परिचय

यह खंड विभिन्न कारकों की समीक्षा करता है जो परिधीय तंत्रिका ब्लॉक (पीएनबी) के बाद तंत्रिका संबंधी जटिलताओं में योगदान कर सकते हैं और तंत्रिका संबंधी जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए अभ्यास के सिद्धांतों और निगरानी के तौर-तरीकों के निहितार्थ का सुझाव देते हैं।

परिधीय तंत्रिका ब्लॉक से संबंधित तंत्रिका चोट के एनाटॉमी विचार

तंत्रिका एक विशिष्ट अंग है जिसमें तंत्रिका ऊतक, एक विशिष्ट संयोजी ऊतक स्ट्रोमा और एक निर्दिष्ट रक्त आपूर्ति होती है।चित्रा 1) तंत्रिका कोशिकाएं, या न्यूरॉन्स, एक कोशिका शरीर, डेंड्राइट्स और एक अक्षतंतु से बने होते हैं।

फिगर 1। मानव की साइटिक तंत्रिका। स्कैनिंग इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी। 

अक्षतंतु न्यूरॉन का एक साइटोप्लाज्मिक विस्तार है जो सेल बॉडी से अपनी लंबाई के साथ विद्युत संकेतों को लगभग कुछ मिलीमीटर से लेकर लगभग 1 मीटर दूर तक कहीं भी पहुंचाता है। अधिकांश परिधीय नसें अभिवाही मोटर और अपवाही संवेदी संकेतों दोनों को संचारित कर सकती हैं।

परिधीय तंत्रिका तंत्र में, अधिकांश अक्षतंतु माइलिनेटेड होते हैं, जो श्वान कोशिकाओं के एक म्यान द्वारा विशेषता होते हैं जो अक्षतंतु को माइलिन की एक परत में घेरते हैं (चित्रा 2) श्वान कोशिकाएं इंटरपोज्ड स्पेस में बाधित होती हैं, जिन्हें रैनवियर के नोड्स के रूप में जाना जाता है, जहां एक्शन पोटेंशिअल के लवणीय प्रसार के दौरान विध्रुवण और पुनर्ध्रुवीकरण की प्रक्रिया होती है। इसके माइलिन म्यान के साथ, प्रत्येक अक्षतंतु संयोजी ऊतक की एक पतली परत से बंधा होता है जिसे एंडोन्यूरियम कहा जाता है (चित्रा 3) और फिर एक तंत्रिका फाइबर कहा जाता है।

फिगर 2। A: मानव तंत्रिका के मूल भाग का माइलिन रहित अक्षोन। B: मानव साइटिक तंत्रिका का माइलिन युक्त अक्षोन। ट्रांसमिशन इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी।

फिगर 3। एंडोन्यूरियम। मानव साइटिक तंत्रिका से प्राप्त एंडोन्यूरियम द्वारा घिरे माइलिनयुक्त अक्षों। A: ट्रांसमिशन इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी। तंत्रिका तंतुओं को फासिकल्स नामक समूहों में व्यवस्थित किया जाता है।चित्रा 4) प्रत्येक प्रावरणी के भीतर, तंत्रिका तंतु एक अंतःस्रावी जाल बनाते हैं जिसमें अक्षतंतु अपने पथ के साथ अलग-अलग स्थान लेते हैं (चित्रा 5) जोड़ों के आसपास के क्षेत्र में, फासिकल्स पतले और अधिक असंख्य होते हैं और अधिक मात्रा में संयोजी ऊतक से घिरे होते हैं, जो दबाव और खिंचाव जैसे अपमानों के लिए फासिकल्स की भेद्यता को कम करता है।

फिगर 4। मानव माध्यिका तंत्रिका के फासिकल्स। (एमए रीना से अनुमति के साथ प्रयुक्त।)

फिगर 5। इंट्रानेउरल प्लेक्सस। A: आरेख। B: बंडल और अंतर्संबद्ध बंडल। 

प्रत्येक प्रावरणी 8 से 18 कोशिकाओं की निरंतर और संकेंद्रित परतों से युक्त पेरिन्यूरियम से घिरी होती है (चित्रा 6) पेरिनेरियम की मोटाई आमतौर पर 7 से 20 माइक्रोन होती है। पेरिन्यूरियल कोशिकाओं की परतें फासिकल्स में और बाहर पदार्थों के प्रसार के लिए एक बाधा प्रदान करती हैं। पेरिन्यूरियल कोशिकाओं के बीच का स्थान मौलिक अनाकार पदार्थों, कोलेजन फाइबर और फाइब्रोब्लास्ट से बना होता है। इन कोलेजन तंतुओं को अलग-अलग दिशाओं में संरेखित किया जा सकता है, लेकिन मुख्य रूप से प्रावरणी के अनुदैर्ध्य अक्ष के साथ (चित्रा 6) पेरिन्यूरियम एक प्रावरणी के भीतर अक्षतंतु के कुछ संचलन की अनुमति देता है और यांत्रिक और रासायनिक चोट के खिलाफ एक प्रभावी शारीरिक बाधा के रूप में कार्य करते हुए इंट्राफैसिकुलर दबाव बनाए रखता है। इसी तरह, पेरिन्यूरियम एक महत्वपूर्ण प्रसार अवरोध के रूप में कार्य करता है, जो स्थानीय एनेस्थेटिक्स जैसे संभावित हानिकारक पदार्थों के लिए अक्षतंतु के संपर्क को रोकता है।

फिगर 6। पेरिन्यूरियम। मानव साइटिक तंत्रिका की पेरिन्यूरल परतें। A: ट्रांसमिशन इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी। B: स्कैनिंग इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी।

प्रावरणी के समूह एक एपिन्यूरियम द्वारा एक साथ बंधे होते हैं, जो तीन संयोजी ऊतक परतों में से सबसे मोटी होती है, जो अपने इंटरफैसिकुलर सपोर्टिंग टिशू और एडिपोसाइट्स के साथ फॉसिकल्स के समूहों को घेरती है (चित्रा 1) एपिन्यूरियम मुख्य रूप से कोलेजन फाइबर और रक्त वाहिकाओं की एक छोटी संख्या से बना होता है (चित्रा 7) एपिन्यूरियम के कोलेजन फाइबर ड्यूरा या ड्यूरल स्लीव्स के कोलेजन फाइबर के आकार और दिखने में समान होते हैं। एपिन्यूरियम अल्ट्रासाउंड इमेजिंग पर तंत्रिका को इसकी विशिष्ट बाहरी उपस्थिति देता है (यानी, यह एक असतत संरचना के रूप में प्रकट होता है)।

फिगर 7। एपिन्यूरियम। मानव टिबियल तंत्रिका: तंत्रिका बंडलों, अंतर्बंधीय ऊतक और एपिन्यूरियम का विस्तृत विवरण। स्कैनिंग इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी। 

परिधीय नसों में दो स्वतंत्र, फिर भी परस्पर जुड़े हुए, संवहनी तंत्र होते हैं। बाह्य तंत्र में धमनियां, धमनियां और शिराएं होती हैं जो एपिन्यूरियम के भीतर स्थित होती हैं, जबकि आंतरिक संवहनी प्रणाली में अनुदैर्ध्य केशिकाओं का एक समूह होता है जो फासिकल्स और एंडोन्यूरियम के भीतर चलती हैं।चित्रा 8) दो संवहनी प्रणालियों के बीच सम्मिलन वाहिकाओं द्वारा बनता है (चित्रा 1) जो एपिन्यूरियम में उत्पन्न होते हैं और पेरिनेरियम को पार करते हैं। इन वाहिकाओं में चोट लगने से कई जटिलताएं हो सकती हैं, इस्किमिया से लेकर हेमेटोमा के कारण सूजन तक।

फिगर 8। अंतःवृक्क सतत केशिकाएं। संचरण इलेक्ट्रॉन सूक्ष्मदर्शी। 

परिधीय तंत्रिका चड्डी में अक्षतंतु और उनके सहायक तत्वों की तुलना में तंत्रिका जड़ों में कम तन्य शक्ति और लोच होती है। रीढ़ की हड्डी की तंत्रिका जड़ों के भीतर शामिल अक्षतंतु एक बाधा प्रभाव के साथ एक पेरिन्यूरियम या अन्य संरचना से घिरे नहीं होते हैं। अधिक दूर से (उदाहरण के लिए, रीढ़ की हड्डी की नसें और प्लेक्सस ट्रंक/डिवीजन), फॉलिकल्स का अपना सुरक्षात्मक पेरिनेरियम होता है (आंकड़े 9, 10, और 11) और एक plexiform व्यवस्था है जो उनकी तन्य शक्ति में योगदान करती है। ऊतक बिस्तरों के भीतर तंत्रिका चड्डी, तंत्रिका चड्डी के भीतर प्रावरणी, और प्रावरणी के भीतर अक्षतंतु में थोड़ा सा लहरदार पाठ्यक्रम होता है, जिसके परिणामस्वरूप सापेक्ष अतिरिक्त लंबाई होती है। इसके अलावा, नसों को अक्सर उनके एपिन्यूरियम द्वारा आसन्न संरचनाओं से शिथिल रूप से जोड़ा जाता है। एरोलर (गहरे फेशियल) संयोजी ऊतक का एक गैर-विशिष्ट नेटवर्क है जो विशेष संरचनाओं जैसे कि नसों, मांसपेशियों और वाहिकाओं के बीच की जगह को भरता है (चित्रा 12) यह ऊतक इन संरचनाओं को शिथिल रूप से जोड़ता है ताकि एक पर दूसरे के संचलन की अनुमति हो। जब रक्त वाहिकाओं, शाखाओं, या अन्य स्थलों में प्रवेश करके नसों को बांधा जाता है तो यह गति कम हो जाती है।

फिगर 9। उदर और पृष्ठीय तंत्रिका जड़। ड्यूरल सैक और पृष्ठीय जड़ नाड़ीग्रन्थि के बीच सातवें तंत्रिका जड़ कफ पर अनुप्रस्थ खंड। (एमए रीना से अनुमति के साथ प्रयुक्त।)

फिगर 10। तंत्रिका मूल। सातवीं तंत्रिका जड़ कफ बाहरी पृष्ठीय जड़ नाड़ीग्रन्थि पर अनुप्रस्थ खंड। ए: बाहरी से 2 मिमी। बी: बाहरी से 5 मिमी। (एमए रीना से अनुमति के साथ प्रयुक्त।)

फिगर 11। ब्रेकियल प्लेक्सस कॉर्ड्स। एंटीरोमेडियल कॉर्ड, एंटीरोलेटरल कॉर्ड और पोस्टीरियर कॉर्ड। कॉर्ड्स के भीतर फैसिकल्स और इंटरफैसिकुलर ऊतक का विवरण। 

फिगर 12। ब्लॉक सुई और इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस की परस्पर क्रिया। फासिकल्स में सुई की नियुक्ति (जैसा कि यहां दिखाया गया है) के परिणामस्वरूप फासिकुलर चोट लगती है। अतिरिक्त चोट तब लग सकती है जब एक इंट्राफैसिकुलर रूप से रखी गई सुई के माध्यम से एक इंजेक्शन लगाया जा रहा हो। सुई और प्रावरणी के बीच के आकार में अंतर देखें। (रीना एमए से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत: क्षेत्रीय संज्ञाहरण और दर्द चिकित्सा के लिए कार्यात्मक एनाटॉमी के एटलस। हीडलबर्ग: स्प्रिंगर; 2015।)

अधिक व्यापक समीक्षा के लिए, देखें परिधीय नसों के संयोजी ऊतक.

