Inyecciones de bursa y articulación del hombro guiadas por ecografía

El dolor de hombro se encuentra comúnmente en las prácticas de manejo del dolor. Aunque se cree que el manguito de los rotadores y las estructuras subacromiales contribuyen a la mayoría de las presentaciones de dolor de hombro, existen otras estructuras que generan dolor. Afortunadamente, todas estas estructuras son fácilmente accesibles con procedimientos en el consultorio, y las inyecciones son útiles para confirmar el diagnóstico y brindar analgesia. La ecografía (EE. UU.) es especialmente adecuada para tratar los problemas del hombro. La mayoría de las estructuras del hombro que generan dolor se pueden visualizar con equipo ecográfico básico. En particular, los tendones superficiales como el bíceps de cabeza larga, el supraespinoso y el infraespinoso muestran una excelente ecogenicidad y resolución estructural [1]. El ultrasonido permite la visualización del tejido blando adyacente al hardware ortopédico, como los componentes de la artroplastia total de hombro [1, 2]. También le brinda al médico la capacidad de realizar una evaluación dinámica de la articulación con imágenes ecográficas en tiempo real [3]. Las hendiduras ocultas o la subluxación de tendones pueden hacerse evidentes con la evaluación ecográfica durante el movimiento articular [2]. Las inyecciones del hombro deben estar dirigidas por la historia clínica, el examen y otras modalidades de imagen. Aunque la ecografía es excelente para obtener imágenes de los tejidos blandos, proporciona poca información sobre las estructuras interóseas y las que están protegidas por el hueso. Por lo tanto, la radiografía simple es esencial para cualquier sospecha de patología intraarticular (es decir, enfermedad articular degenerativa) o patología ósea como fracturas o metástasis óseas. Asimismo, la evaluación ecográfica de estructuras ligamentosas o cartilaginosas, como el labrum glenoideo, es muy desafiante, particularmente en pacientes con hombros grandes. Por lo tanto, la resonancia magnética debe utilizarse en cualquier caso con sospecha de patología siniestra. En los casos con sospecha de desgarro del labrum (postraumático o luxación/subluxación), se recomienda la RM con gadolinio intraarticular [4, 5]. Las preocupaciones sobre la seguridad del paciente son mínimas para las inyecciones de hombro guiadas por ecografía. Las complicaciones directas de las inyecciones en la articulación del hombro son extremadamente raras, aunque se debe tener precaución para evitar estructuras neurovasculares, particularmente con inyecciones en la región anterior del hombro. La pleura puede estar en riesgo de inyecciones profundas en la parte superior del hombro. Por último, debe evitarse la inyección directa en el tejido del tendón, debido al riesgo de rotura [6-10]. Afortunadamente, la ecografía permite la visualización continua de la punta de la aguja, lo que minimiza el riesgo de una inyección inadvertida del tendón y ayuda al médico a evitar las estructuras neurovasculares [1, 2, 11, 12]. Con cualquier inyección en una articulación o bursa, se debe tener especial cuidado para evitar infecciones. En nuestra práctica actual, usamos una cubierta de transductor estéril en cada paciente, con gel de yodo como medio de conducción entre la cubierta del transductor y la piel. También usamos gel estéril dentro de la cubierta debido a dos ocasiones (durante el entrenamiento de residentes), donde la aguja se colocó accidentalmente a través de la cubierta del transductor y luego dentro de la piel. La mayoría de los fabricantes advierten contra el uso de productos que contengan alcohol o yodo/betadina contra el transductor debido al riesgo de daño o decoloración. En casos de alergia al yodo, utilizamos gel estéril como medio de conducción previa preparación de la piel con clorhexidina. También utilizamos una técnica estéril con un paño quirúrgico en cada paciente. Aunque es posible dirigir una aguja estéril por debajo de una sonda descubierta, no recomendamos esta técnica, ya que el movimiento involuntario del paciente puede contaminar fácilmente la aguja y el campo. Además, mantener un campo estéril permite al médico ajustar libremente la posición del transductor, realizar varios pases de aguja y cambiar el enfoque si se encuentran hallazgos inesperados. Este capítulo describe las inyecciones más comunes en la articulación del hombro con guía ecográfica. Como en otras regiones, la evaluación ecográfica adecuada es fundamental para la orientación de la aguja. Se demostrarán los principales puntos de referencia ecográficos y la patología asociada. La colocación del transductor y los enfoques de la aguja se describirán de acuerdo con las preferencias de los autores, teniendo en cuenta que existen múltiples enfoques efectivos para la mayoría de las articulaciones. Finalmente, y lo más importante, se deben seguir los síntomas del paciente y un examen físico para dirigir estas intervenciones.

