局所麻酔と心血管疾患

Christiana C. Burt、Sanford M. Littwin、Jolaade Adebayo、Navin A. Mallavaram、Daniel M. Thys

はじめに

局所麻酔を利用するかどうかの決定は、多くの要因に依存しています。 患者の特徴、提案された手術の種類、および潜在的な麻酔リスクはすべて、麻酔薬の選択と周術期管理に影響を及ぼします。 心血管疾患の患者では、局所麻酔技術（単独または全身麻酔との併用）により、ストレス反応の減弱、心臓交感神経切除、早期抜管、入院期間の短縮、および術後の激しい鎮痛という周術期の潜在的な利点が得られます。 ただし、状況によっては、局所麻酔を使用するかどうかの決定には注意が必要です。 この章の目的は、心臓血管系に対するさまざまな局所麻酔技術の生理学的効果の概要を提供し、心臓手術および非心臓手術における局所麻酔の役割を調べ、さまざまな患者の生理学的要件の概要を提供することです。心臓および血管疾患の種類。

局所麻酔の心血管系への影響

胸部硬膜外麻酔

T1〜T5の高胸部硬膜外麻酔（TEA）は、心臓の求心性および発熱性の交感神経線維を遮断し、心筋へのクロノトロピックおよびイノトロピックドライブを失い、心臓の痛みの知覚を低下させます。健康なボランティアでは、胸部硬膜外ブロックが減少するという証拠がいくつかあります。経食道心エコー検査によって測定された左心室収縮性、およびこの効果は高胸部硬膜外ブロックには存在するが、低胸部硬膜外ブロックには存在しないこと。これは、高硬膜外ブロックを伴う心筋への非向性ドライブの喪失と一致します。 運動中、TEAは酸素消費量（VO2）に影響を与えませんが、対照被験者と比較して全身の動脈血圧を低下させることが報告されています。 別の研究では、胸部硬膜外経路を介して投与された0.5％ブピバカインの心臓血管への影響を筋肉内経路を介して投与された場合の影響と比較し、有意差は見られず、硬膜外麻酔の影響が部分的に全身的影響によるものかどうかを仮定しました。 しかし、彼らの結論は、登録された被験者の数が少ない（9）ことによって制限されています。

いくつかの研究は、心臓病患者の心血管機能に対するTEAの効果を文書化しています。 開胸術が予定されている10人の患者を対象とした小規模な研究では、平均鎮痛レベルがC7からT5のTEAは、心血管系にわずかな影響しか及ぼしませんでした。 重度の冠状動脈疾患と不安定狭心症の患者では、BlombergらはTEAが胸痛を和らげることを観察しました。 また、冠状動脈灌流圧、心拍出量、一回拍出量、または全身または肺血管抵抗に有意な変化をもたらすことなく、心拍数と収縮期動脈、肺動脈楔入圧、および肺毛細血管楔入圧を有意に低下させました。 研究者らはまた、TEAが冠状動脈の拡張を引き起こすことなく冠状動脈疾患の患者の狭窄性心外膜冠状動脈の直径を増加させる可能性があることを発見しました。

術中、腹部大動脈瘤手術中に、Reinhartらは、GAのみを受けた患者よりもTEAおよび全身麻酔（GA）を受けた患者の方が心係数とO2送達（QO2）が低いことを観察しました。 VO2も同様でした。 彼らはまた、酸素需給比（QO2 / VO2）は、周術期を通じてTEAグループで低く、早期回復中のベースライン値よりも約30％低いことを報告しました。 著者らは、TEA中の心拍出量の組織O2ニーズへの適応の低下は、交感神経ブロックの負の変力作用および変時作用に起因すると考えています。 慢性的なβアドレナリン遮断薬を服用している患者では、TEAは平均動脈圧と冠灌流圧の適度な低下を誘発することが報告されていますが、臨床的に有意な心血管系への影響はありません。

逆に、心機能のパラメーターの改善、特に冠状動脈バイパス手術中の改善された局所左心室機能の改善が報告されている。 これは、胸部硬膜外の心臓交感神経切除効果に起因していました。 冠状動脈疾患の患者の左心室収縮機能と拡張機能を評価する別の研究では、TEAが左心室拡張機能の有意な改善を誘発したのに対し、収縮機能の指標は変化しなかった（図1).

