ऊपरी और निचले छोर की सर्जरी के लिए अंतःशिरा क्षेत्रीय ब्लॉक

केनेथ डी. कैंडिडो, एंथनी आर. थारियन, और एलोन पी. विनी

परिचय

इंट्रावेनस रीजनल एनेस्थीसिया (IVRA), या "बियर ब्लॉक" की तकनीक पहली बार 1908 में जर्मन सर्जन ऑगस्ट बियर द्वारा पेश की गई थी। एक बियर ब्लॉक में अनिवार्य रूप से एक ऊपरी या निचले छोर की शिरापरक प्रणाली में स्थानीय संवेदनाहारी समाधानों को इंजेक्ट करना शामिल है जो कि संपीड़न या गुरुत्वाकर्षण द्वारा बहिष्कृत किया गया है और जिसे केंद्रीय परिसंचरण से एक टूर्निकेट के माध्यम से अलग किया गया है। बायर की मूल तकनीक में, 0.25% से 0.5% की सांद्रता में स्थानीय संवेदनाहारी प्रोकेन को एक अंतःशिरा प्रवेशनी के माध्यम से इंजेक्ट किया गया था, जिसे हाथ को समीपस्थ और बाहर के घटकों में विभाजित करने के लिए टूर्निकेट्स के रूप में उपयोग की जाने वाली दो एस्मार्च पट्टियों के बीच रखा गया था। स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन लगाने के बाद, बियर ने दो अलग-अलग प्रकार के संज्ञाहरण का उल्लेख किया: दो टूर्निकेट्स के बीच "प्रत्यक्ष" संज्ञाहरण की लगभग तत्काल शुरुआत और फिर, 5 से 7 मिनट की देरी के बाद, एक "अप्रत्यक्ष" संज्ञाहरण दूरस्थ रूप से रखा गया टूर्निकेट मेथिलीन ब्लू इंजेक्शन लगाने के बाद शवों में ऊपरी छोर के शिरापरक तंत्र के विच्छेदन का प्रदर्शन करके, बियर यह निर्धारित करने में सक्षम था कि प्रत्यक्ष संज्ञाहरण ऊतकों में नंगे तंत्रिका अंत को स्नान करने वाले स्थानीय संज्ञाहरण का परिणाम था, जबकि अप्रत्यक्ष संज्ञाहरण संभवतः सबसे अधिक कारण था स्थानीय संज्ञाहरण को वासा नर्वोरम के माध्यम से नसों के पदार्थ में ले जाया जाता है, जहां एक विशिष्ट चालन ब्लॉक होता है। बियर का निष्कर्ष था कि इस तकनीक से संज्ञाहरण के दो तंत्र जुड़े हुए थे: परिधीय घुसपैठ ब्लॉक और चालन ब्लॉक। तकनीक, जैसा कि मूल रूप से बायर द्वारा वर्णित है, पिछले 106 वर्षों से आधुनिक अभ्यास में अनिवार्य रूप से अपरिवर्तित बनी हुई है, वर्तमान नैदानिक अभ्यास में उपयोग किए जाने वाले वायवीय-प्रकार के डबल-टूर्निकेट तैयारी की शुरूआत को छोड़कर (चित्रा 1).

फिगर 1।ऊपरी या निचले छोर के अंतःशिरा क्षेत्रीय संज्ञाहरण में उपयोग के लिए डबल न्यूमेटिक टूर्निकेट सिस्टम।

एक बियर ब्लॉक का उपयोग संक्षिप्त शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं या ऊपरी या निचले छोर के जोड़तोड़ के लिए किया जा सकता है। हालांकि, तकनीक को ऊपरी छोर के लिए उपयोग के लिए अपनी सबसे बड़ी स्वीकृति मिली है क्योंकि निचले छोरों पर आईवीआरए का उपयोग करने पर टूर्निकेट समस्याएं और अन्य सुरक्षा मुद्दे अधिक बार उत्पन्न होते हैं। बायर ब्लॉक भी एक ऐसी प्रक्रिया है जिसने जटिल क्षेत्रीय दर्द सिंड्रोम (सीआरपीएस) से पीड़ित मरीजों के लिए उपचार सहायक के रूप में उपयोगिता पाई है (जिसे पहले सहानुभूतिपूर्वक बनाए रखा दर्द के साथ रिफ्लेक्स सिम्पैथेटिक डिस्ट्रॉफी के रूप में जाना जाता था) दोहराया सहानुभूति गैंग्लियन ब्लॉक के विकल्प के रूप में। इस संबंध में, आईवीआरए को न्यूरोजेनिक सूजन को कम करने के लिए दिखाया गया है, संभवतः सीआरपीएस से जुड़ी एक घटना, संवेदी कार्य की थोड़ी हानि के साथ, कम से कम जब मेपिवाकाइन ब्लॉक के लिए चुना गया स्थानीय एनेस्थेटिक होता है। ब्लॉक के 10 से 30 मिनट बाद ठंड के प्रति संवेदनशीलता काफी कम हो जाती है, यहां तक कि अवरुद्ध तरफ की त्वचा के तापमान में कमी के साथ भी।

