Les objectifs d'apprentissage

• Discuter de la prise en charge périopératoire des patients souffrant d'hypotension
• Décrire la prise en charge de l'hypotension

Définition et mécanisme

• Les définitions fréquemment utilisées sont :
  • Une pression artérielle systolique (PAS) < 80 mmHg
  • Une PAM < 65 mmHg
  • Une diminution de 10 à 60 % du MAP ou SAP de base
• Causée par une vasodilatation excessive ou une constriction insuffisante des artérioles
• En raison d'une diminution de la production du système nerveux sympathique ou d'une activité parasympathique accrue

Signes et symptômes

• Peau froide et moite
• Diminution de la coloration de la peau (pâleur)
• Respiration rapide et superficielle
• Pouls faible et rapide

Causes

• Vasodilatation
• Hypovolémie intravasculaire
• Anaphylaxie
• État septique/MONSIEURS
• Surdosage ou échange d'agent anesthésique
• Faible débit cardiaque
• Pression intrathoracique élevée
• Atteinte du système nerveux sympathique
• Régulation baroréflexe compromise

Les facteurs de risque

• Âge avancé
• Classe ASA élevée
• Lex mâle
• PAS de pré-induction inférieur
• Anesthésie générale au propofol
• Combinaison d'anesthésie générale et régionale
• Durée de la chirurgie
• Chirurgie d'urgence
• Antihypertenseur médicaments (inhibiteurs de l'ECA, antagonistes des récepteurs A2, bêta-bloquants ou alpha-2 agonistes)

Direction

Complications postopératoires

• Lésion myocardique
• Infarctus du myocarde
• Choc cardiogénique
• Lésion rénale aiguë
• Délire
• coup
• Décès 

Lecture suggérée

• Weinberg L, Li SY, Louis M, et al. Définitions rapportées de l'hypotension peropératoire chez les adultes subissant une chirurgie non cardiaque sous anesthésie générale : une revue. BMC Anesthésiol. 2022;22(1):69.
• Guarracino, F., Bertini, P. Hypotension périopératoire : causes et remèdes. J Anesth Analg Crit Care 2, 17 (2022).
• Kouz K, Hoppe P, Briesenick L, Saugel B. Hypotension peropératoire : physiopathologie, pertinence clinique et approches thérapeutiques. Indien J Anaesth. 2020;64(2):90-96.
• Lonjaret L, Lairez O, Minville V, Geeraerts T. Gestion périopératoire optimale de la pression artérielle. Contrôle de presse sanguine intégré. 2014; 7: 49-59.

Mises à jour cliniques

Ripollés-Melchor et al. (Anesthésiologie, 2025) rapportent dans un essai multicentrique randomisé portant sur 917 patients à haut risque de chirurgie abdominale que Indice de prédiction de l'hypotension (HPI)La prise en charge peropératoire guidée par l'HPI n'a pas permis de réduire l'insuffisance rénale aiguë postopératoire modérée à sévère par rapport aux soins standards, ni d'améliorer les complications globales, la mortalité ou la durée d'hospitalisation. Bien que l'HPI ait prédit avec précision l'hypotension imminente et incité à un recours plus fréquent aux vasopresseurs, cette stratégie proactive n'a pas permis d'améliorer les résultats rénaux, soulignant ainsi que la prédiction de l'hypotension seule est insuffisante sans interventions hémodynamiques optimisées et individualisées.

• En savoir plus sur cette étude ICI. (en anglais seulement).
• Écoutez le podcast de NYSORA qui en parle. ICI. (en anglais seulement).

