下肢の末梢神経ブロック

複数の解剖学的レベルで痛みの経路を遮断する機会と、過度の鎮静または昏睡なしに優れた手術条件を提供する能力により、特定の末梢神経ブロックが下肢の手術に理想的に適しています。 周術期合併症の発生率の低さ、優れた術後鎮痛、および手術室効率の向上はすべて、これらの技術への関心の実質的な復活を説明しています。 その結果、多くの従来の神経ブロック技術は、現代の外科手術の領域によりよく適合するように大幅に変更されました。 より優れた安全性プロファイルを備えた長時間作用型局所麻酔薬の導入、および継続的な技術のためのより優れた機器により、末梢神経ブロックの有用性がさらに拡大しました。 これらの開発は、研修プログラムや組織化された麻酔学会による地域ブロックの教育にますます重点が置かれることと相まって、今後数年間でこれらの技術のより広い使用をもたらす可能性があります。

1990年代以降、米国では、事実上すべてが小規模で、大規模な手術のかなりの割合が、病院関連、自立型、またはオフィスベースの外来手術ユニットで行われています。 手術技術自体は、手術が入院患者として行われるか外来患者として行われるかによって影響を受けませんが、使用される麻酔薬と必要な熟練した看護の程度は異なります。[1] 末梢神経ブロックは、手術部位の末梢位置と複数のレベルで痛みの経路を遮断する可能性があるため、下肢の外来手術に最適です。 全身麻酔や脊髄くも膜下麻酔などの他の麻酔技術とは対照的に、適切に実施された末梢神経ブロックは、血行力学的不安定性と肺合併症を回避し、術後の疼痛管理と適時の退院を促進します。 末梢神経ブロックの追加の利点は、抗凝固薬を服用している患者には一般的に禁忌ではなく、腰仙骨疾患のある患者に使用でき、気道器具の必要性を回避できることです。[2]

数十年の比較的休眠期の後、局所麻酔と末梢神経ブロックへの関心が最近大幅に復活しました。[3、4]これは、この分野での重要な研究と、より優れたものの入手可能性を伴って促進されました。局所麻酔用機器。 このレビューの目的は、下肢神経ブロックの最近の進展に関する最新情報を提供することです。

腰部傍脊椎ブロックは、通常、腰部傍脊椎腔に沿って局所麻酔薬を2.5〜11回注射することで達成されます。 この技術は、T3からL1レベルで正中線の5cm外側にブロック針を挿入することで構成されています。 横方向のプロセスに接触すると、針はプロセスから「歩き出され」、XNUMX cm深く前進して、各レベルにXNUMXmlの局所麻酔薬を注入します。 これにより、腰部傍脊椎腔および腰神経叢のブロック内に局所麻酔薬が層状になります。 結果として生じるブロックは、鼠径部、股関節と膝の一部、前外側および内側の大腿部、および膝の下の内側の皮膚に麻酔を与えます。

鼠径ヘルニアは通常、脊髄くも膜下麻酔または全身麻酔下で行われます。 ただし、腰椎と胸椎下部の傍脊椎ブロックを組み合わせて使用​​する場合は、回復に優れた完全麻酔と術後鎮痛が一般的です。 Kleinと同僚による研究では、15mlの30％ブピバカインと5：0.5のエピネフリンを注射してから1〜400,000分後に外科的麻酔が行われました。 この操作のために麻酔をかける必要があるレベルはT10からL2であり、5〜6mlの量が各レベルで注入されます。 著者らは、75％以上の患者が術後少なくとも10時間は術後の痛みがなかったと報告しました。[5] *この技術による麻酔の分布は通常片側性であり、機能的に片側性の分節性硬膜外ブロックに似ています。 ただし、腰部傍脊椎ブロックには重大な血行力学的影響がありませんが、ブロックの硬膜外拡張は患者の約15％で発生する可能性があり、血行力学的モニタリングに関する予防策を腰部傍脊椎ブロックでも硬膜外麻酔と同じように使用する必要があります。 鼠径ヘルニアを患っている患者の腰椎傍脊椎ブロックと野外ブロックを比較した別の研究では、前者は針の挿入が少なく、局所麻酔薬の使用が少なく、患者の満足度が高い、より良い麻酔が得られると報告された。 脊椎傍腰神経叢（交感神経）ブロックは、脊椎病変のある分娩者の陣痛を緩和するための代替技術としても報告されています。[6、7]これらの著者は、両側のL8レベルでシングルショット技術を使用しましたが、局所麻酔薬の注入も挿入することができます。[2]

