El uso de dexametasona en el entorno perioperatorio es común debido a sus beneficios comprobados en la reducción de las náuseas, el dolor y el uso de opioides posoperatorios. Sin embargo, para pacientes con diabetes, Preocupado sobre hiperglucemia Los riesgos de infección han generado dudas sobre su aplicación. Hallazgos recientes de una importante revisión sistemática y metanálisis, junto con nuevas herramientas para la toma de decisiones, brindan claridad a los profesionales clínicos que abordan este complejo problema.
¿Por qué la preocupación?
La dexametasona es un corticosteroide que causa hiperglucemia transitoria al aumentar la gluconeogénesis hepática y disminuir la utilización periférica de glucosa. Si bien esta hiperglucemia suele ser leve y autolimitada en pacientes no diabéticos, es preocupante en personas diabéticas que ya presentan riesgo de cicatrización deficiente de heridas, infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) y otras complicaciones asociadas con niveles elevados de glucosa.
Históricamente, los médicos clínicos han contado con datos limitados para orientar el uso de dexametasona en pacientes diabéticos. La mayoría de los estudios excluyeron a los pacientes diabéticos o no informaron resultados específicos para ellos. Esta ausencia de evidencia condujo a un conservadurismo clínico, y muchos evitaron por completo la dexametasona en esta población.
Lo que dice la nueva evidencia
Una revisión sistemática de Jones et al. (2024) analizó 16 ensayos controlados aleatorios, que abarca 2,592 pacientes diabéticos, para determinar si la dexametasona perioperatoria aumenta el riesgo de complicaciones, en particular infecciones.
Las principales conclusiones:
- No hay mayor riesgo de infecciones del sitio quirúrgico (ISQ): El análisis agrupado no encontró diferencias estadísticamente significativas en las tasas de infección entre los pacientes que recibieron dexametasona y los que no.
- Riesgo reducido de eventos adversos compuestos: La dexametasona se asoció con una reducción significativa de los eventos adversos generales, incluidas complicaciones respiratorias, hospitalización prolongada y problemas cardiovasculares.
- La dexametasona mejoró resultados como:
- Reducción náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO)
- Puntuaciones de dolor más bajas
- Estancias hospitalarias más cortas
- Menos complicaciones respiratorias
Es importante destacar que, incluso teniendo en cuenta la variabilidad en la dosis y el tipo de cirugía, el perfil de seguridad general siguió siendo favorable.
¿Qué significa esto clínicamente?
Este metanálisis ofrece una sólida garantía de que la dexametasona puede utilizarse de forma segura en pacientes diabéticos cuando se aplica con una evaluación minuciosa y una dosificación adecuada. Pero ¿cómo deberían los médicos abordar la toma de decisiones en tiempo real?
Para ayudar en esto, un práctico vía de toma de decisiones Se ha desarrollado para guiar el uso perioperatorio de dexametasona en función de las necesidades del paciente. Nivel de HbA1c, control actual de la glucosa y factores de riesgo de infección.
Vía de toma de decisiones sobre la dexametasona
Se ha propuesto un algoritmo de decisión clínica para guiar el uso perioperatorio de dexametasona basado en Niveles de HbA1c y control de la glucosa:
La evaluación preoperatoria debe incluir:
- Niveles de HbA1c
- Control actual de glucosa: evaluar los niveles de glucosa y el régimen de medicación.
- Riesgo de infección: considere antecedentes de infecciones del sitio quirúrgico (ISQ), comorbilidades, etc.
Basado en el estado de control de la HbA1c y la diabetes:
-
Diabetes bien controlada (HbA1c < 7%)
- El uso de dexametasona es apropiado — los beneficios superan los riesgos.
- Dosis recomendada:4–8 mg IV en la inducción.
-
Diabetes moderadamente controlada (HbA1c entre 7% y 9%)
- Considere la dexametasona, evalúe cuidadosamente los posibles beneficios frente a los riesgos.
- Vigilar de cerca al paciente.
- Dosis recomendada:4–8 mg IV en la inducción.
-
Diabetes mal controlada (HbA1c > 9%)
- Tenga cuidado con la dexametasona:
- Considere terapias alternativas o utilice la dosis efectiva más baja.
- Se requiere una monitorización intensiva de la glucosa..
- Dosis recomendada:4 mg IV o menos.
Nota Importante:
Evite las dosis de dexametasona mayor de 24 mg debido a un riesgo significativamente mayor de hiperglucemia severa.
Por qué es importante la dosificación
Una de las conclusiones más importantes del metanálisis fue la variabilidad en la dosificación de dexametasona entre los estudios. Algunos estudios utilizaron dosis de hasta 100 mg (p. ej., en cirugía cardíaca), mientras que otros utilizaron dosis moderadas de 4 a 8 mg, típicas de la profilaxis antiemética. A pesar de esta variabilidad, No se identificó un mayor riesgo de infección, lo que sugiere que dosis incluso más altas podrían ser aceptables en casos selectos.
Dicho esto, el riesgo de hiperglucemia depende de la dosis. En casos de diabetes mal controlada, los médicos deberían ser precavidos al:
- Optando por dosis más bajas
- Monitorización intensiva de la glucemia
- Considerando antieméticos o analgésicos alternativos
Para conocer estrategias adicionales sobre el manejo de la hiperglucemia durante el período perioperatorio, incluso en entornos ambulatorios, consulte este artículo. publicar noticias.
Recomendaciones clínicas clave
Para anestesiólogos y equipos quirúrgicos:
- La dexametasona se puede integrar de forma segura en los protocolos perioperatorios para pacientes diabéticos con HbA1c < 9%.
- Utilice dosis más bajas y un seguimiento más estrecho en pacientes con mal control de la glucemia.
- Considere las comorbilidades del paciente y el riesgo de infección quirúrgica antes de la administración.
- Continuar monitoreando las investigaciones en curso para obtener orientación sobre la dosis óptima en la diabetes no controlada.
Beneficios más allá de NVPO
La reputación de la dexametasona como antiemético es bien merecida, pero este estudio destaca su utilidad más amplia. En pacientes diabéticos, se observaron los siguientes beneficios adicionales:
- Reducción intensidad del dolor
- Disminución requisitos de opioides
- Acortado Estancias en UCI y hospitalarias
- Reducción complicaciones respiratorias (por ejemplo, necesidad de ventilación mecánica)
- Posible reducción de eventos cardíacos adversos mayores (en pacientes de cirugía cardíaca)
Estos hallazgos sugieren que la dexametasona perioperatoria tiene un papel en mejorar la recuperación y minimizando complicaciones, incluso en poblaciones de mayor riesgo.
Conclusión
Durante demasiado tiempo, el uso perioperatorio de dexametasona en pacientes diabéticos se ha visto obstaculizado por preocupaciones teóricas que no cuentan con un sólido respaldo clínico. La revisión sistemática de Jones et al. aboga con convicción por un cambio.
La dexametasona, con la dosis y el control adecuados, puede ser un complemento seguro y beneficioso para los pacientes diabéticos sometidos a cirugía. En lugar de evitarla por completo,... enfoque personalizado y basado en evidencia Debe adoptarse una pauta adaptada al control glucémico y al riesgo perioperatorio de cada paciente.
A medida que el panorama de la atención perioperatoria continúa evolucionando, también deberían evolucionar nuestros patrones de práctica. La dexametasona sigue siendo una herramienta valiosa, que no debe temerse, sino usarse con prudencia.
Para obtener información más detallada, consulte el artículo completo en AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO.
Jones IA. et al. Dexametasona perioperatoria en pacientes diabéticos. Analgésico anestésico. 2024; 139: 479-489.
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