सरवाइकल प्लेक्सस ब्लॉक - लैंडमार्क और तंत्रिका उत्तेजक तकनीक

जेरी डी। व्लोक, एन-सोफी स्मेट्स, टोनी त्साई और सेड्रिक बाउट्स

परिचय

सरवाइकल प्लेक्सस एनेस्थीसिया को 20 वीं शताब्दी की शुरुआत में विकसित किया गया था, जिसमें दो मुख्य तरीकों का इस्तेमाल किया गया था। 1912 में, कप्पिस ने के पीछे के दृष्टिकोण का वर्णन किया ग्रीवा और बाहु जाल, जिसने कशेरुक स्तंभ से निकलने के बिंदु पर नसों को अवरुद्ध करने का प्रयास किया। पीछे के दृष्टिकोण की वकालत की गई क्योंकि कशेरुका धमनी और शिरा जाल के पूर्वकाल में स्थित है। हालांकि, सुई को गर्दन की एक्सटेंसर मांसपेशियों से गुजरना चाहिए जिससे काफी असुविधा होती है, और सुई का लंबा रास्ता अधिक खतरनाक होता है। नतीजतन, इस तकनीक को सर्वाइकल या ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए नियमित रूप से अनुशंसित नहीं किया जाता है।

1914 में, Heidenhein ने पार्श्व दृष्टिकोण का वर्णन किया, जिसने सर्वाइकल प्लेक्सस को एनेस्थेटाइज़ करने की बाद की तकनीकों का आधार बनाया है। विक्टर पॉचेट ने 1920 में सर्वाइकल प्लेक्सस को अवरुद्ध करने के लिए एक पार्श्व दृष्टिकोण का भी वर्णन किया और इसे पश्च दृष्टिकोण पर अनुशंसित किया। विनी ने 1975 में सर्वाइकल प्लेक्सस ब्लॉक के पार्श्व दृष्टिकोण पर दोबारा गौर किया, और एक सरल, एकल-इंजेक्शन तकनीक का वर्णन किया। पार्श्व दृष्टिकोण वर्तमान में अधिक सामान्य रूप से उपयोग किया जाने वाला दृष्टिकोण है और इस अध्याय में वर्णित किया जाएगा।

संकेत और मतभेद

गहरे और सतही सरवाइकल प्लेक्सस ब्लॉक का उपयोग विभिन्न प्रकार की सर्जिकल प्रक्रियाओं में किया जा सकता है, जिसमें गर्दन और कंधों पर सतही सर्जरी और थायरॉयड सर्जरी शामिल है। कैरोटिड एंडाटेरेक्टॉमी में इसका उपयोग सबसे आम है, जिसमें एक जागृत रोगी कैरोटिड धमनी के क्रॉस-क्लैम्पिंग के दौरान पर्याप्त मस्तिष्क रक्त प्रवाह सुनिश्चित करने के लिए स्वयं की निगरानी करता है (चित्रा 1) 1954 में ईस्टकॉट द्वारा पहली कैरोटिड एंडाटेरेक्टॉमी के वर्णन के बाद से, इन ऑपरेशनों की संख्या सालाना बढ़ रही है। क्षेत्रीय संज्ञाहरण कैरोटिड सर्जरी के लिए एक व्यवहार्य संवेदनाहारी विकल्प है, हालांकि बहस जारी है कि क्या यह रोगी के परिणामों में सुधार करता है। इस विषय पर अब तक के सबसे बड़े यादृच्छिक परीक्षण (GALA परीक्षण) ने 30-दिवसीय स्ट्रोक या मृत्यु दर में कोई अंतर नहीं दिखाया, एक निष्कर्ष जिसे हाल के मेटा-विश्लेषण द्वारा समर्थित किया गया है।

चित्रा 1. कैरोटिड एंडारटेरेक्टॉमी। छवि खुली, क्रॉस-क्लैम्प्ड कैरोटिड धमनी और इसकी दीवार के अंदर एक पट्टिका दिखाती है।

सतही सरवाइकल प्लेक्सस ब्लॉक का उपयोग गर्दन के क्षेत्र में कई सतही सर्जरी के लिए किया जा सकता है, जिसमें लिम्फ नोड विच्छेदन, थायरोग्लोसल या ब्रांचियल फांक सिस्ट का छांटना, कैरोटिड एंडेर्टेक्टोमी और संवहनी पहुंच सर्जरी शामिल है।

कैरोटिड एंडाटेरेक्टॉमी के लिए सतही बनाम गहरे सरवाइकल प्लेक्सस ब्लॉकों की तुलना ने या तो समानता दिखाई है या जटिलताओं के कम जोखिम के कारण सतही ब्लॉक का पक्ष लिया है।

