La articulación de la cadera es una articulación sinovial que permite el movimiento en todas las direcciones debido a la configuración de “bola y cavidad” de la cabeza femoral y el acetábulo. La profundidad de la cavidad acetabular se ve reforzada por el labrum fibrocartilaginoso que recubre el borde. El ligamento redondo femoral une el centro de la cabeza femoral al acetábulo y, por lo tanto, es intraarticular. La cápsula tiene varios engrosamientos formados por los ligamentos extracapsulares iliofemoral, isquiofemoral y pubofemoral orientados longitudinalmente.

El haz neurovascular femoral está separado de la articulación de la cadera por el iliopsoas. Se localiza en el triángulo femoral formado por el sartorio lateralmente, el aductor largo medialmente y el ligamento inguinal superiormente. La arteria femoral da origen a la arteria femoral profunda, que se divide en las arterias circunflejas medial y lateral que irrigan la cabeza y el cuello femorales. La división posterior de la arteria obturatriz también contribuye con una rama importante que atraviesa el ligamento redondo e irriga la cabeza femoral.

Las ramas de los nervios femoral, obturador y ciático proporcionan ramas articulares a la articulación de la cadera.

 

Algunos de los métodos comúnmente adoptados para proporcionar alivio temporal del dolor en la articulación de la cadera son la inyección de anestésicos locales, esteroides y viscosuplementación. La inyección intraarticular de anestésicos locales facilita la identificación del origen del dolor. La precisión en la inyección contribuye significativamente a su valor diagnóstico. Las inyecciones intraarticulares de esteroides disminuyen el dolor y la inflamación. Robinson et al. compararon dos dosis diferentes de esteroides con guía fluoroscópica en 120 pacientes y encontraron que existe una respuesta a la dosis en la efectividad de las inyecciones intraarticulares de esteroides para aumentar el rango de movimiento y aliviar el dolor. La viscosuplementación consiste en inyectar hialuronato en las articulaciones para mejorar la lubricación y aliviar el dolor; por lo tanto, puede retrasar el reemplazo articular. Aunque se ha estudiado ampliamente para las articulaciones de la rodilla, existen pocos informes sobre el uso de la viscosuplementación en la articulación de la cadera. Dos estudios controlados aleatorios sobre el uso de la viscosuplementación no encontraron ningún beneficio en la osteoartritis de cadera. Un estudio retrospectivo de Park et al. comparó la inyección intraarticular de ketorolaco versus corticosteroides para la osteoartritis de cadera y observó resultados comparables a los 6 meses.

 

Debido a la profunda ubicación de la articulación de la cadera, las inyecciones a ciegas guiadas por referencias anatómicas presentan imprecisiones, además del riesgo de dañar las estructuras neurovasculares cercanas a la articulación. Con el abordaje anterior, la aguja se sitúa muy cerca del nervio femoral y, en ocasiones, puede perforarlo. La tasa de éxito reportada para las inyecciones guiadas por referencias anatómicas varía entre el 50 % y el 80 %, dependiendo de la técnica y del profesional. Leopold et al. insertaron agujas en las articulaciones de la cadera de cadáveres basándose en referencias anatómicas y observaron que la aguja pasaba a menos de 4.5 mm del nervio femoral con el abordaje anterior y a menos de 58.9 mm con el abordaje lateral.

Este riesgo justifica el uso de guía por imágenes para las inyecciones intraarticulares de cadera. La utilización de fluoroscopia o tomografía computarizada para realizar estas inyecciones implica consideraciones económicas, así como la exposición a la radiación tanto para el paciente como para el profesional. Además, si bien la fluoroscopia se utiliza ampliamente para las inyecciones intraarticulares, no permite visualizar el paquete neurovascular.

 

La experimentación con el uso de ultrasonido condujo a su aplicación en el diagnóstico por imagen musculoesquelética y, naturalmente, a la guía por aguja. Los ecógrafos son portátiles, relativamente económicos, no presentan bioefectos importantes conocidos en humanos y permiten visualizar estructuras de tejidos blandos además del hueso. Se ha demostrado que la ecografía es útil para diagnosticar diversas patologías, como artritis, masas de tejidos blandos, derrames articulares y desgarros del labrum, además de facilitar la aspiración articular de derrames.