図1 心筋機能指数（MPI; Tei指数）の推定。 MPIは、2005つの時間間隔からa–b/bとして計算されます。 間隔a：僧帽弁の流れの停止から次の開始まで。 間隔b：大動脈流の開始から停止まで。 時間間隔aとbはミリ秒単位で示されます。 僧帽弁および大動脈の流速プロファイルのドップラーECGレジストレーションを使用してMPIを測定する典型的な例が示されています。 説明のために、僧帽弁流入と左心室（LV）流出の元のドップラートレースを一緒にプロットします。 ET、LV流出の排出時間; ICT、等容性収縮時間; IRT、等容性弛緩時間。 （Schmidt C、Hinder F、Van Aken Hらの許可を得て複製：冠状動脈疾患患者の収縮期および拡張期の左心室機能に対する高胸部硬膜外麻酔の効果。AnesthAnalg。100 Jun; 6（1561）： 1569〜XNUMX。）

喉頭鏡検査および挿管中の血行力学的変化は、心臓病の一部の患者の虚血のリスクを高める可能性があります。 リッカーら。 GAに加えてTEAを投与された患者は、GAのみを投与された患者よりも、喉頭鏡検査および気管挿管中の平均動脈圧および心拍数の増加が小さかったと報告しました。 これは、TEAがこれらの操作中に血行力学的保護を提供することを示唆しています。

開腹大動脈手術中の血行力学的安定性に対するTEAの影響が調査され、GAを受けたグループの大動脈クロスクランプ中に心係数（CI）および肺動脈楔入圧（PCWP）への影響が最小限であることが報告されています。 GAのみを受けたグループで見られた有害な影響（CIの減少とPCWPの増加）とは対照的なTEA。 この結果が罹患率または死亡率の違いをもたらすかどうかは不明ですが、一部のグループは結果の違いを報告せず、XNUMXつのグループは硬膜外の終了時にリバウンド心筋虚血が見られる硬膜外グループに有害​​な影響を報告しています。

TEAは、胃バイパス手術を受けている病的肥満患者に有益であると報告されており、術後の痛みは軽減されますが、GAと比較してSVRと肺内シャントが大幅に減少する以外に心血管機能に関する確固たる結論はありません。

TEAによって引き起こされる心臓交感神経切除術および末梢血管拡張の臨床効果は、患者の集団間で異なるように思われます。 TEAに続く交感神経ブロックのレベルは、ブロック前の交感神経緊張の程度に部分的に依存します。これは、さまざまな研究によって報告された心血管系へのさまざまな影響のいくつかを説明している可能性があります。 さらに、心機能への影響は、患者の心血管疾患の正確な性質に依存します。 これについては、この章の後半で詳しく説明します。

腰部硬膜外麻酔

腰部硬膜外麻酔（LEA）は、主に、高TEAで発生する心臓交感神経切除術の影響なしに、末梢血管拡張を介して全身血管抵抗の低下をもたらします。 心臓交感神経切除を伴わないLEAが全体的および局所的な左心室機能に及ぼす影響を、健康な被験者および安定した軽度の努力に関連する狭心症に苦しむ患者の手術前に調査しました。¹⁹ 両方のグループで、硬膜外ブロックは10 mLの0.5％ブピバカインで行われました。 放射性核種血管造影法を使用して、心拍出量、左心室駆出率、収縮末期および拡張末期の容積を測定し、左心室壁の動きを分析しました。 手順全体を通して、狭心症の病歴のある患者は、胸痛も心電図による心筋虚血の証拠も示さなかった。 コントロールでは、左心室駆出率（LVEF）と収縮期圧-容積比（SPVR）は狭心症の患者で低かった。 これらの患者はまた、局所的な左心室機能不全の証拠を持っていた。 ボリューム負荷のない硬膜外ブロックは、LVEFと局所機能のわずかな改善をもたらしました。 このような変化は、正常な患者では観察されませんでした。 ボリュームロード後、心室機能の改善はおさまりました。 これらの観察により、著者らは、腰部硬膜外麻酔は、容積負荷が制限されている場合、狭心症患者の全体的および局所的な心室機能を改善する可能性があると結論付けました。