1. BOLSA SUBACROMIAL/ SUBDELTOIDEA

La bursa subacromial es la estructura que se inyecta con mayor frecuencia en el hombro. Las indicaciones incluyen patología del manguito rotador, síndrome de pinzamiento y bursitis subacromial. La inyección subacromial de lidocaína a menudo se usa para diagnosticar el pinzamiento y ofrece la justificación para la cirugía de descompresión subacromial.

2. ANATOMÍA

Las bolsas subacromial y subdeltoidea típicamente se comunican y funcionan efectivamente como una sola bolsa [13]. El aspecto distal de la bursa se asienta sobre la superficie superior del músculo supraespinoso, inmediatamente debajo de la superficie profunda del deltoides. La bolsa funciona para proteger el supraespinoso a medida que pasa por debajo de las estructuras suprayacentes, sobre todo el proceso del acromion.

3. PRESENTACIÓN CLÍNICA

La abducción y la rotación interna del hombro pueden afectar potencialmente la bursa entre la cabeza humeral (tubérculo mayor) y el arco del acromion y el ligamento coracoacromial. Esta acción se reproduce clínicamente con las pruebas de pinzamiento de Neer y Hawkins-Kennedy [14]. En una prueba positiva, el dolor se reproduce cuando el húmero se eleva pasivamente (Neer: flexión completa en el plano escapular con el brazo en rotación interna. Hawkins: flexión de 90 pulgadas en el plano anterior con el brazo neutral y el codo doblado 90 pulgadas seguido de flexión interna pasiva rotación del húmero). El pinzamiento puede estar presente con bursitis subacromial o tendinopatía del manguito rotador. Sin embargo, la tendinopatía del manguito de los rotadores suele ser más dolorosa con la abducción activa incluso dentro de un arco corto, mientras que la bursitis será más dolorosa en las posiciones de “pinzamiento” y es posible que no se provoque con la abducción activa por debajo de 90°.

4. LIMITACIONES DEL ENFOQUE CIEGO

A pesar de ser la bursa más grande del cuerpo [13], se ha informado que la precisión de las inyecciones a ciegas es tan baja como 29% [15], lo que sugiere una alta incidencia de inyecciones falsas negativas. Se ha descrito la colocación errónea de la aguja en el músculo deltoides, la articulación glenohumeral o directamente en los tendones del manguito [16]. Otros estudios informan una precisión de hasta el 70 % [17, 18] y el 83 % [16]. Los estudios han comparado los diversos abordajes de la bursa subacromial [18, 19] y, actualmente, no existe un consenso universal sobre qué abordaje es superior.

5. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASONIDO

La ecografía de la bursa subacromial generalmente comienza con el transductor orientado en el plano coronal/escapular y colocado justo sobre la punta del acromion (figura 1a). El tendón del supraespinoso debe visualizarse emergiendo de debajo del acromion y pasando sobre el húmero para unirse a la tuberosidad mayor (Fig.1b). El tendón es hiperecoico cuando se alinea adecuadamente con el transductor. Si el transductor se balancea con un movimiento talón-punta, las fibrillas del tendón se vuelven menos visibles (fenómeno conocido como "anisotropía"), lo que puede dar la falsa apariencia de rotura del tendón [20]. La bursa se ve como una fina capa de líquido anecoico inmediatamente por encima del tendón (como se muestra en Fig. 1b), o puede ser muy delgada con ecogenicidad intermedia. En la bursitis activa, puede aparecer engrosada con respecto al lado contralateral. La evaluación dinámica puede ser útil para visualizar el tendón deslizándose suavemente por debajo del acromion. Con abducción activa o pasiva suave, se puede apreciar un “enganche” o chasquido en presencia de pinzamiento mecánico. La evaluación dinámica también puede revelar hendiduras en el tendón, que indican desgarros de espesor parcial o total. En el caso de un gran desgarro de espesor completo, el tendón puede estar ausente, atrófico o retraído. En este caso, una inyección en la bursa se comunicará directamente con el espacio glenohumeral [20].

Fig.1 Bursa subacromial/subdeltoidea. (a) Transductor colocado sobre la punta lateral del acromion y el tendón del supraespinoso, con inserción de la aguja hacia el espacio subacromial lateral. (b) Aguja acercándose a la bursa subacromial. El asterisco indica la posición final ideal de la punta de la aguja dentro de la bursa subacromial

El ecografista también debe tomar nota de las densidades calcificadas o hendiduras dentro del tendón, lo que puede indicar tendinopatía o desgarro. Se ha informado de aspiración y lavado de estas calcificaciones bajo guía ecográfica [21]. Se ha encontrado que el ultrasonido es tan efectivo como la guía fluoroscópica para la localización de calcificaciones, y el ultrasonido puede proporcionar una medida de comprensión de la densidad del depósito, lo que puede tener un valor pronóstico [21].

