Recomendaciones para el trastorno por consumo de alcohol en el período perioperatorio

El trastorno por consumo de alcohol (TCA) representa un desafío importante en el período perioperatorio, que afecta la morbilidad, la mortalidad y los resultados clínicos. Esta descripción general integral se centra en las consideraciones críticas para los anestesiólogos y los médicos especialistas en el tratamiento del dolor que tratan a pacientes con TCA, y hace hincapié en el papel de la detección, el manejo multimodal del dolor y el manejo cuidadoso de los tratamientos farmacológicos como la naltrexona y la naltrexona en dosis bajas (LDN).

Comprender el trastorno por consumo de alcohol (TCA)

El trastorno por consumo de alcohol es la forma más frecuente de trastorno por consumo de sustancias (SUD) en todo el mundo y aumenta significativamente el riesgo de complicaciones perioperatorias. Se caracteriza por patrones nocivos de consumo de alcohol, que a menudo conducen a consecuencias fisiológicas, psicológicas y sociales negativas. Según el DSM-V, para diagnosticar un TCA se requieren al menos dos de varios criterios en un plazo de 12 meses, entre ellos, mayor tolerancia, antojos e incumplimiento de obligaciones debido al consumo de alcohol.

Predominio

A nivel mundial, el AUD es un factor que contribuye al 5.9% de todas las muertes, con tasas más altas entre los hombres (7.6%) que entre las mujeres (4.0%). En los EE. UU., casi un tercio de los estadounidenses cumplirán los criterios para el AUD en algún momento, con una prevalencia actual del 14% entre los adultos. Los adultos jóvenes de 18 a 25 años tienen las tasas más altas de AUD, además de agravada por el aumento del consumo de alcohol durante la pandemia de COVID-19.

Preocupaciones clínicas y complicaciones del TCA

Los pacientes con TCA presentan varios desafíos en el entorno perioperatorio debido a la amplia gama de efectos que el alcohol tiene en el cuerpo:

• Riesgo de aspiración: la intoxicación alcohólica aguda aumenta el riesgo de aspiración durante la cirugía, lo que puede provocar neumonía por aspiración.
• Desnutrición y coagulopatías: el TCA suele asociarse a un mal estado nutricional y a trastornos de la coagulación, que aumentan los riesgos quirúrgicos, como la mala cicatrización de las heridas y el sangrado excesivo.
• Efectos cardiovasculares: El consumo crónico de alcohol puede provocar afecciones como miocardiopatía e hipertensión, complicando la anestesia y el manejo del dolor.
• Problemas neurológicos: Los pacientes con TCA pueden sufrir neuropatía alcohólica, lo que afecta la percepción del dolor y complica la administración de la anestesia regional.
• Riesgo de infección: el AUD debilita el sistema inmunológico, aumentando la susceptibilidad a infecciones posoperatorias.

Impacto del AUD en el manejo del dolor

Tanto el consumo agudo como el crónico de alcohol pueden alterar la percepción y el umbral del dolor del paciente, lo que influye en la eficacia de los analgésicos. Los pacientes con exposición crónica al alcohol, incluidos los que se están recuperando, pueden experimentar hiperalgesia, lo que significa que son más sensibles al dolor, mientras que el consumo agudo de alcohol puede aumentar temporalmente el umbral del dolor.

Control del dolor posoperatorio

Para los pacientes con trastorno por consumo de alcohol, es fundamental equilibrar la necesidad de un control adecuado del dolor con el riesgo de abuso de opioides o de recaída. Las estrategias de manejo del dolor deben incluir:

1. Analgesia multimodal: este enfoque combina diferentes tipos de métodos de alivio del dolor para reducir la dependencia de los opioides, incluidos:
   • Analgésicos no opioides (por ejemplo, paracetamol, AINE)
   • Medicamentos para el dolor neuropático (por ejemplo, gabapentina, pregabalina)
   • Técnicas de anestesia regional cuando sea apropiado.
2. Infiltración local de la herida: la administración de anestésicos locales en el sitio quirúrgico puede reducir el dolor posoperatorio y la necesidad de opioides sistémicos.
3. Infusiones perioperatorias: el uso intraoperatorio de medicamentos como ketamina, lidocaína o magnesio puede ayudar a controlar el dolor y reducir los requerimientos de opioides.
4. Anestesia regional: Los bloqueos de nervios periféricos y la anestesia neuroaxial se pueden utilizar de forma segura en pacientes con TUA, aunque es necesaria una evaluación preoperatoria cuidadosa para documentar cualquier déficit neurológico existente.