पेरिफेरल नर्व इंजरी का पैथोफिजियोलॉजी

परिधीय तंत्रिका चोट की गंभीरता

परिधीय तंत्रिका चोट (पीएनआई) के पूर्वानुमान के प्राथमिक निर्धारक चोट की गंभीरता और अक्षतंतु की अवशिष्ट अखंडता हैं। पीएनआई गंभीरता को आमतौर पर अक्षीय व्यवधान की सापेक्ष डिग्री के अनुसार वर्गीकृत किया जाता है। समीपस्थ अक्षीय घावों (यानी, कोशिका शरीर के करीब) को पारंपरिक रूप से डिस्टल एक्सोनल घावों (यानी, संक्रमण लक्ष्य के करीब) की तुलना में अधिक गंभीर माना जाता है, क्योंकि स्थान के बीच की दूरी के साथ परोक्ष रूप से भिन्न होने और पुनर्प्राप्ति की संभावना प्रतीत होती है। अक्षीय घाव और लक्ष्य ऊतक।

दो सबसे अधिक इस्तेमाल किए जाने वाले शारीरिक वर्गीकरण सेडॉन और सुंदरलैंड वर्गीकरण हैं (टेबल 1) क्लिनिकल प्रैक्टिस में सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला वर्गीकरण थ्री-टियर सेडॉन वर्गीकरण है, जिसमें (हल्के से गंभीर तक) न्यूरोप्रेक्सिया, एक्सोनोटमेसिस और न्यूरोटेमेसिस शामिल हैं। न्यूरोप्रैक्सिया आमतौर पर तंत्रिका खिंचाव या संपीड़न से जुड़े माइलिन शीथ को नुकसान को संदर्भित करता है जहां अक्षतंतु और सहायक तत्व (एंडोन्यूरियम, पेरिन्यूरियम और एपिन्यूरियम) बरकरार रहते हैं। एक न्यूरोप्रैक्सिक चोट के लिए पूर्वानुमान अनुकूल है, सप्ताह से महीनों के भीतर होने वाले कार्य की पूरी वसूली के साथ।

एक्सोनोटमेसिस से तात्पर्य एक्सोनल चोट से है जो फेशियल इम्पेलमेंट, नर्व क्रश या जहरीली चोट से जुड़ी होती है, एंडोन्यूरियम को नुकसान के साथ और संभवतः पेरिन्यूरियम को (चित्रा 13) एक्सोनल लॉस के बाद रिकवरी लंबी और परिवर्तनशील हो सकती है, जो पेरिनेरियम में व्यवधान की सीमा (आंशिक या पूर्ण) और चोट वाली जगह से संबंधित पेशी तक की दूरी पर निर्भर करती है।

अंत में, न्यूरोटेमेसिस तंत्रिका के पूर्ण संक्रमण को संदर्भित करता है, जिसमें अक्षतंतु, एंडोन्यूरियम, पेरिनेरियम और एपिन्यूरियल संयोजी ऊतक शामिल हैं। इसके लिए आमतौर पर सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। रोग का निदान अक्सर खराब होता है।

फिगर 13। मानव टिबियल तंत्रिका। न्यूरोस्टिमुलेशन सुई द्वारा तंत्रिका का इन विट्रो पंक्चर। स्कैनिंग इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी। 

चोट के तंत्र

पीएनबी के उपयोग से संबंधित पीएनआई का तंत्र तीन व्यापक श्रेणियों में से एक में आता है: यांत्रिक और इंजेक्शन की चोट (दर्दनाक), संवहनी (इस्केमिक), और रासायनिक (न्यूरोटॉक्सिसिटी)। परिधीय तंत्रिका इंजेक्शन की चोट के बारे में अधिकांश जानकारी पशु मॉडल में प्रायोगिक अनुसंधान से प्राप्त की जाती है। चूंकि मनुष्यों में ऐसा शोध संभव नहीं है, इसलिए पीएनआई के तंत्र को पूरी तरह से समझा नहीं गया है। इसका कारण यह है कि जानवरों के मॉडल इस्तेमाल की जाने वाली प्रजातियों, नसों के इंजेक्शन और अध्ययन प्रोटोकॉल में काफी भिन्न होते हैं, जिससे इस तरह के डेटा को वास्तविक नैदानिक ​​​​अभ्यास में आसानी से एक्सट्रपलेशन करना मुश्किल हो जाता है।

यांत्रिक और इंजेक्शन चोट

यांत्रिक या दर्दनाक चोट में संपीड़न, खिंचाव, घाव या इंजेक्शन की चोट शामिल है। तंत्रिका संपीड़न या फंसाने से एक चालन ब्लॉक उत्पन्न हो सकता है और, यदि लंबे समय तक, कुछ अक्षतंतु का फोकल विमुद्रीकरण। सुई के आघात और तंत्रिकाओं के अन्य यांत्रिक अपमान के परिणामस्वरूप न्यूरोपैप्टाइड उत्पादन और पृष्ठीय सींग गतिविधि में वृद्धि होती है। सुई से संबंधित तंत्रिका संपीड़न एक निकट आने वाली सुई या तंत्रिका के अंदर इंजेक्शन से बलपूर्वक सुई-तंत्रिका संपर्क के परिणामस्वरूप हो सकता है। यह माना गया है कि एक अंतःस्रावी इंजेक्शन से निरंतर उच्च अंतःस्रावी दबाव हो सकता है, जो केशिका रोड़ा दबाव से अधिक होने पर, तंत्रिका इस्किमिया और संभावित चोट का कारण बन सकता है।

परिधीय नसों में एंटीबायोटिक दवाओं, स्टेरॉयड, गोजातीय कोलेजन, बोटुलिनम विष, और स्थानीय एनेस्थेटिक्स के अनजाने इंजेक्शन सभी हानिकारक तंत्रिका संबंधी घाटे से जुड़े हुए हैं। कटिस्नायुशूल तंत्रिका के जानबूझकर इंट्रान्यूरल इंजेक्शन के एक शव मॉडल में, सुई की नोक ने 3% अक्षतंतु को बाधित कर दिया। हालांकि कुछ हद तक एक्सोनल चोट संभावित रूप से पेरिनेरियम को चोट की अनुपस्थिति में भी हो सकती है, चोट की वास्तविक शारीरिक साइट (जैसे, इंजेक्शन) प्रागैतिहासिक रूप से महत्वपूर्ण है। ब्लॉक से संबंधित पीएनआई के मुख्य कारणों में से एक स्थानीय संवेदनाहारी का एक प्रावरणी में इंजेक्शन है, जिससे प्रत्यक्ष सुई और इंजेक्शन आघात, पेरिनेरियम का टूटना, और परिणामी माइलिन और अक्षीय अध: पतन के साथ प्रावरणी के भीतर सुरक्षात्मक वातावरण का नुकसान होता है। नसों में खिंचाव की चोटें तब हो सकती हैं जब नसों या प्लेक्सी को गैर-शारीरिक या अतिरंजित शारीरिक स्थिति में रखा जाता है। अंत में, घाव से यांत्रिक चोट का परिणाम तब होता है जब सुई से तंत्रिका घायल हो जाती है, जिसमें पूर्ण संक्रमण के बाद सहज पुनर्प्राप्ति की संभावना सबसे अधिक होती है। टेबल 2 ब्लॉक-संबंधित पीएनआई के जोखिम को कम करने के लिए साक्ष्य-आधारित सिफारिशों को इंगित करता है।

संवहनी चोट

तंत्रिका ब्लॉकों के दौरान तंत्रिका वास्कुलचर को नुकसान के परिणामस्वरूप स्थानीय या फैलाना इस्किमिया हो सकता है और तब होता है जब प्रत्यक्ष संवहनी चोट होती है, धमनियों का तीव्र अवरोधन होता है जिससे वासा नर्वोरम व्युत्पन्न होता है, या तंत्रिका म्यान के भीतर रक्तस्राव से होता है। एपिन्यूरियल परिसंचरण समग्र तंत्रिका परिसंचरण का एक महत्वपूर्ण घटक है, और इसे हटाने से तंत्रिका रक्त की आपूर्ति 50% कम हो जाती है। ज्यादातर परिस्थितियों में, तंत्रिका की पूरी लंबाई पर कोई भी पोत पैटर्न पर हावी नहीं होता है; हालांकि, कटिस्नायुशूल तंत्रिका इस नियम के लिए एक अपवाद है, धमनी कॉमिटन्स nervi ischiadici से ग्लूटियल क्षेत्र में अपनी प्रमुख धमनी आपूर्ति प्राप्त कर रहा है।

संयोजी ऊतक की प्रचुरता वाली नसें संपीड़न के प्रति कम संवेदनशील हो सकती हैं क्योंकि बाहरी बल सीधे एपिन्यूरियल वाहिकाओं में संचरित नहीं होते हैं। स्थानीय एनेस्थेटिक्स और सहायक संभावित रूप से एक एजेंट- और एकाग्रता-निर्भर तरीके से तंत्रिका रक्त प्रवाह को कम करते हैं। एपिनेफ्रीन में स्थानीय वाहिकासंकीर्णन पैदा करने की क्षमता होती है, लेकिन तंत्रिका इस्किमिया और चोट पैदा करने में इसकी भूमिका विवादास्पद है। इंजेक्शन से आघात रक्त प्रवाह को और खराब कर सकता है। तंत्रिका ischemia भी intrafascicular microvasculature, उच्च इंजेक्शन दबाव, टूर्निकेट, और अन्य संपीड़ित अपमान के विघटन के बाद हो सकता है। अनजाने पोत पंचर के संबंध में कारक, जिसके परिणामस्वरूप आंतरिक या बाहरी हेमेटोमा का निर्माण होता है जो तंत्रिका म्यान के भीतर या बाहर से यांत्रिक रूप से फासिकल्स को संकुचित कर सकता है और तंत्रिका सूजन का कारण बन सकता है, को तंत्रिका संबंधी चोट में फंसाया गया है।

