超音波ガイド下仙腸関節注射

解剖学仙腸関節 (SIJ) は、仙骨と腸骨の関節面が線維性被膜に囲まれた関節腔によって分離された真の可動関節です [1]。特に上前側と下側で滑膜関節の特徴を持っています。上後方関節面には関節包がなく、骨間靭帯が含まれています。前関節包は、前仙腸靭帯の起点となります。後面には、関節を安定させる後仙腸靭帯、仙結節靭帯、仙棘靭帯も含まれています。加齢に伴い、滑膜裂が下方に狭まり、それに続く線維性強直を伴う退行性変化が起こる[2、3]。 SIJ の筋肉と筋膜のサポートは、大臀筋と中臀筋、脊柱起立筋、広背筋と胸腰筋膜、大腿二頭筋、梨状筋と斜筋、および腹横筋に由来します。大臀筋、上腕二頭筋、梨状筋は仙結節靭帯に付着し、胸背筋膜は残りの筋肉群に付着します。前後および上下部の楔形の仙骨 (キーストーン構成を形成) と、この広範な筋肉のサポートにより、SIJ の可動性は低下しますが、高い安定性が得られます [2–5]。後側 SIJ は、主に L4-S2 神経根の外側枝によって神経支配され、S3 および上殿神経からの寄与があります。前方 SIJ 神経支配は、L2-S2 セグメントからのものです [6, 7]。滑膜嚢と靭帯には、自由神経終末と、関節からの固有受容感覚と痛覚を伝える機械受容器が含まれています [3]。

1. SIJ 注射の適応

診断用 SIJ 注射は、SIJ に起因する痛みを特定するために使用されます。 SIJ の痛みを診断するための刺激的な検査のほとんどは決定的なものではなく、SIJ 注射は依然としてゴールドスタンダードです。また、SIJ が痛みの原因であると診断するための所見を一貫して提供する画像検査もありません。

治療用 SIJ 注射は、抗炎症薬や理学療法などの保存的治療が失敗した後に使用されます。

2. 超音波誘導 SIJ 注入に関する文献レビュー

Pekkafahli ら [8] は、次の実現可能性を研究しました。超音波ガイド下 SIJ 注射の全体的な成功率は 76.7% (n = 60) であり、学習曲線は急峻でした。成功率は、最初の 60 回の注射では 30% でしたが、次の 93.5 回の注射では 30% に向上しました。

Klauser と共同研究者 [9] は、80 つの異なる穿刺部位で 70 人の人間の死体の両側に超音波ガイド下 SIJ 注射の実現可能性を評価しました。上部レベルは第 90 後仙骨孔のレベルで定義され、下部レベルは第 100 後部仙骨孔のレベルで定義されました。次に、片側仙腸炎患者XNUMX人に注射を試みた。コンピューター断層撮影では、XNUMX% の症例で関節内の針の先端と造影剤の関節内拡散を示すことにより、死体の関節内針の正しい配置が確認されました (上位レベル XNUMX%、下位レベル XNUMX%)。患者では、超音波ガイド下注射の XNUMX% が成功しました (XNUMX つの下位レベル、XNUMX つの上位レベル)。

Perry と同僚 [10] は、死体モデルを使用して、超音波ガイド下 SIJ 注射の精度を研究しました。超音波ガイダンス下で 88.2 の SI 関節を注射し、関節内注射の精度を決定するために解剖しました。超音波は、この死体研究における関節の XNUMX% で関節内注射を許可しました。さらに、超音波は、関節内注射を達成するために針の方向転換を可能にする関節外針配置によって引き起こされた場合の関節外拡散の可視化を可能にしました。

Soneji と共同研究者 [11] は、SIJ 関節炎に続発する慢性腰痛患者 40 人を対象に、SIJ 注射の蛍光透視法と超音波ガイダンスを比較しました。患者は無作為に割り付けられ、超音波ガイドまたは蛍光透視ガイドによる片側 SIJ 注射を受けました。著者らは、SIJ 関節炎に続発する慢性腰痛患者の SIJ 注射について、X 線透視による確認を伴う超音波ガイド下 SIJ 注射は、正確性と有効性において X 線透視単独と同様であると結論付けた。

3. 超音波誘導 SIJ 注入の手技

患者は、腰椎の前弯を最小限に抑えるために、腹部の下に枕を置いて腹臥位に置かれます。通常、特に肥満患者では浸透を高めるために、低周波曲線トランスデューサが使用されます。トランスデューサーは、仙骨の下部 (仙骨裂孔のレベル) の上に横方向に配置され、仙骨の外側の端が識別されます。次に、回腸の骨の輪郭がはっきりと識別されるまで、トランスデューサーを横方向に頭側に動かします (図1）。回腸の内側境界と外側仙骨縁との間に見られる裂け目は、SI関節を表し、最も下の点がターゲットです[12]。次に、22ゲージの針をトランスデューサの内側端に挿入し、超音波ビームが関節に入るのが見えるまで、超音波ビームの面内で直視下で横方向に進めます(図2)

図 1 短軸ビューを取得するための仙腸関節 (SIJ) 上の超音波プローブの配置が示されています

図 2 SIJ 内の針 (面内) を示す短軸ソノグラム (矢印)。点線は腸骨の骨表面の輪郭を描き、矢印は仙骨の背側表面を指しています

図 2 の逆超音波解剖図。SIJ、仙腸関節。

4. 超音波誘導 SIJ 注入の制限

蛍光透視法または CT ガイド下の SIJ 注射と比較して、関節内注射ではなく関節周囲注射の可能性が高まる可能性があります。これは、ほとんどの場合、造影剤注射による関節造影が後者の技術で確実に得られるためです。また、超音波は、SIJ 注射の実行中に血管内注射を検出するのにあまり信頼性がありません (図3).