解剖学 頸椎椎間関節は、椎弓板と椎弓根の接合部のレベルで上の椎骨の下関節突起と関節接合する 45 つの頸椎の上関節突起によって形成される可動関節です。 椎間関節の角度は尾側に増加し、上部頸部レベルで横断面に対して約 6° になり、上部胸部レベルでより垂直な位置になります。 上関節突起はまた、頸部上部レベルでより後内側に面しており、これは頸部下部レベルでより後外側に変化し、C1 が最も一般的な移行レベルです [2、3]。 各椎間関節には線維性被膜があり、滑膜で覆われています。 関節には、関節機能障害のさまざまな病態生理学に寄与するさまざまな種類の滑膜ひだを形成するさまざまな量の脂肪組織と線維組織も含まれています[3]。 頸椎椎間関節は、頸背枝の内側枝に由来する関節枝によって神経支配される。 C7 ～ C4 背側枝は、それぞれの脊髄神経から発生し、対応する横突起の根元を背側に通過します。 頸部背側枝の内側枝は、対応する関節柱の重心を横切って走り、投資筋膜によって骨膜に結合され、所定の位置に保持されるため、関節柱の背外側側面で骨と一定の関係を持っています。頭半棘筋の腱[2]。 内側枝の経路の変化は、通常、関節柱の高さの中央 3 分の 3 に分布しています。 関節枝は、神経が関節柱の後面に近づくにつれて発生し、一方は上の関節突起関節を支配し、もう一方は下の関節を支配します。 その結果、C3–C3 より下の典型的な頸椎関節突起関節はそれぞれ、その位置の上下の内側枝からの二重神経支配を持っています。 C4 背側枝の内側枝は、解剖学的構造が異なります。 深い内側枝は、他の典型的な内側枝と同様に、C3 関節柱のウエストの周りを通り、C2-C3 接合関節に供給します。 C2 の浅内側枝は大きく、第 3 後頭神経 (TON) として知られています。 それは、関節に関節枝を与えるC7-C7関節突起関節の外側、次に後面の周りを曲がります。 C7–C7 頬骨関節を超えると、TON は後頭下領域で皮膚になります。 別の解剖学的例外は、内側枝 CXNUMX のコースです。 CXNUMX 内側枝は、CXNUMX 椎骨の三角形の上関節突起を横切って、CXNUMX 孔の近くでより頭側を通過します。
1. 頸部内側枝ブロックの適応症
頸椎椎間関節は、特により高い圧縮負荷で、椎間板とともに頸椎に軸方向の圧縮負荷を分散する上で重要です[5]。 椎間関節と関節包もまた、頸椎のせん断強度と切除に重要な役割を果たします。 変位または椎間関節包の破壊でさえ、子宮頸部の不安定性を増加させます[6、7]。
椎間関節と関節包は、半棘筋、多裂筋、および回旋頸筋に近接しており、関節包領域の約 23% がこれらの筋繊維の挿入を提供し、過度の筋肉収縮による損傷に寄与します [8、9]。 椎間関節と関節包にも侵害受容要素が含まれていることが示されており、それらが独立した痛みの発生源である可能性があることを示唆しています [10]。 椎間関節の変性は高齢者にほぼ遍在的に発生し [11]、慢性頸部痛における椎間関節の関与の有病率は 35% から 55% と報告されており [12、13]、インターベンションによる疼痛管理の重要なターゲットとなっています。
頸部椎間関節神経ブロックは、保存療法に反応せず、椎間関節に関与している可能性を示す臨床的および/または放射線学的証拠がある場合に適応となります。 むち打ち関連障害は、首の痛みの患者の間で特別な状態であり、自動車事故などのさまざまな外傷的出来事の一般的な結果です. 椎間関節の過度の圧迫と関節包靭帯の緊張は、むち打ち症の後の首の痛みに関係している [14]。 むち打ち症による慢性的な首の痛みの保存的治療は、しばしば長期的な結果につながりません [15]。 この理由として考えられるのは、解剖学的診断が行われていないことと、治療が具体的に痛みの原因を対象としていないことです。 原因となる関節を特定するための信頼できる臨床的または放射線学的徴候が欠けているため、頸椎内側枝の診断ブロックは、椎間関節痛を診断するための唯一の有効な方法です[16、17]。 38 回のブロックの偽陽性率は 18% であるため [19]、偽陽性反応が得られる可能性を最小限に抑えるために、別の日に 50 回目の確認ブロックを実施する必要があります [20]。 診断用ブロックを使用すると、1980% 以上の患者で、痛みの原因を 21 つまたは複数の頸椎椎間関節に突き止めることができます [22]。 