Inyecciones de cadera intraarticulares guiadas por ultrasonido

El dolor de cadera es causado por muchas afecciones, como la osteoartritis (OA), la artritis reumatoide y los desgarros del labrum acetabular. Se espera que la incidencia de la OA de cadera aumente con el tiempo con el envejecimiento de la población y con el aumento de la obesidad en los Estados Unidos. En general, el 14.3 % de los adultos de EE. UU. de 60 años o más informaron dolor de cadera significativo la mayoría de los días durante las 6 semanas anteriores [1]. Las opciones de manejo para el dolor en la cadera incluyen analgésicos, incluidos agentes antiinflamatorios no esteroideos, esteroides intraarticulares y viscosuplementación y reemplazo de cadera para etapas avanzadas [2]. Las inyecciones intraarticulares se realizan en función de puntos de referencia o utilizando imágenes de fluoroscopia, TC y ultrasonido [2–8]. En este capítulo se analizan los diversos métodos de obtención de imágenes, sus ventajas y desventajas y, por último, la técnica de las inyecciones intraarticulares de cadera guiadas por ecografía.

1. ANATOMÍA DE LA ARTICULACIÓN DE LA CADERA

La articulación de la cadera es una articulación sinovial que permite el movimiento en todas las direcciones debido a la configuración de “bola y cavidad” de la cabeza femoral y el acetábulo. La profundidad de la cavidad acetabular se ve reforzada por el labrum fibrocartilaginoso que recubre el borde. El ligamento redondo femoral une el centro de la cabeza femoral al acetábulo y, por lo tanto, es intraarticular. La cápsula tiene varios engrosamientos formados por los ligamentos extracapsulares iliofemoral, isquiofemoral y pubofemoral orientados longitudinalmente.

El haz neurovascular femoral está separado de la articulación de la cadera por el iliopsoas. Se localiza en el triángulo femoral formado por el sartorio lateralmente, el aductor largo medialmente y el ligamento inguinal superiormente. La arteria femoral da origen a la arteria femoral profunda, que se divide en las arterias circunflejas medial y lateral que irrigan la cabeza y el cuello femorales. La división posterior de la arteria obturatriz también contribuye con una rama importante que atraviesa el ligamento redondo e irriga la cabeza femoral.

Las ramas de los nervios femoral, obturador y ciático proporcionan ramas articulares a la articulación de la cadera.

2. INYECCIONES INTRAARTICULARES DE CADERA

Algunos de los métodos comúnmente adoptados para proporcionar alivio temporal del dolor en la articulación de la cadera son la inyección de anestésicos locales, esteroides y viscosuplementación. La inyección intraarticular de anestésicos locales facilita la identificación del origen del dolor [9, 10]. La precisión en la inyección contribuye significativamente a su valor diagnóstico. Las inyecciones intraarticulares de esteroides disminuyen el dolor y la inflamación [11]. Robinson et al. compararon dos dosis diferentes de esteroides con guía fluoroscópica en 120 pacientes y encontraron que hay una respuesta a la dosis en la efectividad de las inyecciones intraarticulares de esteroides para aumentar el rango de movimiento y aliviar el dolor [12]. La viscosuplementación consiste en inyectar hialuronato en las articulaciones para mejorar la lubricación y aliviar el dolor; por lo tanto, puede retrasar el reemplazo articular [13]. Aunque se ha estudiado ampliamente para las articulaciones de la rodilla, hay pocos informes sobre el uso de viscosuplementación en la articulación de la cadera. Dos estudios controlados aleatorios sobre el uso de viscosuplementación no encontraron ningún beneficio en la OA de cadera [14, 15]. Un estudio retrospectivo de Park et al. comparó ketorolaco intraarticular versus inyección de corticosteroides para la OA de cadera y observó resultados comparables a los 6 meses [16].

3. LIMITACIONES DE LA TÉCNICA A CIEGO

Debido a que la articulación de la cadera se encuentra profundamente ubicada, las inyecciones ciegas basadas en puntos de referencia adolecen de falta de precisión, además de la posibilidad de dañar las estructuras neurovasculares cercanas a la articulación. Con el abordaje anterior, la aguja está muy cerca del nervio femoral y, en ocasiones, puede atravesar el nervio. La tasa de éxito informada con inyecciones basadas en puntos de referencia varía del 50 % al 80 % según la técnica y el médico. Leopoldo et al. colocaron agujas en las articulaciones de la cadera de cadáveres basándose en puntos de referencia y encontraron que la aguja pasaba dentro de los 4.5 mm del nervio femoral con un abordaje anterior y 58.9 mm con el abordaje lateral [3].

Este riesgo exige el uso de imágenes guiadas para las inyecciones intraarticulares de cadera. El uso de la guía de fluoroscopia o TC para la realización de estas inyecciones implica consideraciones de costos, así como exposición a la radiación tanto para el paciente como para el médico [6, 7]. Además, aunque la fluoroscopia se usa mucho para las inyecciones intraarticulares, no permite la visualización del haz neurovascular.

4. EVIDENCIA DE INYECCIONES DE CADERA GUIADAS POR ULTRASONIDO

La experimentación con el uso de ultrasonido condujo a su uso en diagnóstico por imágenes musculoesqueléticas y, naturalmente, hizo la transición a la guía de la aguja. Las máquinas de ultrasonido son portátiles, relativamente económicas, no tienen efectos biológicos importantes conocidos en humanos y permiten delinear estructuras de tejidos blandos además del hueso. La ecografía ha demostrado ser útil en el diagnóstico de diversas patologías, como artritis, masas de tejidos blandos, derrames y desgarros del labrum, además de facilitar la aspiración articular de derrames [17, 18].