Rössler et al. (AnesthésiologieUne étude menée en 2025 sur 38 940 interventions chirurgicales non cardiaques a révélé que les complications peropératoires hypotensionL'hypotension, définie par une PAM < 65 mmHg, n'était pas associée au délire postopératoire, remettant en question l'hypothèse selon laquelle ce seuil détermine à lui seul des complications neurologiques. Si une PAM moyenne peropératoire plus élevée n'a montré qu'un faible effet protecteur, la pression artérielle postopératoire a présenté une association en forme de U avec le risque de délire : une PAM basse ou élevée, ainsi qu'une variabilité tensionnelle postopératoire accrue, étaient associées à une incidence plus élevée. Ces résultats suggèrent que la stabilité hémodynamique postopératoire et la prévention d'une variabilité tensionnelle excessive pourraient être plus pertinentes cliniquement que le seul respect strict des seuils de PAM peropératoires pour la gestion du risque d'hypotension périopératoire.

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Mukkamala et al. (A&A, 2025) examinent de manière critique les approches actuelles d'apprentissage automatique pour prédire les événements peropératoires hypotension (IOH), soulignant que si des outils comme l'indice de prédiction de l'hypotension (HPI) peuvent prédire une PAM < 65 mmHg jusqu'à 15 minutes à l'avance, leurs performances en pratique clinique restent modestes, avec des valeurs prédictives positives d'environ 30 % et une précision comparable à celle d'une simple surveillance du seuil de PAM. Surtout, bien que certaines études montrent une réduction de l'exposition à l'hypotension grâce à une prise en charge guidée par la prédiction, il n'existe aucune preuve concluante d'une amélioration des résultats cliniques, et les taux élevés de faux positifs peuvent entraîner une utilisation inutile de solutés et de vasopresseurs. Les auteurs préconisent de redéfinir l'hypotension à l'aide de mesures de l'aire sous la courbe de la PAM cumulée et de seuils individualisés afin d'améliorer à la fois la précision prédictive et l'utilité clinique dans la prise en charge de l'hypotension peropératoire.

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Lee et al. (A&AEn 2025, une revue systématique de 48 essais randomisés évaluant des stratégies de prévention des incidents peropératoires a été menée. hypotension L’hypotension intraopératoire (HIO) lors d’interventions chirurgicales majeures non cardiaques a été étudiée. Bien que de multiples interventions réduisent l’exposition à l’HIO, l’amélioration systématique des critères d’évaluation cliniques majeurs reste à démontrer. La prise en charge hémodynamique protocolisée, les objectifs individualisés de pression artérielle moyenne (PAM), la surveillance continue, l’arrêt préopératoire des inhibiteurs de l’ECA/ARA II, l’optimisation de la volémie avant l’induction anesthésique et l’utilisation de noradrénaline ont tous permis de réduire les épisodes d’hypotension. Cependant, peu de stratégies ont démontré une réduction significative de la mortalité, des infarctus du myocarde ou des accidents vasculaires cérébraux. Ces résultats soulignent que, même si l’HIO peut être atténuée par des approches multimodales et assistées par la technologie, la traduction d’un meilleur contrôle de la pression artérielle en bénéfices cliniques mesurables demeure une priorité de recherche essentielle.

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Van Herreweghe et al. (Journal européen d'anesthésiologie et de soins intensifsUne étude de 2025 a mené une revue systématique de 10 essais randomisés comparant la bupivacaïne spinale isobare à la bupivacaïne hyperbare en chirurgie non obstétricale et a mis en évidence une tendance à une utilisation plus fréquente de cette dernière. hypotension L'incidence de l'hypotension induite par l'anesthésie rachidienne était plus élevée avec les solutions hyperbares, probablement en raison d'une diffusion céphalique plus importante et d'un blocage sympathique plus étendu, bien qu'aucune différence globale statistiquement significative n'ait été démontrée. Les solutions hyperbares étaient plus fréquemment associées à des niveaux sensitifs plus élevés, en particulier lorsqu'elles étaient administrées en position assise, ce qui peut accroître l'instabilité hémodynamique. Ces résultats soulignent que la baricité, la posologie et le positionnement du patient influencent l'hypotension induite par l'anesthésie rachidienne, mettant en évidence la nécessité d'une posologie individualisée et de définitions standardisées de l'hypotension en pratique clinique.

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