過去 10 年間の大部分において、透視検査は多くの臨床医のお気に入りの画像ツールとして地位を占めてきました。 介入による痛み 手順。ごく最近、超音波がこの確立されたモダリティに対する「挑戦者」として登場しました。局所麻酔および鎮痛薬における超音波応用の人気の高まりは、神経局在化および標的特異的注射のためのイメージングに関する現代の考え方の変化を反映しています。局所麻酔に関しては、超音波は時代遅れの臨床実践を現代の科学に変えることで、すでに顕著な影響を与えています。これまで、医師が針の前進をリアルタイムで視覚化し、神経構造の周囲に広がる局所麻酔薬を観察できるベッドサイド ツールはありませんでした。介入による疼痛処置の場合、放射線を使用しないこのポイントオブケア技術は、疼痛医療においてもその独特の役割と有用性を見出し、透視検査、コンピュータ断層撮影法、および磁気共鳴画像法では満たされない画像処理の需要の一部を補完することができます。そして時間が経つにつれて、特に筋骨格系の痛みの状態を動的に評価したり、小さな神経、軟部組織の腱、および関節への針注射の精度を向上させたりする場合に、医師はこのテクノロジーの新たな利点を発見するでしょう。
1。 はじめに
介入的疼痛処置は、一般に、画像誘導透視法、コンピューター断層撮影法 (CT)、または超音波 (US) を使用するか、表面のランドマークを利用した画像誘導なしで実行されます。 最近、フラット検出器コンピュータ断層撮影法 (FDCT) またはコーンビーム CT (CBCT) としても知られる 3 次元回転血管造影 (1D-RA) スイートおよびデジタルサブトラクション血管造影法 (DSA) が画像補助として導入されました。 これらのシステムは、特殊な視覚化技術の使用が増加する傾向を示しています。 疼痛医療のガイドラインでは、ほとんどの処置では、精度、再現性 (精度)、安全性、および処置から得られる診断情報を改善するために画像ガイダンスが必要であることが示唆されています [2]。 歴史的に、疼痛医療従事者は画像誘導技術の採用に時間がかかりました。これは主に、最も一般的な親の専門分野 (麻酔学) が、さまざまな神経ブロックおよび血管ライン配置の周術期のパフォーマンスを支援するために表面ランドマークを使用する文化を持っていたためです [1980]。 実際、1990 年代と 3 年代初頭の一部の疼痛医療従事者は、表面の目印で行われた硬膜外ステロイド注射の不正確さを支持する研究 [XNUMX] は、患者の安全性を高めたり転帰を改善したりするよりも、専門家のアクセスのために公開されていると感じていました。
最近、周術期の局所ブロックに対する超音波の人気が爆発的に高まっていますが、周術期領域での他の画像診断法、例えば透視法などの利用は、表面のランドマーク駆動の配置と比較してより正確な配置にもかかわらず、遅れをとっています[2]。 技術の取得コストと、新しい技術を習得するために必要な医師の学習は、多くの高度な画像システムの完全な実装に対する大きな障壁です。 しかし、臨床医学における安全性に対する国家的な関心の高まりにより、最終的には、選択された手順に対して最適な画像ガイダンスの使用が義務付けられる可能性があります。 ほとんどの場合、患者の転帰、安全性、および特定の手順の費用価値の観点から、さまざまなタイプの画像ガイダンスを比較する研究が不足しています。 これは、疼痛治療の多くの手順が治療されている状態に対して十分に検証されていないと考えられているという事実によってさらに複雑になります[4–6]. したがって、特定の画像誘導技術が特定の手順の信頼性を向上させるかどうかは問題ではない可能性があります。 したがって、ハイテク画像がエビデンスに基づく疼痛処置の実施に安全性および/またはコスト削減をもたらすかどうかは、最も重要です。 日常的な使用に必要と思われる画像技術の一部として、画像ガイダンスのリスクも考慮する必要があります。 例えば、同等に適した代替技術と比較した CT スキャンのリスク/ベネフィット比により、医師は場合によってはより劣った技術を使用せざるを得なくなる可能性があります。 診断ツールとしての CT は、CT スキャンの年間性能 (現在は年間 72 万件以上) の急速な上昇と、成人、特に子供が受けた大量の放射線量を描写したいくつかの試験が最近発表されたことで、より精査されるようになりました [7]。 ]。 CT 放射線によるがんのリスクは、原爆生存者におけるがんの発生に関する縦断的研究に基づいてモデル化されています [8]。 今、CTを活用する上で、ガンのリスクをもっと積極的に考えるべきだと思われます。 放射線のリスクは些細なものではなく、14,000 年の CT スキャンの結果として、将来のがんによる死亡者数は約 2007 人以上になる可能性が高い [7]。 慢性疼痛の患者を治療している場合、その痛みの原因を見つけるために、診断が難しい患者がどれだけ高度な画像診断を受けているかを考えるだけで十分です。 したがって、かなり低い収量でイメージング研究を繰り返すことは、実際には患者に害を及ぼす可能性があります. このアトラスの焦点である超音波ガイダンスには、これらの同じ放射線安全問題の多くの支持者がいます[9]。 しかし、超音波の使用は、多くの肥満または体格の大きな成人では制限されており [10]、より深い構造を高い明瞭さでレンダリングできる一部の高度なシステムのコストは、場合によっては透視装置のコストを上回る可能性があります。 3D-RA や DSA などのイメージング モダリティの使用は、他の人によって提唱されています。 FDCT スイートは非常に高価ですが、DSA は実際には従来の X 線透視装置への比較的安価なアドオンであり、経孔硬膜外ステロイド注射の安全な実施に重要な役割を果たす可能性があります [11]。 （図1）. 最終的には、画像誘導手技の最も安全で正確かつ費用対効果の高い方法を確認するために、さらなる研究が必要になります。
2. C-ARM FDCT
ほとんどの疼痛処置では、複雑な解剖学的景観の構造を正確にターゲットにするために、断面または 3D 軟組織イメージングが必要です。 脊椎および仙骨の増強、骨生検、およびその他のいくつかの手順を除いて、骨構造を標的とすることを目的とした手順はほとんどありません。 それでも、X 線透視法は、その限界にもかかわらず、主に軟部組織のターゲットに対して最も一般的なイメージング方法であり続けています。 椎間板内手技、椎骨増強術、ニューロモデュレーション手技、腹部骨盤深部ブロックおよび頭頸部ブロックは、限定された CT スキャン機能 (FDCT) が単純な X 線透視法と比較して手技の精度と安全性を向上させる一部の手技の例である可能性があります。 C アーム FDCT と C アーム CBCT は異なるガントリを使用しますが、X 線透視法、場合によっては US、および DSA からの 3D データを 2 つのスイートに統合できる最新の 12D イメージング システムのほぼ同義語です。 インターベンション放射線科医と一部の疼痛医は、これらの高度な画像誘導システムを使用して、特定のケースで処置の実行を支援し、潜在的な適応症のリストを拡大しています. FDCT は、X 線透視ガントリーを 5 回回転させるだけで実行され、フラット パネル検出器を使用して完全なボリューム データ セットをレンダリングします。 これらのフラット パネル検出器は、古いイメージ インテンシファイアよりも解像度が大幅に向上しています。 これは、複数の検出器を使用し、患者を CT スキャナに移動させながらガントリを数回回転させる必要がある従来の CT とは対照的です [20]。 FDCT では、患者はイメージング サイクルを通して静止しています。 CT 画像の取得には約 200 ～ 12 秒かかります。 したがって、これは真のリアルタイム CT 透視手順ではありません。 FDCT スキャンからの画像は、散乱放射線のために解像度が低くなりますが、多くの場合、低解像度の画像は意図した手順には十分すぎるほどです。 ただし、FDCT システムの 13° ガントリー回転中の放射線量は、単一のヘリカル CT の場合よりも少ないことが実験で示されています [XNUMX]。 スキャン範囲を慎重に制限すると、患者への放射線量が減少し、画像のコントラストが改善されます。 CBCT ユニットは、術中の低侵襲外科用途に重要な用途を持つ可能性があります。 低侵襲の脊椎手術に CBCT を使用する外科医は、新しい技術への露出が増えるにつれて、症例に CBCT のより高度な技術を利用したいと思う傾向がありました [XNUMX]。