La inyección de la bursa subacromial se realiza con el paciente en posición sentada con el brazo colgando a su lado (Figura 1a). Esto permite que la articulación se abra por el peso del hombro. La tracción suave hacia abajo del brazo puede ayudar a abrir el espacio articular y se debe recordar al paciente que relaje el hombro. Alternativamente, el brazo del paciente puede colocarse en posición crasa, con el codo flexionado a 90°, el brazo en supinación y la palma de la mano colocada sobre la cadera ipsilateral (como si la mano estuviera en el bolsillo trasero de los pantalones). El transductor permanece en el plano coronal y la aguja se avanza en el eje longitudinal comenzando aproximadamente 1 cm lateral al extremo del transductor, manteniendo un trayecto anterior entre el borde lateral del acromion y la tuberosidad mayor del húmero. El ángulo de la aguja debe ajustarse para permitir la entrada de la bolsa justo lateral al acromion (Figura 1a), pero la entrada de la bursa más distal normalmente se comunicará con la bursa proximal. En hombros muy grandes, puede ser necesaria una aguja espinal, aunque una aguja de 1.5 pulgadas suele ser suficiente. Normalmente usamos una mezcla de 1 ml de triamcinolona (40 mg/ml) y 2 ml de anestésico local. Idealmente, el inyectado se visualiza distendiendo toda la bursa con ecografía en tiempo real. Puede verse líquido corriendo por debajo del acromion o distalmente por debajo del deltoides. El diagnóstico de pinzamiento o la llamada prueba de pinzamiento se confirma cuando se vuelve a evaluar al paciente después de aproximadamente 15 minutos y el examen muestra una reducción del dolor con las maniobras de pinzamiento.

6. VAINA DEL TENDÓN DEL BÍCEPS (BICEPS – CABEZA LARGA)

Anatomía

La cabeza larga del tendón del bíceps se origina en el tubérculo supraglenoideo del labrum glenoideo y cruza el húmero anteriormente. La cabeza del húmero tiene dos prominencias anteriores o tubérculos, siendo el tubérculo menor medial al tubérculo mayor. El surco intertubercular discurre entre los tubérculos y alberga el tendón bicipital (cabeza larga) y está cubierto por el ligamento intertubercular (que incluye extensiones de las fibras del músculo subescapular). La cabeza corta del bíceps se origina en la apófisis coracoides junto con el tendón del coracobraquial (tendón conjunto). La vaina tendinosa del tendón de la cabeza larga se comunica proximalmente con la articulación glenohumeral. Por lo tanto, la inyección de la vaina puede llenar la articulación hacia arriba, especialmente si se usan grandes volúmenes de inyectado. Asimismo, el líquido de la articulación glenohumeral puede fluir distalmente a lo largo del tendón en caso de derrame de la articulación del hombro.

7. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASONIDO

La cabeza larga se visualiza primero ecográficamente en sección transversal con un transductor lineal sostenido en el plano transversal directamente sobre el hombro anterior (figura 2a). A continuación, se pueden obtener imágenes del tendón y la vaina longitudinalmente girando la sonda en el plano sagital. En esta vista, las tuberosidades menor y mayor se ven “saltando” a cada lado del surco bicipital a medida que el transductor se pasa lentamente de medial a lateral, respectivamente. Con patología del tendón o derrame de la articulación glenohumeral, la vaina del tendón se llenará de líquido sinovial. Si no está distendido, la vaina puede ofrecer menos de 2 mm de espacio libre para colocar una aguja [3].

Fig.2 Vaina del tendón del bíceps. (a) Posición del transductor para imágenes transversales de la cabeza larga del tendón del bíceps y el surco bicipital, e inserción de la aguja justo medial al tendón. (b) Imagen transversal que muestra la punta de la aguja justo medial al tendón, en la profundidad del ligamento intertubercular. (c) Posición del transductor para aproximación longitudinal. (d) Vista longitudinal que muestra la aguja acercándose al aspecto distal del surco bicipital, dirigida de distal a proximal (justo medial al tendón)

La inyección del surco bicipital se puede realizar en el enfoque de eje corto (transversal o fuera del plano) o en el enfoque longitudinal. El enfoque de eje corto es más común y técnicamente más fácil, pero no permite la visualización de toda la longitud de la aguja. Después de una configuración adecuada, el lado medial del surco bicipital se coloca en el centro del campo de visión y la aguja se inserta en la línea media del transductor (figura 2a). El objetivo es el pequeño espacio entre el tendón y la tuberosidad menor del húmero, justo medial al tendón (Figura 2b). La aguja debe dirigirse lo suficientemente profundo (como mínimo) para atravesar el ligamento intertubercular y, por lo general, se avanza hasta el fondo para hacer contacto con el hueso en el piso o la pared medial del surco. Se debe evitar inyectar directamente sobre o contra el tendón con el enfoque de eje corto, ya que la posición de la punta de la aguja a veces puede estar en duda, y la inyección de esteroides directamente en el tendón puede provocar la ruptura [6-10]. La inyección en la cara lateral del surco es igualmente efectiva que en el lado medial, pero se debe tener precaución para evitar la rama ascendente de la arteria humeral circunfleja que normalmente sube por el lado lateral del surco y puede ser difícil de ver debido a su talla pequeña. Si está disponible, se deben utilizar imágenes Doppler de potencia para visualizar esta estructura.