高血圧患者では、LEAは平均動脈圧の低下を引き起こし、それに伴って全身の血管抵抗と心拍出量が低下することが示されています。

虚血性エピソードの減少における良好な疼痛緩和の重要性は、術前に継続的な硬膜外鎮痛を受けたグループで示される虚血性エピソードの減少を伴う股関節骨折の手術を受けている高齢患者で研究された。 さらに、腰部硬膜外麻酔は、下肢血行再建術を受けている患者の動脈血栓性合併症のリスクを低減する可能性があり、これは、線維素溶解の術後阻害の防止の結果である可能性があります。 ただし、他の研究では、腰部硬膜外麻酔の有無にかかわらず、末梢血管手術を受けている心臓リスクの高い患者の主要な罹患率と死亡率に差はないと報告されています。

腰部硬膜外麻酔の使用の成功は、さまざまなタイプの心臓病の産科患者で報告されています。

髄腔内麻酔

局所麻酔薬および/またはオピオイドを使用した髄腔内麻酔は、心臓および非心臓手術の文脈で調査されています。 髄腔内麻酔は、作用レベル以下の運動および感覚ブロックと同様に、重度の血管拡張を引き起こすことが期待できます。単発高圧ブピバカインまたはモルヒネを含むリドカインを使用した腰椎脊髄くも膜下麻酔に対する血行力学的反応は、心臓外科患者で評価されています。 GAの誘導により平均動脈圧が低下し、脊髄くも膜下麻酔を追加すると心拍数が低下することが観察されました。 心拍数と平均動脈圧は胸骨切開で変化しませんでした（良質の鎮痛を示唆しています）。

混合集団（虚血性心疾患が記録されているものとないもの）では、比較的高い割合の無症候性虚血があったものの、全身麻酔を受けている患者と経尿道手術のために脊椎麻酔を受けている患者の間で心筋虚血のエピソードに違いは見られませんでした両方の研究の両方のグループで。 待機的股関節手術を受けている冠状動脈疾患の患者の血行動態と心筋虚血のマーカーを調べた興味深い研究では、STセグメントうつ病のエピソードを経験した患者の数は、漸増脊椎麻酔を受けた患者間で差がなかったことがわかりました。麻酔、または全身麻酔では、低血圧の患者の56％がSTセグメントのうつ病を発症しましたが、正常血圧の患者のわずか10％でした（P <0.003）。 低血圧と心筋虚血の発生率は、脊髄くも膜下麻酔を受けたグループで最も低かった。

さまざまな研究者が、単発脊髄としての髄腔内局所麻酔薬の異なる用量の効果について報告しています。 7.5mgの高圧ブピバカインを5mcgのスフェンタニルと組み合わせて投与すると、低血圧のエピソードがほとんどなく、血圧の昇圧剤によるサポートの必要性がほとんどない高齢患者の股関節骨折を修復するための信頼できる麻酔が得られることが報告されています。 他の研究者は、4mcgのフェンタニルを含む20mgのブピバカインが同じ集団で有効であると報告しています。

髄腔内麻酔は、血清カテコールアミンと血清コルチゾールのレベルに関して、手術に対するストレス反応に影響を与えることが確実に示されていません。 いくつかの研究では、全身麻酔と静脈内オピオイドを投与された患者と比較して、全身麻酔に加えて髄腔内ブピバカインを投与された患者の冠状動脈バイパス移植（CABG）手術中のストレス反応が低いことが報告されています（図2）、他の著者はストレス反応の減衰を報告していませんが。

GAに加えて髄腔内オピオイドが選択的腹部大動脈手術のために研究されてきました。 髄腔内オピオイドの追加は、術後最初の24時間にPCAと比較してより強い鎮痛を提供しましたが、主要な心血管、呼吸、および腎臓の合併症または死亡率の組み合わせの発生率にグループ間で差はありませんでした。

選択的股関節形成術または末梢血管手術のいずれかを受けている術後心筋虚血のリスクが高いと判断された患者のグループは、脊髄くも膜下麻酔または全身麻酔のいずれかを受けるように無作為化されました。 手術中または手術後の心筋虚血の発生率にグループ間に有意差はありませんでした。