これらの患者は、経皮的高周波神経切開術によって治療することができます。 Sluijter と Koetsveld-Baart によって 2 年に導入されたラジオ波神経切開術 [3] は、それ以来、坐骨関節痛の非常に効果的な治療法として検証されてきました [23]。 高周波神経切開術は、両方の注射後に陽性反応が得られた場合にのみ適応となります。 第 24 後頭神経切開術は、CXNUMX–CXNUMX 椎間関節から発生し、TON によって媒介される頭痛の効果的な治療法として検証されています [XNUMX]。 さらに、最近の研究では、ステロイドの有無にかかわらず、反復治療中枝ブロックのプラスの効果が示されました[XNUMX]。
2. なぜ超音波ガイド式椎間関節ブロックが必要なのですか? 文献と私たちの経験
ボランティアに関する研究では、TON を視覚化してブロックできることを実証しました [25]。
通常、診断ブロックは、蛍光透視（または CT）制御下で実行されます。 ただし、神経は透視や CT では可視化されません。 私たちの研究では、C2-C3 接合部関節と小さな皮膚領域を神経支配する TON を超音波で可視化し、超音波制御下で局所麻酔薬を注入することで遮断できるという仮説を検証しました。 C2–C3 関節の領域は、14 MHz トランスデューサーを使用して、15 人の健康なボランティアの超音波によって調査されました。 生理食塩水または局所麻酔薬の注射は、二重盲検の無作為化された方法で行われました。 針の位置は、蛍光透視法によって制御されました。 神経支配された皮膚領域での感覚は、針刺しと寒さによってテストされました。 14 人のボランティア全員で、子宮頸部の超音波検査は実行可能であり、TON は 27 例中 28 例で正常に視覚化されました。 ほとんどの場合、TON は内部に高エコーの小さなスポットがある楕円形の低エコー構造として見られました。 これは、末梢神経の超音波像に典型的です [26, 27]。
TON の直径の中央値は 2.0 mm (範囲、1.0 ～ 3.0) で、神経は深さの中央値 20.8 mm (範囲、14.0 ～ 27.0) で見つかりました。 皮膚の麻酔は 2 例を除いて達成されましたが、すべての生理食塩水注射後に麻酔は観察されませんでした。 針の位置の放射線分析では、3 例中 27 例で C28-C23 接合端関節の位置を正確に突き止め、28 例中 82 例で針の配置が正しいことが明らかになりました (28%)。 上記の研究では、TONを特定する可能性を報告しましたが、超音波ガイド下頸部内側枝ブロックに関する他の可能性研究はありません。 それにもかかわらず、この手法は説明されています [29、XNUMX]。
椎間関節に神経を供給するすべての超音波検査の可視性に関する問題は、現在、痛みのユニットで検討されており、これまでのところ有望な結果が得られています (Siegenthaler et al. 未発表データ)。 慢性的な首の痛みに苦しんでいる患者では、頸部内側枝の超音波検査による可視性が説明され、大多数の症例で良好であると分類されました。 唯一の例外は C7 内側枝で、視覚化がはるかに困難です。 この理由は、C7内側枝が、より頭側に位置する内側枝および/またはそのわずかに異なる解剖学的経過よりも厚い軟部組織の層によって重なっている可能性があります。 神経は直径が約 1 ～ 1.5 mm しかないため、このような小さな構造を特定するのに十分な解像度を生成するために必要な高超音波周波数は、したがって、内側枝 C7 の場合、ターゲットに十分に浸透しない可能性があります。
3. 頚椎面神経ブロックに対する超音波の利点
内側枝ブロックは通常、透視下で行われます。 ただし、コンピューター断層撮影 (CT) も使用する疼痛専門医はほとんどいません。 菱形の関節柱 (または C7 の場合は上関節突起) の中心は、骨のランドマークとして機能し、側面図で透視的に簡単に識別できます。 そこでは、内側枝が脊髄神経から安全な距離にあり、椎骨動脈と針を導入して神経を遮断することができます（上記の骨のランドマークのみによる）。 症候性の関節を特定するため、または関節接合部の関節痛を除外するために、しばしばいくつかのブロックが必要になるため、この手順では、患者と職員がかなりの放射線量にさらされる可能性があります[30]。 対照的に、超音波は放射線被曝とは関係ありません。