स्थानीय एनेस्थेटिक ब्लॉकों की तुलना में गुआनेथिडाइन या ब्रेटिलियम जैसे एजेंटों के साथ आईवीआरए का उपयोग करते हुए रासायनिक सहानुभूति 5 दिनों तक चल सकती है, जो आमतौर पर केवल कई घंटों तक चलने वाले एनाल्जेसिया प्रदान करती है। इस तरह के ब्लॉक से पहले और बाद में मात्रात्मक संवेदी परीक्षण (क्यूएसएआरटी, क्वांटिटेटिव सूडोमोटर एक्सोन रिफ्लेक्स टेस्टिंग) ने प्रदर्शित किया कि यह अनुमान लगाना संभव है कि दर्दनाक चोट या सर्जरी के बाद आईवीआरए गुआनेथिडाइन ब्लॉकों का उपयोग करके किन रोगियों को लंबे समय तक दर्द कम होगा।
हालांकि आईवीआरए सर्जरी और दर्द नियंत्रण दोनों के लिए चरम ब्लॉक के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स को प्रशासित करने का एक सुरक्षित और प्रभावी तरीका है, एक बड़े प्रकाशित सर्वेक्षण में उल्लेख किया गया है कि अधिकांश तीसरे वर्ष (सीए -3) संज्ञाहरण निवासियों ने पूरे पाठ्यक्रम के दौरान 10 से कम ऐसे ब्लॉक का प्रदर्शन किया था। उनका प्रशिक्षण।

शारीरिक रचना

एकमात्र प्रासंगिक शरीर रचना हाथ की नसों, एंटेक्यूबिटल फोसा और पैर और टखने के क्षेत्र का स्थान और वितरण है।

संकेत

ऊपरी सिरा

स्थानीय संवेदनाहारी का उपयोग करते हुए अंतःस्रावी क्षेत्रीय संज्ञाहरण, आमतौर पर लिडोकेन 0.5% -1% (यूरोप में प्रिलोकेन 1%), 1 घंटे की अवधि तक संज्ञाहरण की आवश्यकता वाले छोरों की सर्जरी और हेरफेर के लिए उपयुक्त है। यह परिधीय, नरम ऊतक संचालन जैसे गैंग्लियोनेक्टोमी, कार्पल टनल रिलीज, डुप्यूट्रेन की संकुचन सर्जरी, या फ्रैक्चर में कमी के लिए सबसे उपयुक्त है। हालांकि, एक एस्मार्च पट्टी का उपयोग करते हुए, एक संभावित दर्दनाक पैंतरेबाज़ी का उपयोग करते हुए छोर को बाहर निकालने की आवश्यकता, कुछ प्रक्रियाओं को इस तकनीक के साथ किए जाने से रोक सकती है (चित्रा 2 और चित्रा 3).

डिस्टल टूर्निकेट के आधार पर समीपस्थ ऊपरी छोर तक डिस्टल हाथ से एक कसकर लिपटे एस्मार्च पट्टी का उपयोग करके ऊंचे बाएं ऊपरी छोर की बहिःस्राव प्रक्रिया की शुरुआत।

फिगर 2।डिस्टल टूर्निकेट के आधार पर समीपस्थ ऊपरी छोर तक डिस्टल हाथ से एक कसकर लिपटे एस्मार्च पट्टी का उपयोग करके ऊंचे बाएं ऊपरी छोर की बहिःस्राव प्रक्रिया की शुरुआत।

फिगर 3। एस्मार्च पट्टी को कसकर लपेटकर रखते हुए, पहले डिस्टल, फिर समीपस्थ टूर्निकेट्स सिस्टोलिक धमनी रक्तचाप से 50-100 मिमी एचजी ऊपर होते हैं।