さまざまな心臓病を患う産科患者における脊髄くも膜下麻酔の有用性について、多くの症例報告が報告されています。 Velickovicetal。 緊急帝王切開でうっ血性心不全を呈する再発性周産期心筋症のXNUMX人の患者に持続的脊髄くも膜下麻酔を使用することに成功しました。 ある患者では、継続的な脊椎が適切な麻酔を提供するだけでなく、患者の症状を著しく軽減しました。 他の人は、肥大型閉塞性心筋症、重度の肺動脈弁狭窄症、および冠状動脈疾患を伴う産科患者における脊髄くも膜下麻酔で同様の成功を報告しています。

図2 A：最大イソプロテレノール（ISO MAX）、B：50％最大イソプロテレノール（ISO EC50）、C：ジンテロール、D：フッ化ナトリウム（NaF）刺激、E：マンガン（Mn）刺激-アドレナリン受容体（AR）応答性、61〜120分の心肺バイパス（CPB）時間で、コントロールおよび髄腔内ブピバカイン（ITB）グループのアデニル酸シクラーゼ活性によって測定されます。 対照群は、これらの各測定値でアデニル酸シクラーゼ活性の有意な低下を示していますが、ITB群はそうではありません。 F：CPB時間が61〜120分である対照群およびITB群のAR密度。 対照群は、P0.02でAR密度の有意な低下を示しています。 アデニル酸シクラーゼ活性とAR密度（AR Bmax）は、それぞれ15分あたりのタンパク質0.05ミリグラムあたりのサイクリックアデノシン一リン酸のピコモルとタンパク質0.005ミリグラムあたりのフェムトモルとして報告されます。 データは対数変換されました。 結果は平均SEMとして表されます（* P <XNUMX、‡P <XNUMX）。

胸部ブロック（胸椎および肋間）

慢性胸壁痛のある6人の患者を対象に、XNUMX回の経皮的傍脊椎注射の範囲を調べた。 大きな片側の体性および交感神経ブロックが得られることが示された。 血圧の有意な姿勢変化は見られませんでしたが、仰臥位心拍数のわずかではあるが有意な減少がありました。 傍脊椎ブロックは硬膜外腔に広がる可能性があることが示されていますが、系統的レビューとメタアナリシスでは、開胸後の傍脊椎ブロックは硬膜外ブロックよりも低血圧を引き起こすことが少ないと結論付けられました。

傍脊椎ブロックが虚血性心疾患の患者に有益である可能性があるという事例証拠があります。 Hoetal。 右胸椎PVB後のST低下の術中の解消について報告されましたが、PVBがなければ自然に解消した可能性があります。

肋間神経ブロックも同様に、非再建乳房および腋窩手術のために腋窩中央線の肋間神経を遮断する超音波支援アプローチにより、血行力学的悪影響がなく安全であると報告されています。

上肢局所麻酔と心臓病

頸神経叢ブロック

いくつかの研究では、頸動脈内膜剥離術（CEA）後の全身麻酔（GA）と局所麻酔（RA）の深部および/または表在性頸神経叢ブロックの形での結果の違いが調査されています。 他のタイプの血管手術と同様に、CEA患者は高血圧、糖尿病である可能性が高く、心臓病のリスクが高くなります。 ただし、この手術のコンテキストでは、痛みの影響に加えて、血行力学的不安定性の他の原因があります。具体的には、脳血管障害（CVA）後の圧受容器の刺激と感度、および動脈圧調節の障害です。 GA単独と比較して頸部神経叢ブロックの使用で報告され、前向きおよび遡及的研究を含むメタ分析では、脳卒中、心筋梗塞（MI）、およびGAなしの頸部神経叢ブロックの使用による死亡の発生率の低下が報告されました。高リスク患者におけるGAの使用に関連するバイアスによって混乱する可能性がありました。 GAまたはRAの下でランダムに手術に割り当てられた3500人以上の患者を含む最近の多施設ランダム化前向き対照試験（全身麻酔と頸動脈手術の局所麻酔[GALA]）では、脳卒中、MI、または死亡に差は見られませんでした。手術後の最初の30日（他の結果の中でも）。 ただし、最もリスクの高い患者が研究に含まれていなかった可能性があり、この研究では、リスクの高い患者グループでGAとRAの間に違いがあるかどうかが取り上げられていなかった可能性があります。

