Anatomía El sacro y el cóccix están formados por la fusión de ocho vértebras (cinco sacras y tres coccígeas). Hay un defecto natural resultante de la fusión incompleta de la porción inferior de S4 y todo S5 en la línea media posterior. Este defecto se denomina hiato sacro y está cubierto por el ligamento sacrococcígeo. El hiato está delimitado lateralmente por los cuernos sacros y el suelo está compuesto por la cara posterior del sacro [1, 2]. El espacio epidural se extiende desde la base del cráneo hasta el nivel del hiato sacro. Es el espacio confinado entre la duramadre y el ligamento amarillo y rodea el saco dural. Se divide en compartimentos anterior y posterior y está limitado anteriormente por los ligamentos longitudinales posteriores, lateralmente por los pedículos y los agujeros neurales, y posteriormente por el ligamento amarillo. El espacio epidural contiene las raíces nerviosas espinales y la arteria espinal que pasan a través de los agujeros neurales y el plexo venoso epidural. Por debajo del nivel de S2, donde termina la duramadre, el espacio epidural continúa como el espacio epidural caudal al que se puede acceder a través del hiato sacro que está cubierto por la membrana sacrococcígea. El canal epidural sacro contiene las raíces sacras y coccígeas, los vasos espinales y el filum terminale. El plexo venoso epidural se concentra en el espacio anterior en el canal epidural caudal [1, 3, 4].
1. INDICACIONES PARA LA INYECCIÓN EPIDURAL CAUDAL
Las inyecciones caudales se suelen realizar como intervención diagnóstica o terapéutica en diversos síndromes de dolor lumbosacro, especialmente en casos de estenosis espinal y síndrome poslaminectomía, cuando el acceso epidural lumbar es más difícil o no deseable.
2. LIMITACIONES DE LA TÉCNICA LANDMARK “BLIND”
Las variaciones anatómicas del sacro y los contenidos dentro del canal sacro plantean un desafío durante las inyecciones epidurales caudales de esteroides. Se ha informado que las variaciones en la anatomía sacra alcanzan el 10 % [5] y han dado lugar a agujas mal colocadas en el 25.9 % de las inyecciones epidurales caudales realizadas por médicos experimentados sin guía fluoroscópica [6].
Se ha informado que la inyección intravascular inadvertida oscila entre el 2.5 % y el 9 % [5–7], y se ha demostrado que la aspiración negativa con aguja para sangre no es sensible ni específica [7, 8]. La inyección intravascular también es más probable que se utilice en pacientes de edad avanzada porque el plexo venoso epidural puede continuar inferior al segmento S4 en estos pacientes [9]. Esto proporciona la justificación de la necesidad de realizar inyecciones epidurales caudales con guía de imágenes en tiempo real para maximizar el resultado y minimizar las complicaciones [10].
3. REVISIÓN DE LA LITERATURA SOBRE INYECCIONES CAUDALES EPIDURAL GUIADAS POR ULTRASONIDO
Klocke et al. [11] describieron por primera vez el uso de la ecografía para realizar inyecciones epidurales caudales de esteroides. Encontraron que era particularmente útil en pacientes moderadamente obesos o pacientes que no pueden acostarse en posición prona. Se requirieron transductores de baja frecuencia (2-5 MHz) en pacientes obesos para lograr una penetración adecuada. Chen et al. [12] evaluaron la guía ecográfica para realizar inyecciones epidurales caudales de esteroides en 70 pacientes con neuritis lumbosacra. Utilizaron un transductor de alta frecuencia (5-12 MHz) para identificar el hiato sacro. A continuación, se confirmó la posición de la aguja mediante fluoroscopia de contraste. Tuvieron una tasa de éxito del 100 % en la colocación de la aguja, pero observaron que la punta de la aguja ya no se visualizaba después de que la aguja avanzaba hacia el espacio sacro epidural debido a los artefactos óseos. Esto eliminó la posibilidad de identificar un desgarro de la duramadre o una colocación intravascular distinta de la aspiración con aguja. Esto llevó a Yoon et al. [10] a evaluar el uso de la ecografía Doppler color para las inyecciones caudales con el fin de identificar la colocación intravascular. Inyectaron 5 mL del inyectado mientras observaban el espectro de flujo en modo Doppler color. Definieron la inyección como exitosa si se observaba flujo unidireccional (observado como un color dominante) de la solución con Doppler color a través del espacio epidural, sin que se observaran flujos en otras direcciones (observados como múltiples colores). A continuación, se verificó la colocación correcta de la aguja mediante fluoroscopia de contraste. En tres pacientes, incluidos dos con espectro Doppler positivo, el medio de contraste estaba fuera del espacio epidural.
4. LA INYECCIÓN CAUDAL GUIADA POR ULTRASONIDO ES MEJOR QUE LA TÉCNICA “CIEGA”
Un estudio retrospectivo de inyecciones caudales en 83 pacientes pediátricos que comparó la precisión de la colocación de la aguja caudal con la prueba "swoosh", la evidencia ultrasonográfica transversal bidimensional de turbulencia dentro del espacio caudal y el Doppler de flujo en color concluyó que la ultrasonografía es superior a la prueba swoosh como técnica de confirmación objetiva durante la colocación del bloqueo caudal en niños [13]. Descubrieron que la presencia de turbulencia durante la inyección dentro del espacio caudal era el mejor indicador individual del éxito del bloqueo.
