膝窩神経ブロックへの後方対側方アプローチ

患者を腹臥位に配置する必要性は、膝窩の坐骨神経ブロック（膝窩ブロック; PB）への後方アプローチの主な欠点であり、最も恩恵を受ける可能性のある患者でのPBの使用を妨げる可能性がありますこの技術（すなわち、進行した妊娠、病的肥満、脊椎および血行動態の不安定性、機械的人工呼吸）。 ただし、PBへの側方アプローチは、後方アプローチを使用したPBの麻酔に匹敵する、信頼性の高い麻酔をもたらします。 横方向のアプローチを使用したブロックのパフォーマンスは、説明した手法に従うと簡単ですが、神経の局在化をさらに試みる必要がある場合があります。 腹臥位をとることができない患者にPBを使用することに加えて、この技術は、患者の体位変換を必要とせずに、補助ブロック（すなわち、伏在または大腿神経ブロック）および手術を実行するオプションを提供します。

患者は、麻酔薬を導入する前に、適切な前投薬（例えば、ミダゾラム10〜30 µcg / kgおよびフェンタニル1〜2 µcg / kgの静脈内投与）が必要です。 付随する不安や不快感を和らげるために、ブロックの実行中および手術中に、必要に応じて、ミダゾラムおよびフェンタニルをそれぞれ1mgおよび50µcgずつ追加投与します。

皮膚をポビドンヨードの溶液で調製し、針の挿入部位に、2ゲージの針を使用して1mLの25％リドカインを浸透させた。 PBへの横方向のアプローチは、仰臥位の患者と膝関節で脚を伸ばした状態で行われます（図1）。

足の長軸はテーブルに対して90度の角度で配置されています。 神経刺激装置（Stimuplex®、B。Braun Medical、Inc.、ベツレヘム、PA）に取り付けられた長さ100 mmの21G絶縁刺激針を、最も目立つ点まで7cm頭側の水平面に挿入します。大腿二頭筋と外側広筋の間の溝（図2、3、および4）で、大腿骨のシャフトに意図的に接触するまで、外側大腿上顆の位置を確認します。 大腿骨が約50mmの深さ内で接触しない場合、針は最初の挿入の5〜10 mm前方（上）に再挿入されます。

大腿骨が接触した後、針は皮膚に引き抜かれ、水平面に対して30度の角度で後方に向け直されます（図5）。

図5.大腿骨が接触した後、針は皮膚に引き抜かれ、大腿骨が接触した角度に対して30度の角度で後方に向け直されます。

0.8 mA（1 Hz）の初期電流は、神経刺激に対する初期応答を得た後、両方のアプローチで徐々に減少します。 脛骨神経反応（足底屈）または総腓骨反応（側方反転-背屈）のいずれかが得られた場合、神経の局在化は成功したと見なされます。 神経刺激装置の出力電流は、これらの反応がまだ観察される最低電流に調整されます。 この時点で、針の不注意な血管内配置が穏やかな吸引によって除外された後、40：1.5エピネフリンを含む1 mLの3％アルカリ化メピバカイン（30mLのメピバカインあたり1mEqのNaHCO200,000）が注入されます。

神経の刺激がより強い強度の電流を必要とする場合、局所麻酔薬溶液は、0.4mAを超える電流の応答後にのみ注入され、主に手術領域を神経支配する膝窩神経の分裂を刺激する試みがなされる。 必要に応じて、8〜10 mLのpH調整済み1.5％メピバカインと1：200,000エピネフリンを使用して、脛骨結節のレベルで伏在神経の補助ブロックを行います。 坐骨神経の刺激が得られない場合、針は皮膚に引き抜かれ、同じ皮膚穿刺を通して、最初の挿入（5度）平面に対して最初に10〜5度前方に、次に10〜30度後方に再挿入されます。 この方向転換（最初の試み）が神経の局在化をもたらさない場合、同じ技術が最初の挿入面の後方1mm刻みで新しい皮膚穿刺（その後の試み）を通して繰り返されます。