全身麻酔下で鼠径ヘルニアの修復を受けている患者では、腸骨鼠径ヘルニアブロックも術後の痛みを予防および治療するための有用な補助手段となります。 ロピバカインのさまざまな濃度を比較する研究において、Wulf等。 すべての濃度グループ（0.2％、0.5％、0.75％）の血漿濃度は安全であり、注射後30〜45分でピークに達することがわかりました。[10] これらの著者は、ロピバカイン濃度0.5％がこの用途に最適であると示唆しました。これは、この技術により、腸骨筋膜の下および大腿神経に局所麻酔薬が広がる可能性があるためです。 その結果、ロピバカインの濃度が高くなると、大腿神経の運動ブロックが長続きし、患者の歩行能力に影響を与える可能性があります。

腰神経叢ブロックは、腰神経叢を麻酔する別の技術ですが、大量の局所麻酔薬を4回注射することによって行われます。 この技術は、L3/L4レベルで正中線の0.5cm外側に神経刺激装置に取り付けられた絶縁針を挿入することで構成されています。 横突起に接触すると、針は大腿四頭筋のけいれんを誘発するために突起から「歩き」ます。 大腿四頭筋のけいれんが約30mAで得られたら、不注意による血管内注射を防ぐために、35〜XNUMXmlの局所麻酔薬を断続的に吸引して注射します。 これにより、大腰筋の鞘内に局所麻酔薬が層状になり、腰神経叢全体がブロックされます。[*]結果として生じるブロックは、股関節、前外側および内側大腿部、および膝の下の内側皮膚に麻酔を与えます。 後方アプローチを介して坐骨ブロックと組み合わせると、この技術は下肢全体に麻酔を与えます。 新しい機器、特に末梢神経刺激装置、絶縁針、および連続末梢神経ブロック用の針の導入により、この技術に対する新たな関心が高まっています。

腰神経叢（30ml）/坐骨神経痛（15ml）ブロックの下で人工膝関節全置換術を受けている患者において、Grengrass等。 0.5％ロピバカインと0.5％ブピバカインを比較しました。 各局所麻酔薬混合物には、1：400,000の濃度のエピネフリンが含まれていました。 彼らは、発症時間と成功率は同じであると結論付けました。 しかし、ブピバカインによる感覚ブロックは約11時間長く続きました。[XNUMX]

さらに、血行動態の安定性が重要な患者では、腰椎と仙骨神経叢のブロックの組み合わせが、血行動態の合併症を少なくするため、さまざまな下肢手術に有益である可能性があることが示唆されています。鎮痛は、腰筋コンパートメントカテーテルを挿入し、局所麻酔薬を持続注入することで達成できます。[12]

腰神経叢の特定の感覚成分のブロックは、臨床診療においてそれ自体の役割を果たします。 たとえば、鼠径ヘルニアの修復後、腸骨鼠径部ブロックは効果的な鎮痛を提供します。[15] この研究では、0.25 ml / kgのロピバカインの注射により、ロピバカインの安全な血漿濃度が得られ、30〜45分でピークに達しました。 大腿神経ブロックは、鼠径部ヘルニアの腸骨鼠径部浸潤後に発生する可能性があることを覚えておく必要があります。[16] このメカニズムには、腹横筋と大腿神経を含む腸骨筋膜の深部の組織面の横方向の腹横筋膜との間の面での局所麻酔薬の追跡が含まれる可能性があります。 これは、特に日帰り手術環境や長時間作用型局所麻酔薬が使用される場合に重要な意味を持ちます。

外側大腿皮神経ブロックは、大腿外側から採取する植皮に非常に効果的な鎮痛/麻酔技術でもあります。[17] このブロックは通常、非常に忍容性が高く、重大な副作用がほとんどありません。