हालांकि दोनों गहरे और सतही सरवाइकल प्लेक्सस ब्लॉक अलग-अलग किए जा सकते हैं, कुछ लोगों द्वारा सिर और गर्दन की सर्जरी के लिए एनेस्थीसिया और पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया के संयोजन में भी उनका उपयोग किया गया है।

सर्वाइकल प्लेक्सस ब्लॉक करने के लिए अंतर्विरोधों में रोगी का इनकार, स्थानीय . शामिल हैं संक्रमण, और पिछली सर्जरी या गर्दन की विकिरण चिकित्सा। इसी तरह, फ्रेनिक नर्व पैरेसिस के जोखिम के कारण, डीप सर्वाइकल प्लेक्सस ब्लॉक कॉन्ट्रैलेटरल फ्रेनिक नर्व पाल्सी और महत्वपूर्ण पल्मोनरी समझौता वाले रोगियों में अपेक्षाकृत विपरीत होता है।

डीप सरवाइकल प्लेक्सस ब्लॉक की कार्यात्मक शारीरिक रचना

RSI सर्वाइकल प्लेक्सस चार ऊपरी ग्रीवा तंत्रिकाओं के पूर्वकाल विभाजनों द्वारा निर्मित होता है (चित्रा 2) प्लेक्सस चार ऊपरी ग्रीवा कशेरुकाओं की पूर्वकाल सतह पर स्थित है, जो लेवेटर एंगुली स्कैपुला और स्केलेनस मेडियस मांसपेशियों पर टिकी हुई है, और स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी द्वारा कवर किया गया है।

चित्रा 2. सर्वाइकल प्लेक्सस का एनाटॉमी।

इंटरवर्टेब्रल फोरामेन के माध्यम से बाहर निकलने पर पृष्ठीय और उदर जड़ें रीढ़ की नसों का निर्माण करती हैं। पहली ग्रीवा जड़ मुख्य रूप से एक मोटर तंत्रिका है और स्थानीय संज्ञाहरण के लिए बहुत कम रुचि है। दूसरी से चौथी ग्रीवा नसों के पूर्वकाल रमी ग्रीवा जाल का निर्माण करते हैं। सतही सरवाइकल प्लेक्सस की शाखाएँ सिर, गर्दन और कंधे की त्वचा और सतही संरचनाओं को संक्रमित करती हैं (चित्रा 3) डीप सरवाइकल प्लेक्सस की शाखाएं गर्दन की गहरी संरचनाओं को संक्रमित करती हैं, जिसमें पूर्वकाल गर्दन और डायाफ्राम की मांसपेशियां शामिल हैं, जो कि फ्रेनिक तंत्रिका द्वारा संक्रमित होती हैं। तीसरी और चौथी ग्रीवा नसें इस पेशी को संवेदी तंतुओं की आपूर्ति करने के लिए एक शाखा को रीढ़ की हड्डी की सहायक तंत्रिका या सीधे ट्रेपेज़ियस की गहरी सतह में भेजती हैं। चौथी ग्रीवा तंत्रिका पांचवीं ग्रीवा तंत्रिका में शामिल होने के लिए नीचे की ओर एक शाखा भेज सकती है और ब्रेकियल प्लेक्सस के निर्माण में भाग ले सकती है।

चित्रा 3.. सिर और गर्दन का संक्रमण

दोनों गहरे और सतही सरवाइकल प्लेक्सस ब्लॉकों के त्वचीय संक्रमण में एंटेरोलेटरल नेक की त्वचा और एंटीऑरिक्युलर और रेट्रोऑरिक्युलर क्षेत्र शामिल हैं (चित्रा 3) सर्वाइकल प्लेक्सस वितरण के बारे में अधिक पढ़ने के लिए, देखें कार्यात्मक क्षेत्रीय संज्ञाहरण एनाटॉमी। 

शारीरिक स्थलचिह्न

डीप सर्वाइकल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए निम्नलिखित तीन स्थलों की पहचान की जाती है और उन्हें चिह्नित किया जाता है (चित्रा 4):

1. कर्णमूल प्रक्रिया
2. चेसाइनैक ट्यूबरकल (छठी ग्रीवा कशेरुका की अनुप्रस्थ प्रक्रिया)
3. स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी की पिछली सीमा

चित्रा 4. सर्वाइकल प्लेक्सस के लिए एनाटॉमिक लैंडमार्क। अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं C2-C3-C4-C5-C6 के अनुमान दिखाए गए हैं।

अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं को पार करने वाली सुई सम्मिलन की रेखा का अनुमान लगाने के लिए, मास्टॉयड प्रक्रिया (एमपी) और चेसाइनैक ट्यूबरकल, जो छठे ग्रीवा कशेरुका (सी 6) की अनुप्रस्थ प्रक्रिया है, की पहचान की जाती है और उन्हें चिह्नित किया जाता है (चित्रा 5).