रासायनिक चोट

रासायनिक तंत्रिका की चोट इंजेक्शन के समाधान (जैसे, स्थानीय एनेस्थेटिक्स, अल्कोहल, या फिनोल) या इसके योजक के ऊतक विषाक्तता के परिणामस्वरूप होती है। जहरीले घोल को सीधे तंत्रिका या आसन्न ऊतकों में इंजेक्ट किया जा सकता है, जिससे एक तीव्र भड़काऊ प्रतिक्रिया या पुरानी फाइब्रोसिस हो सकती है जिसमें अप्रत्यक्ष रूप से तंत्रिका शामिल होती है। स्थानीय एनेस्थेटिक्स के न्यूरोटॉक्सिसिटी पर अधिकांश शोध इन विट्रो मॉडल में किए गए हैं, विशेष रूप से इंट्राथेकल एप्लिकेशन के साथ।

इस बात के प्रमाण हैं कि लगभग सभी स्थानीय एनेस्थेटिक्स में कुछ शर्तों के तहत विभिन्न ऊतकों में मायोटॉक्सिक, न्यूरोटॉक्सिक और साइटोटोक्सिक प्रभाव हो सकते हैं; हालांकि, स्थानीय एनेस्थेटिक्स उनकी न्यूरोटॉक्सिक क्षमता में भिन्न होते हैं। कई अध्ययनों से पता चला है कि स्थानीय एनेस्थेटिक्स डीएनए के विखंडन का कारण बन सकते हैं और माइटोकॉन्ड्रिया में झिल्ली क्षमता को बाधित कर सकते हैं, जिसके परिणामस्वरूप ऑक्सीडेटिव फास्फारिलीकरण का युग्मन होता है, जिसके परिणामस्वरूप एपोप्टोसिस हो सकता है। स्थानीय संवेदनाहारी की एकाग्रता और तंत्रिका के संपर्क की अवधि, श्वान कोशिकाओं की मृत्यु, मैक्रोफेज के साथ घुसपैठ, और माइलिन क्षति के बीच एक सीधा संबंध है। कुछ स्थानीय एनेस्थेटिक्स में एक आंतरिक वाहिकासंकीर्णन प्रभाव होता है जो नसों में रक्त के प्रवाह को कम कर सकता है, जिसके परिणामस्वरूप इस्किमिया और चोट लग सकती है।

हालांकि, इन प्रयोगशाला अध्ययनों को आधुनिक पीएनबी के नैदानिक ​​अभ्यास में शामिल करने में अंतर्निहित कठिनाई यह है कि जब तक यह अक्षतंतु तक पहुंचता है तब तक स्थानीय एनेस्थेटिक्स की एकाग्रता में काफी कमी आती है।

स्थानीय संवेदनाहारी अनुप्रयोग की साइट (एक्सट्रान्यूरल, इंट्रान्यूरल, इंटरफैसिकुलर, इंट्राफैस्क्युलर) (आंकड़े 12, 14, और 15) इस बात का प्राथमिक निर्धारक हो सकता है कि क्या न्यूरोटॉक्सिसिटी होगी, खासकर अगर एकाग्रता अधिक हो और एक्सपोजर की अवधि लंबी हो। सभी स्थानीय एनेस्थेटिक्स सहित अधिकांश रासायनिक पदार्थ, इंट्राफैसिकुलर रूप से इंजेक्शन से गंभीर फासिकुलर चोट का कारण बनते हैं, जबकि वही पदार्थ अंतःस्रावी रूप से इंजेक्शन देते हैं लेकिन अंतःक्रियात्मक रूप से कम चोट या कोई पता लगाने योग्य चोट नहीं होती है। वास्तव में, तंत्रिका की सुई के प्रवेश से कम से कम नुकसान हो सकता है यदि इसे तंत्रिका प्रावरणी के भीतर स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन के साथ नहीं जोड़ा जाता है।

फिगर 14। सुप्राक्लेविकुलर ब्रेकियल प्लेक्सस में सुई का अतिक्रम। यदि न्यूरोस्टिमुलेशन सुई तंत्रिका को भेदती है, तो स्थिर छवियों की तुलना में, सुई तंत्रिका बंडलों को नुकसान पहुंचाती है। चित्र A और B में विभिन्न दृष्टिकोण दिखाए गए हैं।

फिगर 15। साइटिक तंत्रिका में सुई का अतिक्रम, पश्चवर्ती दृष्टिकोण। यदि न्यूरोस्टिमुलेशन सुई तंत्रिका को भेदती है, तो स्थिर छवियों के आधार पर, सुई तंत्रिका बंडलों को चोट पहुँचाती है। सुई और तंत्रिका बंडलों के आकार में अंतर का अवलोकन करें। यदि अंतःबंधक ऊतक की मात्रा अधिक है, जैसा कि साइटिक तंत्रिका के भीतर होता है, तो तंत्रिका बंडलों को चोट लगने का जोखिम कम हो जाता है। एक कृंतक मॉडल में, व्हिटलॉक ने प्रदर्शित किया कि 0.75% रोपिवैकेन के अंतःबंधक इंजेक्शन से गंभीर ऊतकीय असामान्यताएं उत्पन्न हुईं, जिनमें डिमाइलिनेशन, एक्सोनल डीजेनरेशन और वालरियन डीजेनरेशन शामिल हैं। हालांकि, 0.75% रोपिवैकेन के बाह्यबंधक इंजेक्शन से भी एक्सोनल चोट हुई, हालांकि इसकी गंभीरता कम थी। फ़ार्बर और उनके सहयोगियों ने हाल ही में बताया कि सभी सामान्य रूप से उपयोग किए जाने वाले स्थानीय एनेस्थेटिक्स (बुपिवैकेन, लिडोकेन और रोपिवैकेन) अंतःबंधक रूप से इंजेक्ट किए जाने पर तंत्रिका क्षति उत्पन्न करते हैं। उनके अध्ययन में, इंजेक्शन स्थल से बढ़ती दूरी के साथ चोट की मात्रा कम हो गई। गौरतलब है कि इंट्राफैसिक्युलर रूप से सलाइन देने पर भी तंत्रिकाओं को मध्यम स्तर की क्षति हुई, जो किसी भी एजेंट को तंत्रिका में इंजेक्ट करने से जुड़ी चोट के आधारभूत स्तर को दर्शाती है।

भड़काऊ चोट

पीएनआई के सूजन तंत्र को पीएनबी के बाद के तंत्रिका संबंधी घाटे में एक महत्वपूर्ण तंत्र के रूप में तेजी से पहचाना जा रहा है। परिधीय नसों को लक्षित करने वाली गैर-विशिष्ट भड़काऊ प्रतिक्रियाएं या तो सर्जरी की साइट से या ऑपरेटिव अंग के भीतर हो सकती हैं, जहां पीएनआई के अन्य कारणों से अंतर करना मुश्किल हो सकता है। कंधे की सर्जरी के लिए इंटरस्केलीन ब्लॉक के बाद लगातार फ्रेनिक तंत्रिका की चोट के लिए भड़काऊ तंत्र को जिम्मेदार के रूप में प्रस्तावित किया गया है (चित्रा 12) कॉफ़मैन और उनके सहयोगियों ने इंटरस्केलीन ब्लॉक के बाद क्रोनिक डायाफ्रामिक पक्षाघात वाले 14 रोगियों की एक श्रृंखला की सूचना दी।

सर्जिकल अन्वेषण के दौरान, आसंजन, फेशियल मोटा होना, संवहनी परिवर्तन, और निशान ऊतक (10 में से 14 रोगियों में मौजूद) में फ्रेनिक तंत्रिका शामिल थी, पुरानी सूजन का सुझाव दिया और संपीड़न न्यूरोपैथी के अनुरूप थे। हाल के शोध ने सुझाव दिया कि अल्ट्रासाउंड जेल के इंट्राथेकल और इंट्रान्यूरल इंजेक्शन से क्रमशः सबराचोनोइडल और परिधीय नसों में सूजन हो सकती है।

परिधीय तंत्रिका ब्लॉक के बाद तंत्रिका चोट की एटियलजि

संवेदनाहारी कारक

कई अध्ययनों ने बताया है कि एनेस्थीसिया का प्रकार (क्षेत्रीय बनाम सामान्य) पीएनआई की घटनाओं को प्रभावित नहीं करता है। मिशिगन विश्वविद्यालय ने पीएनआई का पूर्वव्यापी विश्लेषण किया और पीएनबी को अपनी श्रृंखला में पीएनआई के लिए एक स्वतंत्र जोखिम कारक के रूप में नहीं पहचाना। मेयो क्लिनिक के तीन महामारी विज्ञान अध्ययनों ने बताया कि क्षेत्रीय संज्ञाहरण कुल घुटने के आर्थोप्लास्टी (टीकेए), कुल हिप आर्थ्रोप्लास्टी (टीएचए), और कुल कंधे आर्थ्रोप्लास्टी के बाद पीएनआई के जोखिम में वृद्धि नहीं करता है। हाल के सर्जिकल साहित्य ने सुझाव दिया कि पीएनबी से जुड़े पोस्टऑपरेटिव न्यूरोलॉजिक चोट का जोखिम एनेस्थीसिया साहित्य में रिपोर्ट की तुलना में अधिक हो सकता है। हम पीएनबी से जुड़े कई तकनीकी कारकों पर चर्चा करते हैं जो पीएनआई के जोखिम को बढ़ा सकते हैं।

इंट्रान्यूरल इंजेक्शन

इंट्रान्यूरल इंजेक्शन सहित नसों को जानबूझकर आघात से बचाव, संभवतः क्षेत्रीय संज्ञाहरण का एक प्रमुख सुरक्षा सिद्धांत है। हालांकि, नैदानिक ​​​​अभ्यास में अंतःस्रावी इंजेक्शन हो सकता है जिसके परिणामस्वरूप तंत्रिका चोट के स्पष्ट संकेत नहीं होते हैं। वास्तव में, अनजाने में इंट्रान्यूरल (लेकिन शायद एक्स्ट्राफैसिकुलर) एपिन्यूरियल इंजेक्शन पहले से मान्यता प्राप्त की तुलना में अधिक सामान्य हो सकता है। इंट्रान्यूरल इंजेक्शन के अनुमानित जोखिमों को बिगेलिसन और उनके सहयोगियों द्वारा चुनौती दी गई है, जिन्होंने बताया कि स्वस्थ रोगियों में एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के दौरान तंत्रिका पंचर और स्पष्ट इंट्रान्यूरल इंजेक्शन से न्यूरोलॉजिक चोट नहीं हुई। लियू द्वारा किए गए एक बड़े अध्ययन में कंधे की सर्जरी के लिए अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इंटरस्केलीन या सुप्राक्लेविक्युलर ब्लॉक वाले 257 युवा, स्वस्थ रोगियों की भर्ती की गई। पीएनआई की किसी भी घटना के बिना अनजाने में इंट्रान्यूरल इंजेक्शन की घटना 17% थी। हालांकि, नैदानिक ​​​​अनुभव सीमित है, और वर्तमान अध्ययनों के नमूना आकार दुर्लभ घटनाओं, जैसे तंत्रिका चोट को पकड़ने के लिए अपर्याप्त हैं। इसके विपरीत, कोहेन की एक केस रिपोर्ट में, पीएनआई अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इंटरस्केलीन ब्लॉक के दौरान इंट्रान्यूरल इंजेक्शन के बाद हुआ।