Alternativamente, la aguja se puede avanzar en el enfoque longitudinal o "en el plano", con el tendón visualizado a lo largo de todo el campo de visión (Figura 2c, d). Este enfoque puede ser más apropiado para la aspiración del líquido en la vaina, pero según nuestra experiencia, esto rara vez es clínicamente necesario. Con cualquier enfoque, la inyección generalmente se completa con un volumen de 0.5 ml de triamcinolona (40 mg/ml) y 1 ml de anestésico local. El inyectado debe visualizarse fluyendo a lo largo y alrededor del tendón.

8. ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR

Anatomía

La articulación acromioclavicular o “AC” está formada por la articulación del extremo distal de la clavícula y el proceso acromion de la escápula. Es fácilmente palpable siguiendo la clavícula distalmente hasta que se encuentran pequeños osteofitos en el margen de la articulación o se palpa un escalón óseo en la articulación. En los casos de separación del hombro, el escalón puede ser pronunciado y la clavícula puede estar elevada debido al desgarro de los ligamentos coracoclaviculares. Si bien esta articulación puede parecer fácil de localizar debido a su posición superficial, a menudo está estrechada o protegida por osteofitos. Por lo tanto, la guía por ultrasonido es muy útil. La bursa subacromial y el tendón del supraespinoso se encuentran directamente debajo de la articulación, lo que a menudo los predispone al daño por osteofitos dirigidos hacia abajo (o agujas colocadas inadvertidamente a través de esta articulación muy pequeña).

9. PRESENTACIÓN CLÍNICA

El dolor en la articulación AC generalmente se presenta con dolor en la parte superior del hombro y sensibilidad directamente sobre la articulación. El dolor se reproduce con una elevación activa del brazo (p. ej., cambiando una bombilla) o con la prueba de la “bufanda”, donde el húmero se coloca pasivamente en aducción con el brazo cruzado (como si se arrojara una bufanda sobre el hombro contralateral). Los pacientes que han sufrido una separación del hombro o aquellos que realizan movimientos repetitivos de las extremidades superiores, especialmente por encima de la cabeza, son propensos al dolor en la articulación AC. Los atletas que hacen demasiado levantamiento de pesas por encima de la cabeza son propensos a la osteólisis de la clavícula distal, que puede presentarse de manera muy similar, pero no se mostrará en las imágenes de ultrasonido y no debe tratarse con una inyección de esteroides.

10. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASONIDO

La articulación AC se visualiza colocando un transductor lineal en línea con la clavícula y siguiendo la clavícula distalmente hasta que se vea la articulación (figura 3a). La apariencia es típicamente una forma de "V" (Figura 3b), con la clavícula a menudo proyectándose superficialmente en comparación con el acromion (figura 3c). La articulación está cubierta por una cápsula delgada (ligamento acromioclavicular) y puede distenderse si hay derrame. A veces se puede visualizar un pequeño disco fibrocartilaginoso hiperecogénico dentro del espacio articular. No hay estructuras vasculares o neurales significativas a considerar en esta inyección, pero la piel suele ser delgada y friable sobre la articulación AC, por lo que se debe tener cuidado de no depositar esteroides superficialmente sobre la articulación.

Fig.3 Articulación acromioclavicular. (a) Posición del transductor paralela a la clavícula que atraviesa la articulación con la inserción de la aguja en la línea media del transductor. (b) Imagen transversal de la articulación AC que muestra la sombra de la aguja y el desplazamiento del tejido (rectángulo abierto) con la punta de la aguja justo encima del asterisco. (c) Clavícula alta

El paciente está mejor posicionado para la inyección en posición sentada con el brazo colgando a su lado. Esto permite que la articulación se abra por el peso del hombro. La tracción suave hacia abajo del brazo puede ser útil para abrir el espacio articular, pero por lo general no es necesaria con la guía ecográfica adecuada. Para una colocación precisa de la aguja, la forma de "V" de la articulación debe colocarse con precisión en el medio de la imagen, y luego la aguja se inserta en la orientación del eje corto, justo al lado de la línea media del transductor desde la parte anterior o posterior. lado del transductor. La aguja se dirige por debajo del transductor para que la punta de la aguja se visualice como un "punto" brillante cuando entra en el campo de visión. Luego, la profundidad se ajusta mediante la técnica de "recorrido hacia abajo" para colocar la punta de la aguja profundamente en la cápsula, generalmente, directamente entre las superficies óseas articuladas. Se debe tener cuidado para evitar pasar la aguja completamente a través de la articulación, por lo que es aceptable colocar la aguja contra cualquiera de las paredes de la articulación. La articulación a menudo se distiende por completo con un volumen muy pequeño de inyección, por lo que se debe usar la mezcla más pequeña posible, especialmente si la inyección tiene fines diagnósticos. Normalmente usamos una mezcla de 0.25 ml de triamcinolona (40 mg/ml) y 0.75 ml de anestésico local.

11. ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL

Anatomía

La articulación glenohumeral o “articulación del hombro verdadero” está formada por una articulación entre la cabeza humeral proximal y la cavidad glenoidea. Si bien la verdadera superficie de articulación es pequeña y poco profunda, el área de la superficie articular aumenta considerablemente por la presencia del labrum glenoideo cartilaginoso. La articulación está rodeada por una cápsula articular fibrosa delgada y, aunque está reforzada por tres ligamentos glenohumerales, sigue siendo relativamente débil. Esto permite un amplio rango de movimiento a costa de la estabilidad articular. Como se describió anteriormente en la inyección del bíceps, debe tenerse en cuenta que la sinovial articular también se extiende por la vaina bicipital hacia el surco intertubercular. En ocasiones, la cápsula articular también se comunica con una bursa subescapular que se encuentra sobre la superficie anterior de la escápula.

La entrada en la articulación glenohumeral se realiza con mayor frecuencia para la inyección de enfermedad articular degenerativa y capsulitis adhesiva [22]. Las inyecciones también pueden ser útiles para la enfermedad del manguito rotador del lado articular y la patología del labrum. Cuando hay derrame, la aspiración también es muy útil para descartar enfermedades sépticas, autoinmunes o cristalinas de la articulación. En muchos casos, el derrame es pequeño y la guía ecográfica es esencial para una localización adecuada. Además, los ganglios periarticulares a menudo se pueden diagnosticar y aspirar con guía ecográfica [2].

12. PRESENTACIÓN CLÍNICA

La patología glenohumeral generalmente se presenta con un rango de movimiento doloroso y restringido de la articulación. El hallazgo más fiable es la reducción de la rotación externa con el brazo sostenido al costado del paciente, mientras que en otras patologías del hombro se conserva el rango de movimiento de rotación externa. Al igual que con otras patologías del hombro, la rotación externa es indolora o mínimamente dolorosa. También es muy frecuente que los trastornos glenohumerales simulan una radiculopatía cervical, con dolor referido y parestesias que descienden por todo el miembro superior hasta los dedos. En estos casos, la maniobra de Spurling (extensión del cuello y rotación ipsilateral de la cabeza hacia el lado afectado) no cambiará el dolor del paciente, mientras que el movimiento glenohumeral empeorará el dolor [14]. La patología glenohumeral a menudo coexiste con la patología del manguito rotador y del bíceps, pero el dolor de la articulación glenohumeral típicamente dificulta clínicamente el aislamiento de otras entidades coexistentes.

13. LIMITACIONES DEL ENFOQUE CIEGO

Al igual que con las inyecciones en la bursa subacromial, los estudios han mostrado poca precisión para las inyecciones a ciegas de la articulación glenohumeral. Sethi et al. informaron una precisión del 26.8 % utilizando un abordaje anterior [22]. Eustaquio et al. informó éxito en 10 de 24 inyecciones de hombro (42%), y Jones et al. informaron éxito en 2 de 20 (10%) intentos de inyecciones, aunque el enfoque no se reveló en ninguno de los estudios [15, 23]. Por el contrario, Rutten informó un éxito del primer intento del 94% utilizando ultrasonido para guiar las inyecciones en la articulación glenohumeral [24]. En el mismo estudio, Rutten también notó un éxito similar con los abordajes anterior (24 de 25) y posterior (23 de 25).

14. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASONIDO

La articulación glenohumeral se visualiza mediante una vista posterior con el transductor justo caudal y paralelo a la espina de la escápula (figura 4a). La cabeza humeral circular se ve colindando con la fosa glenoidea con el labrum de forma triangular menos ecogénico entre ellos (Figura 4b). La rotación suave de la articulación demostrará que la cabeza humeral gira sobre la cavidad glenoidea y el labrum. Para hombros muy grandes, puede ser necesaria una sonda curvilínea con una frecuencia más baja (5–6 MHz). Siempre se utiliza un foco de haz más profundo y una frecuencia más baja en relación con otras estructuras de hombro.