大腿神経ブロックは、前外側大腿部と膝の下の内側皮膚に麻酔を与えます。 鼠径（大腿）のしわレベルでの大腿神経と大腿動脈の非常に予測可能な関係の利点を使用した大腿神経の正確な位置は、神経刺激装置技術を使用した外科的麻酔の100％の成功率をもたらすことが報告されました。 [18] *この高い成功率の鍵は、大腿骨動脈の外側境界に直接隣接する、鼠径部のしわレベルでの針の挿入であるように思われます。 解剖学的モデルでは、これにより針と大腿神経の接触率が高くなります18。さらに、低電流強度の神経刺激と強力な局所麻酔薬を大量に注入することも、この技術の信頼性を高めるために不可欠な要素です。 陰部大腿神経ブロック（3％クロロプロカイン）と組み合わせた大腿神経ブロックは、静脈瘤抜去手術を受けている患者にとって優れた麻酔オプションです。 完全な麻酔を提供することに加えて、それはまた、歩行環境での脊髄くも膜下麻酔よりも優れた麻酔薬です。

腰神経叢ブロックを坐骨ブロックと組み合わせると、ブロックのレベルより下の四肢全体の麻酔を達成することができます。 坐骨神経ブロックと大腿神経ブロックをブピバカインと組み合わせて使用​​すると、術前に優れた鎮痛作用が得られ、下肢手術後の術後最初の24時間でモルヒネ消費量が減少します。[20]しかし、Allenetal。 坐骨神経ブロックを大腿神経ブロックに追加しても、人工膝関節全置換術後の鎮痛はさらに改善されないことがわかった。[21] この結果は、特に患者が術後に受動的連続運動装置で治療されている場合、かなりの割合の患者が膝窩または坐骨ブロックを大腿骨ブロックに追加することで恩恵を受けるという私たちの経験とは対照的です。

大腿神経ブロック中のブロック針のより正確な配置を目的として超音波を使用することに最近関心が集まっています。 Marhoferetal。 超音波の使用は、従来の神経刺激技術と比較して、3-in-1技術の開始時間と感覚ブロックの質を改善できることを示唆しました。[23、24]この技術を使用して大腿神経を視覚化し、針の配置をガイドし、著者らは、大腿神経、外側大腿皮膚神経、および閉塞神経の感覚ブロックを得るために、95％の成功率を達成しました。 ただし、この技術がブロックを達成するための時間効率と外科的麻酔を達成する能力にどのように影響するかは不明なままです。 これら23つの報告の神経刺激装置グループでのSprotte針の使用は、大腿神経の遮断を達成する上での成功率の低下に寄与した可能性があります。[24、XNUMX]

3-in-1ブロック技術を介して腰神経叢のブロックを達成する能力は、かなりの論争の対象となっています。 スリーインワンブロック中の局所麻酔薬の分布を研究するためにMarhoferetal。 磁気共鳴画像法を使用しました。 著者らは、3-in-1ブロックをもたらす可能性のある注入物の一貫した頭側への広がりはなかったと結論付けました。[25] この発見に基づくと、スリーインワンブロックのメカニズムは、局所麻酔薬の外側​​、内側、および尾側への広がりであると思われます。 これにより、大腿神経とLFC神経、および一部の患者の閉鎖神経の遠位前枝が効果的に遮断される可能性がありますが、XNUMXつの分岐すべてを遮断する際に一貫した成功率が得られる可能性は低いです。

神経ブロックは、下肢の鎮痛と麻酔を提供するための実績のある技術です。 最近では、Mansour[26]とMorris[27]が、坐骨ブロックへの仙骨傍アプローチにより、仙骨神経叢全体の麻酔の成功率が高くなることを報告しています。 さらに興味深いのは、これらの著者がこの技術による閉鎖神経の運動ブロックも報告したことです。 坐骨神経ブロックへの仙骨傍アプローチと後方アプローチの両方を使用して、留置カテーテルの挿入後に局所麻酔薬を継続的に注入することにより、継続的な鎮痛を確実に提供することができます。 カテーテル留置の目的で修正されたアプローチを使用して、サザーランドはまた高い成功率を報告しました。[28] このアプローチでは、16G Touhyタイプの針が、より大きな血栓と坐骨結節の間に挿入され、坐骨神経の推定経路で尾側に進んだ。 より堅く刺激的なカテーテルの使用は、その挿入を実質的に容易にした。 同様に、モリスとラングは、上後腸骨棘と坐骨結節を結ぶ線に沿って29cmにブロック針を挿入することで成功したと報告しました。[30、XNUMX]

