介入的疼痛処置は、一般的に画像誘導透視、コンピュータ断層撮影（CT）、または超音波（US）を用いて行われるか、あるいは画像誘導なしで体表面のランドマークを利用して行われる。近年、フラットパネル検出器コンピュータ断層撮影（FDCT）またはコーンビームCT（CBCT）としても知られる3次元回転血管造影（3D-RA）装置やデジタルサブトラクション血管造影（DSA）が画像補助装置として導入されている。これらのシステムは、特殊な可視化技術の使用が増加する傾向を示している。疼痛医学の診療ガイドラインでは、ほとんどの処置において、正確性、再現性（精度）、安全性、および処置から得られる診断情報を向上させるために画像誘導が必要であると示唆されている。歴史的に、疼痛医学の医師は画像誘導技術の導入が遅かった。これは主に、最も一般的な親専門分野（麻酔科）が、周術期のさまざまな神経ブロックや血管ラインの配置を補助するために体表面のランドマークを使用する文化を持っていたためである。実際、1980年代から1990年代初頭にかけて、一部の疼痛治療医は、体表のランドマークを用いて行う硬膜外ステロイド注射の不正確さを主張する研究は、患者の安全性を高めたり治療成績を改善したりするためというよりも、専門医がアクセスしやすくするために発表されたものだと考えていた。

超音波は近年、周術期の局所麻酔において爆発的な人気を博しているが、透視検査などの他の画像診断法は、体表ランドマークに基づく麻酔よりも正確な位置決定が可能であるにもかかわらず、周術期の分野では利用が遅れている。 技術の取得コストと、新しい技術を習得するために必要な医師の学習は、多くの高度な画像システムの完全な実装に対する大きな障壁です。 しかし、臨床医学における安全性に対する国の関心の高まりは、最終的には特定の処置において最適な画像誘導の使用を義務付けることになるかもしれない。 ほとんどの場合、患者の転帰、安全性、および特定の手順の費用価値の観点から、さまざまなタイプの画像ガイダンスを比較する研究が不足しています。 さらに、疼痛治療における多くの処置は、治療対象となる疾患に対して十分な検証がなされていないと考えられているという事実が、この問題を一層複雑にしている。 したがって、特定の画像誘導技術が特定の手順の信頼性を向上させるかどうかは問題ではない可能性があります。 したがって、ハイテク画像がエビデンスに基づく疼痛処置の実施に安全性および/またはコスト削減をもたらすかどうかは、最も重要です。 日常的な使用に必要と思われる画像技術の一部として、画像ガイダンスのリスクも考慮する必要があります。 例えば、同等に適した代替技術と比較した CT スキャンのリスク/ベネフィット比により、医師は場合によってはより劣った技術を使用せざるを得なくなる可能性があります。 CTスキャンは診断ツールとして、近年、年間実施件数の急増（現在では年間72万件以上）と、成人、特に子供が受ける放射線量の多さを示す複数の臨床試験結果が発表されたことで、より厳しい監視下に置かれるようになった。 CT検査による放射線被曝によるがんリスクは、原爆被爆者のがん発生に関する長期研究に基づいてモデル化されている。 今、CTを活用する上で、ガンのリスクをもっと積極的に考えるべきだと思われます。 放射線被ばくのリスクは軽視できるものではなく、2007年のCTスキャンが原因で、将来的に約1万4000人以上の癌による死亡者が出る可能性が高い。 慢性疼痛の患者を治療している場合、その痛みの原因を見つけるために、診断が難しい患者がどれだけ高度な画像診断を受けているかを考えるだけで十分です。 したがって、かなり低い収量でイメージング研究を繰り返すことは、実際には患者に害を及ぼす可能性があります. この図鑑の焦点である超音波ガイド下検査においても、同様の放射線安全上の問題について多くの支持者がいる。 しかしながら、超音波検査は肥満体型や体格の大きな成人には使用が制限される場合が多く、また、より深部の構造を高精細に描出できる高度なシステムのコストは、場合によっては透視装置のコストを上回ることもある。 3D-RA や DSA などのイメージング モダリティの使用は、他の人によって提唱されています。 FDCT装置は非常に高価ですが、DSAは従来の透視装置に比較的安価に追加できる装置であり、経椎間孔硬膜外ステロイド注射を安全に実施する上で重要な役割を果たす可能性があります。 例えば、左T11とT12、アダムキエヴィチ大分節髄質動脈の領域などの重要な領域で注射やその他の処置を行う場合、デジタルサブトラクションは血管の取り込みをより明確に示します。（図1）. 最終的には、画像誘導手技の最も安全で正確かつ費用対効果の高い方法を確認するために、さらなる研究が必要になります。

