Inyecciones de mano, muñeca y codo guiadas por ultrasonido

En este nivel, la polea A1 y el triángulo objetivo se identifican y centran en la pantalla o ligeramente a la izquierda del centro para alguien que inyecta con la mano derecha. No importa si se selecciona el triángulo en el lado radial o cubital de los tendones. Esta, así como otras inyecciones de eje corto que requieren un alto grado de precisión, se pueden facilitar colocando una marca en el costado del transductor que indique su centro exacto.

Usamos un enfoque de distal a proximal y planeamos una trayectoria hacia la hipotenusa del triángulo usando un ángulo de aproximadamente 70° con la horizontal en el plano axial y un ángulo de 45° en el plano sagital. Tan pronto como la aguja de calibre 30 perfora la piel, inyectamos 0.25 ml de lidocaína al 4 % para anestesia inmediata y luego avanzamos con cuidado la aguja hacia el triángulo objetivo utilizando la guía de ultrasonido en tiempo real.

Cuando la punta de la aguja está dentro del triángulo, se cambian las jeringas y se inyectan aproximadamente 0.5-1.0 ml de 10-15 mg de acetónido de triamcinolona y lidocaína al 2-4%, asegurándose de visualizar el flujo debajo de la polea A1. Si el flujo se produce fuera de la polea o no hay flujo, la aguja se ajusta hasta que se obtiene el flujo. A veces, inicialmente se nota una alta resistencia al flujo de salida seguida de una fuerte caída en la resistencia acompañada de una distensión visual de la polea. La polea puede ser difícil de penetrar y la aguja puede obstruirse, lo que requiere la inserción de otra aguja de mayor calibre. Posteriormente, se anima al paciente a retomar sus actividades habituales.

La muñeca consta del radio distal y el cúbito; la fila proximal del carpo, que incluye el escafoides, el semilunar, el piramidal y el pisiforme; la fila distal del carpo, incluidos el trapecio, el trapezoide, el hueso grande y el ganchoso; y las bases de los huesos metacarpianos. Las articulaciones de la muñeca se agrupan de la siguiente manera: radiocubital distal, radiocarpiana, mediocarpiana y carpometacarpiana. La articulación radiocubital distal permite que el radio gire alrededor del cúbito durante la pronación y la supinación. La articulación radiocarpiana bicóncava permite la flexión y extensión de la muñeca y la desviación radial y cubital. La fila proximal del carpo sirve como un segmento intercalado rígido dentro de la cadena cinética de la muñeca y forma un anillo semirrígido con la fila distal del carpo [19]. La fila distal del carpo sirve como una base sólida de soporte para los huesos metacarpianos, y una serie compleja de ligamentos, cuya descripción está más allá del alcance de este capítulo, conecta y estabiliza los huesos del carpo [20].

La muñeca es vulnerable a lesiones tanto agudas como crónicas, incluidas luxaciones dorsales y palmares, inestabilidades crónicas, artritis reumatoide e inflamatoria y osteoartritis. La artrosis se puede clasificar en primaria o secundaria. El sitio más común de osteoartritis primaria en la mano y la muñeca involucra la articulación CMC del pulgar. La artrosis secundaria suele producirse después de fracturas o después de la rotura de los dos ligamentos más importantes de la muñeca, el escafolunar y el lunotpiramidal [21]. Aproximadamente el 95% de los casos de artritis secundaria afectan al hueso escafoides [22].

Koski et al. realizó inyecciones en la muñeca guiadas por ecografía en 50 pacientes con artritis reumatoide (AR) activa [23]. En el primer grupo, a los pacientes se les inyectó 20 mg de hexacetónido de triamcinolona por completo en la articulación radiocarpiana, mientras que en el segundo grupo, la mitad de la dosis se administró en la articulación radiocarpiana y la otra mitad en la articulación mediocarpiana. A los 3 meses, las puntuaciones analógicas visuales (VAS) mejoraron en ambos grupos, con 19 de 25 muñecas en el primer grupo evaluadas clínicamente como mejores o normales y 22 de 25 en el segundo grupo.

Boesen et al. inyectó la articulación radiocarpiana de cada uno de los 17 pacientes con AR con 1 ml de 40 mg de metilprednisolona, ​​0.15 ml de gadolinio y 0.5 ml de lidocaína al 0.5 % con el objetivo de evaluar la distribución del contraste entre los cuatro compartimentos de la muñeca [24]. Se utilizó un enfoque de eje corto con el transductor orientado sagitalmente entre el radio distal y el semilunar. Se asignó un valor de 1 para dispersión completa dentro de un compartimento, 0.5 para dispersión parcial y 0 para ausencia de dispersión. La puntuación de distribución media fue de 2.4, observándose una mayor distribución en los pacientes con puntuaciones más altas de sinovitis en la RM y una distribución en los cuatro compartimentos observada en solo dos pacientes.

En su estudio retrospectivo de inyecciones de contraste guiadas por ecografía para artrografía por RM, Lohman et al. señaló que 101 de 108 (93.5%) inyecciones fueron intraarticulares [25]. Su técnica de inyección consistía en colocar la muñeca en una ligera flexión volar y palpar el tubérculo de Lister. Se utilizó ecografía en el eje corto para identificar y marcar el espacio entre el tercer y cuarto compartimento tendinoso en la articulación radiocarpiana; el transductor se giró 90° y la aguja se insertó en el eje largo.

