超音波ガイド下末梢神経刺激

末梢神経処置のための患者選択は最も重要です。 多くの障害は、用語が不正確なために複雑な局所痛または「神経因性疼痛」に分類されるため、状態を適切に診断することが重要です。 交感神経が維持されている症候群は、特に痛みが主に 8 つの神経分布にある場合、PNS インプラントによく反応する可能性があります [9、13]。 神経の転位などの以前の外科的処置に抵抗する痛みや、機能が良好に保存された神経腫が継続している可能性もあります。 以前の外部または内部の神経崩壊にもかかわらず持続する痛みも、良い候補かもしれません. 患者は、以前に標準的な神経調節薬による優れた薬物療法に失敗したことがあるはずです。 外部神経溶解とは、神経周囲の瘢痕組織を円周方向に除去することを指します。 神経の閉じ込めが見られる場合は、動員して解放します。 外部の神経溶解は、束損傷のリスクをほとんどもたらしません。 神経活動電位は、臨床または標準の EMG/神経伝導研究よりも神経機能をより適切に評価するために利用できます。 内部神経溶解療法は、特に遠位の神経機能の不完全な喪失が存在する場合に、疼痛症候群に使用できます。 線維束の損傷または破壊のリスクは、内部神経崩壊により高くなります [XNUMX]。

四肢の末梢神経電極の配置を複雑にする 3.0 つの問題は、四肢が移動するにつれて、神経が血管供給とともに筋膜/筋肉面内を自由に滑らなければならないことです。 神経は瘢痕組織に閉じ込められる可能性があり、外部電極の粗いエッジは時間の経過とともに収縮と瘢痕化を引き起こす可能性があります. 混合末梢神経は、複雑な内部線維束配置によっても特徴付けられます。 簡単に言えば、神経幹は、末梢神経内のさまざまな場所に感覚軸索、運動軸索、および混合軸索を持っている可能性があります。 この複雑な断面の解剖学的構成は、目的の感覚束の最適な刺激が、たとえば、顆上配置の尺骨神経の内側側面にある可能性があることを意味しますが、数ミリメートルの問題内で位置を後方に変更します。 刺激の振幅が感覚閾値を超えて高すぎる場合、体幹の奥深くにある運動線維束が容易に活性化され、筋肉のけいれんや痛みを引き起こす可能性があります。 最近の研究では、これらの問題、具体的には軸索興奮閾値と神経動員に対する神経束周囲の厚さ、直径、および神経幹内の位置の影響をより詳しく調べました。 神経周囲カフ電極内のヒト大腿神経のモデルを研究した。 この研究は、標的束の刺激が、刺激される神経の断面構造に強く依存することを示しました。 会陰の平均厚さは、線維束の直径の 1.0 ± 80% でした。 ヒトの会陰膜の厚さが増したり、線維束の直径が大きくなると、電気的活性化の閾値が高くなります。 大きな隣接束が存在する場合、それは標的束の刺激活性化に 11 ± 14% も影響を与える可能性があります [XNUMX]。

橈骨神経は、外側上顆の近位 10 ～ 14 cm の点で、上腕骨の外側表面に非常に近くなっています。 神経は舟状骨の形をしており、米国の下で適度によく見えるように十分に表面的です. 超音波スキャンは、通常、肘から始まり、プローブを腕に対して横向きにして、目的のアプローチが特定されるまで近位方向に続けます。 針は、神経と上腕骨の間に位置するようにトランスデューサーと面内で進めることができます。 上腕三頭筋の外側頭は、ここで神経を覆っています。大量の筋肉組織の違反を避けたいと思うかもしれませんが、上腕骨の上の表面的な位置にある神経へのこれ以上の最適なアプローチはありません. 上腕深部動脈および反回橈骨動脈枝を含む血管構造は、解剖学的に近接している可能性があり、これらの構造への損傷を避けるためにスキャンする必要があります [14]。 電極は、上腕三頭筋の表層筋膜に固定することができる。 電極が筋肉を出る部位での張力ループも望ましい。 発電機の配置は、トラクションとリードの移動をなくすために、できるだけリードに近づける必要があります。 橈骨神経の束状配置は、より遠位の疼痛症候群、例えば肘より上の位置にある遠位橈骨神経感覚枝の刺激には好ましくないかもしれない。 米国ガイド下刺激装置配置の最初のケース シリーズの 3 人の患者 ([3] など) では、患者の感覚活性化と運動活性化の間の閾値が狭すぎて治療に使用できませんでした。 たとえば、ド・ケルバンの腱滑膜切除術は、浅橈骨枝神経の損傷を引き起こした可能性があります。 したがって、この遠位橈骨枝を刺激するためのより良いアプローチは、腕橈骨筋のすぐ奥にある前腕の中部でした。 最終的に、上記[XNUMX]の患者は、鎮痛を改善するために遠位表層橈骨枝に平らな電極を開放配置する必要がありました。 開いた手術所見には、神経周囲の瘢痕化および神経腫が含まれていました。 この分岐は、橈骨動脈の近くで超音波で視覚化でき、カラー フロー ドップラーを使用することで画像が改善される可能性があります。

尺骨神経は皮膚の表面に非常に近く、上腕三頭筋の内側頭の表面にあります。 最近の解剖学的実現可能性研究 [1, 2] では、神経は内側/後方腕の内側上顆の近位 9 ～ 13 cm の点で特定されました。上腕骨。 超音波スキャンは肘から開始し、プローブを腕に対して横方向に向けて、神経束の配置が十分に識別されるまで近位方向にスキャンを続けます。 針は、上腕三頭筋の内側頭の表面にとどまり、神経と上腕骨の間に位置するように、腕の内側で後方から前方に進めることができます。 多くの場合、転位手術の失敗後の肘部管症候群の状態などの尺骨神経痛症候群の患者は、良い候補となる可能性があります。 これらの場合、神経はすでに外科的に転位されている可能性があり、より簡単に識別できます。 米国では、大きな神経腫を視覚化できる場合があります。 神経は、内側上顆の後ろの尺骨溝に入った後、肘トンネルに入ります。 肘部トンネルは、腱膜が内側上顆および肘頭に付着する天井として尺骨手根屈筋の腱膜弓によって形成され、床は肘の内側靭帯および深指屈筋によって形成される [14]。 この領域は、神経が圧迫される可能性のある領域です。