腰部硬膜外へのアクセスがより困難または望ましくない場合、尾部注射は通常、さまざまな腰仙痛症候群、特に脊柱管狭窄症および椎弓切除後症候群の場合の診断または治療的介入として行われます。

仙骨および仙骨管内の構造の解剖学的変異は、仙骨硬膜外ステロイド注射の際に課題となる。仙骨の解剖学的変異は最大10%にも及ぶと報告されており、経験豊富な医師が透視ガイドなしで行った仙骨硬膜外注射の25.9%で針の誤挿入につながっている。

血管内への誤注入は2.5%から9%の範囲で報告されており、血液の吸引検査で陰性であることは感度も特異度も低いことが示されています。また、高齢患者では硬膜外静脈叢がS4セグメントより下方に続いている可能性があるため、血管内注入が起こりやすくなります。こうしたことから、治療効果を最大限に高め、合併症を最小限に抑えるために、リアルタイム画像誘導下で仙骨硬膜外注射を行う必要性が生じます。

Klocke らは、仙骨硬膜外ステロイド注射を行う際に超音波画像診断を用いる方法を初めて報告した。彼らは、この方法が中等度の肥満患者や腹臥位をとることができない患者に特に有用であることを発見した。肥満患者では、十分な穿刺を得るために低周波トランスデューサー (2～5 MHz) が必要であった。Chen らは、腰仙部神経炎患者 70 名を対象に、仙骨硬膜外ステロイド注射を行う際の超音波ガイドを評価した。彼らは、高周波トランスデューサー (5～12 MHz) を使用して仙骨裂孔を特定した。その後、造影透視により針の位置を確認した。針の配置は 100% の成功率であったが、針が仙骨硬膜外腔に進んだ後は、骨のアーチファクトにより針先が見えなくなったことが観察された。これにより、針の吸引以外の硬膜裂傷や血管内への挿入を特定する可能性がなくなった。このことから、Yoonらは、血管内への注入位置を特定するために、尾側注射におけるカラードップラー超音波検査の使用を評価することにした。彼らは、カラードップラーモードで血流スペクトルを観察しながら、注入液5mLを注入した。カラードップラーで硬膜外腔を通る溶液の一方向性の流れ（1つの主要な色として観察される）が観察され、他の方向への流れ（複数の色として観察される）が観察されない場合、注入は成功と定義した。その後、造影透視によって針の正しい位置が確認された。ドップラースペクトルが陽性であった2例を含む3例において、造影剤は硬膜外腔外にあった。

小児患者83名を対象に尾側注射を遡及的に調査し、尾側針の挿入精度を「スウッシュテスト」、尾側腔内の乱流を示す二次元横断超音波画像、およびカラードップラー法と比較した結果、小児の尾側ブロック挿入時の客観的な確認方法として、超音波検査はスウッシュテストよりも優れていると結論づけられた。尾側腔内での注射時の乱流の存在が、ブロック成功の最良の単一指標であることが判明した。

アッカヤらは、椎弓切除術後の患者30人を無作為に2つのグループに分け、超音波ガイド下および透視ガイド下での仙骨硬膜外ステロイド注射の結果を比較した。その結果、仙骨硬膜外ステロイド注射は椎弓切除術後の患者にとって効果的な鎮痛法であり、超音波ガイド下仙骨ブロックは透視ガイド下ブロックと同等の効果があり、さらに快適であると結論付けた。

Parkらは、腰椎下部の片側性神経根痛に対する超音波ガイド下尾側硬膜外ステロイド注射と透視ガイド下硬膜外ステロイド注射の短期効果と利点を比較した。片側性神経根痛を有する患者120名を、透視群または超音波群に無作為に割り付けた。この研究では、カラードップラーモードを用いた超音波アプローチにより、血管内注射による合併症を回避できる可能性が示された。結果は、超音波ガイドと透視ガイドの両方で、短期的な疼痛緩和、機能、患者満足度において同様の改善を示した。Hasraらは、超音波ガイド下尾側硬膜外注射法と透視ガイド下尾側硬膜外注射法を、針の正確な配置に必要な時間と観察された臨床効果の両方について比較した。従来の治療法に反応しない慢性腰痛および神経根症を有する患者50名を、超音波ガイド下尾側硬膜外注射群または透視ガイド下尾側硬膜外注射群に無作為に割り付けた。術前の視覚アナログスケール（VAS）とオズウェストリー障害指数（ODI）を記録した。針の位置を修正するまでの時間、および観察された有害事象を記録した。患者を2か月間追跡し、VASとODIを定期的に測定した。結果は、針の位置を修正するまでの時間が短いことを示した。 超音波ガイド下 技術と臨床効果のすべての観察は同等でした。

患者を腹臥位にし、仙骨裂孔を触診した後、直線型高周波トランスデューサー（肥満患者の場合は湾曲型低周波トランスデューサー）を正中線上に横方向に配置して、仙骨裂孔の横断像を得る。2つの仙骨角の骨隆起は、2つの高エコー性の逆U字型構造として描出される。2つの仙骨角の間には、2つの高エコー性の帯状構造（上方の仙尾靭帯と下方の仙骨背側骨表面）が確認でき、その間の低エコー領域が仙骨裂孔である。 （図.1）。 次に、22ゲージの針が90つの角膜の間に仙骨裂孔に挿入されます。 「ポップ」または「ギブ」は通常、仙尾骨靭帯が貫通したときに感じられます。 次に、トランスデューサーをXNUMX度回転させて仙骨と仙骨裂孔の縦方向のビューを取得し、リアルタイムの超音波ガイド下で針を仙骨管に進めます。 （図2および3）.

