Manejo perioperatorio de pacientes con preeclampsia

La preeclampsia es un trastorno hipertensivo progresivo del embarazo que puede tener complicaciones potencialmente mortales tanto para la madre como para el recién nacido. Se caracteriza por la aparición de hipertensión después de las 20 semanas de gestación, junto con evidencia de disfunción orgánica. Afecta aproximadamente al 5% de los embarazos a nivel mundial y es responsable de casi el 4.9% de las muertes maternas en Estados Unidos. Las complicaciones maternas pueden variar desde accidentes cerebrovasculares e insuficiencia cardíaca hasta rotura hepática e insuficiencia renal, mientras que los recién nacidos pueden experimentar restricciones de crecimiento, prematuridad y riesgos metabólicos de por vida. Dado su impacto significativo en los resultados maternos y fetales, el manejo perioperatorio de las pacientes con preeclampsia, en particular durante el parto por cesárea, es de vital importancia. La revisión de Dennis et al. 2024 en Anestesiología Se centra en el papel de los anestesiólogos en la optimización de la atención, la mitigación de riesgos y la mejora de los resultados perioperatorios para esta población de alto riesgo.

Consideraciones perioperatorias para la preeclampsia

Los anestesiólogos son fundamentales en el manejo de la preeclampsia en cesáreas, el procedimiento quirúrgico mayor más común en todo el mundo. Su función va más allá de la atención intraoperatoria e incluye:

• Evaluación y optimización de riesgos preoperatorios
• Manejo intraoperatorio de la hipertensión y la hemodinámica
• Recuperación postoperatoria, rehabilitación y seguimiento a largo plazo
• Toma de decisiones colaborativa en un equipo de atención multidisciplinario

Evaluación y manejo preoperatorio

Una evaluación preoperatoria exhaustiva es esencial para evaluar la gravedad de la enfermedad y determinar el método anestésico más seguro. Las consideraciones clave incluyen:

• Gravedad de la hipertensión: La preeclampsia puede presentarse con una presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y/o una presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg. La hipertensión grave se define como una presión arterial ≥ 160/110 mmHg y requiere tratamiento inmediato.
• Disfunción orgánica: Se deben evaluar complicaciones como edema cerebral, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, disfunción hepática y coagulopatía.
• Desafíos diagnósticos: Otras afecciones, como la hipertensión crónica, la hipertensión gestacional, las microangiopatías trombóticas y el hígado graso agudo del embarazo, pueden imitar la preeclampsia y deben descartarse.

Control de la presión arterial

• Hipertensión no grave (140–159/90–109 mmHg): tratada con antihipertensivos orales como labetalol, nifedipina o metildopa.
• Hipertensión grave (≥160/110 mmHg): requiere tratamiento urgente dentro de los 60 minutos utilizando terapia antihipertensiva intravenosa (IV) como labetalol IV, hidralazina IV o bloqueadores de los canales de calcio.
• Emergencias hipertensivas: la presión arterial debe reducirse cuidadosamente para evitar eventos cerebrovasculares maternos e hipoxia fetal.

Prevención y manejo de la eclampsia

Las convulsiones en pacientes con preeclampsia caracterizan la eclampsia y requieren la administración urgente de sulfato de magnesio para el control y la prevención de las convulsiones.

• Profilaxis: Se recomienda sulfato de magnesio intravenoso (dosis de carga de 4 a 6 g, luego infusión de 1 a 2 g/hora) para pacientes de alto riesgo.
• Manejo de las convulsiones: bolo intravenoso adicional de 2 g de sulfato de magnesio para las convulsiones recurrentes.
• Toxicidad del magnesio: niveles séricos elevados (>9 mg/dL) pueden causar depresión respiratoria y paro cardíaco, requiriendo gluconato de calcio como antídoto.

Manejo intraoperatorio

La elección de la anestesia para la cesárea en pacientes con preeclampsia debe equilibrar la seguridad materna y fetal.

Anestesia neuroaxial vs. anestesia general

• Anestesia neuroaxial (espinal o epidural): preferida debido al perfil hemodinámico estable, menor morbilidad materna y mejores resultados neonatales.
• Anestesia general (AG): reservada para emergencias, eclampsia, coagulopatía grave o dificultades de las vías respiratorias.

Consideraciones para la anestesia neuroaxial

• Hipotensión espinal: es menos común en pacientes preeclámpticas, pero aun así requiere un control vigilante de la presión arterial.
• Manejo de vasopresores: La fenilefrina es la opción preferida para la hipotensión espinal. La noradrenalina está contraindicada debido al riesgo de hipertensión crítica.
• Conversión epidural: si se ha colocado una epidural durante el parto, se puede “recargar” para la anestesia quirúrgica utilizando lidocaína al 2% o 3-cloroprocaína al 2%.
• Manejo de la trombocitopenia: la anestesia neuroaxial generalmente es segura si las plaquetas son ≥70,000 XNUMX/µL y la coagulación es normal.

Consideraciones para la anestesia general

• Manejo de la vía aérea: mayor riesgo de intubación difícil debido al edema de la vía aérea.
• Respuesta hipertensiva a la intubación: requiere antihipertensivos intravenosos y opioides previos a la inducción para atenuar los picos de presión arterial.
• Extubación postoperatoria: debe realizarse con precaución, ya que la hipertensión inducida por la extubación puede desencadenar una hemorragia intracraneal.

Cuidados postoperatorios y consideraciones a largo plazo

Manejo hemodinámico y analgésico postoperatorio

• Monitorización: A menudo se requiere una monitorización hemodinámica estrecha en un entorno de cuidados intensivos.
• Analgesia: Se recomienda analgesia multimodal, que incluye:
  • Opiáceos neuroaxiales (p. ej., morfina intratecal)
  • El acetaminofeno
  • AINE (con precaución en caso de disfunción renal)
  • Técnicas de anestesia regional (por ejemplo, bloqueo del plano transverso del abdomen).

Complicaciones cardíacas

• Insuficiencia cardíaca: mayor riesgo de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) y edema pulmonar.
• Ecocardiografía: Debe realizarse antes de la operación si se sospecha insuficiencia cardíaca.
• Riesgo cardiometabólico posoperatorio: los pacientes con preeclampsia tienen riesgo a largo plazo de sufrir hipertensión, cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular.

Coagulación y tromboprofilaxis

• Riesgo de tromboembolismo venoso (TEV): Debido a la hipercoagulabilidad y al reposo prolongado en cama, se requiere profilaxis con heparina de bajo peso molecular.
• Retirada del catéter epidural: debe cronometrarse cuidadosamente en función del recuento de plaquetas y el uso de anticoagulantes.

Conclusión

La preeclampsia presenta importantes desafíos perioperatorios, que requieren colaboración multidisciplinaria, planificación individualizada de la anestesia y una estrecha monitorización postoperatoria para reducir la morbilidad y mortalidad materna y neonatal. Los anestesiólogos son fundamentales para optimizar los resultados de las pacientes mediante la estratificación temprana del riesgo, un manejo hemodinámico preciso y estrategias analgésicas personalizadas. Mediante la implementación de protocolos de manejo perioperatorio basados ​​en la evidencia, los profesionales clínicos pueden reducir las complicaciones, mejorar los resultados quirúrgicos y optimizar la salud a largo plazo de las madres y los recién nacidos.

Para obtener más información, consulte el artículo completo en Anestesiología.

Dennis AT, Xin A, Farber MK. Manejo perioperatorio de pacientes con preeclampsia: una revisión exhaustiva. Anestesiología. 2025 de febrero de 1;142(2):378-402.

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