दुर्भाग्य से, इंट्रान्यूरल इंजेक्शन की रिपोर्ट हमें फासिकल्स के संबंध में इंजेक्शन की साइटों के बारे में सूचित नहीं करती है। अल्ट्रासाउंड इमेजिंग का उपयोग करके आसपास के ऊतकों से परिधीय तंत्रिका के बाहरी एपिन्यूरियम को अलग करना चुनौतीपूर्ण है।

ओरेबॉग ने एक कैडेवर मॉडल में नकली इंटरस्केलीन इंजेक्शन (हालांकि छोटी मात्रा में) का प्रदर्शन किया। अल्ट्रासाउंड इमेजिंग उन स्थानों की सीमा पर एक्स्ट्राफैसिकुलर और इंट्राफैसिकुलर न्यूरल घटकों को अलग नहीं कर सकती है जहां पीएनबी किया जाता है। इसके अलावा, बाहरी एपिन्यूरियम के निकट एक इंजेक्शन इंट्रान्यूरल इंजेक्शन के समान एक प्रभामंडल उत्पन्न कर सकता है, जिससे गैर-खतरनाक सुई प्लेसमेंट से खतरनाक पहचानना मुश्किल हो जाता है। महत्वपूर्ण रूप से, स्थानीय संवेदनाहारी (जैसे, 0.1–0.5 एमएल) की केवल थोड़ी मात्रा ही प्रावरणी और उसके पेरिन्यूरियम को तोड़ने के लिए पर्याप्त है।

हाल के प्रायोगिक और नैदानिक ​​आंकड़ों से पता चलता है कि तंत्रिका में स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन से पीएनआई होता है और एक वास्तविक नैदानिक ​​​​खतरा बना रहता है। इस तरह की चोट का परिणाम लंबे समय तक चलने वाला हो सकता है और इसके लिए सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है।

समीपस्थ बनाम दूरस्थ पीएनबी और तंत्रिका संबंधी चोट का जोखिम

अधिक समीपस्थ स्थलों पर पीएनबी इंजेक्शन (यानी, ब्रेकियल प्लेक्सस की जड़ें बनाम ब्रेकियल प्लेक्सस की परिधीय तंत्रिकाएं) (आंकड़े 9, 10, और 11) पीएनबी के बाहर के स्थलों की तुलना में तंत्रिका क्षति का अधिक जोखिम हो सकता है। यह तंत्रिका वास्तुकला में अंतर के कारण होने की संभावना है, मुख्य रूप से तंत्रिका बनाम गैर-तंत्रिका (संयोजी) ऊतक का अनुपात (चित्रा 16) नैदानिक ​​​​रूप से, एपिन्यूरियम के भीतर अतिरिक्त संयोजी ऊतक में अंतःस्रावी इंजेक्शन के परिणामस्वरूप तंत्रिका चोट नहीं हो सकती है। यह प्रायोगिक कार्य के अनुरूप है जिसने इंट्राफैसिकुलर इंजेक्शन को परिधीय तंत्रिका इंजेक्शन की चोट से जोड़ा है।

परिधीय तंत्रिका का संरचनात्मक संगठन विभिन्न नसों के बीच या यहां तक ​​कि एक ही तंत्रिका के भीतर विभिन्न स्थानों पर यांत्रिक चोट के सापेक्ष जोखिम में अंतर्दृष्टि प्रदान करता है।चित्रा 16) क्योंकि एपिन्यूरियम आमतौर पर आसपास के वसा ऊतक की तुलना में एक कठिन परत होती है, नसों को प्रवेश करने के बजाय एक आगे बढ़ने वाली सुई द्वारा "धकेल" दिया जाता है।

फिगर 16। सबग्लूटियल क्षेत्र (A), मध्य-फीमोरल क्षेत्र (B) में साइटिक तंत्रिका का अनुप्रस्थ काट, और पॉपलिटियल क्षेत्र (C) में टिबियल और पेरोनियल तंत्रिकाओं का अनुप्रस्थ काट। 

इसी तरह, जब एपिन्यूरियम एक सुई द्वारा प्रवेश किया जाता है, तो सुई की नोक और इंजेक्शन के फासिकल्स की तुलना में इंटरफैसिकुलर वसा ऊतक में प्रवेश करने की अधिक संभावना होती है (चित्रा 15) एपिन्यूरियम के भीतर एडीपोज ऊतक फासिकल्स को आगे बढ़ने वाली सुई से बचने की अनुमति देता है; हालांकि, इस सुरक्षा को अचानक सुई उन्नति सुई या बलपूर्वक सुई-तंत्रिका संपर्क द्वारा कमजोर किया जा सकता है। कसकर पैक किए गए फासिकल्स और उच्च फासीक्यूलर-टू-कनेक्टिव टिश्यू सामग्री की विशेषता वाली नसों को कम फासिकुलर-टू-संयोजी ऊतक सामग्री की विशेषता वाले लोगों की तुलना में यांत्रिक तंत्रिका चोट का अधिक जोखिम हो सकता है।

इंटरस्केलीन ब्लॉक के बाद क्षणिक न्यूरोलॉजिक सीक्वेल की अपेक्षाकृत उच्च घटनाओं की सूचना दी जाती है, जहां तंत्रिका और गैर-ऊतक ऊतक का 1:1 अनुपात होता है (चित्रा 12) कई अध्ययनों ने ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक के बाद तंत्रिका संबंधी लक्षणों की एक उच्च घटना का दस्तावेजीकरण किया, लेकिन गंभीर अनुक्रम के बिना। अन्य अध्ययनों में, ऊपरी छोर पीएनबी से संबंधित तंत्रिका संबंधी जटिलताओं की कम निरपेक्ष संख्या थी, जो दूरस्थ साइटों के साथ समीपस्थ साइटों पर परिणामों की किसी भी तुलना को समस्याग्रस्त करती थी।

निचले छोर पीएनबी के बाद चोट की दर को ग्लूटियल क्षेत्र में 0.41% (95% आत्मविश्वास अंतराल [सीआई], 0.02–9.96) के रूप में सूचित किया गया है, जबकि पॉप्लिटियल क्षेत्र में 0.24% (95% सीआई, 0.10–0.61) की तुलना में, कोई संकेत नहीं है। महत्वपूर्ण अंतर। यह संभव है कि पीएनबी के बाद रोगियों द्वारा रिपोर्ट किए गए कई तंत्रिका संबंधी लक्षण भड़काऊ हैं और सुई-तंत्रिका संपर्क या बलपूर्वक इंजेक्शन के कारण, अंतःस्रावी सूजन की ओर अग्रसर होते हैं, जिससे लक्षण दिखाई देते हैं, जैसा कि स्टीनफेल्ड द्वारा प्रदर्शित किया गया है। इसलिए, सेलेंडर की शिक्षा में ज्ञान कि "नसों को सावधानी से संभाला जाना चाहिए" प्रासंगिक बना हुआ है।

सुई प्रकार

सुई-टिप की विशेषताएं प्रावरणी प्रवेश और तंत्रिका चोट की संभावना को प्रभावित करती हैं। शॉर्ट-बेवल सुइयों की तुलना में लंबी-बेवल सुइयों के पंचर होने और फासीकल में प्रवेश करने की अधिक संभावना होती है; हालांकि, शॉर्ट-बेवल सुई फासिकुलर पैठ के मामले में अधिक नुकसान पहुंचाती है (चित्रा 17) सुई-तंत्रिका वेध के बाद तंत्रिका चोट की गंभीरता भी सुई के व्यास से जुड़ी होती है; हालांकि, सुई-तंत्रिका आघात के बाद सूजन की सीमा के संबंध में ऐसा कोई अंतर मौजूद नहीं है।

फिगर 17। चित्र में 21-गेज न्यूरोस्टिमुलेशन, परिधीय सुई प्रकार ए (ए और बी) और प्रकार डी (सी और डी) को दर्शाया गया है। स्कैनिंग इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी। 

यांत्रिक तंत्रिका चोट की संभावना और गंभीरता पर सुई डिजाइन के प्रभाव पर व्यापक रूप से बहस हुई है। यह आश्चर्य की बात नहीं है कि यांत्रिक सुई आघात और इंट्रान्यूरल इंजेक्शन आईट्रोजेनिक तंत्रिका चोट में प्रमुख तंत्र हैं, जैसे कि क्षेत्रीय संज्ञाहरण के साथ। उदाहरण के लिए, न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया की सेटिंग में, विभिन्न प्रकार की सुई द्वारा निर्मित ड्यूरल घाव आकारिकी में बहुत भिन्न होते हैं; क्विन्के-शैली की सुई की तुलना में, एक व्हिटाक्रे सुई एक अधिक दर्दनाक उद्घाटन पैदा करती है, कोलेजन फाइबर के फाड़ और गंभीर व्यवधान के साथ। इसी तरह, पीएनबी के दौरान इंट्रान्यूरल इंजेक्शन के बाद तंत्रिका फासिकल्स को यांत्रिक चोट की संभावना और सीमा भी सुई-टिप डिजाइन पर निर्भर करती है। यह सहज ज्ञान युक्त लगता है कि शॉर्ट-बेवल सुई प्रकार परिधीय नसों (एपिन्यूरियम, पेरिन्यूरियम) की सुरक्षात्मक संयोजी ऊतक परतों में घुसने की संभावना कम होती है। वास्तव में, सेलेंडर और उनके सहयोगियों ने प्रलेखित किया कि 45 ° बेवल वाली एक सुई के पेरिनेरियम में प्रवेश करने और 15 ° बेवल वाली सुई की तुलना में फासिकुलर चोट लगने की संभावना बहुत कम होती है। हालांकि, यदि तंत्रिका ब्लॉक प्रक्रिया के दौरान एक तंत्रिका प्रावरणी गलती से आरोपित हो जाती है, तो शॉर्ट-बेवल सुइयों से प्रेरित घाव अधिक गंभीर हो सकते हैं और लंबी-बेवल सुइयों से प्रेरित घावों की तुलना में मरम्मत में अधिक समय लग सकता है।