図1 パルス高周波前のT11での胸部後根神経節造影剤注入のデジタルサブトラクション画像。 コントラストが椎弓根の内側に広がることに注意してください。 以下では、矢状二等分線のすぐ下の T12 の椎弓根に XNUMX 番目の針が配置されています。
多くの創造的なインターベンション専門医は、FDCT 機能をディスコグラフィーなどの新しい処置に適応させており、処置後の標準 CT を必要としません (図。 2と3）。 椎間板造影では、疾患のあると推定される椎間板と対照椎間板に造影剤を注入するのが通常であり慣例です。 環状断裂および脊柱管への造影剤漏れをより正確に定量化するための処置後の遅延 CT 画像が標準と見なされます。 CBCT 技術により、これらの CT 画像を同じスイートで実行できるようになり、時間と費用を節約できます。 特定のブロックに対するこの「シングルスイート」のコンセプトは、患者と医師の両方の放射線被ばくを節約することもできます。
図 2 5 レベルのディスコグラムの矢状 CT ビュー。 硬膜外血管外漏出を伴う L1/SXNUMX の輪状裂傷に注意してください。
図 3 上と同じ患者の同様の FDCT/3D-RA サジタル ディスクグラムを比較します。 硬膜外血管外漏出が再び見られます。
腹腔神経叢または上下腹部神経叢ブロックなどの深部神経叢ブロックは、注入された造影剤の複数の平面での広がりをより適切に定量化する機能から恩恵を受ける可能性があります。 造影剤や神経溶解剤の拡散を制限する局所腫瘍量やリンパ節腫脹などの要因は、これらの高度な画像技術によって早期に発見できる可能性があります。 たとえば、Goldschneider ら。 [14] は、3D-RA を利用して小児の腹腔神経叢ブロックを実施し、XNUMX 次元での造影剤の広がりを調べることの利点を示しました。 同様に、上腹部ブロック（図4a–c) 3D 画像のレンダリング時にディテールが追加されました。 別の最近のレポート [15] では、Knight ら。 は、脊柱管に骨片が逆流した患者に椎体形成術を実施しましたが、通常は少なくとも相対的な禁忌です。 著者らは、FDCT 技術を利用して、ポリメチル メタクリレート セメントの注入中にこれらの領域を視覚化し、脊髄損傷を回避しました [15]。 ニューロモデュレーション、特に脊髄刺激は、場合によっては FDCT 技術を使用すると、より簡単に標的とすることができます。 電極の前方または横方向の動きをより簡単に確認できるため、硬膜外腔で電極と針を何度も再配置する必要がなくなります。 FDCT/CBCT/3D-RA 技術を利用して患者をより適切に治療することは、想像力によってのみ制限されるようです。
図 4 (a) 上下腹神経叢ブロックの透視 AP ビュー、(b) 上下腹神経叢ブロックの側面図、および (c) 三次元造影の 3D-RA ビュー。
3. 超音波
超音波は急性疼痛ブロック処置で非常に普及しており、慢性疼痛の開業医は、診断および画像誘導ブロック補助の両方として超音波をゆっくりと採用しています. 慢性疼痛処置には、神経ブロック (腕神経叢または腰神経叢など) が含まれる場合があり、一般的に急性周術期の神経ブロック スイートで行われますが、神経叢のより遠位の枝またはあまり一般的でない場所 (部位の近位) への画像誘導による注射が必要になる場合もあります。外傷または閉じ込めまたは神経腫形成の）。 腸骨鼠径部 [16, 17]、大腿外側皮膚 [18]、肩甲骨上 [19]、陰部 [20]、肋間 [21]、およびその他のさまざまな部位など、さまざまな小さな感覚神経または混合神経のブロックが行われています。 さらに、硬膜外、選択的脊髄神経ブロック [22、23]、椎間関節、内側枝ブロック、および第三後頭神経ブロック [24、25]、交感神経ブロック (星状神経節) [26] を含む多くの脊椎処置が行われる場合があります。実行されます。 最後に、超音波ガイダンスを使用すると、末梢神経調節電極配置の幅広いアプリケーションが可能になる可能性があります [27]。
4. 関節内注射
