Inyección en la articulación sacroilíaca guiada por ultrasonido

Anatomía La articulación sacroilíaca (ASI) es una verdadera articulación diartrodial con las superficies articulares del sacro y el ilion separadas por un espacio articular encerrado en una cápsula fibrosa [1]. Tiene las características de una articulación sinovial, especialmente en las caras superoanterior e inferior. La superficie articular superoposterior carece de cápsula articular y contiene el ligamento interóseo. La cápsula articular anterior da origen al ligamento sacroilíaco anterior. La cara posterior también contiene los ligamentos sacroilíaco posterior, sacrotuberoso y sacroespinoso que estabilizan la articulación. Con el aumento de la edad, se producen cambios degenerativos con estrechamiento inferior de la hendidura sinovial y anquilosis fibrosa subsiguiente [2, 3]. El soporte muscular y fascial de la ASI se deriva del glúteo mayor y medio, el erector de la columna, el dorsal ancho y la fascia toracolumbar, el bíceps femoral, los músculos piriforme y oblicuo, y el transverso del abdomen. El glúteo mayor, el bíceps y el piriforme se unen al ligamento sacrotuberoso mientras que la fascia toracodorsal se conecta a los grupos musculares restantes. El sacro en forma de cuña anteroposterior y superoinferior (formando una configuración clave) y este extenso soporte muscular explican la movilidad reducida pero la alta estabilidad de la ASI [2-5]. La SIJ posterior está predominantemente inervada por ramas laterales de las raíces nerviosas L4-S2 con contribuciones de S3 y el nervio glúteo superior. La inervación anterior de la SIJ proviene de los segmentos L2-S2 [6, 7]. La cápsula sinovial y los ligamentos contienen terminaciones nerviosas libres, así como mecanorreceptores que transmiten sensaciones propioceptivas y de dolor desde la articulación [3].

1. INDICACIONES PARA LA INYECCIÓN SIJ

Las inyecciones SIJ de diagnóstico se utilizan para identificar el dolor derivado de la SIJ. La mayoría de las pruebas de provocación para diagnosticar el dolor de la SIJ no son definitivas, y las inyecciones de la SIJ siguen siendo el estándar de oro. Tampoco hay estudios de imágenes que proporcionen hallazgos consistentes para diagnosticar la SIJ como la fuente del dolor.

La inyección SIJ terapéutica se usa después del fracaso del tratamiento conservador, incluidos los medicamentos antiinflamatorios y la fisioterapia.

2. REVISIÓN DE LA LITERATURA SOBRE LA INYECCIÓN SIJ GUIADA POR ULTRASONIDO

Pekkafahli y colegas [8] estudiaron la viabilidad de guiado por ultrasonido inyecciones SIJ e informaron una tasa de éxito general del 76.7% (n = 60), con una curva de aprendizaje pronunciada. La tasa de éxito mejoró del 60% con las primeras 30 inyecciones al 93.5% con las siguientes 30 inyecciones.

Klauser y colaboradores [9] evaluaron la viabilidad de la inyección SIJ guiada por ultrasonido en diez cadáveres humanos bilateralmente en dos sitios de punción diferentes. El nivel superior se definió al nivel del primer agujero sacro posterior y el nivel inferior al nivel del segundo agujero sacro posterior. Luego se intentó la inyección en diez pacientes con sacroilitis unilateral. La tomografía computarizada confirmó la colocación correcta de la aguja intraarticular en cadáveres al mostrar la punta de la aguja en la articulación y la difusión intraarticular del medio de contraste en el 80 % de los casos (nivel superior 70 %; nivel inferior 90 %). En los pacientes, el 100 % de las inyecciones guiadas por ultrasonido fueron exitosas (ocho niveles inferiores, dos niveles superiores).

Perry y asociados [10] estudiaron la precisión de las inyecciones SIJ guiadas por ultrasonido utilizando un modelo cadavérico. Se inyectaron diecisiete articulaciones SI bajo guía ecográfica y se diseccionaron para determinar la precisión de las inyecciones intraarticulares. La ecografía permitió la inyección intraarticular en el 88.2 % de las articulaciones en este estudio cadavérico. Además, la ecografía permitió la visualización de la propagación extraarticular cuando se produjo por la colocación de la aguja extraarticular, lo que puede permitir la redirección de la aguja para lograr la inyección intraarticular.

Soneji y colaboradores [11] compararon la guía de fluoroscopia y ultrasonido para la inyección de la SIJ en 40 pacientes con dolor lumbar crónico secundario a artritis de la SIJ. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir inyecciones SIJ unilaterales guiadas por ecografía o fluoroscopia. Los autores concluyeron que la inyección SIJ guiada por ultrasonido con confirmación fluoroscópica es similar en precisión y eficacia a la fluoroscopia sola para las inyecciones SIJ en pacientes con dolor lumbar crónico secundario a artritis SIJ.

3. TÉCNICA DE INYECCIÓN SIJ GUIADA POR ULTRASONIDO

El paciente se coloca en decúbito prono con una almohada debajo del abdomen para minimizar la lordosis lumbar. Habitualmente se utiliza un transductor curvilíneo de baja frecuencia, especialmente en pacientes obesos para aumentar la penetración. El transductor se coloca transversalmente sobre la parte inferior del sacro (a nivel del hiato sacro), y se identifica el borde lateral del sacro. Luego, el transductor se mueve lateralmente y cefálicamente hasta que se identifique claramente el contorno óseo del íleon ( ). La hendidura que se ve entre el borde medial del íleon y el borde sacro lateral representa la articulación SI, y el punto más inferior es el objetivo [12]. A continuación, se inserta una aguja de calibre 22 en el extremo medial del transductor y se avanza lateralmente bajo visión directa en el plano con el haz de ultrasonido hasta que se vea entrar en la articulación (Figura 2)

Fig.1 Se muestra la colocación de la sonda de ultrasonido sobre la articulación sacroilíaca (ASI) para obtener una vista de eje corto

Fig. 2 Sonograma de eje corto que muestra la aguja (en el plano) dentro de la SIJ (puntas de flecha). Las líneas punteadas delinean la superficie ósea del ilion y las flechas apuntan a la superficie dorsal del sacro.

Ilustración de anatomía de ultrasonido inverso de la figura 2. SIJ, articulación sacroilíaca.

4. LIMITACIONES DE LA INYECCIÓN SIJ GUIADA POR ULTRASONIDO

El potencial para la inyección periarticular en lugar de intraarticular puede aumentar en comparación con las inyecciones SIJ guiadas por fluoroscopia o TC porque en la mayoría de los casos se puede obtener de manera confiable un artrograma con inyección de agente de contraste con la última técnica. Además, el ultrasonido no es muy confiable para detectar la inyección intravascular mientras se realizan inyecciones SIJ ( ).

Fig. 3 Radiografía anteroposterior que muestra la difusión intravascular del agente de contraste durante la inyección de la SIJ. (Reimpreso con permiso del Ohio Pain and Headache Institute)