腕神経叢ブロック

斜角筋間腕神経叢ブロック（BPB）の生理学的結果を調査しているほとんどの文献は、横隔神経と換気機能への影響に焦点を当てています。 血行力学的効果に関する文献からの合理的な結論は、ブロック自体からではなく、局所麻酔薬の血管内吸収の結果として有意な血行力学的効果が生じるということであるように思われます。 1.25人の患者に0.5mg/kgの24％ブピバカインを投与し、続いて0.25mg / kg / hの用量で0.25％ブピバカインを注入した連続的な斜角筋間BPBは、30分後に血行動態の問題がなく、検出できない濃度になることが報告されました。注入の24時間後の遊離血漿ブピバカインの。 肩の手術のための斜角筋間BPB単独は、GAと組み合わせた斜角筋間BPBよりも血行動態的に安定しており、患者がブロックとGAで座位に移動したときに平均動脈圧（MAP）が大幅に低下することがわかりました。 心拍数は両方のグループで安定したままでした。 インタースカレンBPBへのクロニジンの添加は血行力学的効果があるようであり、Culebrasは、150mLの40％ブピバカインに0.5mcgの用量を追加すると心拍数と血圧が低下したが鎮痛の期間は延長しなかったと報告しています。 低血圧および徐脈はまた、2mLの1％ブピバカインに添加された30mcg / kgのクロニジンの用量と比較して、0.5mcg/kgのクロニジンの用量でより一般的であると報告された。

下肢局所麻酔と心臓病

下肢末梢神経ブロックは、最小限の血行力学的障害に関連しています。 Fanellietal。 止血帯を用いた待機的整形外科手術を受けた20人のASAI–II患者において、片側脊髄くも膜下麻酔によって誘発された血行力学的変化を、坐骨神経ブロックと大腿神経ブロックの組み合わせによって誘発された変化と比較しました。 両方のグループは、手術のために十分な麻酔をかけていました。 坐骨-大腿神経ブロックの組み合わせグループ（7 mg / kgの2％メピバカインで得られた）は有意な血行力学的変化をもたらさなかったが、脊髄くも膜下麻酔グループ（8 mgの高圧0.5％ブピバカインを髄腔内投与）はMAPに小さいが有意な差を経験した。 、心係数、および一回拍出量。

高リスク患者における下肢末梢神経ブロックの使用の成功を詳述するいくつかの症例報告があります。 Chiaetal。 は、重症敗血症と緊急の膝上切断を必要とする最近の心筋梗塞を患う56歳の男性に、坐骨神経ブロックと大腿神経ブロックを組み合わせた実際的な利点を示しました。 Hoetal。 重度の大動脈弁狭窄症の高齢患者の股関節骨折を軽減するために、傍脊椎腰神経叢と傍仙骨坐骨神経ブロックを組み合わせて使用​​することを報告しています。 田中ほか左大腿骨頸部（トロシャンテリック）骨折の開放整復を必要とした関節リウマチによる重度の心不全の72歳の女性における大腰筋コンパートメントブロック（PCB）の使用について説明しました。 患者を骨折した側を上にして横向きにした状態で、3ゲージのTuohy針を使用してL4 / 22'でブロックを行い、10 mLの生理食塩水と20mLの2％メピバカインを注入しました。 合併症は報告されていません。 Rizzoetal。 関節鏡手術による半月板の摘出を必要とした左心室のみのアイゼンメンゲル症候群に苦しむ32歳の男性患者を麻酔するために局所麻酔を使用しました。 研究者らは、坐骨神経、大腿神経、および外側皮膚の大腿神経ブロックを、合併症なしにロピバカインとともに使用しました。

局所麻酔および心臓外科

何人かの著者は、局所麻酔と心臓手術の結果との関係を調べました。 胸部硬膜外麻酔を検討している文献の抜粋は、に要約されています。 テーブル1、および髄腔内麻酔を検討している文献の要約は、 テーブル2。 文献からの一貫した結論のXNUMXつは、モルヒネの静脈内投与と比較して、局所麻酔の方が全体的な疼痛緩和の質が優れているように見えるということです。 いくつかの研究はまた、静脈内モルヒネと比較して、局所麻酔による心房細動および他の上室性不整脈の発生率の減少を報告しています。 局所麻酔の有無にかかわらず、患者の罹患率と死亡率に関する結果に関するさらなる結論は不明であり、これは、手術自体の性質と、心機能や不整脈などのパラメーターに対するこれのより大きな影響に関連している可能性があります。