図 1 XNUMX つの仙骨角 (アスタリスク) を XNUMX つの高エコー逆 U 字型構造として示す短軸ソノグラム。 矢印は、仙骨裂孔を覆う仙尾骨靭帯を示しています

図 1 の逆超音波解剖図。

図 2 縦方向のスキャンを取得するための仙骨裂孔上の超音波プローブの配置が示されています

図 3 尾側硬膜外腔内の針 (面内) を示す長軸ソノグラム。 矢印は仙尾骨靭帯を指しています。 (Samer Narouze, MD, PhD (Ohio Institute of Pain and Headache) の許可を得て転載)

7. 超音波ガイド技術の限界

成人では、仙骨の骨性アーチファクトのため、仙骨管内の針を追跡することは通常困難であり、したがって硬膜穿刺や血管内への挿入を容易に特定することはできません。陰性吸引は信頼性が低いため、血管内または髄腔内への挿入を除外するために、まずテスト投与を行うことを推奨します。注入は、仙骨管内の乱流と注入液の頭側への拡散をモニタリングしながら、リアルタイム超音波ガイド下で行います。前述のように、カラードップラーモードを使用してこれを容易にすることもできますが、注入液による乱流が様々な方向への流れとして解釈され、血管内注入と誤認される可能性があるため、非常に信頼性が低いです。この領域における偶発的な血管内針挿入を評価するには、造影透視が依然として最良のツールです。 （図4）. 超音波は、X 線透視が利用できないか禁忌である場合、または困難な患者の仙骨管に針を配置するための補助として使用できます。

Fig.4 尾部硬膜外注射中の造影剤の血管内拡散を示す前後 X 線写真。 (オハイオ州の痛みと頭痛の研究所から許可を得て転載)

臨床アップデート

• Kwakら（Pain Physician、2023）は、腰椎椎間板ヘルニアに対する経椎間孔硬膜外注射（TFEI）、椎間板間硬膜外注射（ILEI）、および仙骨硬膜外注射（CEI）を比較した11件の研究（n=1,050）のネットワークメタアナリシスを実施し、短期的な疼痛軽減においてTFEIがCEIよりも優れていること（VAS SMD -1.16、95% CI -2.10～-0.23）を発見し、短期および長期の疼痛と機能改善の両方においてTFEIが最も優れていると評価したが、異質性は高かった（I² > 79%）。各手法間で明確な長期的な優位性は示されなかった。

Kwak SG、Choo YJ、Kwak S、Chang MC。腰仙椎椎間板ヘルニアに対する経椎間孔、椎間板間、および尾側硬膜外注射の有効性：系統的レビューとネットワークメタアナリシス。Pain Physician. 2023;26(2):113-123。

• Nagpalら（Interventional Pain Medicine、2022）は、慢性腰痛、神経根痛、術後痛に対する透視または超音波ガイド下尾側硬膜外ステロイド注射（カテーテル/神経形成術の有無を問わず）に関する23件の研究を系統的にレビューし、中程度の質の証拠は、神経根症を伴う椎間板ヘルニアおよび3～12か月後の慢性腰痛に対する2日間留置カテーテル尾側硬膜外ステロイド注射を支持する一方、単回注射またはその他の尾側技術に関する証拠は質が低く、不均一であると結論付けた。

Nagpal AS、Vu TN、Gill Bら。慢性腰痛または神経根痛の治療における尾側硬膜外ステロイド注射の有効性に関する系統的レビュー。Interv Pain Med. 2022;1(4):100149。

• Ozturkら（Pain Medicine、2023）は、L5-S1椎間板ヘルニアによる片側S1神経根症を対象とした前向きRCT（n=60）を実施し、尾側硬膜外ステロイド注射と経椎間孔硬膜外ステロイド注射の間で3ヶ月の治療成功率（NRSが50%以上減少）が同程度（77%対73%、p=0.766）であることを発見した。ODIの改善は同様であったが、尾側グループでは透視時間が有意に短く、放射線被曝量が少なかった。

Ozturk EC、Sacaklidir R、Sencan S、Gunduz OH。片側性S1神経根症に対する尾側硬膜外ステロイド注射と経椎間孔硬膜外ステロイド注射の比較：前向き無作為化試験。Pain Med. 2023;24(8):957-962. doi:10.1093/pm/pnad041