Fig.4 Articulación glenohumeral. (a) Transductor colocado en el hombro posterior, justo debajo de la espina de la escápula con el brazo en aducción. (b) Inserción longitudinal de la aguja detrás de la cabeza humeral (línea superior), entrando en la articulación posterior justo debajo del labrum glenoideo. El asterisco indica la posición ideal de la punta de la aguja. (c) Posición del transductor para la entrada de la articulación anterior a través del "intervalo rotador". (d) Intervalo rotador (RCI) con la posición deseada de la aguja (flecha) entre el tendón del bíceps y el tendón del subescapular (Sub). Posición alternativa indicada por asterisco entre el tendón del supraespinoso SST y el tendón del bíceps. deltoides

La inyección de la articulación se realiza a través de un abordaje posterior con el húmero en aducción a través del tórax, abriendo así el espacio articular posterior (Fig. 4a). También es muy útil pedirle al paciente que retraiga la escápula (es decir, que se siente o se acueste con el hombro hacia atrás en una buena postura). El transductor se coloca como se describió anteriormente y la aguja se inserta en un enfoque de eje largo, aproximadamente 2 cm lateral al talón lateral del transductor. Esta entrada lateral permite un enfoque de ángulo más superficial y facilita la visualización de todo el eje de la aguja (Figura 4b). El objetivo es el espacio entre el labrum glenoideo y la cabeza humeral. Si el labrum no se visualiza bien, la aguja debe dirigirse hacia la cabeza humeral para evitar perforar el labrum o desviarse de la cavidad glenoidea y alejarse de la articulación. Dependiendo del tamaño del hombro, un 3 o 4 pulgadas. (7.5–10 cm) a menudo se necesita una aguja para alcanzar la profundidad necesaria. Para arcenes más grandes, también puede ser necesario un ángulo de aproximación más pronunciado. Hemos encontrado útil doblar la punta de la aguja aproximadamente 30°. Esto facilita el alejamiento de la aguja del aspecto posterior de la cabeza humeral. Luego se gira la aguja doblada de modo que la punta apunte anteriormente (hacia la cavidad glenoidea) y la aguja sigue el contorno de la cabeza humeral hasta que se aloja profundamente en la articulación. Por lo general, se inyecta 1 ml de triamcinolona (40 mg/ml) y 2 a 5 ml de anestésico local. Se observa que el inyectado distiende la cápsula articular, pero no fluye extraarticular o dorsalmente. La resistencia a la inyección sugiere que la aguja está incrustada en el cartílago, y una ligera retracción de la aguja (con una presión constante sobre el émbolo) permitirá que el inyectado fluya libremente hacia la articulación.

15. EL ENFOQUE DEL INTERVALO DEL ROTADOR

La visualización anterior de la articulación glenohumeral es difícil con la mayoría de los equipos portátiles, debido a la mayor profundidad y a las estructuras densas que la cubren. Sin embargo, este enfoque puede ser útil en pacientes con derrames articulares que se presentan con inflamación anterior o en pacientes con anatomía alterada, limitaciones de posicionamiento o hábitos que impiden la visualización de la articulación posterior. Para la entrada a la articulación anterior, los autores recomiendan un "enfoque de intervalo rotador". El intervalo de los rotadores es un espacio triangular delimitado por la apófisis coracoides, la porción más anterior del supraespinoso y el borde superior del tendón subescapular. Dentro de este espacio triangular se encuentran el tendón del bíceps, la cápsula glenohumeral, el ligamento coracohumeral y el ligamento glenohumeral. Recientemente, Lim et al. informaron inyectar el GHJ a través del intervalo rotador utilizando guía ecográfica con buenos resultados [25].

La inyección del intervalo rotador se realiza con el brazo apoyado al lado del paciente y el hombro colocado en ligera rotación externa. El transductor se coloca en el plano transversal en el hombro superior/anterior justo craneal a las tuberosidades mayor y menor del húmero (figura 4c). Esta posición se puede encontrar siguiendo el tendón del bíceps (cabeza larga) proximalmente por encima del surco bicipital. El transductor se coloca para visualizar el trayecto intraarticular del tendón del bíceps entre los tendones del supraespinoso y del subescapular (figura 4d). El ligamento glenohumeral superior se puede visualizar entre los tendones del bíceps y el subescapular, mientras que el ligamento coracohumeral se encuentra entre los tendones del bíceps y el supraespinoso. La inyección se realiza después de que la aguja avance en el intervalo de los rotadores entre el tendón del bíceps y el tendón del subescapular (indicado como flecha en Figura 4d). Alternativamente, la aguja se puede colocar entre el tendón del bíceps y el tendón del supraespinoso ("asterisco" en figura 4d). La visualización en tiempo real debe mostrar que el líquido se dispersa libremente a lo largo del húmero y no hacia abajo por la vaina bicipital o anteriormente alejándose del espacio. La resistencia a la inyección puede indicar que la punta de la aguja ha entrado en un tendón o ligamento. Inyectar en el intervalo de los rotadores puede ser ventajoso en hombros muy grandes. Este enfoque (en relación con una inyección en el medio de la articulación anterior) también evita muchas estructuras anteriores, como la bursa subcoracoide, el músculo y el tendón subescapular, y el ligamento glenohumeral inferior. Además, la aguja evita el labrum anterosuperior manteniéndose lateral al espacio articular.

