En este nivel, la polea A1 y el triángulo objetivo se identifican y centran en la pantalla o ligeramente a la izquierda del centro para alguien que inyecta con la mano derecha. No importa si se selecciona el triángulo en el lado radial o cubital de los tendones. Esta, así como otras inyecciones de eje corto que requieren un alto grado de precisión, se pueden facilitar colocando una marca en el costado del transductor que indique su centro exacto.

Usamos un enfoque de distal a proximal y planeamos una trayectoria hacia la hipotenusa del triángulo usando un ángulo de aproximadamente 70° con la horizontal en el plano axial y un ángulo de 45° en el plano sagital. Tan pronto como la aguja de calibre 30 perfora la piel, inyectamos 0.25 ml de lidocaína al 4 % para anestesia inmediata y luego avanzamos con cuidado la aguja hacia el triángulo objetivo utilizando la guía de ultrasonido en tiempo real.

Cuando la punta de la aguja está dentro del triángulo, se cambian las jeringas y se inyectan aproximadamente 0.5-1.0 ml de 10-15 mg de acetónido de triamcinolona y lidocaína al 2-4%, asegurándose de visualizar el flujo debajo de la polea A1. Si el flujo se produce fuera de la polea o no hay flujo, la aguja se ajusta hasta que se obtiene el flujo. A veces, inicialmente se nota una alta resistencia al flujo de salida seguida de una fuerte caída en la resistencia acompañada de una distensión visual de la polea. La polea puede ser difícil de penetrar y la aguja puede obstruirse, lo que requiere la inserción de otra aguja de mayor calibre. Posteriormente, se anima al paciente a retomar sus actividades habituales.

La muñeca consta del radio y el cúbito distales; la fila carpiana proximal, que incluye el escafoides, el semilunar, el piramidal y el pisiforme; la fila carpiana distal, que incluye el trapecio, el trapezoide, el hueso grande y el ganchoso; y las bases de los huesos metacarpianos. Las articulaciones de la muñeca se agrupan de la siguiente manera: radiocubital distal, radiocarpiana, mediocarpiana y carpometacarpiana. La articulación radiocubital distal permite que el radio pivote alrededor del cúbito durante la pronación y la supinación. La articulación radiocarpiana bicóncava permite tanto la flexión como la extensión de la muñeca, así como la desviación radial y cubital. La fila carpiana proximal actúa como un segmento rígido intercalado dentro de la cadena cinética de la muñeca y forma un anillo semirrígido con la fila carpiana distal. La fila carpiana distal sirve como una base de apoyo sólida para los huesos metacarpianos, y una compleja red de ligamentos, cuya descripción está fuera del alcance de este capítulo, conecta y estabiliza los huesos del carpo.

La muñeca es vulnerable a lesiones agudas y crónicas, incluyendo luxaciones dorsales y volares, inestabilidades crónicas, artritis reumatoide e inflamatoria, y osteoartritis. La osteoartritis se clasifica como primaria o secundaria. La localización más frecuente de la osteoartritis primaria en la mano y la muñeca es la articulación carpometacarpiana del pulgar. La osteoartritis secundaria suele producirse tras fracturas o rotura de los dos ligamentos más importantes de la muñeca: el escafolunar y el lunotriquetral. Aproximadamente el 95 % de los casos de artritis secundaria afectan al hueso escafoides.

Koski et al. realizaron inyecciones guiadas por ecografía en la muñeca de 50 pacientes con artritis reumatoide (AR) activa. En el primer grupo, se inyectó hexacetónido de triamcinolona 20 mg directamente en la articulación radiocarpiana, mientras que en el segundo grupo, la mitad de la dosis se administró en la articulación radiocarpiana y la otra mitad en la articulación mediocarpiana. A los 3 meses, las puntuaciones de la escala analógica visual (EVA) mejoraron en ambos grupos: 19 de las 25 muñecas del primer grupo se evaluaron clínicamente como mejores o normales, y 22 de las 25 del segundo grupo.

Boesen et al. inyectaron la articulación radiocarpiana de cada uno de 17 pacientes con AR con 1 ml de metilprednisolona 40 mg, 0.15 ml de gadolinio y 0.5 ml de lidocaína al 0.5% con el objetivo de evaluar la distribución del contraste entre los cuatro compartimentos de la muñeca. Se utilizó un abordaje de eje corto con el transductor orientado sagitalmente entre el radio distal y el semilunar. Se asignó un valor de 1 para la dispersión completa dentro de un compartimento, 0.5 para la dispersión parcial y 0 para la ausencia de dispersión. La puntuación media de distribución fue de 2.4, observándose una mayor distribución en pacientes con puntuaciones más altas de sinovitis en la RM y distribución en los cuatro compartimentos en solo dos pacientes.

En su estudio retrospectivo sobre inyecciones de contraste guiadas por ecografía para artrografía por resonancia magnética, Lohman et al. observaron que 101 de 108 (93.5 %) inyecciones fueron intraarticulares. Su técnica de inyección consistió en colocar la muñeca en ligera flexión volar y palpar el tubérculo de Lister. Se utilizó la ecografía en el eje corto para identificar y marcar el espacio entre el tercer y cuarto compartimento tendinoso en la articulación radiocarpiana; el transductor se giró 90° y la aguja se insertó en el eje largo.

