Las inyecciones caudales se suelen realizar como intervención diagnóstica o terapéutica en diversos síndromes de dolor lumbosacro, especialmente en casos de estenosis espinal y síndrome poslaminectomía, cuando el acceso epidural lumbar es más difícil o no deseable.

Las variaciones anatómicas del sacro y su contenido en el canal sacro representan un desafío durante las inyecciones epidurales caudales de esteroides. Se ha informado que las variaciones en la anatomía sacra alcanzan hasta el 10%, lo que ha provocado la colocación incorrecta de la aguja en el 25.9% de las inyecciones epidurales caudales realizadas por médicos experimentados sin guía fluoroscópica.

Se ha informado que la inyección intravascular inadvertida oscila entre el 2.5 % y el 9 %, y se ha demostrado que la aspiración con aguja para detectar sangre no es ni sensible ni específica. La inyección intravascular también se utiliza con mayor frecuencia en pacientes ancianos, ya que en estos pacientes el plexo venoso epidural puede extenderse inferiormente al segmento S4. Esto justifica la necesidad de realizar inyecciones epidurales caudales con guía por imágenes en tiempo real para optimizar los resultados y minimizar las complicaciones.

Klocke y colaboradores describieron por primera vez el uso de imágenes de ultrasonido para realizar inyecciones epidurales caudales de esteroides. Encontraron que era particularmente útil en pacientes con obesidad moderada o que no podían acostarse en decúbito prono. En pacientes obesos, se requirieron transductores de baja frecuencia (2-5 MHz) para lograr una penetración adecuada. Chen y colegas evaluaron la guía ecográfica para realizar inyecciones epidurales caudales de esteroides en 70 pacientes con neuritis lumbosacra. Utilizaron un transductor de alta frecuencia (5-12 MHz) para identificar el hiato sacro. La posición de la aguja se confirmó mediante fluoroscopia con contraste. Tuvieron una tasa de éxito del 100 % en la colocación de la aguja, pero observaron que la punta de la aguja ya no se visualizaba después de que la aguja avanzara hacia el espacio epidural sacro debido a artefactos óseos. Esto eliminó la posibilidad de identificar un desgarro dural o una colocación intravascular que no fuera la aspiración con aguja. Esto llevó a Yoon y colaboradores a evaluar el uso de la ecografía Doppler color para inyecciones caudales con el fin de identificar la colocación intravascular. Inyectaron 5 ml de la solución mientras observaban el flujo en modo Doppler color. Definieron la inyección como exitosa si se observaba un flujo unidireccional (representado por un color dominante) de la solución a través del espacio epidural mediante Doppler color, sin observarse flujos en otras direcciones (representados por múltiples colores). Posteriormente, se verificó la correcta colocación de la aguja mediante fluoroscopia con contraste. En tres pacientes, dos de ellos con espectros Doppler positivos, el medio de contraste se encontraba fuera del espacio epidural.

Un estudio retrospectivo de inyecciones caudales en 83 pacientes pediátricos, que comparó la precisión de la colocación de la aguja caudal con la prueba del "swoosh", la evidencia ecográfica transversal bidimensional de turbulencia dentro del espacio caudal y el Doppler color, concluyó que la ecografía es superior a la prueba del swoosh como técnica objetiva de confirmación durante la colocación del bloqueo caudal en niños. Encontraron que la presencia de turbulencia durante la inyección dentro del espacio caudal era el mejor indicador individual del éxito del bloqueo.

Akkaya y colaboradores compararon los resultados de las inyecciones epidurales caudales de esteroides guiadas por ultrasonido y por fluoroscopia en 30 pacientes sometidos a laminectomía, quienes fueron divididos aleatoriamente en dos grupos. Concluyeron que la inyección epidural caudal de esteroides es un método analgésico eficaz para estos pacientes y que el bloqueo caudal guiado por ultrasonido puede ser tan eficaz como el guiado por fluoroscopia, e incluso más cómodo.

Park y colaboradores compararon los efectos a corto plazo y las ventajas de las inyecciones epidurales caudales de esteroides guiadas por ultrasonido con las inyecciones epidurales de esteroides guiadas por fluoroscopia para el dolor radicular unilateral en la columna lumbar inferior. Un total de 120 pacientes con dolor radicular unilateral fueron asignados aleatoriamente al grupo de fluoroscopia o al grupo de ultrasonido. Este estudio mostró que el enfoque de ultrasonido con modo Doppler color puede evitar las complicaciones inducidas por la inyección intravascular. Los resultados mostraron mejoras similares en el alivio del dolor a corto plazo, la función y la satisfacción del paciente con ambas guías, tanto de ultrasonido como de fluoroscopia. Hasra y colaboradores compararon las técnicas de inyección epidural caudal guiadas por ultrasonido y fluoroscopia tanto en el tiempo necesario para la colocación correcta de la aguja como en la efectividad clínica observada. Un total de 50 pacientes con dolor lumbar crónico y radiculopatía que no respondían al tratamiento convencional fueron asignados aleatoriamente a los grupos de inyección epidural caudal guiada por ultrasonido o fluoroscopia. Se registraron la escala analógica visual (EVA) y el índice de discapacidad de Oswestry (ODI) previos al procedimiento. Se documentó el tiempo para la colocación correcta de la aguja, así como cualquier evento adverso observado. Los pacientes fueron seguidos durante 2 meses y se midieron la EVA y el ODI a intervalos regulares. Los resultados mostraron que hubo menos tiempo para corregir la colocación de la aguja con la guiado por ultrasonido La técnica y todas las observaciones de eficacia clínica fueron comparables.