16. TENDÓN SUBESCAPULAR/BURSA SUBESCAPULAR

Anatomía

El músculo subescapular se origina en la fosa subescapular de la escápula y se inserta en la tuberosidad menor del húmero en la parte anterior del hombro. Algunas de sus fibras continúan a través del surco bicipital para unirse a la tuberosidad mayor, formando así el techo del surco bicipital. El subescapular es el único músculo del manguito rotador que actúa para rotar internamente el hombro. La bursa subescapular se encuentra profunda al tendón contra el cuello de la escápula. La bolsa suele comunicarse con la articulación del hombro; por lo tanto, puede estar distendido en presencia de derrame en la articulación del hombro. Sin embargo, la bursa puede estar hinchada o inflamada de forma aislada. Ocasionalmente, se encuentran quistes ganglionares o cuerpos sueltos cartilaginosos en esta región.

17. PRESENTACIÓN CLÍNICA

La tendinopatía del subescapular suele presentarse con dolor en la parte anterior del hombro y se provoca con la rotación interna activa o la rotación externa pasiva del hombro. Sin embargo, este síndrome es relativamente raro y por lo general no ocurre de forma aislada. Por lo tanto, es más común que los pacientes presenten dolor difuso en el hombro y signos de pinzamiento junto con dolor localizado en la región del tendón y la bursa del subescapular.

En el examen físico, el paciente puede tener un aumento de la sensibilidad profunda en la parte anterior del hombro, justo inferior y lateral a la apófisis coracoides. Tenga en cuenta que incluso los pacientes asintomáticos normales son sensibles en esta región, por lo que la comparación contralateral es esencial. El rango de movimiento del hombro generalmente se conserva. El movimiento externo pasivo (con el brazo al lado del paciente) estirará el tendón a través de la parte anterior del hombro para facilitar la palpación, pero la ubicación profunda del tendón dificulta la palpación. En raras ocasiones, se detecta un chasquido o un golpe mecánico en esta región, lo que puede significar un pinzamiento de la bursa del subescapular, una subluxación del tendón del bíceps, un desgarro del labrum glenoideo o un cuerpo suelto en la articulación.

La fuerza del subescapular se evalúa con la "prueba de despegue" [14]. El examinador coloca la mano afectada detrás de la espalda del paciente (al nivel de la cintura) con la palma mirando hacia atrás. Luego se le pide al paciente que levante la mano del dorso mediante rotación interna. La falta de capacidad para levantar la mano indica debilidad del subescapular, ruptura del tendón o rango de movimiento inadecuado. El dolor con este movimiento es común, por lo que se debe pedir al paciente que localice con precisión la región dolorosa.

18. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASONIDO

Las imágenes del subescapular generalmente comienzan con la localización del surco bicipital (consulte la sección anterior sobre la vaina del tendón del bíceps). Un transductor lineal se mantiene en la posición transversal en relación con el húmero y el surco bicipital (figura 5a), y se ve el subescapular viajando desde su vientre muscular profundo, ubicado medialmente, para unirse a la tuberosidad menor. La rotación externa tirará del tendón a lo largo del campo de visión y se verá el tejido muscular distal que rodea el tendón. Cuando la sonda se gira 90° para mostrar la unión musculotendinosa, se ven múltiples fascículos tendinosos dentro del vientre del músculo, fusionándose lateralmente en el tendón justo antes de la inserción. La bursa subescapular se puede ver entre el tendón y el cuello escapular, y en las articulaciones del hombro distendidas, la bursa se ve comúnmente en comunicación con la articulación glenohumeral anterior.

Fig.5 Tendón/bursa del subescapular. (a) Transductor colocado longitudinalmente al tendón sobre el hombro anterior. (b) La imagen de ultrasonido muestra el húmero en rotación externa con el tendón, la bursa subyacente y la posición deseada de la punta de la aguja indicada por un asterisco

La inyección del tendón y la bursa se puede realizar en el enfoque de eje corto (transversal o "fuera del plano") o en el enfoque longitudinal. En el abordaje longitudinal, se prefiere una posición inicial lateral para evitar los músculos pectorales y las estructuras neurovasculares profundas de la axila. Para facilitar la visualización y la entrada, el hombro debe rotarse externamente con suavidad (aproximadamente 45°). Para la inyección de la vaina del tendón, la aguja debe detenerse justo antes del tendón, con el inyectado depositado justo por delante (indicado como "asterisco" en Fig. 5b). Se llega a la bursa haciendo avanzar la aguja a través del tendón, momento en el que se detecta un sutil "chasquido" o cesión. (Por lo general, usamos una mezcla de 0.5 ml de triamcinolona (40 mg/ml) y 1 ml de anestésico local). Cuando se inyecta un volumen mayor en esta región, se puede ver que la bursa se distiende o que el inyectado puede fluir directamente hacia la articulación glenohumeral. .

19. ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR

Anatomía

La articulación esternoclavicular o “SC” está formada por la articulación del extremo proximal de la clavícula con la fosa clavicular en la cara lateral superior del esternón. Es fácilmente palpable siguiendo la clavícula en dirección proximal, donde su extremo medial suele colocarse justo por delante del esternón. Con la retracción escapular (pedir al paciente que eche los hombros hacia atrás y el pecho hacia afuera), el extremo de la clavícula se vuelve más prominente, mientras que con la protracción (o encorvamiento hacia adelante), la clavícula sobresale menos. En casos de luxación SC, todo el extremo de la clavícula puede proyectarse anterior y medialmente al borde del esternón. Los grandes vasos del tórax y la pleura se encuentran en la profundidad de la articulación, por lo que se debe tener cuidado para evitar una penetración excesiva de la aguja.

20. PRESENTACIÓN CLÍNICA

El dolor en la articulación SC generalmente se presenta con dolor en la pared torácica, hinchazón y sensibilidad directamente sobre la articulación. La crepitación o subluxación en esta región es muy común y no se considera patológica a menos que se acompañe de dolor o hinchazón. El dolor se reproduce con protracción/retracción escapular, elevación del brazo o con la prueba de la “bufanda” como se describe para el dolor en la articulación AC. Los pacientes que han sufrido una fractura de clavícula y separación del hombro o aquellos que hacen un levantamiento de peso excesivo (especialmente press de banca) son propensos a la enfermedad de la articulación SC.

21. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASONIDO

La articulación SC se visualiza colocando un transductor lineal en línea con la clavícula y siguiendo la clavícula proximalmente hasta que se vea la articulación. La apariencia suele ser una pequeña muesca con la clavícula que se proyecta superficialmente en comparación con el esternón. La articulación está cubierta por una cápsula muy delgada y puede distenderse si hay derrame. El paciente se coloca mejor en la posición sentada con el brazo colgando a su lado. La retracción suave de la escápula puede ser útil para abrir el espacio articular. A veces se puede visualizar un pequeño disco fibrocartilaginoso hiperecoico dentro del espacio articular y subluxarse con un movimiento articular excesivo.

Para la inyección en la articulación SC, la aguja se inserta con una orientación de eje corto, justo al lado del transductor. Para mayor precisión, la muesca de la articulación debe colocarse con precisión en el centro de la imagen y la aguja debe alinearse con la posición correspondiente a lo largo del transductor (figura 6a). La punta de la aguja se visualiza como un "punto" brillante a medida que entra en el campo de visión, con suerte solo superficial a la articulación (se requiere un ángulo de aproximación muy pequeño, ya que la articulación suele estar ubicada muy superficialmente). Luego, la profundidad se ajusta mediante la técnica de "recorrido" para colocar la punta de la aguja profundamente en la cápsula, por lo general, directamente entre las superficies óseas articuladas (indicadas como "asterisco" en Figura 6b). Se debe tener cuidado para evitar pasar la aguja completamente a través de la articulación, de modo que sea aceptable y generalmente prudente dirigir la aguja de medial a lateral y detenerse si se hace contacto óseo con el extremo de la clavícula o si se visualiza una profundidad adecuada. La articulación suele estar completamente distendida por un volumen muy pequeño de inyectado, por lo que se debe utilizar la mezcla más pequeña posible. Normalmente utilizamos una mezcla de 0.25 ml de triamcinolona (40 mg/ml) y 0.75 cm3 de anestésico local.

Fig.6 Articulación esternoclavicular. (a) Posición del transductor paralela a la clavícula que atraviesa la articulación con la inserción de la aguja en la línea media del transductor. (b) Imagen transversal de la inyección en la articulación AC que muestra la posición deseada de la punta de la aguja indicada por un asterisco

22. CONCLUSIÓN

Actualmente, músculo-esquelético La ecografía sigue siendo una herramienta nueva y emergente. A medida que se sigan desarrollando las técnicas, se espera que se desarrollen enfoques mejores y variados. Ya existe evidencia convincente que respalda las ventajas de las inyecciones en el hombro guiadas por ultrasonido sobre las inyecciones “ciegas” [15-18] e incluso la guía fluoroscópica [21, 24]. Estos méritos incluyen (pero no se limitan a) evaluación en tiempo real de la anatomía de los tejidos blandos, ausencia de exposición a la radiación, visualización directa de la colocación de la aguja y flujo del inyectado [3, 26]. Los procedimientos que se han descrito son herramientas poderosas en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos del hombro. Sin embargo, para proporcionar el mejor resultado, deben combinarse con un programa de rehabilitación para abordar los déficits biomecánicos subyacentes y restaurar la función óptima.