Fattori di rischio e segnali

Fattori di rischio

• Genere maschile
• Storia familiare di AAA
• Età (oltre i 65 anni)
• Diabete mellito
• Sigarette
• Ipertensione arteriosa
• Malattia coronarica e/o vascolare periferica
• Obesità

Segni comuni

• Ipotensione
• Dolore addominale (al fianco o alla schiena)
• Massa addominale pulsatile
• Sincope
• Shock
• Arresto cardiaco
• Eventi tromboembolici negli arti inferiori
• Deficit neurologico degli arti inferiori

Note

• L'aneurisma dell'aorta addominale (AAA) è un'emergenza vascolare rara e potenzialmente letale.
• Rottura di aneurisma aortico addominale = 90% di mortalità.
• L'ecografia non dovrebbe mai ritardare l'intervento chirurgico.
• Eseguire un'ecografia aortica sui pazienti con sospetto di aneurisma aortico addominale asintomatico.

Informazioni essenziali

• Esistono due forme morfologiche distinte di aneurisma aortico addominale (AAA): fusiforme (simmetrica, circonferenziale) e sacciforme (con estroflessioni asimmetriche).

Forme morfologiche dell'aneurisma aortico addominale (AAA): fusiforme e sacciforme.

• L'aneurisma aortico addominale fusiforme è il tipo più comune e ha meno probabilità di causare sintomi rispetto all'aneurisma aortico addominale sacciforme.
• Lo screening statunitense per l'aneurisma aortico addominale (AAA) ha un'elevata sensibilità (94%) e una specificità (98%).
• I sintomi sono spesso assenti, aspecifici o fuorvianti. La classica triade di ipotensione, dolore addominale e massa addominale pulsatile si osserva nel 25% dei pazienti con aneurisma dell'aorta addominale.

Triade di sintomi per l'aneurisma aortico addominale: presente nel 25% dei pazienti.

• In caso di risultati ecografici non conclusivi, è indicata una tomografia computerizzata con mezzo di contrasto endovenoso.

Anatomia funzionale

Note:

Le arterie gonadiche e l'arteria mesenterica inferiore sono generalmente più difficili da visualizzare con gli ultrasuoni. 

La classificazione dell'aneurisma aortico addominale (AAA) viene effettuata in relazione ai rami dell'aorta, solitamente le arterie renali.

Classificazione degli aneurismi dell'aorta addominale in relazione alle arterie renali.

Note: 

L'ecografia, pur essendo un valido strumento diagnostico, presenta dei limiti nell'individuare con precisione la posizione esatta di un aneurisma rispetto ai rami aortici; non sempre consente una chiara differenziazione tra aneurismi dell'aorta addominale prossimali, medi e distali. L'ecografia è uno strumento rapido e non invasivo per la diagnosi di un aneurisma. Tuttavia, sono necessarie ulteriori metodiche di imaging per ottenere una comprensione anatomica più completa e guidare le decisioni chirurgiche.

Diverse sezioni dell'aorta addominale:

• Aorta prossimale: Dall'arteria celiaca all'arteria mesenterica superiore.
• Aorta media: Dall'arteria mesenterica superiore alle arterie renali.
• Aorta distale: Al di sotto delle arterie renali fino alla biforcazione nelle arterie iliache.

Sezioni prossimale, media e distale dell'aorta addominale.

Note

• Il 90% di tutti gli aneurismi dell'aorta addominale si verifica distalmente alle arterie renali, ovvero nell'aorta infrarenale o distale.
• Distinguere sempre l'aorta dalla vena cava inferiore (VCI).
• A causa della sua vicinanza all'aorta e del regolare ciclo respiratorio, la vena cava inferiore può imitare l'aorta, pulsando a ogni respiro. Tuttavia, il Doppler pulsato distingue facilmente il flusso pulsatile dell'aorta dal flusso venoso della vena cava inferiore.

Differenze tra aorta e vena cava inferiore.

Installazione della macchina ad ultrasuoni

• trasduttore: Trasduttore curvilineo (o lineare negli adulti magri)
• Preimpostazione ecografia: Addominale
• Orientamento: Indicatore di riferimento verso il lato destro del paziente
• Profondità: 10 - 15 cm 

Note:

• In alternativa, è possibile utilizzare un trasduttore phased array.
• Per i pazienti di corporatura robusta potrebbero essere necessarie impostazioni più profonde.

Posizione del paziente

Posizionare il paziente in posizione supina, completamente disteso.

Note:

Se possibile, piegate le ginocchia per rilassare i muscoli addominali.