心臓手術後の抜管までの時間を調べる多くの研究は、ファストトラッキングプロトコルが普及する前の数日間にそうしました。そのため、今日の大部分の診療にはあまり当てはまりません。 そうは言っても、局所麻酔は間違いなく心臓の早送りの初期に果たす役割があり、合併症のリスクが低いように見える多くの施設で今でも行われています。 しかし、完全な全身ヘパリン化に直面した場合の脊髄幹麻酔の潜在的なリスクと、心臓における脊髄幹麻酔の使用に関してセンター間で継続的な議論と異なる慣行をもたらした厳しい患者転帰測定に関する決定的なデータの欠如です。手術。 これは、892人の心臓麻酔科医の調査によって示されています。この調査では、68人（7.6％）だけが脊椎技術の使用を報告しました。

心臓手術における硬膜外カテーテルの挿入と取り外しのタイミングについては、まだ議論の余地があります。 一部の臨床医は、オフポンプ冠状動脈バイパス（OPCAB）でヘパリン化の60〜90分前に硬膜外を挿入しますが、計画された心肺バイパスの場合は手術のXNUMX日前に挿入します。 この方法は、おそらく、OPCABの高い成功と、術中の心肺バイパスへの低い変換率に依存しています。 しかし、手術の前日に硬膜外麻酔を挿入すると、ほとんどの場合、手術の前日に病院に入院する必要があるため、リソースの効率的な使用に関する疑問も生じます。 硬膜外血腫が報告されていない手術室への挿入も報告されています。 手術後の硬膜外カテーテルの除去には、一定期間の凝固の正常化が必要です。 心臓手術後の抗凝固療法が必要な患者では、この方法により血栓塞栓症のリスクが高まります。

12人以上の患者を含む14,000の公開されたコホートからの系統的レビューとメタアナリシスは、心臓および血管手術で胸部硬膜外麻酔を使用した後の一過性神経損傷の最大リスクが1分の1700であることを示唆しました。 文献には症例報告がありますが、この分析では硬膜外血腫または永続的な神経学的損傷の症例は報告されていません。

すべての地域の技術と同様に、失敗する可能性があります。 Hansdottiretal。 挿入の5.2％（3のうち52）の失敗率と配置されたカテーテルの12.7％（7のうち55）の失敗率を報告しました。

心臓手術における硬膜外麻酔および脊髄くも膜下麻酔の形での脊髄幹麻酔の使用については議論の余地があります。 興味深い分析では、神経学的合併症の各エピソードについて、脊髄幹麻酔を使用すると、20回の心筋梗塞と76回の心房細動が予防されることが示唆されました。 これが許容できるトレードオフであるかどうかが重要な問題です。 ただし、傍脊椎および肋間ブロックは、脊髄幹麻酔と同じリスクを伴わず、術後鎮痛への有用な追加となる可能性があります（テーブル3).

非心臓手術のために提示している心臓病の患者

心臓病は、広範囲の病理を網羅する包括的な用語です。 局所麻酔を利用するかどうかを決定する際には、心臓病の種類と重症度を考慮することが、局所麻酔に対する反応の可能性または可能性を予測する上で不可欠です。 テーブル4 は、非心臓手術の前に患者が評価と治療を受けることが推奨される活動的な心臓の状態に関する推奨事項を示しています。

高血圧/左心室肥大の患者

重度の長期にわたる高血圧は、多くの血管床の自己調節曲線の変化に関連するだけでなく、一般に、長期にわたる全身血管抵抗（SVR）の増加および圧力過負荷の結果として、同心左心室（LV）肥大を引き起こします。 LV。 これらの患者では、SVRの突然の低下を避ける必要があります。このような低下は、冠状動脈灌流およびLV心内膜下灌流を損なうだけでなく、僧帽弁の収縮期前方運動（SAM）または中腔心室閉塞の結果としてLV流出路閉塞を引き起こす可能性があるためです。