इसी तरह, उलनार, माध्यिका या रेडियल नसों के हेरफेर से पेरेस्टेसिया हो सकता है, जिसके लिए सहायक पैरेंटेरल एनाल्जेसिक या शामक के उपयोग की आवश्यकता हो सकती है। हाइपरहाइड्रोसिस के उपचार के लिए बोटुलिनम टॉक्सिन ए (बीटीएक्स-ए) का इंजेक्शन लगाने से पहले हाथ को एनेस्थेटाइज करने के लिए आईवीआरए का एक नया उपयोग है। बीटीएक्स-ए पसीने के उत्पादन को काफी कम कर देता है, जैसा कि माइनर के परीक्षण द्वारा मापा जाता है और जैसा कि कॉर्नियोमीटर विश्लेषण द्वारा निर्धारित किया जाता है, लेकिन इंजेक्शन तब तक दर्दनाक होता है जब तक कि हाथ पहले से संवेदनाहारी न हो; आईवीआरए को इस उद्देश्य के लिए उपयुक्त पाया गया है। हाल के एक अध्ययन के अनुसार, ऊपरी छोरों को प्रभावित करने वाले सीआरपीएस टाइप 70 वाले रोगियों में 30 मिलीग्राम लिडोकेन और 1 माइक्रोग्राम क्लोनिडाइन के संयोजन का उपयोग करके आईवीआरए और स्टेलेट गैंग्लियन ब्लॉक (एसजीबी) के बीच एनाल्जेसिया की डिग्री और अवधि में कोई अंतर नहीं था। अध्ययन ने निष्कर्ष निकाला कि एसजीबी की तुलना में अवांछनीय साइड इफेक्ट के कम जोखिम और आसान निष्पादन के कारण आईवीआरए इस सेटिंग में एसजीबी के लिए बेहतर था।
ऊपरी छोर IVRA का उपयोग कभी-कभी लंबे समय तक एनाल्जेसिया / एनेस्थीसिया (यानी, 1 घंटे से अधिक समय तक चलने वाली सर्जरी) के लिए किया जाता है, जिसमें एनेस्थेटाइज़्ड अवस्था को फिर से स्थापित करने से पहले कम से कम 1 मिनट की अनिवार्य टूर्निकेट डिफ्लेशन अवधि होती है।

निचला छोर

ऊपरी छोर की सर्जरी के लिए वर्णित तरीके से निचले छोर के संक्षिप्त सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए अंतःशिरा क्षेत्रीय संज्ञाहरण का उपयोग किया जा सकता है। सर्जिकल प्रक्रियाएं जिन्हें इस दृष्टिकोण का उपयोग करके पूरा किया जा सकता है उनमें एक द्रव्यमान का छांटना शामिल है; डिजिटल तंत्रिका मरम्मत; फालेंजियल फ्रैक्चर / डिस्लोकेशन सर्जरी; और गौण नाविक छांटना। कोई भी पैर, टखने, या डिस्टल लोअर एक्सट्रीम ऑर्थोपेडिक प्रक्रिया को पूरा करने के लिए लगभग 45 मिनट या उससे कम समय की आवश्यकता होती है, इस पद्धति के लिए उत्तरदायी हो सकता है।

हालांकि आईवीआरए को की बढ़ी हुई घटनाओं के साथ जोड़ा गया है कम्पार्टमेंट सिंड्रोम जब टिबियल शाफ्ट फ्रैक्चर का इलाज किया जाता है और इसलिए ऐसे मामलों में contraindicated माना जाता है, स्वयंसेवकों में एक अध्ययन ने टूर्निकेट मुद्रास्फीति से पहले और बाद में ऊतक दबाव में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिखाया, भले ही इस्तेमाल की गई खारा की मात्रा (≤1.5 एमएल / किग्रा) या एक समारोह के रूप में टूर्निकेट मुद्रास्फीति के दौरान खारा इंजेक्शन के बाद का समय। लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि, सामान्य एट्रूमैटिक अंग में, सामान्य खारा (एनएस) का उपयोग करके नकली आईवीआरए पैर के पूर्वकाल डिब्बे के भीतर ऊतक दबाव में वृद्धि नहीं करता है।