सर्जिकल कारक

सर्जिकल पोजिशनिंग आवश्यकताएँ

सर्जिकल आवश्यकताओं के लिए पोजिशनिंग के बाद न्यूरोलॉजिकल जटिलताएं हो सकती हैं। सर्जरी से संबंधित तंत्रिका चोट के तंत्र में कर्षण, संक्रमण, संपीड़न, संलयन, इस्किमिया और खिंचाव शामिल हैं। तंत्र के बावजूद, तंत्रिका चोट के अंतिम मार्ग में निम्नलिखित कारक शामिल हो सकते हैं: अंतःस्रावी रक्त वाहिकाओं का शारीरिक व्यवधान जिससे पैची इस्किमिया या रक्तस्राव होता है; ऊंचा इंट्रान्यूरल शिरापरक दबाव; एंडोन्यूरियल एडिमा; एक्सोप्लाज्मिक प्रवाह की हानि; श्वान कोशिका क्षति; माइलिन विस्थापन; अक्षीय अध: पतन; और वालरियन अध: पतन। सर्जरी के दौरान, रोगियों को ऐसी स्थिति में रखा जाता है, जब तक कि एनेस्थेटिज़ नहीं किया जाता है, वे अन्यथा बर्दाश्त नहीं करेंगे। इसके अलावा, सर्जरी के दौरान आवश्यक शारीरिक बल (उदाहरण के लिए, कृत्रिम अंग का स्थान) अत्यधिक हो सकता है, संभावित रूप से कशेरुक स्तंभ सहित सर्जिकल साइट से दूर संरचनात्मक संरचनाओं पर जोर दे सकता है।

क्लोज्ड-क्लेम विश्लेषण में, 9 में से 53 एनेस्थेटिक-संबंधित ब्राचियल प्लेक्सस इंजरी इंट्राऑपरेटिव पोजिशनिंग (हेड-डाउन पोजीशन में शोल्डर ब्रेसेस [तीन दावे], एक बार [दो दावों] पर मरीज की बांह निलंबित, और अन्य खराबी से संबंधित थे। चार दावे])। केवल दो दावे क्षेत्रीय संज्ञाहरण तकनीक से संबंधित थे।

वायवीय टूर्निकेट के प्रभाव

टूर्निकेट मुद्रास्फीति यांत्रिक विकृति या इस्किमिया द्वारा तंत्रिका क्षति का कारण बनती है। टूर्निकेट न्यूरोपैथी की मुख्य विशेषताओं में कमजोरी या पक्षाघात, कम स्पर्श, कंपन और स्थिति की भावना, और गर्मी, ठंड और दर्द की संरक्षित इंद्रियां शामिल हैं। एक प्रायोगिक मॉडल में, टूर्निकेट संपीड़न के परिणामस्वरूप संवहनी पारगम्यता, इंट्रान्यूरल एडिमा और कटिस्नायुशूल तंत्रिका अध: पतन में वृद्धि हुई।

उदाहरण के लिए, मेनिससेक्टोमी सर्जरी के दौरान टूर्निकेट संपीड़न से ऊरु तंत्रिका का निषेध हो सकता है और कार्यात्मक वसूली में देरी हो सकती है। कम कफ दबावों का उपयोग करते हुए, और मुद्रास्फीति की अवधि को सीमित करने के लिए व्यापक टूर्निकेट्स को टूर्निकेट न्यूरोपैथी को रोकने के तरीकों के रूप में प्रस्तावित किया गया है।

पोस्टसर्जिकल इन्फ्लैमेटरी न्यूरोपैथी

पोस्टसर्जिकल इंफ्लेमेटरी न्यूरोपैथी वाले मरीज आमतौर पर एक न्यूरोपैथी के साथ उपस्थित होते हैं जो सर्जरी से शुरू होने और दूर होने में देरी होती है। दर्द और कमजोरी के साथ न्यूरोपैथी फोकल और मल्टीफोकल हैं। एक भड़काऊ-प्रतिरक्षा तंत्र जिम्मेदार है, और अक्षीय अध: पतन और लिम्फोसाइटिक-मध्यस्थता सूजन का प्रमाण है।

रोगी कारक

पहले से मौजूद न्यूरोपैथी

सर्जरी के लिए पेश होने वाले रोगियों में एक प्रीऑपरेटिव न्यूरोलॉजिक डेफिसिट या तंत्रिका समझौता, चाहे तंत्रिका फंसाने या चयापचय, इस्केमिक, विषाक्त, वंशानुगत और डिमाइलिनेशन कारणों से मौजूद हो। इनमें से कई पहले से मौजूद तंत्रिका संबंधी स्थितियां उपनैदानिक ​​हैं, फिर भी वे पोस्टऑपरेटिव रूप से पीएनआई के बढ़ते जोखिम से जुड़ी हो सकती हैं। उदाहरण के लिए, अक्सर-अनदेखी, लेकिन सामान्य, सर्वाइकल स्पोंडिलोसिस के परिणामस्वरूप इंटरवर्टेब्रल फोरामेन का खुरदरा और अनियमित उद्घाटन हो सकता है।

स्पाइनल नर्व-नर्व रूट कॉम्प्लेक्स बार-बार आघात के अधीन हो जाता है, जिसके परिणामस्वरूप फाइब्रोसिस इसकी गतिशीलता को कम कर देता है। रीढ़ की हड्डी-तंत्रिका जड़ परिसर के परिणामस्वरूप ऊपरी छोर की गति और स्थिति के दौरान कर्षण की चोट का खतरा बढ़ जाता है। उलनार तंत्रिका कोहनी या कलाई पर क्यूबिटल टनल में फंस सकती है। पेरिऑपरेटिव उलनार न्यूरोपैथी के जोखिम कारकों में पुरुष लिंग, शरीर की चरम सीमा और लंबे समय तक प्रवेश शामिल हैं।

डायबिटिक न्यूरोपैथी सामान्य हैं और नैदानिक ​​संस्थाओं की एक विस्तृत श्रृंखला का प्रतिनिधित्व करते हैं जिसके परिणामस्वरूप आमतौर पर डिस्टल सममित संवेदी पोलीन्यूरोपैथी होती है। एसिमेट्रिक डायबिटिक न्यूरोपैथी में एक्यूट या सबस्यूट प्रॉक्सिमल मोटर न्यूरोपैथी (अक्सर दर्दनाक), कपाल न्यूरोपैथी, ट्रंकल या थोरैकोएब्डॉमिनल न्यूरोपैथी (अक्सर दर्दनाक), और अंगों में फंसाने वाली न्यूरोपैथी शामिल होती है। डायबिटिक लम्बर रेडिकुलोपैथी पीठ से निचले अंगों तक दर्द और हल्की कमजोरी के साथ पेश कर सकती है।

पैरास्पाइनल मांसपेशियों और सैक्रल प्लेक्सस, ग्लूटियल, फेमोरल और सियाटिक नसों द्वारा संक्रमित मांसपेशियों की असामान्य इलेक्ट्रोमोग्राफी के साथ फैलाना न्यूरोपैथी हो सकता है। मधुमेह के बुजुर्ग रोगियों में समीपस्थ और दूरस्थ भागीदारी हो सकती है, जिससे इन रोगियों को पीएनआई का खतरा बढ़ जाता है। क्रोनिक इस्केमिक हाइपोक्सिया के कारण मधुमेह तंत्रिका तंतु स्थानीय एनेस्थेटिक्स के विषाक्त प्रभावों के लिए अधिक संवेदनशील हो सकते हैं और क्योंकि नसों में रक्त के प्रवाह में कमी से संबंधित स्थानीय एनेस्थेटिक्स की बड़ी सांद्रता के संपर्क में आते हैं। मधुमेह न्यूरोपैथी के रोगियों में पीएनआई के बाद न्यूरैक्सियल ब्लॉक की घटना को सामान्य आबादी की तुलना में अधिक (0.4%; 95% सीआई, 0.1% -1.3%) बताया गया है; हालाँकि, इसकी वास्तविक नैदानिक ​​प्रासंगिकता विवादास्पद है क्योंकि इनमें से कई रोगी पीएनबी के सबसे बड़े लाभार्थियों में से हैं।

इसी तरह, गंभीर परिधीय संवहनी रोग, वास्कुलिटिस, सिगरेट धूम्रपान और उच्च रक्तचाप की स्थिति में पीएनबी का वास्तविक जोखिम ज्ञात नहीं है। भले ही, इन स्थितियों वाले मरीज़ पेरीओपरेटिव अवधि के दौरान शराब और सिस्प्लैटिन-प्रेरित न्यूरोपैथी वाले रोगियों के समान इस्केमिक अपमान के प्रति अधिक संवेदनशील हो सकते हैं। मल्टीपल स्केलेरोसिस और वंशानुगत न्यूरोपैथी वाले मरीजों में परिधीय तंत्रिका तंत्र के भीतर सबक्लिनिकल प्रीऑपरेटिव न्यूरल समझौता हो सकता है।

लम्बर स्पाइनल कैनाल स्टेनोसिस

लम्बर स्पाइनल कैनाल स्टेनोसिस एक परिधीय चोट को बढ़ा सकता है, शारीरिक वसूली पर प्रतिकूल प्रभाव डाल सकता है। स्पाइनल कैनाल स्टेनोसिस टीएचए के बाद सामान्य पेरोनियल पाल्सी के लिए एक जोखिम कारक है और एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के बाद पैरापलेजिया या कॉडा इक्विना सिंड्रोम के मामलों में महत्वपूर्ण हो सकता है। हेबल ने पहले से मौजूद स्पाइनल कैनाल स्टेनोसिस या लम्बर डिस्क रोग के रोगियों में न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया के बाद नए या प्रगतिशील न्यूरोलॉजिक घाटे का दस्तावेजीकरण किया। कुल मिलाकर, 10 (1.1%, 95% सीआई 0.5%-2.0%) रोगियों ने नए घाटे या पहले से मौजूद लक्षणों के बिगड़ने का विकास किया। जटिलताओं की आवृत्ति उन रोगियों में अधिक थी जिनके पास कंप्रेसिव रेडिकुलोपैथी या कई केंद्रीय न्यूरैक्सियल निदान थे। हालांकि, यह संभावना है कि कई एटिऑलॉजिकल कारक थे क्योंकि घाटे अक्सर पहले से मौजूद विकृति विज्ञान या शल्य प्रक्रिया के पक्ष से संबंधित थे। पीएनआई में योगदान करने वाले शारीरिक, संवेदनाहारी, शल्य चिकित्सा और रोगी कारकों का सारांश में सूचीबद्ध है टेबल 3.