Luoghi di interesse

Punti di riferimento fondamentali da identificare: 

• Margine costale: Le costole nella parte superiore dell'addome possono limitare la finestra acustica per raggiungere fegato, milza e reni.
• Processo xifoideo: Il margine superiore dell'addome.
• linea AlbaLinea mediana dell'addome che separa i muscoli retti dell'addome e collega il processo xifoideo all'osso pubico. L'aorta è posizionata leggermente a sinistra della linea mediana.
• Ombelico: Divide virtualmente l'addome in quattro quadranti. La biforcazione dell'aorta inizia a livello del quarto o quinto corpo vertebrale lombare. Ciò corrisponde alla posizione dell'ombelico negli adulti con un indice di massa corporea normale. 
• Osso pubico: Struttura ossea e margine inferiore dell'addome. Il bacino inizia all'altezza dell'osso pubico.
• Spina iliaca anteriore superiore: Struttura ossea che forma il bordo laterale del bacino.

Punti di riferimento esterni dell'addome.

L'ombelico divide l'addome in quadranti, ognuno dei quali contiene organi specifici: 

• quadrante superiore destro: Fegato, cistifellea, rene
• Quadrante superiore sinistro: Stomaco, milza, rene
• Regione pelvica/paracolica (quadranti inferiori): Colon, intestino tenue, retto, vescica, organi riproduttivi maschili o femminili

I quattro quadranti dell'addome.

Posizione del trasduttore

Nell'ecografia per aneurisma dell'aorta addominale (AAA), il trasduttore viene posizionato trasversalmente al di sotto dell'apofisi xifoidea e sulla linea mediana o linea alba. L'aorta si posiziona solitamente leggermente a sinistra della linea mediana.

Posizione del trasduttore e movimento di scansione per la valutazione dell'aneurisma aortico addominale (AAA).

Consigli

• Assicurarsi che il trasduttore sia posizionato perpendicolarmente all'aorta.
• L'aorta si trova leggermente a sinistra della linea mediana. Pertanto, spostare o inclinare la sonda verso sinistra rispetto al paziente può migliorare l'immagine ecografica.

Scansione

La scansione dell'aorta addominale dovrebbe includere una scansione sistematica da prossimale a distale, detta anche tecnica di scansione:

• Posizionare il trasduttore nella posizione iniziale al di sotto dello xifoide.
• Identifica l'aorta, la vena cava inferiore e il corpo vertebrale con la relativa ombra acustica. Regola la profondità se necessario per identificare queste 3 strutture.
• Procedendo dalla parte superiore a quella inferiore dell'aorta, si osservano attentamente il diametro e la morfologia dell'arteria. È importante distinguere tre sezioni principali: aorta prossimale, media e distale.
• Il diametro massimo misurato dalla parete esterna a quella esterna non dovrebbe mai superare i 3 cm in un'aorta normale.

Tecnica di scansione per l'aorta addominale.

È possibile ottenere quattro diverse viste trasversali per differenziare l'aorta addominale prossimale, media e distale. A livello della:

• Arteria celiaca (segno del gabbiano)
• Arteria e vene renali
• Aorta distale o infrarenale
• Biforcazione nelle arterie iliache

Note

• Valutare sempre l'intera aorta.
• Un'eccessiva inclinazione del trasduttore può portare a una misurazione falsamente maggiore del diametro aortico. Per evitare ciò, il trasduttore deve essere posizionato perpendicolarmente all'aorta per ottenere una misurazione più accurata. Ecco un esempio:

Vista trasversale dell'aorta con inclinazione di 90° e 130°.

Note

• Gli aneurismi spesso contengono un trombo. Questi trombi nella parete possono apparire come la parete esterna e ridurre falsamente il diametro. Misurare solo il lume, anziché i bordi esterni dell'aorta reale, può portare a interpretazioni errate o addirittura alla mancata individuazione dell'aneurisma.
• La sovrapposizione di gas intestinale può ostruire la visualizzazione dell'aorta: applicare una pressione costante verso il basso e muovere la sonda avanti e indietro per spostare le anse intestinali e il gas presente nell'intestino.

Aorta prossimale

Vista trasversale di aorta prossimale: aorta, vena cava inferiore, arteria celiaca: arteria splenica ed epatica (segno del gabbiano), colonna vertebrale, fegato, cistifellea

Vista trasversale dell'aorta addominale prossimale.

Note

• L'arteria gastrica sinistra di solito non è visualizzabile 
• Il segno del gabbiano si riferisce al tronco celiaco e alla sua divisione nelle arterie epatica e splenica, che appaiono come le ali ofa gabbiano. 