बच्चों की दवा करने की विद्या

ऊपरी छोर के फ्रैक्चर को कम करने के लिए चयनित बाल रोगियों में अंतःशिरा क्षेत्रीय संज्ञाहरण एक स्वीकार्य विकल्प रहा है। बाल चिकित्सा प्रकोष्ठ के फ्रैक्चर को कम करने के लिए आईवीआरए और सचेत बेहोश करने की क्रिया की तुलना करने वाले एक पूर्वव्यापी अध्ययन ने पाया कि आईवीआरए बाल चिकित्सा प्रकोष्ठ फ्रैक्चर को कम करने का एक सुरक्षित, कुशल और लागत प्रभावी तरीका है। IVRA समूह में 600 रोगी और सचेत बेहोश करने वाले समूह में 645 रोगी थे। किसी भी रोगी ने कम्पार्टमेंट सिंड्रोम का अनुभव नहीं किया या आवेदन डालने के लिए माध्यमिक पठन-पाठन की आवश्यकता नहीं है। प्रक्रियात्मक बेहोश करने की क्रिया समूह में 28 रोगियों (4.34%) और IVRA समूह में 13 रोगियों (2.16%) द्वारा जकड़न के कारण उनके कलाकारों में कुछ हस्तक्षेप की आवश्यकता थी।

मतभेद

IVRA के लिए एकमात्र पूर्ण contraindication रोगी का इनकार है। सापेक्ष मतभेदों में निम्नलिखित शामिल हैं:
• हाथ-पांव को कुचलने की चोटें
• परिधीय शिराओं का पता लगाने में असमर्थता
• स्थानीय त्वचा संक्रमण
• सेल्युलाइटिस
• मिश्रित अस्थिभंग
• स्थानीय एनेस्थेटिक्स से एलर्जी के विश्वसनीय इतिहास वाले रोगी
• चरम पर गंभीर संवहनी चोटों वाले रोगी
• पहले से मौजूद संवहनी धमनीविस्फार शंट और ऐसे मरीज़ जिनमें टूर्निकेट अनुपयुक्त है (यानी, गंभीर परिधीय संवहनी रोग वाले मरीज़)
• सिकल सेल रोग
• 1 घंटे के लिए नियोजित सर्जरी आमतौर पर टूर्निकेट दर्द की घटना के कारण IV क्षेत्रीय संज्ञाहरण के लिए अच्छा संकेत नहीं है।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संग्रह से: अंतःशिरा क्षेत्रीय संज्ञाहरण (आईवीआरए, बियर ब्लॉक): क्रिया का तंत्र, संकेत, और contraindications इन्फोग्राफिक।

उपकरण

चित्रा 1 सेवा मेरे चित्रा 8 IVRA में प्रयुक्त उपकरण दिखाएं

1. स्थानीय संवेदनाहारी एजेंट: लिडोकेन एचसीएल, 0.25% -0.1% (वैकल्पिक प्रिलोकेन है, 0.5%)
2. एक रबर टूर्निकेट (पेनरोज ड्रेन) 12-18 इंच लंबाई (30-45 सेमी) और 7/8-इंच। अंतःशिरा प्रवेशनी रखने से पहले उपयोग के लिए चौड़ा (2.3 सेमी)
3. एक 20- या 22-गेज इंट्रावेनस एक्स्ट्राकैथेटर (सुई पर कैथेटर) (चित्रा 5)
4. एक इंस्यूजन सेट (बनाम एक हेप लॉक) से जुड़े इंट्रावेनस समाधान का एक 500-एमएल या 1-एल बैग इंट्रावेनस कैनुला से जुड़ा होना चाहिए ताकि जब तक एनेस्थेटिक समाधान पृथक चरम में इंजेक्शन न हो जाए (स्थानापन्न हो सकता है) इसके बजाय एक खारा-फ्लश किया हुआ अंतःशिरा बंदरगाह)
5. स्टैंडर्ड अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट (एएसए) मॉनिटर (इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफ, ब्लड प्रेशर, पल्स ऑक्सीमीटर)
6. पुनर्जीवन उपकरण (अंतःशिरा कैथेटर, क्रिस्टलॉइड समाधान, और विपरीत ऊपरी छोर के लिए जलसेक सेट) (ऊपरी छोर IVRA के लिए)
7. चयनित छोर के लिए उपयुक्त आकार के दो वायवीय टूर्निकेट (आंकड़े 6 और 9)
8. एक एस्मार्च पट्टी 60 इंच लंबी (152 सेमी) और 4 इंच चौड़ी (10 सेमी) बांह को बाहर निकालने के लिए (आंकड़े 2, 3, और 7)
9. बाँझ त्वचा तैयारी सेट
10. एक 30- या 50-एमएल लुएर लॉक सिरिंज
11. घोल के मिश्रण के लिए एक ग्रैजुएटेड मापने वाला कप, अधिमानतः 100-एमएल क्षमता के साथ
12. चिपकने वाला टेप, विभिन्न आकार

इस बारे में अधिक जानें क्षेत्रीय संज्ञाहरण के लिए उपकरण.

