録麻酔薬2025年）は、仙腸関節（SIJ）複合体痛を、関節内および関節外（靭帯/背側）の両方の原因を含むものとして定義する、複数の専門分野による国際的な合意ガイドライン（21の学会が承認）を発表しました。このガイドラインは、慢性軸性腰痛の15～30％、腰椎固定術後の患者では最大59％の原因となっています。ガイドラインでは、透視ガイド下関節内診断ブロック（一般的に受け入れられている50％以上の疼痛緩和閾値）を基準標準として推奨し、段階的な保存的管理を推奨し、仙骨外側枝高周波アブレーション（SLBRFA）を最もエビデンスに基づいた介入療法として特定し、適切に選択された患者では6か月以上の疼痛緩和が得られるとしています。低侵襲SIJ固定術は、ブロックで確認された難治性の関節内疼痛に限定され、機械的SIJ疼痛に対するルーチン画像診断や画像ガイドなしの注射は推奨されていません。