पीएनबी के दौरान सुई-तंत्रिका दूरी की निगरानी और जटिलताओं की रोकथाम

जबकि सुई-तंत्रिका संपर्क, अंतःस्रावी सुई प्लेसमेंट, और अंतःस्रावी इंजेक्शन के जोखिम पर हाल ही में छोटी नैदानिक ​​श्रृंखलाओं में पूछताछ की गई है जहां प्रत्यक्ष चोटें नहीं आई हैं, पीएनबी से संबंधित तंत्रिका चोटों की सूचना जारी है। सुसान मैकिनॉन की टीम ने हाल ही में स्थानीय एनेस्थेटिक्स के इंट्राफैसिकुलर इंजेक्शन के बाद न्यूरोटॉक्सिसिटी के अपने परिणामों के आधार पर जानबूझकर इंट्रान्यूरल इंजेक्शन के खिलाफ सख्त चेतावनी दी है।

विशेषता (एनेस्थीसिया और एनाल्जेसिया) में प्रमुख पत्रिकाओं में से एक में यह प्रकाशन विशेष रूप से कुछ प्रदाताओं द्वारा हाल की सिफारिशों के खिलाफ चेतावनी दी है कि इंट्रान्यूरल इंजेक्शन जोखिम के बिना है और वास्तव में, ब्लॉक गुणवत्ता के लिए फायदेमंद हो सकता है।

यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि मैकिनॉन की टीम की चेतावनी परिधीय तंत्रिका मरम्मत सर्जरी के दशकों के नैदानिक ​​अभ्यास और इस विषय पर 350 से अधिक वैज्ञानिक प्रकाशनों से उपजी है। हालांकि पीएनबी से संबंधित तंत्रिका चोटों की घटनाएं अपेक्षाकृत असामान्य हैं, वे संज्ञाहरण के प्रशासन से संबंधित सबसे आम अक्षम करने वाली जटिलताओं में से हैं और संभवतः चिकित्सा और संस्थागत प्रतिष्ठा से संबंधित प्रभावों के कारण साहित्य में कम रिपोर्ट की जाती हैं। रोगी के जीवन की गुणवत्ता पर गंभीर तंत्रिका चोट का संभावित विनाशकारी प्रभाव इंजेक्शन तकनीकों के मानकीकरण के माध्यम से जोखिम को कम करने के लिए एक व्यवस्थित दृष्टिकोण को अनिवार्य करता है।

Paresthesias का यांत्रिक एलिसिटेशन

पेरेस्टेसिया के यांत्रिक उत्थान और परिणामी पीएनआई के बीच संबंध लंबे समय से बहस का विषय रहा है। जबकि कुछ बड़े अवलोकन संबंधी परीक्षणों ने वास्तव में पीएनआई के लिए एक जोखिम कारक के रूप में पेरेस्टेसिया के उत्थान को फंसाया है, इस तरह के एक संघ को दूसरों द्वारा समर्थित नहीं किया गया है। इसके अलावा, पेरेस्टेसिया की घटना सुई-तंत्रिका संपर्क का एक संवेदनशील संकेत नहीं है, क्योंकि केवल 38% रोगियों ने सुई-तंत्रिका संपर्क के वास्तविक समय के दृश्य के दौरान पेरेस्टेसिया का अनुभव किया।

इसलिए, तंत्रिका ब्लॉक के प्रदर्शन के दौरान पेरेस्टेसिया की अनुपस्थिति सुई-तंत्रिका संपर्क को विश्वसनीय रूप से बाहर नहीं करती है, और उन रोगियों में तंत्रिका चोट की सूचना मिली है जिन्होंने गंभीर पारेथेसिया का अनुभव किया है और पीएनबी प्रक्रिया के दौरान कोई पारेथेसिया का अनुभव नहीं कर रहे हैं। भले ही, एक गंभीर पेरेस्टेसिया, या सुई की उन्नति या इंजेक्शन पर दर्द, इंट्रान्यूरल सुई प्लेसमेंट का संकेत दे सकता है और, जब मौजूद हो, इंजेक्शन और सुई को फिर से लगाने का संकेत देना चाहिए।

यदि और कैसे गहरे sedation का उपयोग रोगियों की धारणा को प्रभावित करता है और एक लक्षण के रूप में पारेषण की व्याख्या का अध्ययन नहीं किया गया है। इसी तरह, अल्ट्रासाउंड-निर्देशित पीएनबी में अक्सर कई अलग-अलग शारीरिक क्षेत्रों में स्थानीय संवेदनाहारी के विभाज्य के कई इंजेक्शन शामिल होते हैं। यह ज्ञात नहीं है कि बहु-इंजेक्शन तकनीकों के दौरान स्थानीय संवेदनाहारी का प्रसार और प्रक्रिया के दौरान होने वाले प्रारंभिक संवेदी ब्लॉक का सुरक्षा मॉनिटर के रूप में पेरेस्टेसिया के मूल्य पर कैसे प्रभाव पड़ सकता है।

परिधीय तंत्रिका उत्तेजना

परिधीय तंत्रिका उत्तेजना के लिए मोटर प्रतिक्रिया कूलम्ब के नियम पर निर्भर करती है, जिससे एक छोटी वर्तमान तीव्रता (एमए; या, अधिक सही ढंग से, विद्युत ऊर्जा) को मोटर या संवेदी प्रतिक्रिया प्राप्त करने की आवश्यकता होती है क्योंकि सुई की नोक तंत्रिका तक पहुंचती है।

इंजेक्शन से बचने का महत्व जब मोटर प्रतिक्रिया बहुत कम वर्तमान तीव्रता (<0.2 mA) द्वारा प्राप्त की जाती है और तंत्रिका चोट के जोखिम को सबसे पहले Voelckel और सहयोगियों द्वारा सूचित किया गया था। 50% सूअरों में हिस्टोलॉजिकल तंत्रिका की चोट हुई, जब 0.2-0.3 एमए पर कोई हिस्टोलॉजिकल परिवर्तन की तुलना में 0.5 एमए से कम पर मोटर प्रतिक्रिया प्राप्त की गई थी। 0.2 एमए से कम पर मोटर प्रतिक्रिया की उपस्थिति को जानवरों और मनुष्यों दोनों में इंट्रान्यूरल सुई प्लेसमेंट का एक विशिष्ट लेकिन संवेदनशील संकेतक नहीं दिखाया गया है।

तंत्रिका स्थानीयकरण तकनीक के रूप में परिधीय तंत्रिका उत्तेजना को अपेक्षाकृत कम संवेदनशीलता लेकिन सापेक्ष सुई-तंत्रिका निकटता की भविष्यवाणी करने के लिए उच्च विशिष्टता की विशेषता है, यह सुझाव देते हुए कि इस तरह की प्रतिक्रिया वास्तव में सुई-अक्षतंतु दूरी को दर्शाती है। प्रयोगात्मक डेटा और नैदानिक ​​रिपोर्ट दोनों ने दिखाया है कि जब सुई को तंत्रिका के तत्काल आसपास या यहां तक ​​​​कि अंतःक्रियात्मक रूप से रखा जाता है तो एक विकसित मोटर प्रतिक्रिया विश्वसनीय रूप से प्राप्त नहीं हो सकती है। हालांकि, एक ही शोध ने संकेत दिया कि जब कम वर्तमान तीव्रता (जैसे, <0.5 एमए, 0.1 एमएस) पर एक मोटर प्रतिक्रिया प्राप्त होती है, तो सुई की नोक हमेशा तंत्रिका पर या तंत्रिका के भीतर स्थित होती है। महत्वपूर्ण रूप से, परिधीय तंत्रिका उत्तेजना समय की कसौटी पर खरी उतरी है, जैसा कि पीएनआई से संबंधित सबसे बड़े प्रकाशित डेटा सेटों से पता चलता है, जो सभी सुरक्षित और सफल पीएनबी प्राप्त करने के लिए मुख्य रूप से परिधीय तंत्रिका उत्तेजना पर निर्भर थे।

ओपनिंग इंजेक्शन प्रेशर मॉनिटरिंग

उच्च इंजेक्शन दबाव और इंट्राफैसिकुलर इंजेक्शन के बीच संबंध को पहली बार 1979 में सेलेंडर द्वारा वर्णित किया गया था और बाद में कई पशु मॉडल में अध्ययन किया गया था। एक कुत्ते के मॉडल में, एक जानबूझकर इंट्राफैसिकुलर इंजेक्शन उच्च उद्घाटन इंजेक्शन दबाव (≥25 साई) और इसी नैदानिक ​​​​और ऊतकीय तंत्रिका चोट दोनों से जुड़ा था। इसके विपरीत, एक्स्ट्राफैसिकुलर इंजेक्शन उच्च इंजेक्शन दबाव या तंत्रिका चोट से जुड़े नहीं थे। एक कुत्ते के मॉडल में एक अन्य अध्ययन में, उच्च इंजेक्शन दबाव (≥20 साई) इंट्राफैसिकुलर इंजेक्शन के साथ-साथ नैदानिक ​​और हिस्टोलॉजिकल तंत्रिका चोट से भी जुड़ा था, जबकि इंट्रान्यूरल लेकिन इंटरफैसिकुलर इंजेक्शन कम इंजेक्शन दबाव (<10 साई) और कोई न्यूरोलॉजिक नहीं था। या हिस्टोलॉजिकल परिणाम। सूअरों की माध्यिका नसों में अंतःस्रावी इंजेक्शन के दौरान, लुपू और उनके सहयोगी अधिकतम दबाव उत्पन्न और नैदानिक ​​या ऊतकीय तंत्रिका चोट के बीच एक महत्वपूर्ण संबंध का पता लगाने में असमर्थ थे। इस अध्ययन में, पीक इंजेक्शन का दबाव 25 साई से काफी नीचे था, फिर भी 7 में से 10 तंत्रिका नमूनों में हिस्टोलॉजिकल परीक्षा पर अक्षीय क्षति के प्रमाण थे। एक मामले में, केवल 2.2 साई के अधिकतम इंजेक्शन दबाव के बाद अक्षीय क्षति हुई। महत्वपूर्ण रूप से, अध्ययन किए गए सभी 7 सूअरों में 10 दिनों के बाद तक मापा गया कार्यात्मक घाटा अनुपस्थित था। हाल ही में, मानव ऊतक में इस तरह के पहले अध्ययन में, ओरेबॉघ और उनके सहयोगियों ने बताया कि ताजा मानव शवों के ब्रैकियल प्लेक्सस की जड़ों में सीधे 100% इंजेक्शन के परिणामस्वरूप इंजेक्शन के प्रसार की एक घटना के साथ उच्च इंजेक्शन दबाव (> 30 साई) होता है। एपिड्यूरल स्पेस में। महत्वपूर्ण रूप से, प्राप्त इंजेक्शन दबाव घटता के विश्लेषण से संकेत मिलता है कि ब्रेकियल प्लेक्सस जड़ों में सभी इंजेक्शन 15 साई से अधिक दबाव से जुड़े थे।

इंजेक्शन दबाव-तंत्रिका संबंध पर इसी तरह के डेटा को क्रोल एट अल द्वारा परिधीय नसों में सूचित किया गया था। ताजा मानव शवों में माध्यिका, रेडियल और उलनार तंत्रिका पीएनबी के लिए इंजेक्शन के दौरान दबाव की निगरानी पर एक अध्ययन में, लेखकों ने इंट्रान्यूरल और पेरिन्यूरल इंजेक्शन दबावों के बीच महत्वपूर्ण अंतर की सूचना दी। इंट्रान्यूरल इंजेक्शन दबाव ने इंट्रान्यूरल सुई प्लेसमेंट के साथ कम विशिष्टता लेकिन उच्च संवेदनशीलता दिखाई।