IVRA के लिए उपकरण में Esmarch पट्टी, स्थानीय संवेदनाहारी शीशियाँ, रबर टूर्निकेट, अंतःशिरा (IV) एक्स्ट्राकैथेटर (सुई के ऊपर कैथेटर), अल्कोहल स्वैब और स्थानीय संवेदनाहारी बनाने के लिए एक सिरिंज शामिल हैं।

फिगर 4। IVRA के लिए उपकरण में Esmarch पट्टी, स्थानीय संवेदनाहारी शीशियाँ, रबर टूर्निकेट, अंतःशिरा (IV) एक्स्ट्राकैथेटर (सुई के ऊपर कैथेटर), अल्कोहल स्वैब और स्थानीय संवेदनाहारी बनाने के लिए एक सिरिंज शामिल हैं।

फिगर 5।IVRA की तैयारी के लिए इंट्रावीनस कैनुला और हेप-लॉक को हाथ की एक डिस्टल नस में रखा जाता है।

रोगी की तैयारी

रोगी तब तक पृष्ठीय लेटा हुआ स्थिति में रहता है जब तक कि प्लेसमेंट के लिए चुनी गई नस आसानी से सुलभ हो। पुनर्जीवन उपकरण की जाँच की जाती है, और वायवीय टूर्निकेट्स का परीक्षण किया जाता है और उपयोग के लिए तैयार किया जाता है। कोहनी की सर्जरी के लिए, सुई को अग्र-भुजाओं या एंटेक्यूबिटल फोसा में रखा जाएगा। हाथ या प्रकोष्ठ की प्रक्रियाओं के लिए, हाथ के पृष्ठीय भाग में एक नस को सबसे अच्छा चुना जाता है (चित्रा 5).

निचले छोर की प्रक्रियाओं के लिए, पैर, टखने या निचले पैर की एक नस को चुना जाता है। एक गैर-संचालित छोर में अंतःशिरा पहुंच प्राप्त करने के बाद (वैकल्पिक रूप से, एक केंद्रीय शिरापरक पहुंच सुरक्षित की जा सकती है), एक पूर्ण पूरक एएसए मॉनिटर लागू किया जाता है, और आधारभूत महत्वपूर्ण संकेतों का मूल्यांकन किया जाता है। यदि रोगी गंभीर दर्द में है, तो अब अंतःस्राव प्रक्रिया को सुविधाजनक बनाने के लिए अंतःशिरा दर्दनाशक दवाओं के छोटे अंशों (यानी, fentanyl 1-2 μg/kg) को प्रशासित किया जा सकता है। चूंकि सफल होने के लिए कुल रोगी सहयोग आवश्यक नहीं है, पानी में घुलनशील बेंजोडायजेपाइन (यानी, मिडाज़ोलम 15-25 माइक्रोग्राम / किग्रा) की छोटी खुराक को वैकल्पिक रूप से चिंताजनक के लिए प्रशासित किया जा सकता है। बेंजोडायजेपाइन चुनने का एक महत्वपूर्ण लाभ स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता से जुड़ी ऐंठन प्रतिक्रिया का दमन है, जो कि आईवीआरए से गुजरने वाले रोगी में एक वैध चिंता का विषय है क्योंकि बड़ी मात्रा में एजेंट को सीधे संवहनी प्रणाली में प्रशासित किया जाता है।

डबल टूर्निकेट सिस्टम के समीपस्थ (RED) और डिस्टल (BLUE) टूर्निकेट को स्पष्ट रूप से लेबल किया गया है। टूर्निकेट को हमेशा निम्न क्रम में फुलाया जाता है: डिस्टल, समीपस्थ। एक बार कार्यक्षमता की जाँच हो जाने के बाद, डिस्टल टूर्निकेट (BLUE) डिफ्लेट हो जाता है।

फिगर 6। डबल टूर्निकेट सिस्टम के समीपस्थ (RED) और डिस्टल (BLUE) टूर्निकेट को स्पष्ट रूप से लेबल किया गया है। टूर्निकेट को हमेशा निम्न क्रम में फुलाया जाता है: डिस्टल, समीपस्थ। एक बार कार्यक्षमता की जाँच हो जाने के बाद, डिस्टल टूर्निकेट (BLUE) डिफ्लेट हो जाता है।

फिगर 7। निष्क्रिय बहिःस्राव की अनुमति देने के लिए छोर की ऊंचाई।

फिगर 8। ऊंचा दाहिना निचला छोर टूर्निकेट के लिए एक कसकर घाव वाली एस्मार्च पट्टी के साथ लपेटा गया है।

