頸椎椎間関節は、特に高圧縮荷重時において、椎間板とともに頸椎にかかる軸方向の圧縮荷重を分担する上で重要な役割を果たします。椎間関節と関節包は、頸椎のせん断強度にも大きく寄与しており、椎間関節の変位や関節包の損傷は頸椎の不安定性を高めます。

椎間関節と関節包は、半棘筋、多裂筋、回旋筋群に近接しており、関節包面積の約23%はこれらの筋線維の付着部となっており、過度の筋収縮によって損傷を引き起こす。また、椎間関節と関節包には侵害受容要素が含まれていることが示されており、これらが独立した疼痛発生源となる可能性が示唆されている。椎間関節の変性は高齢者にほぼ普遍的に見られ、慢性頸部痛における椎間関節の関与率は35%から55%と報告されており、介入的疼痛管理の重要な標的となっている。

頸椎椎間関節神経ブロックは、保存療法に反応しない軸性頸部痛で、臨床的および/または放射線学的証拠から椎間関節の関与が疑われる場合に適応となる。むち打ち関連障害は、頸部痛患者の中でも特殊な状態であり、自動車事故などのさまざまな外傷性事象の一般的な結果である。むち打ち損傷後の頸部痛には、椎間関節の過度の圧迫と関節包靭帯の緊張が関与している。むち打ち損傷後の慢性頸部痛の保存療法は、長期的な予後が不良であることが多い。その理由として考えられるのは、解剖学的診断が行われず、治療が痛みの原因を特異的に標的としていないことである。責任のある関節を特定するための信頼できる臨床的または放射線学的徴候がないため、頸椎内側枝の診断ブロックは、椎間関節痛を診断するための唯一の検証済み方法である。1回のブロックの偽陽性率は38%であるため、偽陽性反応を得る可能性を最小限に抑えるために、別の日に2回目の確認ブロックを実施する必要がある。診断ブロックを使用すると、患者の 50% 以上で痛みの原因が 1 つ以上の頸椎椎間関節に遡ることができます。これらの患者は、経皮的ラジオ波神経切除術で治療できます。1980 年に Sluijter と Koetsveld-Baart によって導入されたラジオ波神経切除術は、それ以来、椎間関節痛に対する非常に効果的な治療法として検証されています。ラジオ波神経切除術は、両方の注射後に陽性反応が得られた場合にのみ適応となります。第三後頭神経切除術は、C2-C3 椎間関節に起因し、TON によって媒介される頭痛の効果的な治療法として検証されています。さらに、最近の研究では、ステロイドの有無にかかわらず、反復治療的内側枝ブロックの陽性効果が示されました。

 

ボランティアを対象とした研究において、TONを可視化し、遮断することが可能であることを実証した。

通常、診断ブロックは透視（またはCT）制御下で行われます。しかし、神経は透視またはCTのいずれでも可視化されません。本研究では、C2-C3椎間関節と小さな皮膚領域を支配するTONが超音波で可視化され、超音波制御下で局所麻酔薬を注入することでブロックできるという仮説を検証しました。14人の健康なボランティアを対象に、15MHzトランスデューサーを使用してC2-C3関節領域を超音波で調査しました。生理食塩水または局所麻酔薬の注入は、二重盲検無作為化方式で行われました。針の位置は透視で制御されました。神経支配された皮膚領域の感覚は、針刺激と冷刺激でテストされました。14人のボランティア全員で頸部超音波検査が可能であり、28例中27例でTONが正常に可視化されました。ほとんどの場合、TONは内部に高エコー性の小さな斑点を持つ楕円形の低エコー構造として観察された。これは末梢神経の超音波画像における典型的な所見である。

TONの直径の中央値は2.0 mm（範囲1.0～3.0）で、神経の深さの中央値は20.8 mm（範囲14.0～27.0）でした。1例を除いてすべての症例で皮膚の麻酔が得られましたが、生理食塩水注射後には麻酔は観察されませんでした。針の位置の放射線学的分析では、28例中27例でC2-C3椎間関節を正しく特定し、28例中23例で針の配置が正しかった（82%）ことが明らかになりました。上記の研究ではTONの同定の実現可能性を報告しましたが、超音波ガイド下下部頸部内側枝ブロックに関する他の実現可能性研究はありません。しかしながら、この技術は説明されています。

椎間関節に神経を供給するすべての超音波検査の可視性に関する問題は、現在、痛みのユニットで検討されており、これまでのところ有望な結果が得られています (Siegenthaler et al. 未発表データ)。 慢性的な首の痛みに苦しんでいる患者では、頸部内側枝の超音波検査による可視性が説明され、大多数の症例で良好であると分類されました。 唯一の例外は C7 内側枝で、視覚化がはるかに困難です。 この理由は、C7内側枝が、より頭側に位置する内側枝および/またはそのわずかに異なる解剖学的経過よりも厚い軟部組織の層によって重なっている可能性があります。 神経は直径が約 1 ～ 1.5 mm しかないため、このような小さな構造を特定するのに十分な解像度を生成するために必要な高超音波周波数は、したがって、内側枝 C7 の場合、ターゲットに十分に浸透しない可能性があります。

 

内側枝ブロックは通常、透視下で行われますが、疼痛専門医の中にはコンピュータ断層撮影（CT）も併用する人もいます。菱形の関節柱の中心（C7の場合は上関節突起）は骨のランドマークとして機能し、側面像で透視下で容易に識別できます。そこでは、内側枝は脊髄神経から安全な距離に位置しており、椎骨動脈と針を挿入して神経をブロックすることができます（上記の骨のランドマークのみに基づいて）。症状のある関節を特定したり、椎間関節痛を除外したりするために、多くの場合、複数のブロックが必要となるため、この処置は患者と医療従事者をかなりの放射線量にさらす可能性があります。対照的に、超音波は放射線被ばくとは関係ありません。