कई अध्ययनों ने जटिलताओं के बिना कटिस्नायुशूल तंत्रिका ब्लॉक के दौरान इंट्रान्यूरल (इंट्रापाइन्यूरियल) इंजेक्शन के लिए एक निगरानी उपकरण के रूप में इंजेक्शन दबाव का उपयोग किया है। रॉबर्ड्स और उनके सहयोगियों ने 24 रोगियों का अध्ययन किया, जिनमें से प्रत्येक को पोपलीटल फोसा के स्तर पर अपने कटिस्नायुशूल तंत्रिका के अंदर एक इंजेक्शन मिला। 20 रोगियों में 20 साई से कम का इंजेक्शन दबाव दर्ज किया गया, जबकि शेष 20 रोगियों में 4 साई से अधिक इंजेक्शन दबाव देखा गया, जिससे इंजेक्शन बंद हो गया; रोगियों में से किसी को भी तंत्रिका संबंधी शिथिलता का सामना नहीं करना पड़ा, यह सुझाव देते हुए कि अंतःस्रावी रूप से होने वाले इंजेक्शन एक्स्ट्राफैसिकुलर थे।

अल्ट्रासाउंड-निर्देशित सुप्राक्लेविक्युलर ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉकों के दौरान इंट्रान्यूरल उत्तेजना थ्रेसहोल्ड के एक अध्ययन में, बिगेलिसन और उनके सहयोगियों ने इंजेक्शन के लिए उच्च प्रतिरोध, कम वर्तमान उत्तेजना, और इंजेक्शन पर दर्द के संयोजन की सूचना दी, जो दो रोगियों में एक इंट्रान्यूरल सुई प्लेसमेंट के साथ हुआ था, जिसके लिए सुई को पहले स्थान पर रखना आवश्यक था। जटिलताओं के बिना इंजेक्शन पूरा करना।

तंत्रिका संबंधी चोट के जोखिम से परे, उच्च इंजेक्शन दबाव कई अन्य अवांछित प्रभाव या गंभीर जटिलताओं को जन्म दे सकता है। उदाहरण के लिए, गड्सडेन और उनके सहयोगियों ने बताया कि लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक के दौरान उच्च इंजेक्शन दबाव में एपिड्यूरल फैलने का जोखिम होता है (आंकड़े 18 और 19) इस अध्ययन में, लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक के दौरान 20 साई से अधिक इंजेक्शन के दबाव ने उच्च-स्तरीय एपिड्यूरल ब्लॉक का अस्वीकार्य जोखिम पैदा किया, कुछ रोगियों में टी 3 स्तर जितना ऊंचा, सुरक्षा कारणों से अध्ययन को जल्दी समाप्त करने की आवश्यकता थी।

फिगर 18। कशेरुकाओं, ड्यूरल सैक, एपिड्यूरल वसा और फोरामिनल वसा ऊतक की एमआरआई छवि का त्रि-आयामी पुनर्निर्माण। पीले रंग के चित्रित क्षेत्र वसा ऊतकों के बीच अंतर्संबंधों का प्रतिनिधित्व करते हैं जो इंजेक्शन समाधानों के प्रसार के लिए संभावित पथ के रूप में काम कर सकते हैं। (एमए रीना से अनुमति के साथ प्रयुक्त।)

फिगर 19। एक रोगी की चुंबकीय अनुनाद छवियों से कशेरुकाओं, ड्यूरल सैक, एपिड्यूरल वसा और फोरामिनल वसा का त्रि-आयामी पुनर्निर्माण। हम एपिड्यूरल वसा, फोरामिनल वसा से वसा के माध्यम से अन्य वसा डिब्बों में संभावित मार्ग देख सकते हैं, क्योंकि वसा रीढ़ की हड्डी की नहर के बाहरी तंत्रिका जड़ों या पेशी प्रावरणी के बीच पाए जाने वाले वसा को कवर करता है। पूर्वकाल एपिड्यूरल स्पेस में एपिड्यूरल वसा के दृश्य की अनुमति देते हुए, दो कशेरुक निकायों को हटा दिया गया था। (एमए रीना से अनुमति के साथ प्रयुक्त।)

हाल ही में, गौटियर एट अल ने बताया कि इंटरस्केलीन इंजेक्शन के दौरान उच्च इंजेक्शन दबाव इंजेक्शन के पर्याप्त एपिड्यूरल प्रसार को जन्म दे सकता है। गौटियर की रिपोर्ट ने प्रारंभिक श्वसन और हृदय संबंधी मृत्यु के लिए एक स्पष्टीकरण की पेशकश की, जो कभी-कभी इंटरस्केलेन ब्लॉक के तुरंत बाद रिपोर्ट की जाती है, साथ ही यह सुझाव दिया जाता है कि इंजेक्शन प्रक्रिया के दौरान इंजेक्शन बल/दबाव की निगरानी की जानी चाहिए। पीएनबी के दौरान इंजेक्शन के दबाव (प्रतिरोध) का आकलन चिकित्सकों और शोधकर्ताओं के लिए दिलचस्पी बढ़ाने वाला है। यह आश्चर्य की बात नहीं है, यह देखते हुए कि घनी पैक वाली तंत्रिका फासिकल्स में इंजेक्शन को पेरिन्यूरल या इंट्रान्यूरल-इंटरफैसिकुलर इंजेक्शन की तुलना में ढीले पेरिन्यूरल या पेरिफेस्क्युलर संयोजी ऊतक में इंजेक्शन (ओपनिंग प्रेशर) शुरू करने के लिए अधिक बल की आवश्यकता होती है।आंकड़े 12, 14, तथा 15).

तंत्रिका ब्लॉक प्रक्रियाओं की निगरानी और प्रलेखन को मानकीकृत करने के प्रयास में, उत्तरी अमेरिकी विशेषज्ञों के एक समूह ने मानक नैदानिक ​​नोट के तत्वों में से एक के रूप में इंजेक्शन के प्रतिरोध का दस्तावेजीकरण करने का सुझाव दिया। हालांकि, दो स्वतंत्र समूहों ने पाया कि एक व्यक्तिपरक, सिरिंज महसूस तकनीक का उपयोग करते समय इंजेक्शन दबाव या ऊतक इंजेक्शन लगाने में चिकित्सक की सटीकता सीमित होती है, इस प्रकार व्यक्तिपरक आकलन की विश्वसनीयता पर सवाल उठता है। इस बीच, इंजेक्शन दबाव की निगरानी के कई साधनों की सिफारिश की गई है।

एक साथ लिया गया, अब तक का डेटा बताता है कि उच्च उद्घाटन इंजेक्शन दबाव एक इंट्राफैसिकुलर इंजेक्शन का पता लगा सकता है, लेकिन एक इंट्रान्यूरल इंटरफैसिकुलर इंजेक्शन नहीं। रोगियों में पहले अध्ययन में, गड्सडेन और उनके सहयोगियों ने प्रदर्शित किया कि इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस की तंत्रिका जड़ों से 1 मिमी की दूरी पर सुई की नोक के साथ इंजेक्शन का दबाव लगातार 15 साई (मतलब शिखर दबाव 8.2 ± 2.4 साई) से कम था। इसके विपरीत, सुई-तंत्रिका संपर्क के दौरान इंजेक्शन का दबाव 15 इंजेक्शनों में से 20.9 में 3.7 साई या अधिक (मतलब शिखर दबाव 35 ± 36 साई) था। इस अध्ययन में, सुई-तंत्रिका संपर्कों के 15% मामलों में इंजेक्शन का दबाव 97 साई तक पहुंचने पर इंजेक्शन को रोकना मज़बूती से इंजेक्शन की शुरुआत को रोक दिया। इसके अलावा, उच्च उद्घाटन इंजेक्शन सुई-तंत्रिका संपर्क के अन्य सूचकांकों के साथ अच्छी तरह से सहसंबंधित हो सकता है, जैसे कि कम वर्तमान उत्तेजना और इंजेक्शन पर पारेषण।

एक अनुवर्ती अध्ययन में, गड्सडेन एट अल ने यह निर्धारित करने के लिए समान पद्धति का उपयोग किया कि क्या उच्च उद्घाटन दबाव परिधीय नसों में सुई-तंत्रिका संपर्क का भी पता लगा सकता है, जैसे कि ऊरु तंत्रिका। शोधकर्ताओं ने बताया कि उच्च उद्घाटन इंजेक्शन दबाव ने लगातार (97%) सुई-तंत्रिका संपर्क का पता लगाया और ऊरु तंत्रिका या फासिकल्स के खिलाफ एक इंजेक्शन को रोका। इसके अलावा, उनके शोध ने सुझाव दिया कि उच्च उद्घाटन इंजेक्शन दबाव सुई को गलत ऊतक विमान में डालने का पता लगा सकता है। इस रिपोर्ट में, 15 साई से नीचे इंजेक्शन के दबाव के साथ स्थानीय संवेदनाहारी को इंजेक्ट करने में असमर्थता ने प्रावरणी इलियका के गलत पहलू पर सुई लगाने के 100% उदाहरणों का पता लगाया।

विभिन्न तंत्रिका ब्लॉक प्रक्रियाओं के लिए नियमित इंजेक्शन दबाव निगरानी और वास्तविक "सुरक्षित" उद्घाटन इंजेक्शन दबाव मूल्यों के नैदानिक ​​​​लाभों को निर्धारित करने के लिए और अधिक शोध की आवश्यकता है। भले ही, यह सुझाव देने के लिए पर्याप्त डेटा मौजूद है कि इंटरस्केलीन और ऊरु तंत्रिका ब्लॉकों के दौरान इंजेक्शन के दबाव की निगरानी अतिरिक्त महत्वपूर्ण सुरक्षा जानकारी जोड़ती है जो नैदानिक ​​​​निर्णय लेने को प्रभावित कर सकती है। कार्यात्मक तंत्रिका चोट के लिए इसके नकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य के लिए इंजेक्शन दबाव की निगरानी सबसे उपयोगी साबित हो सकती है, क्योंकि कम इंजेक्शन दबाव वाले साहित्य में नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण न्यूरोपैथी के कोई भी मामले सामने नहीं आए हैं। उपलब्ध आंकड़ों के आधार पर, 15 साई से अधिक उच्च प्रतिरोध और उद्घाटन इंजेक्शन दबाव से बचाव एक विवेकपूर्ण रणनीति प्रतीत होती है। कम से कम, ऐसा इसलिए है क्योंकि तंत्रिका ब्लॉक इंजेक्शन के दौरान, ढीले पेरिन्यूरल संयोजी ऊतक में इंजेक्शन को कभी भी 15 साई से अधिक की आवश्यकता नहीं होनी चाहिए; इसलिए, जब इंजेक्शन के वास्तव में होने से पहले 15 साई का उद्घाटन दबाव पहुंच जाता है, तो ऑपरेटर के पास इंजेक्शन से पहले सुई को तंत्रिका से दूर संभवतः गलत ऊतक स्थान या तंत्रिका के कमजोर हिस्सों (फसल, सुई-तंत्रिका संपर्क) में स्थानांतरित करने का अवसर होता है। .