Il segno del gabbiano: il tronco celiaco e la sua divisione nelle arterie epatica e splenica, che appaiono come le ali di un gabbiano.

Aorta media

Vista trasversale di aorta media: arteria mesenterica superiore, aorta, vena renale, vena splenica (anteriore all'arteria mesenterica superiore) e vena renale sinistra (tra l'arteria mesenterica superiore e l'aorta addominale), colonna vertebrale, colon trasverso, pancreas, fegato

Vista trasversale dell'aorta addominale media.

Aorta distale

Vista trasversale del aorta distale: transizione dell'aorta nella biforcazione delle arterie iliache, delle vene iliache, della colonna vertebrale e dell'intestino.

Vista trasversale dell'aorta distale.

Note

• L'ombelico corrisponde a L4. Questo è il punto in cui l'aorta si biforca nelle arterie iliache.
• L'ombelico potrebbe essere pieno d'aria, causando artefatti di dispersione. Utilizzare una quantità abbondante di gel per riempire l'ombelico ed eliminare l'aria per ottenere immagini migliori. Eseguire la scansione distalmente o prossimalmente verso l'ombelico inclinando la sonda può anche aiutare a eliminare gli artefatti e a visualizzare l'aorta.

Interpretazione 

L'aorta addominale normale ha un diametro di 2 cm.

Diametro (d) di un'aorta addominale normale: 2 cm.

Gli aneurismi aortici addominali (AAA) hanno un diametro pari o superiore a 3 cm.

Diametro di un aneurisma aortico addominale (AAA): ≥ 3 cm.

Note

• Le arterie iliache di diametro pari o superiore a 1,5 cm sono anormali
• Il rischio di rottura aumenta con il diametro dell'aneurisma. 
• Gli aneurismi dell'aorta addominale (AAA) di dimensioni pari o superiori a 5,5 cm presentano un rischio maggiore di rottura e devono essere considerati un'emergenza. (La presenza di altre patologie concomitanti, come la sindrome di Marfan, riduce la soglia di rischio a < 5 cm).
• È possibile aggiungere una vista sagittale supplementare per aumentare la sensibilità o come opzione aggiuntiva.

Vista sagittale dell'aorta addominale.

Vista longitudinale/sagittale dell'aorta: arteria celiaca, arteria mesenterica superiore, ramificazione anteriore dell'aorta, fegato, colonna vertebrale

Se si osserva un lembo di dissezione, si conferma la diagnosi di dissezione aortica. Tuttavia, la dissezione aortica non viene esclusa in assenza di lembo.

Note:

Non dimenticate di concentrarvi sui bordi esterni dell'aorta.

Il processo decisionale

Note

• La sensibilità dell'ecografia per la rottura di un aneurisma aortico addominale è bassa. L'aorta è una struttura vascolare retroperitoneale. Una perdita di sangue dall'aorta e piccoli volumi di sangue retroperitoneale possono essere più difficili da visualizzare. 
• Un paziente con sospetta rottura di aneurisma dell'aorta addominale deve essere valutato per la presenza di liquido libero. Consulta il corso "liquido libero addominale" per imparare come eseguire questa scansione. 

Aggiornamenti clinici

Fernando e altri (Medicina accademica di emergenzaUno studio del 2022 ha condotto una revisione sistematica e una meta-analisi di 20 studi (n=2,077) e ha rilevato che le caratteristiche classiche dell'AAA rotto hanno una scarsa sensibilità: dolore addominale 61.7%, mal di schiena 53.6%, sincope 27.8%, ipotensione 30.9% e massa pulsatile 47.1%, il che significa che l'assenza di questi riscontri non può escludere la rottura. La CTA ha dimostrato una buona ma imperfetta accuratezza (sensibilità 91.4%, specificità 93.6%), mentre l'ecografia point-of-care (PoCUS) è ​​risultata altamente accurata per la rilevazione dell'AAA nei casi sospetti (sensibilità 97.8%, specificità 97.0%), ma non può confermare direttamente la rottura, supportando il suo ruolo nella rapida stratificazione del rischio piuttosto che nella diagnosi definitiva.

• Fernando SM, Tran A, Cheng W, et al. Accuratezza dei sintomi di presentazione, dell'esame obiettivo e dell'imaging per la diagnosi di rottura di aneurisma dell'aorta addominale: revisione sistematica e metanalisi. Acad Emerg Med. 2022;29(4):486-496.