超音波は、筋肉、靭帯、血管、関節、および骨の表面を識別できます。 重要なことに、高解像度のトランスデューサが適用されている場合、細い神経を視覚化できます。 この特性は、X 線透視法または CT のいずれにも共通しておらず、インターベンションによる疼痛管理に超音波を使用する大きな可能性を秘めている主な理由です。 透視や CT とは異なり、超音波は患者や職員を放射線にさらしません。 連続撮影が可能です。 注入された流体は、ほとんどがリアルタイムで視覚化されます。 したがって、ターゲットの神経が識別された場合、超音波は、放射線被曝や造影剤の注入を必要とせずに、投与中にブロックの部位に注入された溶液の広がりを保証するユニークな機会を提供します。 ドップラー超音波検査が利用できる場合、血管は最も明確に視覚化されます。 したがって、局所麻酔薬の血管内注射または血管の損傷のリスクが最小限に抑えられます。 超音波は CT よりも安価であり、装置の種類によっては、X 線透視よりも安価な場合があります。
4. 超音波の限界
超音波の主な制限は、細い針の視覚化が不十分なことです。 しかし、針を進める間の組織の動きは、経験豊富な開業医に針の先端位置に関する信頼できる情報を提供します。 骨は超音波を反射するため、骨棘などの背後にある構造は、超音波では確実に視覚化されません。 小さな神経を識別するための適切な解像度を達成するには、高周波トランスデューサの使用が必須です。 ただし、使用する周波数が高いほど、超音波ビームが組織に浸透しにくくなります (可能な作業深度は制限されます)。 これは、表面から数センチメートルより深い細い神経を視覚化することができないことを意味します。
5. トンおよび頸部内側枝ブロックのための超音波誘導法
注射前のスキャン
患者は左または右の側臥位に配置されます。 通常、超音波検査を行って、皮膚を消毒し、超音波トランスデューサを滅菌プラスチック カバーで包む前に、すべての重要な構造を特定します。
6. 正しいレベルの識別: 方法 1
高解像度超音波イメージング (512 MHz の高解像度線形超音波トランスデューサー、15L15w、Acuson Corporation、マウンテン ビュー、CA を備えた Sequoia 8® Ultrasound System を使用) を使用して、超音波検査はトランスデューサーの頭側端から開始されます。縦方向の面で下にある脊椎にほぼ平行な乳様突起上（Fig.1）。 トランスデューサーを前方および後方 (マストイド) にゆっくりと移動させ、さらに数ミリ尾側に移動させると、上部頸椎の最も表面に位置する骨のランドマーク、すなわち C1 の横突起が視覚化されます。 トランスデューサをわずかに回転させると、C2 の横突起が約 2 cm 尾側にあり、同じ超音波画像で検索されます。 これらの 1 つの骨のランドマークはすべて比較的表面的であり (患者の体型によって異なります)、骨構造の典型的な背側の陰影を伴う明るい反射を生み出します。 C2 と C1 の横突起の間、2 ～ 1 cm 深いところに椎骨動脈の拍動が見られます。 この段階で、ドップラー超音波検査を使用すると、この重要なランドマークの識別が容易になる場合があります。 椎骨動脈は、この位置でC2-CXNUMXの関節の前外側部分を横切ります。
図 1 椎間関節 C2-C3 を特定するために、超音波検査は、トランスデューサーの頭側端から乳様突起を越えて、縦方向の面で下にある脊椎にほぼ平行に開始されます。 青い四角形は、この開始点の下にあるスパインに対するトランスデューサの位置を示しています。
トランスデューサを約 5 ～ 8 mm 後方に移動すると、画像の尾側 1 分の 2 にあるアトラス弓 (C2) と C3 の関節柱 (椎間関節 CXNUMX ～ CXNUMX の頭蓋部分) が視覚化されます (トランスデューサの位置は図のように表示されます)。の 図2）。 ここで、首に対してまだ縦方向にあるトランスデューサーを尾側に動かして、C2–C3 および C3–C4 の関節を超音波画像の中心に合わせることができます。 この時点での超音波トランスデューサのおおよその位置は、図に示されています。 図3、得られた超音波画像を 図4. この時点で C2 ～ C3 の関節を横切る TON を特定するには、トランスデューサをわずかに回転させる必要があります。 TON は、骨から平均 2 mm の距離でこの平面の C3–C1 接合端関節を横切ることが知られているため [31]、この位置で小さな末梢神経の典型的な音形態学的外観を検索します。 この場合のように、約 90° の角度で超音波平面を横切る末梢神経は、ビューの平面に沿って縦方向に走るものよりもよく識別できます。 それは典型的には、高エコーの地平線に囲まれた高エコーのスポットを伴う楕円形の低エコー領域として現れる [26, 27, 32]。