Manejo de la naltrexona en el período perioperatorio

La naltrexona, un antagonista no selectivo de los receptores opioides, se utiliza habitualmente en el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol. Actúa bloqueando los efectos gratificantes del alcohol, lo que ayuda a reducir los antojos y a prevenir las recaídas. Sin embargo, el papel de la naltrexona en los cuidados perioperatorios plantea desafíos únicos debido a su interacción con los opioides.

• Manejo preoperatorio: En general, se debe suspender la administración de naltrexona al menos 72 horas antes de la cirugía si se prevé el uso de opioides. En el caso de los pacientes que reciben naltrexona intramuscular (Vivitrol), la última dosis se debe administrar al menos 25 días antes de la cirugía para permitir que se eliminen los receptores.
• Consideraciones postoperatorias: Después de la cirugía, no se debe reiniciar el tratamiento con naltrexona hasta 7 a 10 días después de la última dosis de opioide para evitar precipitar la abstinencia.

Naltrexona en dosis bajas (LDN)

La naltrexona en dosis bajas (LDN), que se administra habitualmente entre 1.5 y 4.5 mg, ha ganado atención por sus posibles propiedades analgésicas y antiinflamatorias. A diferencia de las dosis estándar de naltrexona que se utilizan en el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol, la LDN se puede continuar durante el perioperatorio si se planea anestesia sin opioides. Si se necesitan opioides, la LDN se debe suspender 48 horas antes de la cirugía para garantizar la disponibilidad adecuada de receptores opioides.

Evaluación y detección perioperatoria

Es esencial realizar una evaluación preoperatoria adecuada de los pacientes con trastorno por consumo de alcohol. Se debe obtener un historial preciso del consumo de alcohol, incluidos los tratamientos para el trastorno por consumo de alcohol. En los casos en los que el historial no es claro, puede resultar beneficioso realizar un examen toxicológico (niveles de alcohol en sangre o orina). Los estudios indican que reducir el consumo de alcohol al menos cuatro semanas antes de la cirugía puede reducir drásticamente el riesgo de complicaciones posoperatorias.

Enfoque de atención multidisciplinar

Para obtener resultados óptimos, la atención perioperatoria de los pacientes con TCA debe contar con la participación de un equipo multidisciplinario, que incluya anestesiólogos, cirujanos, médicos especialistas en dolor, especialistas en adicciones y trabajadores sociales. Un enfoque sin prejuicios, que evite el lenguaje estigmatizante, puede alentar a los pacientes a revelar su consumo de alcohol y a iniciar el tratamiento adecuado.

Planificación del alta postoperatoria

Los pacientes con trastorno por consumo de alcohol son particularmente vulnerables a las recaídas después de la cirugía. El control del dolor posoperatorio es fundamental para reducir el riesgo de recaídas y las prescripciones de opioides deben administrarse con cuidado. Siempre que sea posible, se deben priorizar las estrategias de manejo del dolor sin opioides. Se recomienda continuar con los medicamentos para el trastorno por consumo de alcohol, como acamprosato o disulfiram, después de la operación, mientras que la reanudación de la administración de naltrexona debe coordinarse con el proveedor de tratamiento del trastorno por consumo de alcohol del paciente.

Conclusión

El tratamiento de pacientes con trastorno por consumo de alcohol en el período perioperatorio requiere una comprensión matizada de los desafíos fisiológicos, psicológicos y farmacológicos que enfrentan estos pacientes. Mediante una evaluación cuidadosa, estrategias de manejo del dolor personalizadas y la colaboración con especialistas en adicciones, anestesiólogos y médicos especialistas en dolor, podemos mejorar los resultados quirúrgicos y reducir el riesgo de recaída en esta población vulnerable.

Para obtener información más detallada, consulte el artículo completo en Medicina regional para el dolor y la anestesia.

Lane O, Ambai V, Bakshi A, et al. Trastorno por consumo de alcohol en el período perioperatorio: resumen y recomendaciones para anestesiólogos y especialistas en dolor médicos. Anestesia regional y medicina del dolor 2024;49:621-627.

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