坐骨神経ブロック（ASB）への前方アプローチも、後方または岩石切開アプローチに比べていくつかの重要な利点があるため、最近大きな注目を集めています。[31、32] ASBは、患者を仰臥位にして行うことができます。[33、34] 34、35]必要に応じて、患者を仰臥位にして坐骨神経ブロックと大腿骨ブロックの両方を行うことができます。 前方アプローチでは、針は鼠径靭帯の下の前内側大腿部から挿入され、大腿骨のすぐ後ろにある坐骨神経に向かって後方に進みます。 Chellyetal。 最近、簡略化されたランドマークを使用した坐骨神経ブロックへのベックの前方アプローチの修正について説明しました。[XNUMX] 著者らは、神経の局在化を大幅に促進する可能性のある、より実用的なランドマークを強調しました。 前方アプローチでは、針は大腿骨のちょうど内側を通過してSNに接触しますが、針は坐骨神経に到達する前に大腿骨に頻繁に遭遇します。 ブロックの古典的な説明は、針と大腿骨が接触した場合に針を単に骨から「外す」必要があることを示唆していますが、この操作により、針の先端が内側に移動しすぎて、神経から離れます。 最近の解剖学的研究では、股関節の脚の内旋が坐骨神経に到達する能力を大幅に促進する可能性があることが示されました。[XNUMX]

膝窩ブロックまたは膝窩の坐骨神経のブロックは、足と足首の手術に最適な麻酔薬です。 外来患者の唯一の麻酔薬として使用される場合、膝窩ブロックは優れた麻酔と術後鎮痛を提供し、ふくらはぎの止血帯の使用を可能にし、全身、脊椎、または硬膜外麻酔で見られる全身または局所合併症がありません。 最近、この技術は大幅に改訂され、一貫性が向上し、腹臥位をとることができない患者に使用できるようになりました。 後方から側方へのアプローチ[36]を膝窩ブロックと比較した研究により、下肢手術を受けている患者における両方の技術の同等の有効性が確認されました。より便利な患者の位置決めとカテーテルの配置の容易さです。 膝蓋骨の上縁に針を挿入し、外側に針を挿入するアプローチでは、ZatlaouiとBouazizは脛骨神経と腓骨神経を別々に刺激し、高い成功率も報告しました。[37] 同様に、Paqueronetal。 二重刺激技術は、少量の局所麻酔薬（例えば、38ml）でより良い成功率をもたらす可能性があると報告しています。[39] 彼らの研究では、複数の刺激技術は、神経刺激装置を使用して坐骨神経の両方の構成要素（総腓骨神経と脛骨神経）を特定し、各構成要素の刺激後に20mlの局所麻酔薬を注入することで構成されていました。

神経刺激に対するどの反応が膝窩の坐骨神経全体の遮断に成功する可能性が最も高いかを見極める試みにおいて、ベンゾンらは、足の反転が最良の予測因子である可能性があることを示唆した。 あるいは、膝窩窩の神経鞘に大量の局所麻酔薬を単回注射すると、鞘内に局所麻酔薬が広がり、成功率が高くなります。[41、42、43]継続的な麻酔薬と同様に神経ブロック、膝窩ブロックは、連続カテーテルの配置および局所麻酔薬の連続注入にも役立ちます。[44] この技術は、広範囲の足の手術を受けている患者に特に有用であり、この技術の専門知識を持つ施設の標準となっています。[45] 大腿後部皮膚神経のブロックと組み合わせると、クロロプロカインによる膝窩ブロックは、短い伏在静脈ストリッピング手術を受けている患者の脊髄くも膜下麻酔に比べて多くの利点を提供します。