विद्युत प्रतिबाधा

विद्युत प्रतिबाधा निगरानी एक विद्युत सर्किट में एक प्रत्यावर्ती धारा के प्रवाह के प्रतिरोध को मापती है और इसे मौजूदा तंत्रिका उत्तेजक में जोड़ा जा सकता है। विद्युत प्रतिबाधा ऊतक संरचना, विशेष रूप से पानी की मात्रा में परिवर्तन के प्रति संवेदनशील है। एक सुअर सियाटिक तंत्रिका मॉडल में, त्सुई और उनके सहयोगियों ने प्रदर्शित किया कि नसों में उनके कम पानी और उच्च लिपिड सामग्री के कारण आसपास की मांसपेशियों और अंतरालीय तरल पदार्थ की तुलना में अधिक विद्युत प्रतिबाधा होती है। उन्होंने पाया कि बाहरी डिब्बे के सापेक्ष इंट्रान्यूरल डिब्बे में प्रवेश करने पर विद्युत प्रतिबाधा अचानक बढ़ गई। डेटा के भीतर पर्याप्त भिन्नता के कारण पूर्ण मूल्य जिस पर इंट्रान्यूरल सुई प्लेसमेंट हुआ, निर्धारित नहीं किया जा सका।

जबकि विद्युत प्रतिबाधा निगरानी इंट्रान्यूरल सुई टिप प्लेसमेंट का पता लगाने के लिए आशाजनक प्रतीत होती है, यह जरूरी है कि प्रतिबाधा में बदलाव का पता चलने से पहले तंत्रिका पंचर होना चाहिए। इस बात के भी पुख्ता सबूत हैं कि जब ब्लॉक के प्रदर्शन से पहले पानी में 5% डेक्सट्रोज इंजेक्ट किया जाता है, तो विद्युत प्रतिबाधा का माप सुई के पेरिन्यूरल प्लेसमेंट से इंट्रावास्कुलर को अलग कर सकता है। वर्तमान में उपलब्ध आंकड़ों के आधार पर, प्रतिबाधा निगरानी कुछ ऊतकों, जैसे मांसपेशियों और वसा/संयोजी ऊतक के बीच अंतर कर सकती है। हालांकि, विभिन्न तंत्रिकाओं या यहां तक ​​कि विभिन्न स्थानों पर समान नसों के बीच प्रतिबाधा माप की परिवर्तनशीलता के लिए इस पद्धति की संभावित नैदानिक ​​प्रयोज्यता के बारे में कोई सिफारिश किए जाने से पहले और अधिक शोध की आवश्यकता होती है।

अल्ट्रासाउंड

हालांकि अल्ट्रासाउंड इंट्रान्यूरल इंजेक्शन का पता लगा सकता है, अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के व्यापक उपयोग ने पीएनआई की दर में कमी नहीं की है। जानवरों में, अल्ट्रासाउंड इतना संवेदनशील होता है कि इंजेक्शन के 1 एमएल जितना छोटा हो सके; हालाँकि, बहुत कम मात्रा में इंजेक्शन फ़ेसिकल्स को घायल करने के लिए पर्याप्त है।

भले ही, आज तक किसी भी जानवर या मानव अध्ययन ने निश्चित रूप से स्थानीय संवेदनाहारी के इंट्रान्यूरल इंजेक्शन के वास्तविक समय के सोनोग्राफिक विज़ुअलाइज़ेशन और परिणामी कार्यात्मक (या अन्यथा चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण) तंत्रिका चोट के बीच संबंध का प्रदर्शन नहीं किया है। एक कारण यह हो सकता है कि उत्पादित वर्तमान अल्ट्रासाउंड मशीनों का संकल्प इतना अधिक नहीं है कि संभावित खतरनाक इंट्राफैसिकुलर इंजेक्शन को इंजेक्शन से संभावित रूप से अधिक क्षमा करने वाले एक्स्ट्राफैसिकुलर डिब्बे में अंतर कर सके।

इसके अलावा, ऐसी छवियों की व्याख्या करने की क्षमता अत्यधिक उपयोगकर्ता पर निर्भर है, और उच्च-परिभाषा, गुणवत्ता वाली छवियां प्राप्त करने की क्षमता रोगियों के बीच भिन्न होती है। अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के उपयोग ने शिक्षण में काफी सुविधा प्रदान की है और स्थानीय एनेस्थेटिक्स की प्रणालीगत विषाक्तता की घटनाओं को कम करते हुए पीएनबी के उपयोग को लोकप्रिय बनाया है। हालांकि, आज तक के अध्ययनों में, अल्ट्रासाउंड ने पीएनआई की घटनाओं में कमी नहीं की है। अल्ट्रासाउंड और निगरानी के बारे में अधिक जानकारी शामिल है क्षेत्रीय संज्ञाहरण प्रक्रियाओं के लिए निगरानी, ​​दस्तावेज़ीकरण और सहमति.

सारांश

पीएनबी से जुड़ी न्यूरोलॉजिकल जटिलताएं बहुक्रियात्मक हैं और कई प्रकार की पेरिऑपरेटिव प्रक्रियाओं और रोगी, संवेदनाहारी और सर्जिकल कारकों से जुड़ी हैं, परिधीय नसों की शारीरिक रचना स्थान, संरचना और चोट की संवेदनशीलता में परिवर्तनशील है। पीएनबी की मध्यस्थता वाली चोट के मुख्य तंत्र में यांत्रिक आघात, इस्किमिया, स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता और सूजन शामिल हैं। पीएनबी की मध्यस्थता वाली तंत्रिका संबंधी जटिलताओं का मुख्य स्रोत संभावित यांत्रिक प्रावरणी चोट या स्थानीय संवेदनाहारी का एक प्रावरणी में इंजेक्शन है, जिससे माइलिन और एक्सोनल अध: पतन होता है। पीएनबी के बाद न्यूरोलॉजिकल जटिलताओं की रिपोर्ट की घटनाओं में काफी भिन्नता है, और विभिन्न अध्ययन पद्धतियों के कारण साहित्य की व्याख्या करना मुश्किल है, जिसमें कैप्चर किए गए न्यूरोलॉजिकल परिणामों में अंतर भी शामिल है। सौभाग्य से, अधिकांश पोस्टऑपरेटिव न्यूरोलॉजिकल घाटे समय के साथ हल हो जाते हैं, और पीएनबी के कारण गंभीर दीर्घकालिक तंत्रिका संबंधी जटिलताओं की घटना अपेक्षाकृत असामान्य है।

इंट्रान्यूरल इंजेक्शन सहित नसों को जानबूझकर आघात से बचाव, क्षेत्रीय संज्ञाहरण का एक प्रमुख सुरक्षा सिद्धांत है। इस समय, इस बात के प्रमाण हैं कि सुई लगाने और इंजेक्शन लगाने की वस्तुपरक निगरानी, ​​जैसे कि अल्ट्रासाउंड, तंत्रिका उत्तेजना और इंजेक्शन के दबाव को खोलना, सुई-तंत्रिका संपर्क और अंतःस्रावी सुई प्लेसमेंट का पता लगाने में मदद कर सकता है। हालांकि, नैदानिक ​​अभ्यास में कई अन्य मॉनिटरों (जैसे, पल्स ऑक्सीमेट्री) के साथ, इस बात का कोई सबूत नहीं है कि ये मॉनिटर न्यूरोलॉजिक जटिलताओं की घटनाओं को कम कर सकते हैं, ऐसे आंकड़े हैं जो बताते हैं कि उनके संयोजन को पीएनबी के दौरान अतिरिक्त सुरक्षा प्रदान करनी चाहिए। सावधानीपूर्वक रोगी का चयन, एक से अधिक तंत्रिका स्थानीयकरण तकनीक या मॉनिटर का संयुक्त उपयोग, इंजेक्शन के उद्घाटन के दबाव के साथ इंजेक्शन से बचना, और सुई पास और इंजेक्शन की संख्या को सीमित करना जहां उपयुक्त हो, जोखिम को और कम करेगा और पीएनबी के अभ्यास को एक कला से कम कर देगा। विज्ञान।

नैदानिक ​​अद्यतन

बाइस एट अल. (वर्तमान दर्द और सिरदर्द रिपोर्ट, 2024क्षेत्रीय तंत्रिका ब्लॉक के बाद होने वाली पोस्टऑपरेटिव तंत्रिका क्षति की समीक्षा करते हुए, लेखकों ने बताया है कि ब्लॉक से संबंधित स्थायी तंत्रिका क्षति दुर्लभ है, जिसकी घटना 3 महीने में लगभग 1-2% से घटकर 1 वर्ष में 0.2% से भी कम हो जाती है। लेखकों ने इस बात पर जोर दिया है कि रोगी के कारक (पूर्व-मौजूदा न्यूरोपैथी, मधुमेह, संवहनी रोग), सर्जिकल कर्षण/स्थिति निर्धारण और टूर्निकेट का उपयोग ब्लॉक की तुलना में चोट के जोखिम में अधिक योगदान देते हैं, जबकि परिहार्य एनेस्थेटिक कारकों में इंट्राफैसिकुलर इंजेक्शन, उच्च इंजेक्शन दबाव और स्थानीय एनेस्थेटिक की अत्यधिक खुराक शामिल हैं। अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन, छोटी बेवल वाली सुइयां, क्रमिक इंजेक्शन और संयमित खुराक को सबसे अधिक साक्ष्य-आधारित निवारक रणनीतियों के रूप में उजागर किया गया है।

मैकलियोड एट अल. (क्षेत्रीय एनेस्थीसिया और दर्द चिकित्सा, 2022क्षेत्रीय एनेस्थीसिया के दौरान तंत्रिका क्षति का प्राथमिक कारण इंट्राफैसिकुलर सुई का प्रवेश है, इस पारंपरिक धारणा को चुनौती देते हुए, उन्होंने माइक्रो-अल्ट्रासाउंड और शव अध्ययनों के माध्यम से दिखाया है कि फैसिकल्स में प्रवेश होने की बजाय वे विक्षेपित होते हैं। उन्होंने एक नई मैकेनोट्रांसडक्शन परिकल्पना प्रस्तावित की है, जिसके अनुसार सुई और तंत्रिका के बीच ज़ोरदार संपर्क और प्रवेश से मैकेनोसेंसिटिव पीज़ो आयन चैनल सक्रिय हो जाते हैं, जिससे कोशिकाओं के भीतर कैल्शियम का अत्यधिक प्रवाह होता है जो फैसिकुलर पंक्चर के बिना भी तंत्रिका पुनर्जनन को बाधित कर सकता है। यह कार्य तंत्रिका क्षति के जोखिम को केवल इंजेक्शन की स्थिति के बजाय अनियंत्रित सुई बल के इर्द-गिर्द केंद्रित करता है, और ब्लॉक लगाते समय सुई को कोमल ढंग से संभालने और बल के प्रति जागरूकता के महत्व पर बल देता है।