चित्रा 5. C6 की अनुप्रस्थ प्रक्रिया का तालमेल।

C6 की अनुप्रस्थ प्रक्रिया आमतौर पर स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के क्लैविक्युलर सिर के पीछे आसानी से क्रिकॉइड कार्टिलेज के ठीक नीचे के स्तर पर होती है (चित्रा 6) इसके बाद, सांसद को चेसाइनैक ट्यूबरकल से जोड़ने वाली एक रेखा खींची जाती है। तालमेल हाथ को स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉयड पेशी के पीछे की सीमा के ठीक पीछे रखें। एक बार जब यह रेखा खींची जाती है, तो C2, C3 और C4 पर सम्मिलन साइटों को लेबल करें, जो क्रमशः MP-C6 लाइन 2 सेमी, 4 सेमी और 6 सेमी पर स्थित हैं, मास्टॉयड प्रक्रिया के लिए दुम।

चित्रा 6. मास्टॉयड प्रक्रिया का पैल्पेशन।

C3 स्तर पर एकल इंजेक्शन करना भी संभव है, जिसे सुरक्षित और प्रभावी माना जाता है।

• विभिन्न स्तरों पर अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं के साथ रिक्ति के लिए निर्दिष्ट दूरी सबसे अच्छे अनुमान हैं।
• एक बार दो पड़ोसी अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं की पहचान हो जाने के बाद, अन्य अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं के बीच की दूरी एक समान पैटर्न का अनुसरण करती है।

उपकरण

निम्नलिखित उपकरणों के साथ एक मानक क्षेत्रीय संज्ञाहरण ट्रे तैयार की जाती है:

• बाँझ तौलिए और 4-इंच। × 4-इंच। गौज पैड्स
• स्थानीय संवेदनाहारी के साथ 20-एमएल सिरिंज
• बाँझ दस्ताने और अंकन कलम
• त्वचा में घुसपैठ के लिए एक 1.5-इंच, 25-गेज सुई
• एक 1.5-इंच-लंबी, 22-गेज, छोटी-बेवल वाली सुई

इस बारे में अधिक जानें क्षेत्रीय संज्ञाहरण के लिए उपकरण।

तकनीक

एक एंटीसेप्टिक समाधान के साथ त्वचा को साफ करने के बाद, अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं की स्थिति का आकलन करने वाली रेखा के साथ स्थानीय संवेदनाहारी को सूक्ष्म रूप से घुसपैठ किया जाता है। सुई को अनुप्रस्थ प्रक्रिया के पीछे के ट्यूबरकल से संपर्क करना चाहिए जहां व्यक्तिगत स्तर पर रीढ़ की हड्डी की नसें अनुप्रस्थ प्रक्रिया के ठीक सामने स्थित होती हैं।

ब्लॉक सुई लचीली ट्यूबिंग के माध्यम से स्थानीय संवेदनाहारी के साथ एक सिरिंज से जुड़ी होती है। ब्लॉक सुई को पल्पिंग उंगलियों के बीच डाला जाता है और त्वचा के लंबवत कोण पर आगे बढ़ाया जाता है। सुई का एक मामूली दुम अभिविन्यास ग्रीवा रीढ़ की हड्डी की ओर सुई के अनजाने सम्मिलन को रोकता है। सुई को कभी भी सेफलाड उन्मुख नहीं होना चाहिए। अनुप्रस्थ प्रक्रिया से संपर्क होने तक सुई को धीरे-धीरे आगे बढ़ाया जाता है (चित्रा 7) इस बिंदु पर, सुई को 1-2 मिमी वापस ले लिया जाता है और रक्त के लिए नकारात्मक आकांक्षा के बाद प्रति स्तर 4 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी के इंजेक्शन के लिए स्थिर किया जाता है। फिर ब्लॉक सुई को हटा दिया जाता है, और प्रक्रिया को लगातार स्तरों पर दोहराया जाता है।

चित्रा 7. डीप सर्वाइकल ब्लॉक के दौरान सिंगल सर्वाइकल लेवल को ब्लॉक करने के लिए नीडल इंसर्शन।