拡張期は、LVが冠状動脈を介して灌流され、LVチャンバーが弛緩して充満する心周期の期間です。 一般に、頻脈は、心筋の働きの増加、酸素の必要量、および拡張期の短縮により、肥厚した心臓による忍容性が低く、左心室充満と冠状動脈灌流による心拍出量の両方が減少し、心筋虚血のリスクがさらに高まります。 さらに、左室肥大は通常、ある程度の拡張機能障害と関連しており、洞調律の維持（可能であれば）と頻脈の回避がさらに重要になります。

局所的な技術は、痛みによる頻脈の回避に非常に役立つ場合があります。 血管拡張を最小限に抑える局所的な技術は、中枢性脊髄幹麻酔よりも好ましい場合がありますが、これらを注意深く滴定することで血行力学的不安定性を回避できます。

虚血性心疾患の患者

虚血性心疾患は冠状動脈疾患と同義です。 American College of Cardiology Foundation（ACCF）は、調査と血行再建術の適応を含む、既知の安定した虚血性心疾患の患者の診断と管理に関するガイドラインを公開しています70。冠動脈疾患。 2010年、ACCFと米国心臓協会（AHA）は、病歴、検査、調査を組み合わせて、無症候性の成人の心血管リスクを推定する最善の方法に関するガイドラインを発表しました。 非心臓手術を提示している虚血性心疾患の患者の周術期管理に関するガイダンスも利用できます。

虚血性心疾患の患者は、心筋梗塞、不整脈、心不全、心室機能の低下、突然死など、さまざまな合併症を経験する可能性があります。 虚血性心疾患は、心臓弁膜症や心筋症などの他の心臓病と共存することもあります。 個々の患者の管理は、これらの問題と優勢な病変の組み合わせに依存します。既知の冠状動脈疾患の患者における低血圧と心筋虚血の増加との関係は、股関節手術を受けている高齢患者の集団で実証されています。 一般的に、冠状動脈狭窄が既知で、心臓が正常に機能している患者は、前負荷を維持（充満）し、過度の血管拡張を防ぎ（SVRの低下を引き起こす）、頻脈を防ぐ努力の恩恵を受けます。冠状動脈灌流に利用できる時間を短縮しながら、心筋による酸素要求量。 冠状動脈疾患とLV収縮機能の低下（駆出率<30％として定義）の患者は、全身の血管抵抗を減らすと流出に対する抵抗が減り、駆出率が上がるため、困難な場合がありますが、冠状動脈を犠牲にしてこれを行ってはなりません。動脈灌流圧。 この状況では、中枢性脊髄幹麻酔を注意深く滴定し、局所麻酔薬の量を減らすことをお勧めします。

心臓弁膜症の患者心臓弁膜症

一般に、逆流性弁膜症は、末梢血管拡張によって症候的に改善され、末梢血管収縮によって悪化する。 したがって、中央脊髄幹麻酔および末梢脊髄幹麻酔は、心血管系で十分に許容される傾向があり、痛みおよび不安によって引き起こされる末梢血管収縮の結果としての逆流画分の悪化を防ぐのに理想的です。 ただし、冠状動脈疾患または狭窄性弁膜症を併発している患者には注意が必要です。

狭窄性弁膜症

大動脈弁狭窄症および僧帽弁狭窄症は、三尖弁または肺動脈弁狭窄症よりも成人集団ではるかに多く見られます。 重度の大動脈弁狭窄症または症候性僧帽弁狭窄症の患者は、非心臓手術を受ける前に調査および管理のために紹介されることが推奨されますが、これが不可能な緊急事態が発生する可能性があります。

大動脈弁狭窄症は、左心室収縮期流出に対する固定された閉塞をもたらし、通常、同心性左心室肥大をもたらす。 SVRの突然の低下は、冠状動脈の灌流を損なう可能性があるため、回避する必要があります。 他の原因による左室肥大の患者と同様に、充満状態を維持し、頻脈および急速な不整脈を回避することが望ましい。

僧帽弁狭窄症は、LV流入に対する固定された閉塞をもたらします。 大量の液体が肺水腫を引き起こす可能性があるため、充填状態と予圧を維持するために特に注意を払う必要がありますが、過度に注意する必要はありません。 侵襲的モニタリングの閾値が低い局所麻酔の注意深い滴定が望ましい。