超音波検査では、筋肉、靭帯、血管、関節、骨表面を識別できます。特に重要なのは、高解像度トランスデューサーを使用すれば、細い神経も可視化できることです。この特性は透視検査やCT検査にはなく、介入的疼痛管理における超音波検査の大きな可能性を秘めた主な理由です。透視検査やCT検査とは異なり、超音波検査では患者や医療従事者が放射線に被曝することはありません。画像撮影は連続的に行うことができます。注入された液体はほとんどの場合、リアルタイムで可視化されます。そのため、標的となる神経が特定されれば、超音波検査は放射線被曝や造影剤の注入を必要とせずに、投与中にブロック部位への注入液の拡散を確認できるという独自の機会を提供します。ドップラー超音波検査が利用できる場合、血管は最も鮮明に可視化されます。したがって、局所麻酔薬の血管内注入や血管損傷のリスクは最小限に抑えられます。超音波検査はCT検査よりも安価であり、装置の種類によっては透視検査よりも安価になる場合もあります。

 

超音波の主な制限は、細い針の視覚化が不十分なことです。 しかし、針を進める間の組織の動きは、経験豊富な開業医に針の先端位置に関する信頼できる情報を提供します。 骨は超音波を反射するため、骨棘などの背後にある構造は、超音波では確実に視覚化されません。 小さな神経を識別するための適切な解像度を達成するには、高周波トランスデューサの使用が必須です。 ただし、使用する周波数が高いほど、超音波ビームが組織に浸透しにくくなります (可能な作業深度は制限されます)。 これは、表面から数センチメートルより深い細い神経を視覚化することができないことを意味します。

 

注射前のスキャン

患者は左または右の側臥位に配置されます。 通常、超音波検査を行って、皮膚を消毒し、超音波トランスデューサを滅菌プラスチック カバーで包む前に、すべての重要な構造を特定します。

 

高解像度超音波イメージング (512 MHz の高解像度線形超音波トランスデューサー、15L15w、Acuson Corporation、マウンテン ビュー、CA を備えた Sequoia 8® Ultrasound System を使用) を使用して、超音波検査はトランスデューサーの頭側端から開始されます。縦方向の面で下にある脊椎にほぼ平行な乳様突起上（Fig.1）。 トランスデューサーを前方および後方 (マストイド) にゆっくりと移動させ、さらに数ミリ尾側に移動させると、上部頸椎の最も表面に位置する骨のランドマーク、すなわち C1 の横突起が視覚化されます。 トランスデューサをわずかに回転させると、C2 の横突起が約 2 cm 尾側にあり、同じ超音波画像で検索されます。 これらの 1 つの骨のランドマークはすべて比較的表面的であり (患者の体型によって異なります)、骨構造の典型的な背側の陰影を伴う明るい反射を生み出します。 C2 と C1 の横突起の間、2 ～ 1 cm 深いところに椎骨動脈の拍動が見られます。 この段階で、ドップラー超音波検査を使用すると、この重要なランドマークの識別が容易になる場合があります。 椎骨動脈は、この位置でC2-CXNUMXの関節の前外側部分を横切ります。

トランスデューサを約 5 ～ 8 mm 後方に移動すると、画像の尾側 1 分の 2 にあるアトラス弓 (C2) と C3 の関節柱 (椎間関節 CXNUMX ～ CXNUMX の頭蓋部分) が視覚化されます (トランスデューサの位置は図のように表示されます)。の 図2）。 ここで、首に対してまだ縦方向にあるトランスデューサーを尾側に動かして、C2–C3 および C3–C4 の関節を超音波画像の中心に合わせることができます。 この時点での超音波トランスデューサのおおよその位置は、図に示されています。 図3、得られた超音波画像を 図4この時点で C2-C3 関節を横切る TON を特定するには、トランスデューサーをわずかに回転させる必要があります。TON はこの平面で骨から平均 1 mm の距離で C2-C3 椎間関節を横切ることが知られているため、この位置で小さな末梢神経の典型的な超音波形態を探します。本症例のように、超音波平面を約 90° の角度で横切る末梢神経は、視野平面に沿って縦方向に走る末梢神経よりもよく識別できます。典型的には、高エコーの水平線で囲まれた高エコーの斑点のある楕円形の低エコー領域として現れます。

より尾側の頸部内側枝も同様に検索されます。 C2 ～ C3 の関節を特定したら、トランスデューサーを尾側方向にゆっくりと動かします。

C2–C3 から始めて、頸椎椎間関節の望ましいレベルに達するまで、トランスデューサーを首に対して縦方向に尾側に動かして「丘」を数えます。 トランスデューサの位置を図に示します。 図。 5と6に示すように、レベル C3–C4 および C4–C5 の画像が得られます。 Fig.7. 関節を超音波画像の中心に移動すると、関節を神経支配する 2 つの内側枝を視覚化できます。 C3–CXNUMX 関節のみが XNUMX つの神経 (TON) によって支配されます。 より尾側のすべての関節は、関節の頭側と尾側の XNUMX つの根から生じる XNUMX つの内側枝によって神経支配されます。 TON とは異なり、内側枝は関節の最高点を越えませんが、XNUMX つの関節の間の前方から後方への対応する関節柱の最も深い点で、そこで視覚化されます (Fig.7).

 

7. 正しいレベルの識別: 方法 2