Umphrey et al. realizaron inyecciones en el eje corto guiadas por ecografía de la articulación trapeciometacarpiana (TMC) o CMC del pulgar en cadáveres [26]. Las imágenes fluoroscópicas confirmaron el contraste intraarticular en 16 de 17 (94 %) articulaciones después de un solo intento. Mandel et al. informaron tasas de éxito similares (91 %) con inyecciones a ciegas, usando ultrasonido para confirmación [27].

En un estudio reciente de 18 pacientes, Salini et al. proporcionó una inyección única guiada por ecografía de hialuronato de sodio al 1% en la articulación CMC del pulgar, notando al mes de seguimiento una reducción del dolor de 1 a 1.8 en reposo y de 0.5 a 8 con actividades, con la eliminación del uso de AINE en 4 pacientes y reducción del uso de AINE (9-2.5 tableta por semana) en 1 pacientes [7].

En un estudio bien controlado no guiado por ultrasonido de 56 pacientes con artritis de la articulación CMC del pulgar, Fuchs et al. comparó una inyección de 10 mg de acetónido de triamcinolona (TA) con tres inyecciones de 1 ml de hialuronato de sodio (SH) al 1 % administradas con una semana de diferencia. La puntuación VAS pasó de 1 a 61 a 20 en el grupo TA y de 48 a 64 a 30 en el grupo SH 28 semanas después de la última inyección ya las 3 semanas de seguimiento final [26].

Se recomienda un examen ecográfico preciso antes de planificar cualquier inyección. Así, por ejemplo, si se trata el dolor en la cara radial de la muñeca, la articulación radial-escafoide se visualiza y se centra en la pantalla y se realiza una palpación cuidadosa sobre la articulación para confirmar que es la que genera el dolor. Para facilitar una sonopalpación precisa, recomendamos el uso de una sonda pequeña o la punta del dedo meñique. Si una articulación específica es la generadora de dolor, esperamos que esté sensible en relación con las estructuras adyacentes. Encontramos que esta técnica es especialmente útil para identificar el dolor que surge de estructuras pequeñas y de difícil acceso, como las articulaciones pisopiramidal (PT) y STT.

Se describirán dos técnicas de inyecciones en la muñeca, la primera usando un enfoque de eje largo y la segunda usando un enfoque de eje corto.

Para el enfoque de eje largo de la articulación radiocarpiana, el paciente se sienta junto a la máquina de ultrasonido frente al médico. La muñeca está en pronación y ligera flexión volar y apoyada sobre una almohada. El tubérculo de Lister se identifica en el eje corto. Junto a él, en el lado cubital, se encuentra el extensor largo del pulgar (EPL), seguido del extensor común de los dedos (EDC). El intervalo entre los tendones EPL y EDC se centra en la pantalla y el transductor se mueve distalmente hasta que desaparece la corteza ósea del radio. Aquí, el transductor se gira 90° para que la articulación radial-escafoidea subyacente se vea en el eje largo ( ). A continuación, se hace avanzar una aguja de 27 mm de calibre 32 en el eje largo de distal a proximal hasta que la punta de la aguja entra en la articulación.

Fig.5 Inyección en el eje largo de la articulación de la muñeca (radial-escafoides). (a) Ilustración e ilustraciones médicas de Joseph Kanasz, BFA. (b) Vista de eje largo de la articulación y el radio (R) y el escafoides (S) y la aguja entrando por la derecha. El líquido inyectado rodea la punta de la aguja.

Para inyecciones en articulaciones pequeñas y superficiales, como la articulación CMC del pulgar, una inyección en el eje corto es la más fácil de realizar. La muñeca se coloca en posición neutra, entre pronación y supinación, en ligera desviación cubital para un abordaje dorsal, y en supinación, aducción del pulgar y ligera desviación cubital para un abordaje volar. La articulación se centra en la pantalla y se estima la distancia entre la piel y un punto dentro de la parte superficial de la articulación. Se inserta una aguja de calibre 30, 12.5 o 25 mm en el eje corto y se dirige hacia la articulación ( ). Cuando la aguja está dentro de la articulación, se inyectan 0.5 a 1.0 ml de corticoesteroide, lidocaína o viscosuplemento. La ventaja del abordaje dorsal es que evita la piel sensible de la cara volar de la mano, mientras que el abordaje volar, descrito por Umphrey et al. [26] evita los tendones suprayacentes del pulgar.

Fig. 6 Inyección en la articulación CMC del pulgar (abordaje dorsal del eje corto). (a) Ilustración e ilustraciones médicas de Joseph Kanasz, BFA. (b) Vista de eje corto de la aguja (flecha), el hueso metacarpiano proximal (M) y el trapecio (Tm) durante la inyección. El medicamento se inyecta a través de una aguja de calibre 30, lo que genera una alta velocidad y burbujas de aire que se inyectan profundamente en la articulación, lo que produce una apariencia algo más brillante del líquido entre M y Tm.