indicazioni

• Somministrazione di farmaci specifici, infusioni di farmaci o terapie a lungo termine
• Rianimazione fluida
• Emodialisi
• Monitoraggio della pressione venosa centrale

Considerazioni

• Coagulopatia
• Infezione nel sito di inserimento
• Trombosi sottostante 

Consiglio

Prima di iniziare la procedura, esaminare la cartella clinica del paziente prestando particolare attenzione ai risultati degli esami di laboratorio per eventuali disturbi della coagulazione e alla radiografia del torace per la presenza di eventuali materiali precedentemente impiantati (se disponibile).

Anatomia funzionale

Anatomia esterna rilevante per la puntura della vena femorale.

Anatomia della vena femorale.

Preparazione

• Assicurati che ci sia un infermiere o un medico ad assisterti durante la procedura.
• Si consiglia di utilizzare una scatola o un kit contenente tutto il materiale necessario per l'inserimento del catetere venoso centrale.
• L'inserimento di un catetere venoso centrale è una procedura complessa che richiede un approccio graduale e sistematico. Questo verrà descritto nella sezione "Tecnica".
• È necessario applicare il monitoraggio ASA completo, poiché le informazioni cliniche sono importanti e rilevanti (ad esempio, desaturazione, globuli rossi pulsati, stimolazione del ventricolo destro).

Posizione del paziente

Posizione supina con la gamba ipsilaterale in leggera abduzione e rotazione esterna.

Posizione del paziente per la cannulazione della vena femorale.

Note: 

La posizione di Trendelenburg inversa può essere considerata anche in caso di distensione della vena femorale.

Tecnica 

Fasi generali per il posizionamento di un catetere venoso centrale

• Indossare una mascherina e un cappello chirurgico prima di iniziare la procedura
• Macchia 
• Indossare un camice sterile e guanti sterili.
• Disinfettare l'area interessata (clorexidina al 2% in alcol isopropilico al 70%).
• Utilizzare teli sterili per coprire le aree non sterili.
• Preparare il set per il catetere venoso centrale (lavare tutti i lumi con soluzione fisiologica e chiudere tutti i lumi tranne quello in cui viene inserito il filo guida).
• Utilizzare una guaina per coprire il trasduttore a ultrasuoni. 
• Applicare il gel sterile sulla pelle del paziente.
• Individuare la vena di interesse
• Congelare la cute sotto guida ecografica con 5 ml di lidocaina al 2% se il paziente è sveglio.
• Introdurre l'ago con guida ecografica nel lume della vena giugulare interna, femorale o succlavia utilizzando la tecnica di avanzamento lento. 
• Inserire il filo guida quando la punta dell'ago si trova al centro del lume della vena.
• Tenere sempre fermo il filo guida e far scorrere l'ago all'indietro sul filo guida.
• Confermare la posizione del filo guida mediante ecografia.
• Pratica una piccola incisione nella pelle accanto al filo guida con un bisturi chirurgico.
• Dilatare la cute tenendo fermo il filo guida.
• Infilare il catetere sul filo guida e tenere sempre fermo il filo guida.
• Quando il catetere è nella posizione corretta, estrarre il filo guida e controllare tutti i lumi per verificare la presenza di aspirazione di sangue.
• Risciacquare tutti i lumi con soluzione salina.
• Suturare il catetere alla pelle
• Applicare una medicazione sterile 

Cannulazione della vena femorale

Per la cannulazione della vena femorale, si assume una posizione simile a quella utilizzata per la cannulazione dell'arteria femorale. Posizionare la sonda sul terzo mediale della linea che collega il tubercolo pubico con la spina iliaca anteriore superiore o il legamento inguinale. Quindi, scansionare 1-2 cm distalmente per individuare il punto di puntura effettivo.

Posizione del trasduttore per la cannulazione della vena femorale.

Sonoanatomia per la cannulazione della vena femorale.

La vena femorale viene raggiunta appena distalmente al legamento inguinale con una tecnica fuori piano. Utilizzare la tecnica di scorrimento per seguire sempre la punta dell'ago.

Cannulazione fuori piano della vena femorale.

Consigli

• L'accesso venoso centrale guidato dagli ultrasuoni riduce il tasso di complicanze rispetto alla tecnica "alla cieca".
• La cannulazione della vena femorale è associata a un rischio maggiore di infezioni correlate al catetere, mentre la cannulazione della vena succlavia presenta il rischio minore.
• Nei pazienti intubati, la manovra di Valsalva o la PEEP possono aumentare la distensione venosa e facilitare la procedura.

Aggiornamenti clinici

• Cosme et al. (Medicina intensiva, 2024) hanno analizzato 55,663 cateteri venosi centrali provenienti da 193 unità di terapia intensiva francesi (2018-2022) e hanno riscontrato bassi tassi di CRBSI (<1 per 1000 giorni-catetere) senza differenze significative tra giugulare interna (0.7), femorale (0.7) e succlavia (0.6 per 1000 giorni-catetere; IRR aggiustato femorale vs IJ 1.04, SC vs IJ 0.82). Mentre l'accesso succlavio era associato a una colonizzazione del catetere significativamente inferiore (IRR 0.54 vs IJ) e l'accesso femorale a una colonizzazione maggiore (IRR 1.12), queste differenze non si sono tradotte in differenze nei tassi di CRBSI, mettendo in discussione la gerarchia tradizionale dei siti di inserimento. La microbiologia era dominata da stafilococchi coagulasi-negativi (27.9%), Enterobacterales (27.5%), Candida spp. (16.9%) e S. aureus (16.9%), con più S. aureus nelle linee IJ e più Candida nelle linee succlavie.

Cosme V, Massart N, Reizine F, et al. Infezione correlata al catetere venoso centrale: il sito di inserimento è ancora importante? Uno studio di coorte multicentrico francese. Intensive Care Med. 2024;50(11):1830-1840.