Hoeber et al. realizaron la primera revisión sistemática y metaanálisis que reveló una precisión significativamente mayor para las inyecciones de cadera guiadas por ultrasonido en comparación con la técnica a ciegas. La precisión de las inyecciones de cadera guiadas por ultrasonido, según lo informado en múltiples estudios, oscila entre el 97 % y el 100 %. Otro estudio más pequeño también confirma la efectividad de la guía ecográfica para las inyecciones intraarticulares de cadera. Además, Pourbagher et al. confirmaron la inyección intraarticular de hialuronato de cadera bajo guía ecográfica con verificación mediante tomografía computarizada posterior a la inyección.

La fluoroscopia ha sido el método estándar para las inyecciones intraarticulares de cadera, pero cuando Byrd et al. la compararon con la guía ecográfica, informaron de puntuaciones de comodidad para el paciente más altas con el uso de la ecografía y una preferencia del paciente por las inyecciones guiadas por ecografía.

Además de su eficacia, la guía ecográfica para inyecciones en la cadera proporciona medidas de seguridad adicionales. Sofka et al. realizaron una revisión retrospectiva de 358 aspiraciones/inyecciones de cadera guiadas por ecografía en adultos y no encontraron casos de punción vascular o del nervio femoral accidental. De manera similar, Berman et al. no reportaron complicaciones mayores en 800 inyecciones de cadera exitosas guiadas por ecografía.

 

Los autores prefieren el abordaje sagital anterior. El paciente se coloca en decúbito supino, con la cadera mantenida en posición neutra; una almohada debajo de la rodilla puede brindar algo de comodidad y relajar la articulación.

Normalmente se utiliza un transductor de matriz curva. En pacientes con una constitución corporal más pequeña, un transductor de matriz lineal con frecuencias más altas puede proporcionar una mejor resolución. La frecuencia se ajusta según la profundidad de penetración necesaria para visualizar la cabeza y el cuello femorales. El objetivo de la inyección es el receso sinovial anterior, que se encuentra en la unión del cuello femoral y la cabeza femoral. En ocasiones, los derrames pueden verse en esta ubicación como áreas hipoecoicas.

La articulación de la cadera se puede visualizar comenzando desde la diáfisis del fémur en una vista transversal y trabajando hasta el nivel intertrocantérico. Luego, el transductor se mueve medialmente y se gira para alinearlo con la cabeza del fémur. Un abordaje alternativo, llamado abordaje sagital anterior, implica mover el transductor orientado longitudinalmente, desde el borde lateral del muslo hacia el medial hasta que la cabeza del fémur se vea como una línea curva hiperecogénica. El ajuste fino posterior para orientar el transductor a lo largo del cuello proporciona una visualización de la articulación de la cadera (Figura 1). Cefalado a la cabeza femoral, el labrum puede verse como una estructura triangular hiperecogénica.

Se realiza una exploración exploradora inicial para identificar el haz neurovascular y la ubicación de la cabeza y el cuello femorales (Figura 2). Se debe utilizar una ecografía Doppler color para excluir cualquier vaso sanguíneo, especialmente la arteria circunfleja, en el trayecto de la aguja (Fig.3).

Se prepara la piel con gluconato de clorhexidina o betadina y se colocan paños estériles. Después de identificar la ubicación, la orientación y la profundidad de la cabeza y el cuello femorales, el transductor se coloca en una vaina estéril con una cantidad adecuada de gel soluble en agua. Se introduce una aguja espinal estéril de 3.5 pulgadas en el plano o fuera del plano, según la preferencia y la comodidad individuales (Figura 4).

La hidrolocalización puede permitir la identificación de la ubicación de la punta de la aguja. La vista de ultrasonido de la cabeza femoral puede revelar cambios artríticos. Durante la inyección en tiempo real, la mezcla de anestésico local y esteroides puede aparecer hiperecoica y la propagación se visualiza anteriormente debajo de la cápsula (Figura 5).