तकनीक

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संग्रह से: अंतःशिरा क्षेत्रीय संज्ञाहरण (आईवीआरए, बियर ब्लॉक): तकनीक इन्फोग्राफिक।

ऊपरी छोर IVRA

ऊपरी छोर की प्रक्रियाओं के लिए आईवीआरए की तकनीक निम्नलिखित है:
1. एक स्थायी प्लास्टिक कैथेटर डाला जाता है एक परिधीय शिरा में जहाँ तक संभव हो सख्त सड़न रोकनेवाला सावधानियों के तहत (चित्रा 5).
2. एक डबल-वायवीय टूर्निकेट ऊपरी बांह पर समीपस्थ कफ पर रखा जाता है (आंकड़े 6 और 7) जबकि परंपरा के अनुसार टूर्निकेट्स को बाइसेप्स क्षेत्र पर रखा जाता है, एक अध्ययन में पाया गया कि लिडोकेन की खुराक को लगभग आधा किया जा सकता है जब टूर्निकेट को ऊपरी बांह के बजाय अग्र-भुजाओं में रखा जाता है। प्रकोष्ठ और हाथ की सर्जरी के दौर से गुजर रहे बीस रोगियों को लिडोकेन 1.5 मिलीग्राम / किग्रा और केटोरोलैक 0.15 मिलीग्राम / किग्रा के संयोजन के साथ आईवीआरए प्राप्त हुआ, जिसमें फोरआर्म पर एक टूर्निकेट रखा गया था। इसी तरह की प्रक्रियाओं से गुजरने वाले अन्य 20 रोगियों को समान दवाओं की दोगुनी खुराक के साथ IVRA प्राप्त हुआ और ऊपरी बांह पर टूर्निकेट रखा गया। सर्जिकल एनेस्थीसिया को ऊपरी बांह के टूर्निकेट समूह के सभी 20 रोगियों में उत्कृष्ट के रूप में मूल्यांकन किया गया था, जबकि फोरआर्म टूर्निकेट समूह में इसे 19/20 रोगियों में उत्कृष्ट माना गया था। संवेदी ब्लॉक की शुरुआत और प्रतिगमन दोनों समूहों में समान थे। एक हालिया अध्ययन में 28% लिडोकेन के 8 एमएल और 2 मिलीग्राम केटोरोलैक और ऊपरी बांह के टूर्निकेट प्लेसमेंट (एन = 10) के साथ 28% लिडोकेन और 15 मिलीग्राम केटोरोलैक के 2 एमएल के साथ फोरआर्म टूर्निकेट प्लेसमेंट (एन = 20) की तुलना में पाया गया कि प्रकोष्ठ में रोगी टूर्निकेट समूह ने ऊपरी बांह के टूर्निकेट वाले समूह की तुलना में कम असुविधा, कम बेहोश करने की क्रिया हस्तक्षेप, और पोस्टनेस्थेसिया केयर यूनिट (पीएसीयू) को दरकिनार करने की अधिक संभावना का अनुभव किया।
3. निष्क्रिय बहिःस्राव की अनुमति देने के लिए पूरे हाथ को ऊपर उठाया जाता है (चित्रा 7), और एक रबर एस्मार्च पट्टी हाथ की उँगलियों से हाथ की उँगलियों से हाथ को बाहर निकालने के लिए डबल टूर्निकेट के डिस्टल कफ तक सर्पिल रूप से घाव करती है (आंकड़े 2 और 3).
4. अक्षीय धमनी डिजिटल रूप से बंद है, और जब उस पर दबाव बना रहता है, तो समीपस्थ वायवीय कफ को सिस्टोलिक धमनी रक्तचाप से 50-100 मिमी एचजी तक फुलाया जाता है, जिसके बाद एस्मार्च पट्टी हटा दी जाती है।
5. समीपस्थ कफ की मुद्रास्फीति और एस्मार्च पट्टी को हटाने के बाद, 30% लिडोकेन एचसीएल के 50-0.5 एमएल को इंजेक्ट किया जाता है रहने वाले प्लास्टिक कैथेटर के माध्यम से, हाथ के आकार के आधार पर मात्रा को संवेदनाहारी किया जा रहा है।
6. प्रक्रिया तालिका के स्तर तक, सर्जिकल छोर में अंतःशिरा प्रवेशनी वापस ले ली जाती है, और बाँझ धुंध का उपयोग करके साइट पर दबाव जल्दी से लागू किया जाता है।
7. एनेस्थीसिया की शुरुआत के लगभग 25-30 मिनट बाद या जब कोई मरीज टूर्निकेट दर्द की शिकायत करता है, तो डिस्टल कफ फुला जाता है और समीपस्थ कफ डिफ्लेट हो जाता है। टूर्निकेट दर्द के विकास को कम करने के लिए।

