超音波ガイド下尾部硬膜外注射

解剖学仙骨と尾骨は、4 つの椎骨 (5 つの仙骨と 1 つの尾骨) の融合によって形成されます。 S2 の下部と後部正中線の S2 全体の不完全な融合に起因する自然欠損があります。この欠損は仙骨裂孔と呼ばれ、仙尾骨靭帯によって覆われています。裂孔は仙骨角によって横方向に境界付けられ、床は仙骨の後面で構成されます [1, 3]。硬膜外腔は、頭蓋底から仙骨裂孔の高さまで伸びています。硬膜と黄色靭帯の間の空間で、硬膜嚢を取り囲んでいます。それは前部と後部のコンパートメントに分けられ、前部は後縦靭帯、横方向は椎弓根と神経孔、後部は黄色靭帯に囲まれています。硬膜外腔には、神経孔と硬膜外静脈叢を通過する脊髄神経根と脊髄動脈が含まれています。硬膜が終了する S4 のレベルより下では、仙尾骨膜によって覆われている仙骨裂孔を介してアクセスできる尾側硬膜外腔として、硬膜外腔が続きます。仙骨硬膜外管には、仙骨根と尾骨根、脊髄血管、終糸が含まれています。硬膜外静脈叢は、尾側の硬膜外管の前方空間に集中しています[XNUMX、XNUMX、XNUMX]。

1. 尾部硬膜外注射の適応症

腰部硬膜外へのアクセスがより困難または望ましくない場合、尾部注射は通常、さまざまな腰仙痛症候群、特に脊柱管狭窄症および椎弓切除後症候群の場合の診断または治療的介入として行われます。

2. 画期的な「ブラインド」テクニックの限界

仙骨と仙骨管内の内容物の解剖学的変化は、尾部硬膜外ステロイド注射中に課題を提起します。仙骨の解剖学的構造の変動は 10% もの高さであると報告されており [5]、X 線透視ガイドなしで経験豊富な医師によって行われた尾部硬膜外注射の 25.9% で針の誤配置が発生しました [6]。

不注意による血管内注射は 2.5% から 9% の範囲であると報告されており [5–7]、血液の負の針吸引は感度も特異度も高くないことが示されています [7、8]。高齢者の患者では硬膜外静脈叢が S4 セグメントよりも下にある可能性があるため、血管内注射も使用される可能性が高くなります [9]。これは、結果を最大化し、合併症を最小限に抑えるために、リアルタイムのイメージングガイダンスを使用して尾部硬膜外注射を行う必要があるという理論的根拠を提供します[10]。

3. 超音波誘導尾部硬膜外注射の文献レビュー

Klocke と共同研究者 [11] は、尾部硬膜外ステロイド注射を行う際の超音波画像の使用について最初に説明しました。彼らは、中等度の肥満患者または腹臥位で横になることができない患者に特に有用であることを発見しました. 十分な浸透を達成するには、肥満患者の低周波トランスデューサ (2 ～ 5 MHz) が必要でした。 Chen と同僚 [12] は、腰仙神経炎の 70 人の患者に尾部硬膜外ステロイド注射を行う際の超音波ガイダンスを評価しました。彼らは高周波トランスデューサ (5 ～ 12 MHz) を使用して、仙骨裂孔を特定しました。その後、造影透視法によって針の位置を確認した。彼らは、針の配置で 100% の成功率を持っていましたが、針が骨アーチファクトに続発する仙骨硬膜外腔に進んだ後、針の先端がもはや視覚化されていないことを観察しました。これにより、針吸引以外の硬膜裂傷または血管内配置を特定する可能性が排除されました。これにより、Yoon とその仲間 [10] は、血管内留置を特定するために、尾部への注射にカラードップラー超音波検査を使用することを評価するようになりました。カラードップラーモードでフロースペクトルを観察しながら、5 mL の注入液を注入しました。彼らは、硬膜外腔を介してカラードップラーで溶液の一方向の流れ (XNUMX つの支配的な色として観察される) が観察され、他の方向 (複数の色として観察される) の流れが観察されない場合、注射は成功したと定義しました。針の正しい配置は、造影蛍光透視法によって確認されました。正のドップラースペクトルを持つ XNUMX 人を含む XNUMX 人の患者では、造影剤は硬膜外腔の外にありました。

4. 超音波誘導による尾側注射は「ブラインド」法よりも優れている

83 人の小児患者における尾側注射の後ろ向き研究では、尾側針配置の正確性を「スウッシュ」テスト、尾側スペース内の乱流の 13 次元横断超音波検査の証拠、およびカラーフロードップラーと比較して、超音波検査がスウッシュテストよりも優れていると結論付けました。子供の尾部ブロック留置中の客観的な確認技術として[XNUMX]。彼らは、注入中の尾部空間内の乱流の存在が、ブロックの成功の最良の単一指標であることを発見しました。

