Studio di caso: monitoraggio della paresi del nervo frenico con POCUS dopo anestesia regionale

Un paziente maschio di 52 anni con una storia di lunga data di lussazioni croniche della spalla si è presentato per un intervento chirurgico artroscopico elettivo alla spalla. Data la sua storia di instabilità ricorrente della spalla, il team chirurgico ha previsto un dolore postoperatorio significativo, il che li ha portati a pianificare un blocco interscalenico del plesso brachiale per l'analgesia postoperatoria. Questo tipo di blocco, frequentemente utilizzato per la chirurgia della spalla, è noto per il suo efficace sollievo dal dolore mediante l'anestesia dei nervi che innervano la spalla. Tuttavia, un effetto collaterale comune del blocco interscalenico è paresi del nervo frenico, che può causare disfunzione o paralisi del diaframma.

Comprensione della paresi del nervo frenico

La nervo frenico è responsabile dell'innervazione del diaframma, il muscolo principale coinvolto nella respirazione. A causa della stretta relazione anatomica tra il nervo frenico e lo spazio interscalenico, esiste un rischio significativo che il nervo possa essere interessato durante il blocco, con conseguente paralisi diaframmatica. Questa complicazione, sebbene in genere temporanea, può ridurre la capacità respiratoria del paziente e portare a disagio, specialmente nei pazienti con condizioni polmonari preesistenti o obesità.

In questo caso, per gestire in modo proattivo il rischio di complicazioni respiratorie, ecografia point-of-care (POCUS) è stato utilizzato per monitorare la funzionalità del diaframma del paziente prima e dopo il blocco.

Valutazione preoperatoria del diaframma

Prima che il blocco venisse somministrato, il team di anestesia ha utilizzato ultrasuoni del diaframma per valutare la funzione di base del diaframma. Il vista sottocostale è stata selezionata come finestra di scansione primaria, che consente una visualizzazione chiara dell' escursione diaframmatica (il movimento del diaframma durante il ciclo respiratorio). 

• Osservazione di base: Pre-blocco, escursioni di 1 cm sono stati misurati durante fiato corto, indicando che il diaframma del paziente funzionava correttamente. Questa misurazione di base è fondamentale per il confronto con la funzione postoperatoria per identificare eventuali cambiamenti potenziali.

Monitoraggio postoperatorio del diaframma 

Dopo la somministrazione del blocco interscalenico e il completamento con successo dell'intervento chirurgico, è stata nuovamente utilizzata la POCUS per valutare eventuali cambiamenti nella funzione diaframmatica. 

Dopo il blocco, l'ecografia ha rivelato una riduzione dell'escursione diaframmatica, un segno distintivo di coinvolgimento del nervo frenico.

• Escursione misurata: Durante la respirazione superficiale, il diaframma del paziente si muoveva solo 0.8 cm durante la respirazione superficiale, significativamente inferiore all'intervallo previsto per un individuo sano, che è in genere di circa 1.0 cm (durante la respirazione superficiale). Ciò ha confermato paralisi parziale del diaframma.

Implicazioni cliniche

Sebbene la paresi del nervo frenico sia un effetto collaterale noto e atteso del blocco interscalenico, è essenziale un monitoraggio continuo tramite ultrasuoni per garantire che l'entità della paralisi non comporti una significativa compromissione respiratoria.

In questo caso, nonostante il movimento diaframmatico fosse ridotto, il paziente è rimasto asintomatico, senza alcuna evidente mancanza di respiro o difficoltà respiratoria. L'attento monitoraggio ha consentito al team medico di gestire con sicurezza lo stato respiratorio del paziente senza la necessità di ulteriori interventi.

Risultati e gestione del paziente

Nonostante la riduzione misurata dell'escursione diaframmatica, il paziente ha tollerato bene il blocco e non ha mostrato sintomi respiratori durante il periodo postoperatorio. Il team di anestesia ha continuato a monitorare il paziente utilizzando POCUS, confermando che la funzione del diaframma ha iniziato a normalizzarsi entro 24-48 ore, in linea con la natura temporanea prevista della paresi del nervo frenico a seguito di blocchi interscalenici.

Utilizzando POCUS, il team di anestesia è stato in grado di:

• Confermare disfunzione diaframmatica precoce.
• Evitare interventi non necessari, come l'ossigeno supplementare o un monitoraggio più invasivo.
• Garantire la sicurezza del paziente attraverso una valutazione continua e in tempo reale.

Questo caso dimostra come POCUS è uno strumento prezioso nell'anestesia regionale, poiché fornisce un metodo rapido, accurato e non invasivo per monitorare la funzione diaframmatica.

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L'integrazione dell'ecografia del diaframma nella tua pratica clinica può migliorare significativamente le tue capacità diagnostiche, in particolare nell'anestesia regionale in cui il coinvolgimento del nervo frenico è comune. POCUS offre la possibilità di monitorare, diagnosticare e intervenire precocemente nei casi di disfunzione del diaframma, garantendo un'assistenza e una sicurezza ottimali per il paziente.

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