Umphrey et al. realizaron inyecciones guiadas por ecografía en el eje corto de la articulación trapeciometacarpiana (TMC) o carpometacarpiana (CMC) del pulgar en cadáveres. Las imágenes fluoroscópicas confirmaron la presencia de contraste intraarticular en 16 de 17 articulaciones (94%) tras un único intento. Mandl et al. informaron tasas de éxito similares (91%) con inyecciones a ciegas, utilizando ecografía para la confirmación.

En un estudio reciente con 18 pacientes, Salini et al. administraron una única inyección guiada por ultrasonido de hialuronato de sodio al 1% en la articulación carpometacarpiana del pulgar, observando al mes de seguimiento una reducción del dolor de 1.8 a 0.5 en reposo y de 8 a 4 con las actividades, con la eliminación del uso de AINE en 9 pacientes y la reducción del uso de AINE (2.5 a 1 comprimido por semana) en 7 pacientes.

En un estudio bien controlado, sin guía ecográfica, realizado en 56 pacientes con artritis de la articulación carpometacarpiana del pulgar, Fuchs et al. compararon una inyección de 10 mg de acetónido de triamcinolona (TA) con tres inyecciones de 1 ml de hialuronato de sodio (SH) al 1%, administradas con una semana de diferencia. La puntuación de la escala analógica visual (VAS) pasó de 61 a 20 a 48 en el grupo de TA y de 64 a 30 a 28 en el grupo de SH, tres semanas después de la última inyección y a las 26 semanas de seguimiento final.

Se recomienda un examen ecográfico preciso antes de planificar cualquier inyección. Así, por ejemplo, si se trata el dolor en la cara radial de la muñeca, la articulación radial-escafoide se visualiza y se centra en la pantalla y se realiza una palpación cuidadosa sobre la articulación para confirmar que es la que genera el dolor. Para facilitar una sonopalpación precisa, recomendamos el uso de una sonda pequeña o la punta del dedo meñique. Si una articulación específica es la generadora de dolor, esperamos que esté sensible en relación con las estructuras adyacentes. Encontramos que esta técnica es especialmente útil para identificar el dolor que surge de estructuras pequeñas y de difícil acceso, como las articulaciones pisopiramidal (PT) y STT.

Se describirán dos técnicas de inyecciones en la muñeca, la primera usando un enfoque de eje largo y la segunda usando un enfoque de eje corto.

Para el enfoque de eje largo de la articulación radiocarpiana, el paciente se sienta junto a la máquina de ultrasonido frente al médico. La muñeca está en pronación y ligera flexión volar y apoyada sobre una almohada. El tubérculo de Lister se identifica en el eje corto. Junto a él, en el lado cubital, se encuentra el extensor largo del pulgar (EPL), seguido del extensor común de los dedos (EDC). El intervalo entre los tendones EPL y EDC se centra en la pantalla y el transductor se mueve distalmente hasta que desaparece la corteza ósea del radio. Aquí, el transductor se gira 90° para que la articulación radial-escafoidea subyacente se vea en el eje largo ( ). A continuación, se hace avanzar una aguja de 27 mm de calibre 32 en el eje largo de distal a proximal hasta que la punta de la aguja entra en la articulación.

Fig.5 Inyección en el eje largo de la articulación de la muñeca (radial-escafoides). (a) Ilustración e ilustraciones médicas de Joseph Kanasz, BFA. (b) Vista de eje largo de la articulación y el radio (R) y el escafoides (S) y la aguja entrando por la derecha. El líquido inyectado rodea la punta de la aguja.

Para inyecciones en articulaciones pequeñas y superficiales, como la articulación CMC del pulgar, una inyección en el eje corto es la más fácil de realizar. La muñeca se coloca en posición neutra, entre pronación y supinación, en ligera desviación cubital para un abordaje dorsal, y en supinación, aducción del pulgar y ligera desviación cubital para un abordaje volar. La articulación se centra en la pantalla y se estima la distancia entre la piel y un punto dentro de la parte superficial de la articulación. Se inserta una aguja de calibre 30, 12.5 o 25 mm en el eje corto y se dirige hacia la articulación ( Cuando la aguja se encuentra dentro de la articulación, se inyectan 0.5–1.0 ml de corticosteroide, lidocaína o viscosuplemento. La ventaja del abordaje dorsal es que evita la piel sensible de la cara palmar de la mano, mientras que el abordaje palmar, descrito por Umphrey et al., evita los tendones del pulgar suprayacentes.

Fig. 6 Inyección en la articulación CMC del pulgar (abordaje dorsal del eje corto). (a) Ilustración e ilustraciones médicas de Joseph Kanasz, BFA. (b) Vista de eje corto de la aguja (flecha), el hueso metacarpiano proximal (M) y el trapecio (Tm) durante la inyección. El medicamento se inyecta a través de una aguja de calibre 30, lo que genera una alta velocidad y burbujas de aire que se inyectan profundamente en la articulación, lo que produce una apariencia algo más brillante del líquido entre M y Tm.