ब्लॉक डायनेमिक्स और पेरिऑपरेटिव मैनेजमेंट

यद्यपि रोगी के लिए गहरे ग्रीवा ब्लॉक की नियुक्ति असहज हो सकती है, अत्यधिक बेहोश करने की क्रिया से बचा जाना चाहिए। शल्य चिकित्सा के दौरान, शल्य चिकित्सा क्षेत्र की निकटता के कारण वायुमार्ग प्रबंधन मुश्किल हो सकता है। कैरोटिड एंडाटेरेक्टॉमी जैसी सर्जरी के लिए आवश्यक है कि रोगी इंट्राऑपरेटिव न्यूरोलॉजिक मूल्यांकन के लिए सहयोगी हो। अत्यधिक बेहोश करने की क्रिया और परिणामस्वरूप रोगी के सहयोग की कमी से बेचैनी और रोगी की अंतःक्रियात्मक गति हो सकती है।

इस ब्लॉक के लिए शुरुआत का समय 10-15 मिनट है। शुरुआत का पहला संकेत सर्वाइकल प्लेक्सस के संबंधित घटकों के वितरण में सनसनी में कमी है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि गर्दन के क्षेत्र में विभिन्न परतों के न्यूरोनल कवरेज की जटिल व्यवस्था के साथ-साथ contralateral तरफ से क्रॉस कवरेज के कारण, सर्वाइकल प्लेक्सस ब्लॉक के साथ प्राप्त किया गया एनेस्थीसिया अक्सर अधूरा होता है, और इसके उपयोग के लिए अक्सर एक जानकार की आवश्यकता होती है। सर्जन जो आवश्यकतानुसार स्थानीय संवेदनाहारी के साथ ब्लॉक को पूरक करने में कुशल है।

सुपरफिशियल सरवाइकल प्लेक्सस ब्लॉक की कार्यात्मक शारीरिक रचना

सतही सर्वाइकल प्लेक्सस पूर्वकाल गर्दन की त्वचा को संक्रमित करता है (देखें चित्रा 3) टर्मिनल शाखाएं स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड पेशी की पिछली सीमा से चार अलग-अलग नसों के रूप में उभरती हैं। कम पश्चकपाल तंत्रिका आमतौर पर दूसरी ग्रीवा तंत्रिका के मुख्य तने से एक सीधी शाखा होती है। इस तने का बड़ा शेष भाग फिर तीसरे ग्रीवा तंत्रिका के एक भाग के साथ जुड़कर एक सूंड बनाता है जो अधिक से अधिक औरिक और अनुप्रस्थ ग्रीवा तंत्रिकाओं को जन्म देता है। तीसरे सरवाइकल तंत्रिका का एक अन्य भाग एक सुप्राक्लेविकुलर ट्रंक बनाने के लिए चौथे सरवाइकल तंत्रिका के एक प्रमुख भाग के साथ एकजुट होने के लिए नीचे की ओर दौड़ता है, जो तब सुप्राक्लेविकुलर नसों के तीन समूहों में विभाजित होता है।

शारीरिक स्थलचिह्न

मास्टॉयड प्रक्रिया से C6 तक फैली एक रेखा ऊपर वर्णित अनुसार खींची गई है (चित्रा 8) सुई लगाने का स्थान इस रेखा के मध्य बिंदु पर अंकित है। यह वह जगह है जहां सतही ग्रीवा जाल की शाखाएं स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉयड पेशी के पीछे की सीमा के पीछे से निकलती हैं।

चित्रा 8. सुप्राक्लेविक्युलर तंत्रिका ब्लॉक। 3 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी का एक प्रारंभिक इंजेक्शन स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के मध्य बिंदु पर जमा किया जाता है, इसके बाद मांसपेशियों के पीछे की सीमा के साथ एक कॉडड और सेफलाड दिशा में 7 एमएल को चमड़े के नीचे इंजेक्ट किया जाता है।

स्थानीय संवेदनाहारी का विकल्प

सतही ग्रीवा जाल ब्लॉक के लिए स्थानीय संवेदनाहारी के 10-15 मिलीलीटर (प्रत्येक पुनर्निर्देशन/इंजेक्शन के लिए 3-5 मिलीलीटर) की आवश्यकता होती है। चूंकि इस तकनीक के साथ मोटर ब्लॉक की मांग नहीं की जाती है, इसलिए लंबे समय से अभिनय करने वाले स्थानीय संवेदनाहारी की कम सांद्रता का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है (उदाहरण के लिए, 0.2–0.5% रोपाइवाकेन या 0.25% बुपीवाकेन)। हालांकि, उच्च एकाग्रता के परिणामस्वरूप अधिक सफलता दर और ब्लॉक की लंबी अवधि दोनों हो सकती है। टेबल 1 संज्ञाहरण और एनाल्जेसिया की शुरुआत के समय और अवधि के साथ स्थानीय संज्ञाहरण के विकल्प दिखाता है।