निचला छोर IVRA

ऊपरी और निचले छोरों के लिए IVRA में एकमात्र महत्वपूर्ण अंतर यह है कि निचले छोर के लिए IVRA तकनीक को ऊपरी और निचले छोरों के बीच स्पष्ट आकार की असमानता के आधार पर स्थानीय संवेदनाहारी समाधानों की अपेक्षाकृत बड़ी मात्रा की आवश्यकता होती है। यह अधिक पूरी तरह से निचले छोर के बड़े संवहनी डिब्बे को दूर स्थित अंतःशिरा प्रवेशनी से समीपस्थ टूर्निकेट (100 एमएल बनाम 50 एमएल) तक भरने के लिए आवश्यक है।

औषधीय विचार

स्थानीय संवेदनाहारी विचार

लिडोकेन संयुक्त राज्य अमेरिका में IVRA के लिए इस्तेमाल किया जाने वाला प्रोटोटाइप स्थानीय संवेदनाहारी है। यूरोप में, हालांकि, प्रिलोकाइन का अधिक सामान्यतः उपयोग किया जा सकता है और वास्तव में अधिकांश नैदानिक परीक्षणों का विषय रहा है। साइड इफेक्ट को कम करते हुए लिडोकेन की प्रभावकारिता को अधिकतम करने का प्रयास किया गया है या विषाक्तता एजेंट की। आईवीआरए के लिए 0.5% लिडोकेन (1.4% सोडियम बाइकार्बोनेट का उपयोग करके) के क्षारीकरण का 31 रोगियों में अध्ययन किया गया था। लेखकों को संवेदी ब्लॉक, मोटर ब्लॉक, या पश्चात दर्द की उपस्थिति के संबंध में लिडोकेन के क्षारीकरण के अभ्यास के लिए कोई नैदानिक लाभ नहीं मिला। जब लिडोकेन की तुलना क्षारीय और गैर-क्षारीय 2-क्लोरोप्रोकेन के साथ की गई थी, दोनों का उपयोग 0.5% सांद्रता के रूप में किया गया था और विशेष रूप से हाथ की सर्जरी के लिए उपयोग किया जाता था, क्षारीय क्लोरोप्रोकेन लिडोकेन के समान व्यवहार करता था, लेकिन सादे क्लोरोप्रोकेन ने कोई लाभ नहीं दिया और लिडोकेन के साथ देखे जाने की तुलना में अधिक दुष्प्रभाव उत्पन्न किए।

एक अन्य अध्ययन में आईवीआरए की तुलना निम्न-सांद्रता/उच्च-मात्रा वाले लिडोकेन (0.5-30 एमएल लिडोकेन की 50% सांद्रता) और उच्च-सांद्रता/कम-मात्रा वाले लिडोकेन (2-12 एमएल लिडोकेन की 15% सांद्रता) से की जाती है, जो ऊपरी छोर की सर्जरी से गुजर रहे रोगियों में होती है। उच्च-एकाग्रता/निम्न-मात्रा समूह में संवेदी ब्लॉक की तीव्र शुरुआत और विलंबित प्रतिगमन दिखाया। दो समूहों के बीच सिस्टोलिक और डायस्टोलिक रक्तचाप, औसत रक्तचाप और हृदय गति जैसे हेमोडायनामिक डेटा में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं थे।

लिडोकेन की तुलना दो अलग-अलग अध्ययनों में ऊपरी छोर IVRA के लिए रोपाइवाकेन से की गई है। रोपिवाकाइन (1.2 और 1.8 मिलीग्राम / किग्रा) की दो खुराक की तुलना 3.0 स्वयंसेवकों में लिडोकेन (15 मिलीग्राम / किग्रा) की एक खुराक से की गई थी। उच्च खुराक वाले रोपाइवाकेन समूह के साथ टूर्निकेट रिलीज के बाद संवेदी और मोटर ब्लॉक की वसूली सबसे धीमी थी। लिडोकेन समूह (5 में से 5) में अधिक रोगियों ने टूर्निकेट रिलीज के बाद हल्के सिरदर्द का अनुभव किया, उच्च खुराक रोपिवाकाइन समूह में केवल 1 बनाम। दूसरे अध्ययन में, 51 रोगियों को या तो रोपाइवाकेन 0.375% या लिडोकेन 0.5% 0.4 एमएल / किग्रा की मात्रा में 25 एमएल तक प्राप्त करने के लिए यादृच्छिक किया गया था। दर्दनाशक दवाओं के लिए पहले अनुरोध द्वारा मापा गया पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया रोपिवाकाइन समूह में बेहतर था।