Hoeber et al. realizó la primera revisión sistemática y metanálisis que reveló una precisión significativamente mayor para las inyecciones de cadera guiadas por ultrasonido en comparación con una técnica ciega [19]. La precisión de las inyecciones de cadera guiadas por ecografía notificadas en múltiples estudios está entre el 97 % y el 100 % [20–23]. Otro estudio más pequeño también atestigua la efectividad de la guía por ultrasonido para las inyecciones de cadera intraarticulares [23]. Además, Pourbagher et al. inyección de hialuronato de cadera intraarticular confirmada bajo guía ecográfica con verificación por TC posterior a la inyección [22].

La fluoroscopia ha sido el estándar para las inyecciones de cadera intraarticulares, pero cuando Byrd et al. en comparación con la guía por ultrasonido, informaron puntajes más altos de conveniencia para el paciente con el uso de ultrasonido y la preferencia del paciente por las inyecciones guiadas por ultrasonido [24].

Junto con la eficacia, la guía de ultrasonido para las inyecciones de cadera proporciona medidas de seguridad adicionales. Sofka et al. realizó una revisión retrospectiva de 358 aspiraciones/inyecciones de cadera de adultos guiadas por ecografía y no encontró ningún caso de punción vascular o del nervio femoral inadvertida [25]. Del mismo modo, Berman et al. no informaron complicaciones importantes en 800 inyecciones de cadera guiadas ecográficamente con éxito [26].

5. TÉCNICA DE INYECCIONES DE CADERA GUIADAS POR ULTRASONIDO

Los autores prefieren el abordaje sagital anterior. El paciente se coloca en decúbito supino, con la cadera mantenida en posición neutra; una almohada debajo de la rodilla puede brindar algo de comodidad y relajar la articulación.

Normalmente se utiliza un transductor de matriz curva. En pacientes con una constitución corporal más pequeña, un transductor de matriz lineal con frecuencias más altas puede proporcionar una mejor resolución. La frecuencia se ajusta según la profundidad de penetración necesaria para visualizar la cabeza y el cuello femorales. El objetivo de la inyección es el receso sinovial anterior, que se encuentra en la unión del cuello femoral y la cabeza femoral. En ocasiones, los derrames pueden verse en esta ubicación como áreas hipoecoicas.

La articulación de la cadera se puede visualizar comenzando desde la diáfisis del fémur en una vista transversal y trabajando hasta el nivel intertrocantérico. Luego, el transductor se mueve medialmente y se gira para alinearlo con la cabeza del fémur. Un abordaje alternativo, llamado abordaje sagital anterior, implica mover el transductor orientado longitudinalmente, desde el borde lateral del muslo hacia el medial hasta que la cabeza del fémur se vea como una línea curva hiperecogénica. El ajuste fino posterior para orientar el transductor a lo largo del cuello proporciona una visualización de la articulación de la cadera (Figura 1). Cefalado a la cabeza femoral, el labrum puede verse como una estructura triangular hiperecogénica.

Fig.1 Vista anterior de ultrasonido longitudinal de la articulación de la cadera, que muestra la cabeza del fémur, el cuello, el acetábulo y la cápsula.

Se realiza una exploración exploradora inicial para identificar el haz neurovascular y la ubicación de la cabeza y el cuello femorales (Figura 2). Se debe utilizar una ecografía Doppler color para excluir cualquier vaso sanguíneo, especialmente la arteria circunfleja, en el trayecto de la aguja (Fig.3).

Fig. 2 Vista ecográfica de una articulación de la cadera normal en rotación interna, con Doppler de flujo en color que muestra los vasos femorales. El transductor se colocó más medialmente de lo normal para obtener los vasos y la articulación en una sola vista.

Fig.3 Vista ecográfica longitudinal anterior de la articulación de la cadera, con Doppler de flujo en color que muestra los vasos circunflejos

Se prepara la piel con gluconato de clorhexidina o betadina y se colocan paños estériles. Después de identificar la ubicación, la orientación y la profundidad de la cabeza y el cuello femorales, el transductor se coloca en una vaina estéril con una cantidad adecuada de gel soluble en agua. Se introduce una aguja espinal estéril de 3.5 pulgadas en el plano o fuera del plano, según la preferencia y la comodidad individuales (Figura 4).

Fig. 4 Vista ecográfica de una cadera severamente artrítica que muestra la cabeza femoral como una sombra hiperecoica irregular. Las puntas de flecha indican la aguja espinal de 25 G

La hidrolocalización puede permitir la identificación de la ubicación de la punta de la aguja. La vista de ultrasonido de la cabeza femoral puede revelar cambios artríticos. Durante la inyección en tiempo real, la mezcla de anestésico local y esteroides puede aparecer hiperecoica y la propagación se visualiza anteriormente debajo de la cápsula (Figura 5).

Fig. 5 Vista de ultrasonido de la articulación de la cadera después de una inyección de esteroides que muestra el inyectado como una sombra hiperecogénica. Las puntas de flecha apuntan a la aguja espinal de 25 G.

Se ha descrito un abordaje lateral alternativo, en el que la aguja avanza en el mismo plano desde el lado lateral con el paciente acostado con el lado afectado hacia arriba y el transductor colocado en la parte anterior.

6. CONCLUSIONES

La visualización del sitio de destino y las estructuras circundantes asegura una mejor atención al paciente y demuestra evidencia de la competencia procesal del médico que opera. Aunque las inyecciones intraarticulares basadas en puntos de referencia y guiadas por fluoroscopia proporcionan cierta visualización, tienen riesgos concomitantes. Las imágenes por ultrasonido pueden proporcionar de forma segura y eficaz una guía de la aguja en tiempo real para las inyecciones en la articulación de la cadera al tiempo que evitan las lesiones neurovasculares y la exposición a la radiación.