5. LA INYECCIÓN CAUDAL GUIADA POR ULTRASONIDO ES TAN EFECTIVA COMO LA TÉCNICA GUIADA POR FLUOROSCOPIA
Akkaya et al. [14] compararon los resultados de las inyecciones epidurales caudales de esteroides guiadas por ultrasonido y fluoroscopia en 30 pacientes poslaminectomía que se dividieron aleatoriamente en dos grupos. Llegaron a la conclusión de que la inyección epidural caudal de esteroides es un método analgésico eficaz para los pacientes poslaminectomía y que el bloqueo caudal guiado por ecografía puede ser tan eficaz como el bloqueo guiado por fluoroscopia e incluso más cómodo.
Park et al. [15] compararon los efectos y ventajas a corto plazo de las inyecciones epidurales caudales de esteroides guiadas por ecografía con las inyecciones epidurales de esteroides guiadas por fluoroscopia para el dolor radicular unilateral en la columna lumbar inferior. Un total de 120 pacientes con dolor radicular unilateral fueron asignados aleatoriamente al grupo de fluoroscopia o de ultrasonido. Este estudio demostró que el abordaje ecográfico con modo Doppler color puede evitar las complicaciones inducidas por la inyección intravascular. Los resultados mostraron mejoras similares en el alivio del dolor a corto plazo, la función y la satisfacción del paciente tanto con la guía ecográfica como con la fluoroscópica. Hasra et al. [16] compararon las técnicas de inyección epidural caudal guiadas por ultrasonido y fluoroscopia tanto en el tiempo necesario para la correcta colocación de la aguja como en la eficacia clínica observada. Un total de 50 pacientes con dolor lumbar crónico y radiculopaía que no respondían al tratamiento convencional fueron asignados aleatoriamente a grupos de inyección epidural caudal guiada por ultrasonido o fluoroscopia. Se anotaron la escala analógica visual (EVA) previa al procedimiento y el índice de discapacidad de Oswestry (ODI). Se documentó el tiempo necesario para corregir la colocación de la aguja, así como cualquier evento adverso observado. Se siguió a los pacientes durante 2 meses y se midieron la EVA y el ODI a intervalos regulares. Los resultados mostraron que hubo menos tiempo para corregir la colocación de la aguja con el guiado por ultrasonido La técnica y todas las observaciones de eficacia clínica fueron comparables.
6. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASONIDO PARA INYECCIÓN EPIDURAL CAUDAL
Con el paciente en decúbito prono, se palpa el hiato sacro y se coloca un transductor lineal de alta frecuencia (o un transductor curvo de baja frecuencia en pacientes obesos) transversalmente en la línea media para obtener una vista transversal del hiato sacro [12]. Las prominencias óseas de los dos cuernos sacros aparecen como dos estructuras hiperecogénicas en forma de U invertida. Entre los dos cuernos, se pueden identificar dos estructuras similares a bandas hiperecoicas: el ligamento sacrococcígeo en la parte superior y la superficie ósea dorsal del sacro en la parte inferior, y el hiato sacro es el área hipoecoica intermedia. (Fig.1). Luego se inserta una aguja de calibre 22 entre los dos cuernos en el hiato sacro. Por lo general, se siente un "estallido" o "giro" cuando se penetra el ligamento sacrococcígeo. Luego, el transductor se gira 90 grados para obtener una vista longitudinal del sacro y el hiato sacro, y la aguja avanza hacia el canal sacro bajo guía ecográfica en tiempo real. (Figs. 2 y 3).
Fig. 1 Ecografía de eje corto que muestra los dos cuernos sacros (asterisco) como dos estructuras hiperecogénicas en forma de U invertida. Las flechas indican el ligamento sacrococcígeo que cubre el hiato sacro.
Ilustración de anatomía de ultrasonido inverso de la figura 1.
Fig. 2 Se muestra la colocación de la sonda de ultrasonido sobre el hiato sacro para obtener un escaneo longitudinal
Fig. 3 Ecografía de eje largo que muestra la aguja (en el plano) dentro del espacio epidural caudal. Las puntas de flecha apuntan al ligamento sacrococcígeo. (Reimpreso con permiso de Samer Narouze, MD, PhD (Instituto de Dolor y Dolor de Cabeza de Ohio))
7. LIMITACIONES DE LA TÉCNICA GUIADA POR ULTRASONIDO
En adultos, suele ser difícil seguir la aguja dentro del canal sacro debido a los artefactos óseos del sacro y, en consecuencia, no se puede identificar fácilmente una punción dural o una colocación intravascular. Dado que la aspiración negativa no es fiable, recomendamos una inyección de dosis de prueba primero para descartar la colocación intravascular o intratecal. La inyección se lleva a cabo bajo guía ecográfica en tiempo real con seguimiento de la turbulencia en el canal sacro y la propagación cefálica del inyectado. El modo Doppler color puede usarse para facilitar esto, como se mencionó anteriormente [10], pero es muy poco confiable porque la turbulencia del inyectado puede interpretarse como flujo en muchas direcciones y puede malinterpretarse como una inyección intravascular. La fluoroscopia de contraste sigue siendo la mejor herramienta para evaluar la colocación involuntaria de agujas intravasculares en esta área (Figura 4). La ecografía se puede utilizar si la fluoroscopia no está disponible o está contraindicada o como complemento para guiar la colocación de la aguja en el canal sacro en pacientes difíciles.
Fig. 4 Radiografía anteroposterior que muestra la difusión intravascular del agente de contraste durante la inyección epidural caudal. (Reimpreso con permiso del Instituto de Dolor y Dolor de Cabeza de Ohio)
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