El ganglio impar es una estructura neural solitaria ubicada anterior a la articulación sacrococcígea (SCJ). Representa la fusión del extremo caudal de las cadenas simpáticas bilaterales. El ganglio impar inerva el perineo, el recto distal, el canal anal, la uretra distal, el escroto, el tercio distal de la vagina y la vulva [1, 2].
1. INDICACIONES
El bloqueo del ganglio impar (ganglio de Walther o ganglio sacrococcígeo) se utiliza en el diagnóstico y tratamiento del dolor visceral o mantenido por el sistema simpático en las áreas perineal y coccígea. Se ha informado de la neurólisis del ganglio impar para el tratamiento paliativo del dolor maligno [1, 3].
2. LIMITACIONES DE LA TÉCNICA ACTUAL
Se han descrito múltiples enfoques para el bloqueo del ganglio impar. El abordaje más utilizado es el abordaje transsacrococcígeo con fluoroscopia introduciendo la aguja a través de la UEC [4, 5]. Las heces impactadas o el gas en el recto pueden oscurecer fácilmente la SCJ en la vista de fluoroscopia anteroposterior. Además, un disco sacrococcígeo calcificado dificultará la identificación de la SCJ incluso en la vista de fluoroscopia lateral. Con la fluoroscopia, la aguja puede atascarse en la UEC; sin embargo, bajo la guía de ultrasonido (US), podemos penetrar fácilmente la UEC cambiando la dirección de la aguja para que coincida con la angulación de la UEC [6].
3. REVISIÓN DE LA LITERATURA SOBRE EL BLOQUE IMPAR GANGLIONAL GUIADO POR ULTRASONIDO
El abordaje transanococcígeo clásico (aguja curva colocada a través del ligamento anococcígeo) se describió con guía ecográfica (US) [7]. Sin embargo, los autores prefieren el abordaje transsacrococcígeo porque es más cómodo para el paciente y puede evitar lesiones anales o rectales.
Lin et al. [6] comunicaron la seguridad del abordaje transsacrococcígeo guiado por ecografía en 15 pacientes. La aguja se colocó con precisión en todos los pacientes, según lo confirmado por fluoroscopia. Informaron que la ecografía fue ventajosa sobre la fluoroscopia porque la SCJ se identificó fácilmente en los 15 pacientes, mientras que fue difícil de visualizar en 5 pacientes con fluoroscopia sola porque estaba oscurecida por gas rectal, heces impactadas o discos sacrococcígeos osificados.
4. TÉCNICA DE BLOQUEO IMPAR DE GANGLIO GUIADO POR ULTRASONIDO
Con el paciente en decúbito prono, se palpa el hiato sacro y se coloca un transductor lineal de alta frecuencia (o un transductor curvo de baja frecuencia en pacientes obesos) transversalmente en la línea media para obtener una vista transversal del hiato sacro como se describe en el curso Bloque Caudal. A continuación, el transductor se gira 90° para obtener una vista longitudinal del hiato sacro y el cóccix ( ). La primera hendidura caudal al hiato sacro es la SCJ.
Fig. 1 Se muestra la colocación de la sonda ecográfica sobre la SCJ para obtener un escaneo longitudinal.
Después de la infiltración con anestesia local de la piel y el tejido subcutáneo, se introduce una aguja de calibre 22 a 25 en la SCJ bajo ultrasonografía en tiempo real. Utilizamos un enfoque fuera del plano mientras ajustamos la trayectoria de la aguja para que coincida con la angulación de la hendidura SCJ para permitir una inserción traumática de la aguja ( ). La aguja se avanza ligeramente a través de la hendidura SCJ y, por lo general, se siente la pérdida de resistencia, lo que indica la colocación de la punta de la aguja anterior al ligamento sacrococcígeo ventral. Se puede obtener una fluoroscopia lateral para confirmar la profundidad de la aguja y controlar la propagación del inyectado.
Fig. 2 Ecografía de eje largo que muestra la UEC (flecha sólida) y el ligamento sacrococcígeo (puntas de flecha). Tenga en cuenta que el recto (flecha hueca) se puede insonar a través de la hendidura sacrococcígea (Reimpreso con permiso del Ohio Pain and Headache Institute)
Ultrasonido reverso Anatomía ilustración de la figura 2. SCJ, articulación sacrococcígea.
5. LIMITACIONES DE LA TÉCNICA GUIADA POR ULTRASONIDO
La ecografía no puede monitorear con precisión la profundidad de la aguja o la extensión del inyectado debido a los artefactos óseos sacros y coccígeos. Puede ser útil cuando la fluoroscopia no está disponible o es insuficiente para identificar la UEC. Recomendamos usar una vista fluoroscópica lateral para monitorear la profundidad de la aguja, especialmente con inyecciones neurolíticas [6].
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