उपकरण

निम्नलिखित उपकरणों के साथ एक मानक क्षेत्रीय संज्ञाहरण ट्रे तैयार की जाती है:

• बाँझ तौलिए और 4-इंच। × 4-इंच। गौज पैड्स
• स्थानीय संवेदनाहारी के साथ 20-एमएल सिरिंज
• बाँझ दस्ताने, अंकन कलम
• ब्लॉक घुसपैठ के लिए 1.5-इंच, 25-गेज सुई

इस बारे में अधिक जानें क्षेत्रीय संज्ञाहरण के लिए उपकरण.

तकनीक

ऊपर बताए अनुसार एनाटॉमिक लैंडमार्क और सुई इंसर्शन पॉइंट को चिह्नित किया गया है। एक एंटीसेप्टिक समाधान के साथ त्वचा को साफ करने के बाद, 25-गेज सुई का उपयोग करके सुई डालने की जगह पर एक त्वचा की परत उठाई जाती है। बेहतर-अवर सुई पुनर्निर्देशन के साथ एक "प्रशंसक" तकनीक का उपयोग करते हुए, स्थानीय संवेदनाहारी को स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी की पिछली सीमा के साथ 2-3 सेमी नीचे और फिर सुई सम्मिलन स्थल के ऊपर इंजेक्ट किया जाता है। लक्ष्य सतही ग्रीवा जाल की सभी चार प्रमुख शाखाओं के ब्लॉक को प्राप्त करना है।

इंजेक्शन का लक्ष्य स्थानीय संवेदनाहारी को चमड़े के नीचे और स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पीछे घुसपैठ करना है। गहरी सुई डालने से बचना चाहिए (जैसे, >1–2 सेमी)।

ब्लॉक डायनेमिक्स और पेरिऑपरेटिव मैनेजमेंट

सतही ग्रीवा जाल ब्लॉक मामूली रोगी असुविधा से जुड़ा हुआ है, इसलिए बहुत कम या कोई sedation की आवश्यकता नहीं होनी चाहिए।

डीप सर्वाइकल प्लेक्सस ब्लॉक के समान, गर्दन का संवेदी कवरेज जटिल है और गर्दन के विपरीत दिशा से सर्वाइकल प्लेक्सस शाखाओं से क्रॉस-कवरेज की एक डिग्री की उम्मीद की जानी चाहिए। इस ब्लॉक की शुरुआत का समय 10-15 मिनट है; ब्लॉक का पहला संकेत सतही सरवाइकल प्लेक्सस के वितरण में सनसनी में कमी है।

सतही सरवाइकल प्लेक्सस ब्लॉक का प्रदर्शन करते समय अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का भी उपयोग किया जा सकता है, हालांकि आज तक के अध्ययनों ने एक मील का पत्थर-आधारित तकनीक पर एक लाभ का प्रदर्शन नहीं किया है।

जटिलताएं और उनसे कैसे बचें

दोनों गहरे और सतही सरवाइकल प्लेक्सस ब्लॉक के साथ जटिलताएँ हो सकती हैं (टेबल 2) संक्रमण, रक्तगुल्म गठन, फ्रेनिक तंत्रिका ब्लॉक, स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता, तंत्रिका चोट, और अनजाने में सबराचनोइड या एपिड्यूरल एनेस्थेसिया इन ब्लॉकों को निष्पादित करते समय सभी हो सकते हैं। कैरोटिड धमनी सर्जरी के लिए 1000 ब्लॉकों के एक बड़े संभावित अध्ययन में, डेविस और उनके सहयोगियों ने इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन के सबूत दिखाते हुए केवल 6 ब्लॉक (0.6%) की सूचना दी। अन्य संभावित जटिलताओं में सर्जरी के दौरान या पश्चात की अवधि में क्षणिक इस्केमिक हमले और आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका ब्लॉक शामिल हैं। अन्य तंत्रिका ब्लॉकों की तरह, सावधानीपूर्वक तकनीक और विस्तार पर ध्यान देकर जटिलताओं के जोखिम को कम किया जा सकता है।

सारांश

संक्षेप में, सर्वाइकल प्लेक्सस ब्लॉक लगभग एक सदी से नैदानिक ​​उपयोग में हैं। यद्यपि पहले वर्णित दृष्टिकोणों में संशोधन किए गए हैं, सबसे आम दृष्टिकोण गहरे ग्रीवा जाल ब्लॉक के लिए पार्श्व दृष्टिकोण है।

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