図 2 図 1 に示すトランスデューサの位置から、トランスデューサをこの画像に示す位置まで約 5 ～ 8 mm 後方に移動します。 アトラス (C1) のアーチを知り、画像の尾側 2 分の XNUMX に CXNUMX の関節柱を視覚化できます。
図 3 C2-C3 椎間関節を識別するための、下にある頸椎に対するトランスデューサの最終的な位置。 図 1 の位置から図 3 の最終位置までのトランスデューサの動きは、本文でより詳しく説明されています。
図4 図3に示すトランスデューサ位置で得られた画像。 第 2 後頭神経は C3-C3 の関節を横切り、C2 の内側枝は C3-C3 と C4-CXNUMX の関節の間の最も深い点で交差します。 神経は、典型的な音響形態学的外観で見ることができます: 楕円形の低エコー (黒) 構造で、内部に高エコー (白) の小さなスポットがあり、その周りに高エコーの地平線があります。
図 4 の逆超音波解剖図。MB、内側枝。
より尾側の頸部内側枝も同様に検索されます。 C2 ～ C3 の関節を特定したら、トランスデューサーを尾側方向にゆっくりと動かします。
C2–C3 から始めて、頸椎椎間関節の望ましいレベルに達するまで、トランスデューサーを首に対して縦方向に尾側に動かして「丘」を数えます。 トランスデューサの位置を図に示します。 図。 5と6に示すように、レベル C3–C4 および C4–C5 の画像が得られます。 Fig.7. 関節を超音波画像の中心に移動すると、関節を神経支配する 2 つの内側枝を視覚化できます。 C3–CXNUMX 関節のみが XNUMX つの神経 (TON) によって支配されます。 より尾側のすべての関節は、関節の頭側と尾側の XNUMX つの根から生じる XNUMX つの内側枝によって神経支配されます。 TON とは異なり、内側枝は関節の最高点を越えませんが、XNUMX つの関節の間の前方から後方への対応する関節柱の最も深い点で、そこで視覚化されます (Fig.7).
図 5 下にある頸椎に関連して図 7 の画像を取得するためのトランスデューサの位置が示されています。
図 6 図 7 の画像を得るための首に対するトランスデューサの位置を示します。
図 7 関節 C3 ～ C4 および C4 ～ C5 の骨表面の典型的な白色 (高エコー) 反射。 内側枝 C4 (MB C4) は、関節 C3-C4 と C4-C5 の間の最も深い点にあり、ほぼ骨に接触しています。 内側枝 C5 (MB C5) は、関節 C4–C5 のより尾側の骨表面の最も深い点に見られます。
7. 正しいレベルの識別: 方法 2
特に下部頸椎では、斜角筋間領域の根を数えて特定し、対応する骨の頸椎レベルまで追跡することは良い代替手段です。 根の視覚化が難しい場合は、最初に C5、C6、および C7 の横突起を特定することで、解剖学的ランドマークとして根を見つけ、さらに遠位に追跡することができます。 通常、C6 横突起が最も顕著なもので、印象的な前部結節と後部結節 (U 字型) および骨からの背側の陰影を示します。 XNUMX つの結節の間に神経根の前部が見えます。 XNUMX つの斜角筋間筋が超音波でほとんど識別されない場合でも、このルートを遠位にたどると、斜角筋領域を識別することができます。
C7 のレベルでは、前結節は存在せず、椎骨動脈は通常、歯根のわずかに前方に見られます。 図8 ルートC7と椎骨動脈の超音波画像を取得するためのトランスデューサの位置を示しています（図9a）。 椎骨動脈をより正確に識別するために、カラードプラの使用が推奨されます (図 9b）。 これは、正しい脊椎レベルと対応する神経根を特定するのに役立ちますが、解剖学的なバリエーションの可能性に注意する必要があります。
作業場とトランスデューサの無菌調製後に構造の識別を成功させるために、関心のあるレベルで皮膚をマークすると役立つ場合があります。
図 8 脊椎レベルの識別のために図 7a、b に示すようにルート C9 をスキャンするためのトランスデューサの位置