 

ほとんどの疼痛治療では、複雑な解剖学的構造の中で正確に標的とする構造を特定するために、断面画像または3D軟部組織画像が必要となります。椎骨および仙骨の増強、骨生検、その他いくつかの例外を除き、骨構造を標的とする処置はごくわずかです。しかしながら、透視検査は、その限界にもかかわらず、主に軟部組織を標的とする最も一般的な画像診断法であり続けています。椎間板内処置、椎骨増強、神経調節処置、深部腹骨盤ブロック、頭頸部ブロックなどは、通常の透視検査と比較して、限定的なCTスキャン機能（FDCT）によって処置の精度と安全性が向上する処置の例です。CアームFDCTとCアームCBCTは異なるガントリーを使用しますが、透視検査、場合によっては超音波検査、DSAからの2Dデータを単一のスイートに統合できる最新の3D画像診断システムを表すほぼ同義語です。介入放射線科医や一部の疼痛専門医は、特定の症例で手技のパフォーマンスを向上させるためにこれらの高度な画像誘導システムを使用しており、適応症のリストは拡大しています。FDCTは、透視装置のガントリーを1回転させることで、フラットパネル検出器を使用して完全なボリュームデータセットを生成します。これらのフラットパネル検出器は、古いイメージインテンシファイアよりもはるかに優れた解像度を持っています。これは、複数の検出器を使用し、患者をCTスキャナに移動させてガントリーを複数回転させる必要がある従来のCTとは対照的です。FDCTでは、患者はイメージングサイクル中静止しています。CT画像の取得には約5～20秒かかるため、これは真のリアルタイムCT透視手順ではありません。FDCTスキャンからの画像は、散乱放射線のため解像度が低くなりますが、多くの場合、低解像度の画像は目的の手順には十分です。ただし、FDCTシステムの200°ガントリー回転中、放射線量は単一のヘリカルCTよりも少ないことが実験で示されています。スキャン範囲を慎重に制限することで、患者への放射線量を減らし、画像コントラストを向上させることができます。CBCT装置は、術中の低侵襲手術において重要な用途を持つ可能性があります。低侵襲脊椎手術にCBCTを使用する外科医は、新しい技術に触れる機会が増えるにつれて、CBCTのより高度な技術を症例に段階的に活用したいと考える傾向がありました。

多くの創造的なインターベンション専門医は、FDCT 機能をディスコグラフィーなどの新しい処置に適応させており、処置後の標準 CT を必要としません (図。 2と3）。 椎間板造影では、疾患のあると推定される椎間板と対照椎間板に造影剤を注入するのが通常であり慣例です。 環状断裂および脊柱管への造影剤漏れをより正確に定量化するための処置後の遅延 CT 画像が標準と見なされます。 CBCT 技術により、これらの CT 画像を同じスイートで実行できるようになり、時間と費用を節約できます。 特定のブロックに対するこの「シングルスイート」のコンセプトは、患者と医師の両方の放射線被ばくを節約することもできます。

腹腔神経叢ブロックや上腹神経叢ブロックなどの深部神経叢ブロックは、注入された造影剤の拡散を複数の平面でより正確に定量化できるという利点がある。局所腫瘍負荷やリンパ節腫脹など、造影剤や神経溶解液の拡散を制限する要因は、これらの高度な画像診断技術によって早期に発見できる可能性がある。例えば、Goldschneiderらは、3D-RAを用いて小児の腹腔神経叢ブロックを実施し、造影剤の拡散を3次元で検査することの利点を示した。同様に、上腹神経叢ブロック（図4a–c3D画像がレンダリングされると、詳細が追加されます。最近の別の報告では、Knightらは、脊柱管内に後方突出した骨片がある患者に椎体形成術を実施しました。これは通常、少なくとも相対的禁忌です。著者らは、ポリメチルメタクリレートセメントの注入中にこれらの領域を可視化し、脊髄損傷を回避するためにFDCT技術を使用しました。神経調節、特に脊髄刺激は、FDCT技術を使用することで、場合によってはより容易に標的を絞ることができます。電極の前方または側方への動きがより容易に確認できるため、硬膜外腔での電極と針の複数回の再配置が不要になります。FDCT/CBCT/3D-RA技術を使用して患者をより良く治療する方法は、想像力によってのみ制限されるようです。