5. 超音波による尾側への注入は、X線透視法による手技と同様に効果的です

Akkaya と共同研究者 [14] は、無作為に 30 つのグループに分けられた XNUMX 人の椎弓切除後の患者における、超音波ガイドと透視ガイドによる尾部硬膜外ステロイド注射の結果を比較しました。彼らは、尾部硬膜外ステロイド注射は椎弓切除後の患者にとって効果的な鎮痛法であり、超音波ガイド下尾部ブロックは透視ガイド下ブロックと同じくらい効果的であり、さらに快適であると結論付けました.

Parkら[15]は、腰椎下部の片側性神経根痛に対する、超音波ガイド下尾部硬膜外ステロイド注射とX線透視下ステロイド硬膜外ステロイド注射の短期効果と利点を比較した。片側の神経根痛を患う合計 120 人の患者が、透視グループまたは超音波グループのいずれかに無作為に割り当てられました。この研究は、カラードップラーモードによる超音波アプローチが血管内注射による合併症を回避できる可能性があることを示しました。その結果、超音波ガイドと透視ガイドの両方で、短期的な痛みの軽減、機能、患者の満足度において同様の改善が見られました。 Hasra とその関係者 [16] は、正確な針の配置に必要な時間と観察された臨床効果の両方について、超音波と透視下での尾部硬膜外注射技術を比較しました。従来の治療法に反応しない慢性腰痛および神経根症の患者計 50 人を、超音波または透視下で尾部硬膜外注射するグループに無作為に割り当てました。処置前の視覚アナログスケール (VAS) とオスウェストリー障害指数 (ODI) が記録されました。針の配置を修正するまでの時間と観察された有害事象を記録しました。患者は2か月間追跡調査され、定期的にVASとODIが測定された。結果は、針の配置を修正する時間が短縮されることを示しました。超音波ガイド下技術と臨床効果のすべての観察は同等でした。

6. 尾部硬膜外注射のための超音波ガイド技術

患者が腹臥位になっている状態で、仙骨裂孔を触診し、線形高周波トランスデューサー（または肥満患者の場合は湾曲した低周波トランスデューサー）を正中線に横方向に配置して、仙骨裂孔の横断面図を取得します[12]。 XNUMXつの仙骨角の骨の隆起は、XNUMXつの高エコーの逆U字型構造として表示されます。 XNUMXつの角膜の間には、XNUMXつの高エコー帯状構造（上に仙尾骨靭帯、下に仙骨の背側骨表面）が識別でき、仙骨裂孔はその間の低エコー領域です。 （図.1）。次に、22ゲージの針が90つの角膜の間に仙骨裂孔に挿入されます。「ポップ」または「ギブ」は通常、仙尾骨靭帯が貫通したときに感じられます。次に、トランスデューサーをXNUMX度回転させて仙骨と仙骨裂孔の縦方向のビューを取得し、リアルタイムの超音波ガイド下で針を仙骨管に進めます。 （図2および3）.

図 1 XNUMX つの仙骨角 (アスタリスク) を XNUMX つの高エコー逆 U 字型構造として示す短軸ソノグラム。矢印は、仙骨裂孔を覆う仙尾骨靭帯を示しています

図 1 の逆超音波解剖図。

図 2 縦方向のスキャンを取得するための仙骨裂孔上の超音波プローブの配置が示されています

図 3 尾側硬膜外腔内の針 (面内) を示す長軸ソノグラム。矢印は仙尾骨靭帯を指しています。 (Samer Narouze, MD, PhD (Ohio Institute of Pain and Headache) の許可を得て転載)

7. 超音波ガイド技術の限界

成人では、通常、仙骨からの骨アーチファクトに続発する仙骨管内の針をたどることが困難であり、したがって、硬膜穿刺または血管内配置を容易に特定することはできません。負の吸引は信頼できないため、血管内または髄腔内への配置を除外するために、最初にテスト用量の注射をお勧めします。注入は、仙骨管内の乱流と注入された頭側の広がりを監視しながら、リアルタイムの超音波ガイダンスの下で行われます。前述の [10] ように、カラードップラーモードを使用してこれを容易にすることができますが、注入液からの乱流は多くの方向の流れとして解釈され、血管内注射と誤解される可能性があるため、非常に信頼性が低くなります。造影透視は、この領域での不注意な血管内針の配置を評価するための最良のツールです （図4）. 超音波は、X 線透視が利用できないか禁忌である場合、または困難な患者の仙骨管に針を配置するための補助として使用できます。