ウェンドリングは、内臓神経への最初の前部経皮的アプローチを報告した。細い針を剣状突起のすぐ下、やや左側の腹壁を通して挿入する。針は皮膚に対して垂直に挿入され、肝臓の左葉と小網（場合によっては腸管）を通ってT12椎体に向かって進められる。この技術への関心は、CTガイド下および超音波ガイド下アプローチの導入により再び高まっている。

 

1. これが真の前頭前アプローチです。 針の先端の位置は、腹腔神経叢の正確な位置で大動脈の前方です。
2. 腹痛などでうつ伏せになれない方に適しています。
3. 透視やCTに比べて放射線被ばくがありません。
4. 放射線室に移動できない末期がん患者により適しています。 US マシンは持ち運び可能であり、通常の処置室で適切なモニタリングを行いながらブロックを実行できます。
5. 後方アプローチによる針配置中の神経根および神経軸構造への損傷を回避します。
6. 著者らは、前方アプローチの最も重要な利点は、神経融解性腹腔神経叢ブロックによる対麻痺のリスクを軽減、あるいは完全に排除できることだと考えている。腹腔神経融解後には、対麻痺や重篤な神経学的合併症が報告されている。現在では、前方経皮的アプローチによるブロックを除き、腹腔神経および内臓神経への後方アプローチのほぼすべての手法で対麻痺が報告されている。

神経損傷の最も一般的な想定メカニズムは、痙攣、直接的な損傷、または偶発的な血管内注射による小さな栄養血管の破壊の結果として生じる脊髄虚血または梗塞である。アダムキェヴィチ動脈は、脊髄腹側根動脈の中で最も大きく、脊髄の下部腹側3分の2に血液を供給する。大動脈から分岐した後、約80%の確率で左側を走行し、通常はT8からL4の間の脊髄に到達するため、後方アプローチによる腹腔神経ブロック中に損傷を受けやすい。また、後方後脚アプローチでは、神経溶解剤が後方に拡散または漏出し、神経軸構造に影響を及ぼす可能性がある。

 

1. 肥満患者では技術的に困難です。
2. 神経叢の前に大きな膵臓腫瘍または腹腔内腫瘤がある患者は、解剖学的構造をゆがめ、大動脈と腹腔幹を識別するのが非常に難しくなります。
3. 神経叢の前方にある腫瘤が血管性である場合 (事前の CT または MRI による)、または超音波検査で特定された場合、前方からのアプローチを豊富に行う必要があります。

 

腹腔神経叢は、非常に不均一な組織を形成する小さな神経線維と自律神経節の集合体であり、これまでのところ、高解像度超音波では明確に視覚化されていません。 安全かつ正確に手順を実行するには、関連するソノアナトミーに精通している必要があります。 ランドマークの 2 つは腹部大動脈で、通常は超音波 (5 ～ XNUMX MHz の広帯域プローブを使用するのが最適です) によって心窩部正中で管状の拍動する多かれ少なかれ無響構造としてよく視覚化されます (図3a、b）。 US プローブは、大動脈が腹部に入るときに大動脈に合うように上向きに傾ける必要があります。図4a、b）。 大動脈から発生する最初の動脈は腹腔幹 (CT) であり、肝臓、胃、脾臓、および膵頭部に動脈供給を提供します。 これは、腹腔神経叢の「究極の目印」です。 腹腔幹が大動脈を出ると、典型的な雄羊の角のような対称分岐 (図5a、b）。 大動脈から発生する XNUMX 番目の動脈は SMA であり、CT と組み合わせて、腸の近位部分、膵頭部、および十二指腸への動脈供給を提供します。 CT と SMA の原点は互いに非常に近く、アキシャル スキャンで誤った割り当てを引き起こす可能性があります。 そのため、両方の動脈を正確に識別するために矢状（縦）スキャンも実行します（図6a、b）。 かなりまれなケースでは、CT と SMA の共通のトランクが見つかり、それが腹腔神経叢のユニークなランドマークとして機能します。 SMA の次の動脈は左腎動脈 (図7).

そのため、腹腔神経叢の領域は、いくつかの臓器に広く接しています (図8a、b): 肝臓の左葉によって、かなり右腹側のシーンを覆っています。 胃によって、食道遠位部への移行までの領域を腹側左に囲みます。 多かれ少なかれ、静脈に乗っている膵臓によって。 頭蓋境界は、大動脈 (大動脈裂孔の筋肉アーケード) と食道 (食道孔) を含む横隔膜です。 下位では、腹腔神経叢は、腎動脈の起始部周辺の腎神経叢に続きます。

 

7. 経皮的超音波誘導セリアック神経叢ブロック法