薬（主にコルチコステロイド）の関節内注射は、プライマリケア分野の医師や専門家によって行われる非常に一般的な手順です。 これらの処置が簡単で非常に正確であることに異議を唱える人はほとんどいませんが、画像ガイダンスが関節内処置の結果を改善できるかどうかは特に知られていませんでした. 関節内注射に関する最近の研究は、これらが画像ガイダンスの使用が有用な領域の 28 つである可能性があることを示唆しています [148]。 痛みを伴う 43 の関節 (肩、膝、足首、手首、股関節) の研究では、US ガイダンスの使用と表面ランドマークベースの注射を比較しました。 著者らは、US の使用により、処置時の痛みが 25.6% 減少し、応答者の割合が 62% 増加し、非応答者の割合が 200% 減少したことを発見しました。 超音波検査は、表面ランドマークの使用と比較して、滲出液の検出率も XNUMX% 増加させました。 画像ガイダンスの使用が実際の手順のコストを追加することに異議を唱える人はいません。 しかし、アウトカムの改善が長期的な視点から見たヘルスケアの価値の向上につながるかどうかを確認するには、ヘルスケア経済学の研究が必要です。
5. トリガーポイントと筋肉注射
ほとんどの深部筋肉およびトリガーポイント注射のパフォーマンスは、オフィスベースの些細な手順に追いやられており、インターベンショナルペインコミュニティからの熱意はほとんどありません. これらの軟部組織構造に対する画像誘導 (X 線透視) は役に立たず、多くの医師は処置の実行を「医療技術」と見なしていました。 しかし、超音波の追加により、これらの処置の見方が変わる可能性があります。 確かに、梨状筋などのターゲットを US を使用してより正確に識別できることは容易にわかります。 蛍光透視法では、実際に殿筋または大腿四頭筋を間違えることがある可能性があります。 さらに、解剖学的な多様性と坐骨神経を含む神経血管構造の近接性により、視覚化が重要になります。 米国では、筋肉の適切な識別に役立つ診断検査 (股関節回転) の使用も許可されています (図5）。 これまでの研究では、梨状筋はこのモダリティを使用して簡単に注射できることが示唆されています [29]。 トリガー ポイントなどの他の筋肉のターゲットは、米国のガイダンス [30] を使用してターゲットにされています。 気胸は、胸部トリガーポイントの非常に頻繁な合併症です。 2004 年の ASA クローズド クレーム プロジェクトでは、59 件の気胸のクレームが提出されました。 この 59 件のうち、完全に半分 (23 件の肋間ブロックと 1 件の肋軟骨注射) は、米国のガイダンスの下で予防可能であった可能性があります。 さらに、15 例はトリガーポイントの筋肉注射であり、同様に予防可能である. 合わせて、気胸の請求の少なくとも 2 分の 3 (およびおそらくそれ以上) は、より良い画像処理で防ぐことができます [31]。
図 5 梨状筋 (P) が収縮している動的検査が示されています。
合併症の回避により、すべてのケースで米国または別の画像技術の使用が正当化されるかどうかは、合併症の実際の発生率のより正確な描写とより良い結果データに依存する可能性があります。 確かに、場合によっては肯定的な反応がより正確に再現される可能性があることは事実かもしれません。
6. ZYGAPOPHYSEAL および MEDIAL ブランチ ブロック
疼痛治療における超音波ガイダンスに関するより優れた研究の 24 つは、第三後頭神経ブロックの処置を評価し、疼痛治療コミュニティの多くの米国への関心をピークに達しました [23]。 第 28 後頭神経は、高頸椎症や頸椎症性頭痛などの症状の治療標的として、また高周波アブレーション処置の成功の予測因子として示唆されていました。 その研究では、X 線透視法と比較した US ガイダンスの精度は良好で、24 本の針のうち 2 本が正確な X 線写真の位置決めを示していました [3]。 CXNUMX/CXNUMX 椎間関節周囲の第 XNUMX 後頭神経を標的とする蛍光透視法は、XNUMX つの連続した針の配置を利用して実行されています。 これらの X 線透視ガイドによる配置は非常に正確ですが、標的の神経を実際に見ることができないという問題があります。 US が何らかの点で標準的な透視よりも優れているかどうかはまだテストされていません。
