Les objectifs d'apprentissage

• Décrire les mécanismes de LAST
• Reconnaître les symptômes de LAST
• Gérer la DERNIÈRE occurrence

Définition

• La toxicité systémique des anesthésiques locaux (LAST) est un événement indésirable potentiellement mortel qui peut survenir après l'administration d'anesthésiques locaux par diverses voies.
• Une concentration plasmatique suprathérapeutique d'anesthésiques locaux a plusieurs effets indésirables sur les systèmes nerveux central et cardiovasculaire

Mécanismes de LAST

DERNIER suspecté ?
Ouvrez les étapes du traitement et le dosage des lipides instantanément dans l'application NYSORA Anesthesia Assistant.

Symptôms

• Les symptômes nerveux centraux précèdent les symptômes cardiovasculaires
• Les signes/symptômes neurologiques varient entre l'excitation (précoce) et la dépression (tardive)
• LAST précoce : manifestations excitatrices 
• Symptômes neurologiques : Saisies (70%), agitation (10%), perte de conscience (7%)
• Symptômes prodromiques (précoces) : paresthésie périorale, goût métallique, acouphènes
• ± 40 % des cas se présentent sous la forme d'une crise soudaine et rapide, évoluant vers un arrêt cardiaque 
• Forte dose d'AL ou injection IV par inadvertance : les symptômes nerveux centraux prodromiques (précoces) peuvent être absents et la première manifestation peut être une toxicité cardiovasculaire (11 %)
• Toxicité cardiovasculaire : anomalies de la conduction cardiaque, diminution de la contractilité cardiaque, diminution de la résistance vasculaire systémique
• Modifications précoces de l'ECG : Augmentation de la PR et QTc, anomalies du QRS (blocs de branche) et augmentation des intervalles ST avec/sans brady-/tachyarythmies réfractaires
• La dépression de l'activité spontanée du stimulateur cardiaque peut rapidement conduire à des blocs AV de haut degré ou à une asystole 
• Choc cardiogénique et réfractaire hypotension peut suivre en raison d'une diminution de la contractilité cardiaque et de troubles du contrôle vasomoteur, causés par des altérations des canaux ioniques vasculaires périphériques

Garder en tete

• LAST peut survenir immédiatement au moment de l'injection (généralement une injection intravasculaire accidentelle) ou jusqu'à une heure après (en raison d'une absorption tissulaire retardée)
• Continuer la surveillance pendant 30 à 45 min après l'injection de grands volumes ou de doses toxiques d'AL
• Surveiller les patients présentant des signes de LAST pendant 2 à 6 heures car la dépression cardiovasculaire due aux AL peut persister ou réapparaître après le traitement

Direction

Mises à jour cliniques

Bailey et al. (Journal canadien d'anesthésie, 2025Cette étude examine les données pharmacocinétiques des blocs fasciaux à volume élevé et montre que, bien que les concentrations plasmatiques moyennes de ropivacaïne, de lévobupivacaïne et de bupivacaïne soient généralement inférieures aux seuils de toxicité, une minorité de patients dépasse les niveaux de toxicité acceptés, souvent sans symptômes manifestes de toxicité systémique liée aux inhibiteurs de la ropivacaïne (LAST). L'étude souligne que l'administration de volumes fixes, les concentrations élevées, les perfusions bilatérales ou continues et les facteurs de risque liés au patient (grossesse, âges extrêmes, maladies cardiaques ou hépatiques) augmentent considérablement le risque, en particulier pour les blocs TAP, QLB, ESP et PECS. Les auteurs recommandent un calcul de dose basé sur le poids (masse maigre), une réduction de la concentration à mesure que le volume augmente, une injection incrémentale avec aspiration, une surveillance étroite après le bloc et l'administration systématique d'adrénaline à faible dose pour limiter les pics de concentration plasmatique.

Shalaby et al. (Médecine d'urgence clinique et expérimentale, 2024L’accent est mis sur les présentations « atypiques » et tardives de la toxicité systémique aux anesthésiques locaux (LAST), en soulignant que jusqu’à la moitié des cas peuvent être dépourvus d’excitation classique du système nerveux central et qu’une simple infiltration tissulaire représente une proportion importante des événements. Les auteurs insistent sur la nécessité d’une surveillance cardiorespiratoire systématique après l’administration d’un anesthésique local, du strict respect du protocole d’injections progressives sous contrôle échographique et de l’instauration précoce d’une émulsion lipidique conformément aux recommandations de l’ASRA. La prise en charge des risques aux urgences doit intégrer la sélection des patients, la minimisation des doses et la disponibilité pour une réanimation cardiorespiratoire adaptée et une consultation en vue d’une ECMO en cas de résistance au traitement standard. 

Long et al. (Journal américain de médecine d'urgence, 2022) Il est important de souligner que la toxicité systémique des anévrismes (LAST), bien que rare aux urgences, demeure potentiellement mortelle et se manifeste fréquemment par des symptômes neurologiques avant le collapsus cardiovasculaire. Les auteurs précisent que l'injection intravasculaire accidentelle, les doses cumulatives élevées et certains facteurs liés au patient (âge extrême, pathologies cardiaques, hépatiques ou rénales, grossesse) sont des facteurs contributifs majeurs, et que la bupivacaïne présente le risque cardiotoxique le plus élevé. La reconnaissance précoce, les soins de support et l'administration rapide d'une émulsion lipidique intraveineuse à 20 % sont réaffirmés comme les piliers de la prise en charge aux urgences.

Macfarlane et al. (Anesthésie, 2021Les données épidémiologiques montrent une évolution de la toxicité systémique des anesthésiques locaux (TSAL), avec une augmentation des cas d'apparition retardée, une proportion croissante de cas liés aux blocs fasciaux et aux blocs de champ, et une augmentation des événements survenant hors du bloc opératoire et impliquant des non-anesthésistes. La lidocaïne est désormais responsable de la majorité des cas rapportés, souvent associés à une infiltration ou à une perfusion intraveineuse, tandis que le guidage échographique a réduit, sans toutefois l'éliminer, le risque. Cette revue souligne l'importance d'un traitement précoce par émulsion lipidique, de stratégies de réanimation adaptées (adrénaline à faible dose, évitement de la vasopressine) et d'une vigilance accrue chez les populations à haut risque.