Con el paciente en decúbito prono, se palpa el hiato sacro y se coloca un transductor lineal de alta frecuencia (o un transductor curvo de baja frecuencia en pacientes obesos) transversalmente en la línea media para obtener una vista transversal del hiato sacro. Las prominencias óseas de los dos cuernos sacros aparecen como dos estructuras hiperecogénicas en forma de U invertida. Entre los dos cuernos, se pueden identificar dos estructuras hiperecogénicas en forma de banda: el ligamento sacrococcígeo superiormente y la superficie ósea dorsal del sacro inferiormente, y el hiato sacro es el área hipoecoica entre ellos. (Fig.1). Luego se inserta una aguja de calibre 22 entre los dos cuernos en el hiato sacro. Por lo general, se siente un "estallido" o "giro" cuando se penetra el ligamento sacrococcígeo. Luego, el transductor se gira 90 grados para obtener una vista longitudinal del sacro y el hiato sacro, y la aguja avanza hacia el canal sacro bajo guía ecográfica en tiempo real. (Figs. 2 y 3).

Fig. 1 Ecografía de eje corto que muestra los dos cuernos sacros (asterisco) como dos estructuras hiperecogénicas en forma de U invertida. Las flechas indican el ligamento sacrococcígeo que cubre el hiato sacro.

Ilustración de anatomía de ultrasonido inverso de la figura 1.

Fig. 2 Se muestra la colocación de la sonda de ultrasonido sobre el hiato sacro para obtener un escaneo longitudinal

Fig. 3 Ecografía de eje largo que muestra la aguja (en el plano) dentro del espacio epidural caudal. Las puntas de flecha apuntan al ligamento sacrococcígeo. (Reimpreso con permiso de Samer Narouze, MD, PhD (Instituto de Dolor y Dolor de Cabeza de Ohio))

7. LIMITACIONES DE LA TÉCNICA GUIADA POR ULTRASONIDO

En adultos, suele ser difícil seguir la aguja dentro del canal sacro debido a los artefactos óseos del sacro, por lo que no se puede identificar fácilmente una punción dural o una colocación intravascular. Dado que la aspiración negativa no es fiable, recomendamos inyectar primero una dosis de prueba para descartar una colocación intravascular o intratecal. La inyección se realiza bajo guía ecográfica en tiempo real, monitorizando la turbulencia en el canal sacro y la propagación cefálica del inyectado. Se puede utilizar el modo Doppler color para facilitar esto, como se mencionó anteriormente, pero es muy poco fiable porque la turbulencia del inyectado puede interpretarse como flujo en múltiples direcciones y confundirse con una inyección intravascular. La fluoroscopia con contraste sigue siendo la mejor herramienta para evaluar la colocación intravascular inadvertida de la aguja en esta área. (Figura 4). La ecografía se puede utilizar si la fluoroscopia no está disponible o está contraindicada o como complemento para guiar la colocación de la aguja en el canal sacro en pacientes difíciles.

Fig. 4 Radiografía anteroposterior que muestra la difusión intravascular del agente de contraste durante la inyección epidural caudal. (Reimpreso con permiso del Instituto de Dolor y Dolor de Cabeza de Ohio)

Actualizaciones clínicas

• Kwak et al. (Pain Physician, 2023) realizaron un metaanálisis en red de 11 estudios (n=1,050) que comparaban las inyecciones epidurales transforaminales (TFEI), interlaminarias (ILEI) y caudales (CEI) para la hernia discal lumbar, y encontraron que la TFEI fue superior a la CEI para la reducción del dolor a corto plazo (VAS SMD -1.16, IC del 95% -2.10 a -0.23) y se clasificó como la mejor tanto para la mejora del dolor como de la función a corto y largo plazo, aunque la heterogeneidad fue alta (I² > 79%). No se demostró una superioridad clara a largo plazo entre las técnicas.

Kwak SG, Choo YJ, Kwak S, Chang MC. Eficacia de las inyecciones epidurales transforaminales, interlaminarias y caudales en la hernia discal lumbosacra: una revisión sistemática y un metaanálisis en red. Pain Physician. 2023;26(2):113-123.

• Nagpal et al. (Interventional Pain Medicine, 2022) revisaron sistemáticamente 23 estudios sobre inyecciones epidurales caudales de esteroides guiadas por fluoroscopia o ultrasonido (con o sin catéter/neuroplastia) para el dolor lumbar crónico, radicular y postoperatorio, concluyendo que la evidencia de calidad moderada respalda las inyecciones epidurales caudales de esteroides con catéter permanente de dos días para la hernia discal con radiculopatía y dolor lumbar crónico postoperatorio a los 3-12 meses, mientras que la evidencia para la inyección única u otras técnicas caudales fue de baja calidad y heterogénea.

Nagpal AS, Vu TN, Gill B, et al. Revisión sistemática de la efectividad de las inyecciones epidurales caudales de esteroides en el tratamiento del dolor lumbar crónico o radicular. Interv Pain Med. 2022;1(4):100149.

• Ozturk et al. (Pain Medicine, 2023) realizaron un ECA prospectivo (n=60) en radiculopatía unilateral S1 debido a hernia discal L5-S1 y encontraron un éxito de tratamiento comparable a los 3 meses (reducción NRS ≥50%) entre las ESI caudales y transforaminales (77% frente a 73%, p=0.766), con una mejora similar del ODI pero un tiempo de fluoroscopia significativamente más corto y una menor exposición a la radiación en el grupo caudal.

Ozturk EC, Sacaklidir R, Sencan S, Gunduz OH. Inyección epidural caudal de esteroides versus inyección epidural transforaminal para la radiculopatía unilateral S1: un ensayo prospectivo aleatorizado. Pain Med. 2023;24(8):957-962. doi:10.1093/pm/pnad041