複数刺激技術とは、神経刺激装置を使用して、ブロックする神経または神経叢の47つ以上の異なる枝を識別することを指します。 これらの個々の神経成分の刺激を得ると、神経または神経叢の個々の成分を遮断するために、少量の局所麻酔薬が注入されます。 この技術の理論上の利点には、神経を正常に遮断するために必要な局所麻酔薬の総投与量の削減、成功率の向上、および遮断の開始の迅速化が含まれます。 この傾向に関して頻繁に表明される懸念は、部分的に麻酔された領域への複数の針の挿入が神経損傷のより高いリスクと関連している可能性があるということです。 局所麻酔薬の初期投与量の注射後、その後の神経局在化は、結果として生じる神経ブロックによって妨げられる可能性があります。 これは次に、部分的または完全に麻酔された神経への複数の針の挿入につながる可能性があります。 単一刺激技術と複数刺激技術の安全性と利点を比較するには、この分野でのさらなる作業が明らかに必要です。

末梢神経ブロックの実践では、通常、脊髄幹麻酔よりもかなり高い用量と量の局所麻酔薬が使用されます。 したがって、局所麻酔薬の全身毒性の問題は特に懸念されます。 1979年にAlbrightが長時間作用型局所麻酔薬のブピバカインとエチドカインに関連する致命的な心毒性について報告して以来[49]、業界はより広い安全域を備えた長時間作用型局所麻酔薬の開発に注力してきました。 硬膜外麻酔および脊髄くも膜下麻酔で使用した場合、ロピバカインはブピバカインよりも効力が低いことは比較的よく確立されています。 50,51,52] たとえば、腰神経叢/坐骨神経ブロックの下で人工膝関節全置換術を受けている患者では、Grengrassetal。 53％ロピバカインと0.5％ブピバカインを比較し、発症時間と成功率が同じであることがわかりました。 しかし、ブピバカインによる感覚ブロックは約0.5時間長く続きました。[54] 同様に、Casatietal。 坐骨神経ブロック下で足と足首の手術を受けた患者を対象とした多施設共同研究の結果を、それぞれ0.5％、0.75％、または1％のロピバカインで報告しました。 患者の2番目のグループは0.5％のメピバカインを投与され、対照として機能しました。 ロピバカインの濃度を1.0％から1％に増やしても成功率に影響はありませんでしたが、発症を阻止するまでの潜時が短縮され、鎮痛の期間が延長されました。 注目すべきことに、この研究では、2％のロピバカインは55％のメピバカインと同じくらい早く発症しました。[0.75] 著者らは、彼らの結果に基づいて、0.75％が薬剤の開始、期間、および必要な量の間の最良の妥協点である可能性があることを示唆しました。 同じ研究者がロピバカインの56％溶液を使用すると、少量の複数回注射技術を使用して、発症時間をさらに短縮し、大腿神経ブロックの質を改善しました。[3] 1-in-20ブロックに使用した場合、0.5 mlのロピバカイン0.5％またはブピバカイン57％は、同様の感覚的発症時間とブロックの質をもたらします。[XNUMX]

不注意による血管内注射後の重篤な心毒性の可能性が低いことは、末梢神経ブロックにおけるブピバカインよりもロピバカインの重要な利点です。大量の過剰摂取もブピバカインに対する重要な利点です。[58,59,60] さらに、ロピバカインのより迅速なクリアランス、より予測可能なブロック期間、より速いブロック開始、および注射時のより少ない痛みはすべて、ブピバカインよりも重要な利点です。 エピネフリンとロピバカイン濃度の上昇がブロックの発症、質、期間に及ぼす影響を識別するには、将来の研究が必要です。 追加の研究では、ロピバカインの臨床的に認識されている感覚運動の分化、およびl-ブピバカインと比較した場合のそのブロック特性の識別にも焦点を当てる必要があります。 このアプリケーションでは、この違いをなくすか減らすことができます。

多くの非常に効果的な末梢神経ブロック技術を使用して、多種多様な外科的処置を受けている患者に優れた外科的麻酔および良好な術後鎮痛を提供することができる。 これらの技術が多くの利点を提供することはほぼ広く受け入れられており、末梢神経ブロックへの関心が高まる傾向が近い将来も続く可能性が非常に高いです。 賢明かつ巧みに実行された神経ブロックは、痛みの管理、迅速な追跡を促進し、早期の動員を可能にし、入院を減らし、予期しない入院を減らし、医療費を削減することができます。 より優れたブロック技術、より優れた機器の局所麻酔薬の開発により、下肢神経ブロックは下肢手術のための優れた麻酔薬の選択肢になりつつあります。