Fig.9 (a) 根C7と根の数mm前方の椎骨動脈の超音波画像。 アスタリスク ルート C7、VA 椎骨動脈、C7 の横突起の TPT 後結節。 (b) ドップラー超音波を用いた図 a と同じ超音波画像
8. ブロックの実用性能
首をスキャンし、対象となる神経を特定した後、皮膚を消毒し、トランスデューサを滅菌プラスチック カバーで包み、滅菌超音波カップリング ゲルを使用します。 針は、超音波プローブの直前から導入され、図に示すようにビーム (「短軸」) に対して垂直にゆっくりと進められます。 図10. 延長線を介して注射器に接続された短いベベル 24 G 針を使用します。 注射は、注射器を持った 0.1 人目の人によって行われます。 神経のすぐ横にあることがわかるまで、針の先端を進めます。 この時点で、局所麻酔薬 (LA) を 0.3 ml ずつ注入し、神経に十分に到達させます。 必要に応じて、針の先端をわずかに再配置します。 TON ブロックのための従来の透視ガイド技術では、0.9 つのターゲット ポイントに針を配置し、それぞれに 0.5 ml (合計 0.3 ml) の LA を注入する必要があります。 私たちの経験では、超音波ガイダンスを使用すると、0.5 ml で TON をブロックするのに十分であることが示されました。 他の内側枝をブロックするには、通常 XNUMX ml の LA で十分です。 必要な総ボリュームは、LA の広がりに依存します。 神経あたり XNUMX ml 以下の LA を注入することをお勧めします。注入量が多いと、内側枝付近の他の疼痛関連構造が麻酔される可能性があるため、ブロックの特異性が低下するためです。
図 10 C4 ～ C5 のレベルで超音波ガイド下頸部内側枝ブロックを実施するための針とトランスデューサの関係。 トランスデューサは首の縦方向に配置され、針は超音波プローブのすぐ前に導入され、ゆっくりと進められます
すべての脆弱な構造は椎間関節線 (すなわち、椎骨動脈と神経孔) のより前方に位置するため、常に前方から後方に針を導入します。 これにより、針の先端が正しく識別されない場合に、これらの構造の不注意による穿刺のリスクが低下します。 それにもかかわらず、この手順は、超音波誘導注射の経験がない人にはお勧めできず、十分な針誘導の経験と訓練を受けた後にのみ実行する必要があります。 超音波で神経の経路を特定する経験を積むにつれて、超音波ガイド下の高周波アブレーション (RFA) が実現可能になり、必要な病変の数が減る可能性があります。 さらに、X 線画像を撮影する前に超音波ガイドを使用して RF プローブを神経に近づけることができるため、放射線被曝を減らすことができます。
9。 結論
この概要では、超音波の潜在的に有用なアプリケーションを示し、TON および頸部内側枝ブロックの手法について説明します。 蛍光透視法や CT とは対照的に、超音波ではほとんどの患者で頸部内側枝を可視化できるため、局所麻酔薬を標的神経のできるだけ近くに注射することができます。 ただし、超音波には限界があります。 患者の体質にもよりますが、すべてのケースで、特に C7 レベルの非常に小さな神経を視覚化することはできません。
頸部内側枝のような小さな神経の超音波検査には、優れた解剖学的知識と経験が必要です。 神経の識別はしばしば困難です。 したがって、この手順に超音波を使用する前に、適切なトレーニングが必須です。 訓練を受けていないと、特にいくつかの重要な近くの構造物が密集している首の領域では、手順が効果的でなく安全でなくなる可能性があります.
この分野でのさらなる研究により、診断または治療の頸部椎間関節インターベンションの有効性と安全性の点で、超音波が蛍光透視法や CT などの従来の画像技術と少なくとも同等または優れているという証拠が得られるはずです。
介入的疼痛管理における超音波ガイド下手順のアトラス
実用
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触発されます
視覚補助を使用して超音波パターンを記憶し、NOTESツールを使用して独自のスクリプトを作成し、それらを失うことはありません。
理解する
超音波ガイド下の痛みの介入のすべての重要な側面
読んだり聞いたりします。
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