7.硬膜外ブロック
層間、尾側、および選択的脊髄根ブロックを含む硬膜外技術は、超音波ガイダンスを利用した限られた方法で研究されてきました。 蛍光透視法は非常に簡単で、一般に少量の放射線を使用します。 したがって、米国の支持者は、特定の利点を実証するために比較研究を実施する必要があります。 尾側の手順は、おそらくこの点で最も有望です。
経孔硬膜外処置中の虚血性損傷のメカニズムがよりよく理解されるまで、注意を払う必要があります。 「孔外」血管構造の可視性にもかかわらず、US でのコントラスト制御の欠如は、最も重大な欠点です。 CT スキャンでさえ、頸部経孔コルチコステロイド注射には絶対確実ではありません [11, 22, 23]。
8.交感神経ブロック
交感神経ブロックは、超音波ガイダンスを使用して限られた方法で研究されています。 星状神経節ブロック (SGB) は、ほとんどの地域で標準治療となっている最新の透視技術の何年も前に、表面のランドマークに基づいて、シャセニャック結節の前の C6 で行われました。 以前に報告された SGB 後の咽頭後血腫の 27 例の最近の分析では、遅延出血と血腫形成の可能性が強調された [32]。 画像誘導技術はこのレビューでは説明されていませんが、血液の吸引は、針のリダイレクトを必要とする 26 つのケースを除くすべてで否定的でした。 米国のガイダンスを調査した最も初期の論文の 6 つは、Kapral らによるものでした。 [33]。 この研究では、非超音波グループには 3 つの血腫がありました。 著者らは、椎骨動脈が左側注射に関与する可能性が高いと理論付けました。 彼らと他の研究者は、危険にさらされている他の動脈、具体的には、一般にCXNUMX前結節の上を通過する下甲状腺動脈からの頸部上行枝の可能性を提起しました[XNUMX]。 超音波対 CT または SGB の蛍光透視法の直接比較研究はまだ実施されていません。 超音波の利点は、血管や軟部組織の損傷を回避できることです。 蛍光透視法または CT の利点は、CT の場合、コントラストの広がりパターンの解釈が容易であり、XNUMXD 解剖学的構造がより適切に表現されることです。
9. US と CT/蛍光透視法の組み合わせ
これらの画像診断法を組み合わせて使用することについては、これまで限られた研究しかありませんでしたが、時間と経験が蓄積されるにつれて、いくつかの兆候が現れる可能性があります。 例えば、末梢神経刺激は、US と FDCT、または US と X 線透視法で最もよく達成される場合があります [27]。 特に複雑な手技では、US 透視、CT 透視、および US/CT を組み合わせた画像技術やその他の組み合わせ技術が標準化される可能性があります。
10。 結論
疼痛治療介入のための画像ガイダンスの将来は、電離放射線による患者と臨床医へのリスク、処置合併症のリスク、結果、および相対価値のバランスを取る必要があります。 多くの場合、超音波画像診断が可能ですが、場合によっては透視や CT がベスト プラクティスとなる場合もあります。 超音波は、一部の関節および軟部組織の状態に対する筋骨格診断および治療、腹膜または胸膜を穿刺する処置、深部筋肉注射、ほとんどの末梢神経処置、おそらく SGB、おそらく尾部硬膜外、およびおそらく仙腸関節の同等性に利点があるようです。およびいくつかの内側枝ブロック。 他の用途では、他の画像誘導技術と継続的に比較する必要があります。 次の表は、さまざまな画像処理技術の相対的な属性を比較し、ある画像誘導モダリティが別の画像誘導モダリティに比べて独自の利点を持つ可能性のある領域を示しています (表1).
介入的疼痛管理における超音波ガイド下手順のアトラス
実用
主要なUSPM専門家によるステップバイステップガイドで学ぶ
触発されます
視覚補助を使用して超音波パターンを記憶し、NOTESツールを使用して独自のスクリプトを作成し、それらを失うことはありません。
理解する
超音波ガイド下の痛みの介入のすべての重要な側面
読んだり聞いたりします。
あなたの学習スタイルに従って学びましょう。 吹き替えの資料を読んだり聞いたりします。
脊髄幹麻酔、脊椎超音波および脊髄幹麻酔