先天性心疾患の成人患者

先天性心疾患という用語は、比較的単純な非チアノーゼ性病変から複雑な手術を必要とする複雑なチアノーゼ性病態まで、非常に広範囲の状態を網羅しています。 小児の先天性心臓外科技術が過去数十年にわたって進歩するにつれて、先天性心疾患を患うより多くの子供が成人期まで生き残り、局所麻酔の使用が採用される可能性のある非心臓手術を提示している。 理想的には、複雑な先天性心臓病の患者は、患者、彼または彼女の状態、および彼または彼女の現在の医学的状態に精通している臨床医およびスタッフの支援を受けて専門施設で管理されるべきである。あらゆる種類の先天性心臓病の包括的なレビューを提供する章では、これらの患者の局所麻酔の使用を計画する際に考慮すべき一般的な問題がいくつかあります。

• 以前の手術の結果としての変化を含む異常な解剖学（テーブル5)
• 抗凝固の存在
• 不整脈の存在を含む心臓機能
• 右心室補助なしの受動的静脈還流への肺循環の依存性（フォンタンまたはヘミフォンタン生理学）
• 全身血管抵抗の減少が心血管安定性に及ぼす可能性のある影響
• 術中および術後の追加モニタリングの必要性（侵襲的モニタリングの挿入部位には、血栓性静脈および動脈シャントを含む異常な解剖学的構造の知識が必要になります）

フォンタン生理学の患者の心拍出量低下の最も一般的な原因は、不十分な前負荷、肺血管抵抗の上昇、心室機能障害、および不整脈です。 陽圧換気を伴う全身麻酔にはそれ自体のリスクがあるため、局所麻酔の使用はこれらの患者に非常に役立つ可能性があります。 不十分に制御された術後の痛みと不十分な呼吸努力は、生命を脅かす合併症につながる可能性があります。

複雑な先天性心疾患の患者における局所麻酔技術の変更には、以下が含まれます。

• 特に心機能が低下している患者や不整脈の病歴がある患者では、投与される局所麻酔薬の総投与量を減らすことを検討してください。
• フォンタンまたはヘミフォンタンの生理機能を有する患者では、ゆっくりとした滴定を使用するか、麻薬性または抗不安薬による鎮静を避けてください。 低酸素症と高炭酸ガス血症の回避は、肺血管抵抗の急激な上昇とそれに対応する心拍出量の低下を引き起こすリスクがあるため、不可欠です。
• フォンタンまたはヘミフォンタン生理学の患者の全身血管抵抗の突然の低下を避けてください。 適切な水分投与と綿密なモニタリングにより、中央の脊髄幹麻酔を注意深く滴定します。

概要

局所麻酔は、強力な鎮痛を提供し、場合によっては全身麻酔を回避する能力があるため、手術を受ける心血管疾患の患者の管理に不可欠な役割を果たします。 提案された方法は、行われている手術の種類だけでなく、個々の患者に存在する問題の組み合わせも考慮に入れる必要があります。 一般的に、駆出率が低く、逆流性弁膜病変のある患者は、適切な前負荷と冠状動脈灌流が維持されている限り、末梢血管拡張によく反応します。 狭窄性弁膜病変、術前の血行再建術に適さない（または緊急時に実用的）重度の冠状動脈狭窄、および/または左心室肥大の患者は、痛みと頻脈。 ただし、特に中央脊髄幹麻酔による末梢血管抵抗の突然または過度の低下は、心筋灌流の低下および/または前負荷と心拍出量の低下を引き起こし、深刻な結果をもたらす可能性があるため、これらの患者には注意が必要です。 これらの患者では、局所麻酔を利用するかどうかの決定は慎重に行い、適切なモニタリングを行って行う必要があります。 局所麻酔が提案されている他のすべての状況と同様に、抗凝固療法に注意を払い、抗凝固療法を中止することによる潜在的な血栓塞栓性リスクと潜在的な利益を比較検討する必要があります。 遠位端のために巧みに実行された主要な末梢ブロック（例えば、切断、四肢の創面切除など）は、そのような重度の心血管疾患の患者の命を救うことができます。

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