आईवीआरए के बाद हाथ में संवेदी ब्लॉक की प्रगति 20% रोपाइवाकेन के 0.3 एमएल के साथ और प्रकोष्ठ में रखे गए एक डबल टूर्निकेट का अध्ययन 10 स्वस्थ स्वयंसेवकों में किया गया था। स्थानीय संवेदनाहारी को 22-गेज अंतःशिरा कैथेटर के माध्यम से हाथ के पृष्ठीय पर एक प्रमुख नस में रखा गया था, एक एस्मार्च पट्टी का उपयोग करके हाथ को बाहर निकालने के बाद और क्रमिक रूप से सिस्टोलिक रक्त के ऊपर 150 मिमी एचजी या 20 मिमी एचजी के लिए डिस्टल टूर्निकेट को फुलाकर दबाव (जो भी अधिक हो) और समीपस्थ टूर्निकेट 250 मिमी एचजी तक। डिस्टल टूर्निकेट को तब हटा दिया गया था, और एस्मार्च पट्टी को हटा दिया गया था। ठंड और स्पर्श संवेदना के लिए आधारभूत मान ब्लॉक से पहले निर्धारित किए गए थे, और अद्यतन मूल्यों को बार-बार और लगातार प्राप्त किया गया था, स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन के 5 मिनट बाद शुरू हुआ और सभी क्षेत्रों में सनसनी के नुकसान तक जारी रहा। ठंड की धारणा का लगभग तत्काल नुकसान हुआ और उसके बाद स्पर्श संवेदना के नुकसान में देरी और असमान प्रसार हुआ। एनेस्थीसिया के प्रारंभिक प्रसार को हाथ के पृष्ठीय भाग में समीपस्थ और दूर दोनों तरह से नोट किया गया था और फिर हाथ की हथेली की सतह पर कलाई तक फैले हुए समीपस्थ विलंब के साथ उंगलियों तक आगे बढ़ा।

प्रिलोकाइन की तुलना लिडोकेन के साथ-साथ आईवीआरए के लिए उपयोग किए जाने वाले अन्य स्थानीय एनेस्थेटिक्स के साथ की गई है। संवेदी और मोटर ब्लॉक की शुरुआत का मूल्यांकन करते समय, आईवीआरए से गुजरने वाले 40 स्वयंसेवकों में 0.5% प्रिलोकेन (100 मिलीग्राम) के 10 एमएल की समान मात्रा और क्लोरोप्रोकेन की समान एकाग्रता के साथ तुलना की गई थी। मोटर ब्लॉक की शुरुआत समूहों के बीच भिन्न नहीं थी, और सनसनी लगभग समान रूप से अच्छी तरह से ठीक हो गई थी। हालांकि, प्रिलोकेन समूह में मोटर फ़ंक्शन की रिकवरी कम थी, और अधिक क्लोरोप्रोकेन रोगियों ने टूर्निकेट अपस्फीति के बाद 30-45 मिनट के लिए शिरापरक जलन या एंटीक्यूबिटल पित्ती के लक्षण प्रदर्शित किए। क्लोरोप्रोकेन समूह में हृदय गति में परिवर्तन भी अधिक उल्लेखनीय थे। जांचकर्ताओं के एक ही समूह ने 60 रोगियों को शामिल करने के लिए अपने अध्ययन का विस्तार किया, प्रत्येक संबंधित समूह में 30 पहले से विस्तृत थे। अब, जांचकर्ताओं ने पाया कि प्रिलोकेन समूह (7.1 बनाम 9.8 मिनट) में संवेदी ब्लॉक की पूर्ण वसूली तेजी से हुई थी। अन्यथा, क्लोरोप्रोकेन समूह में साइड इफेक्ट की घटना अधिक रही।

इसके बाद, इन जांचकर्ताओं ने ऊपरी छोर IVRA के लिए 0.5% प्रिलोकेन की तुलना आर्टिकाइन की समान सांद्रता (एक नया अमीनो एमाइड-प्रकार स्थानीय संवेदनाहारी जिसमें थियोफीन होता है और औषधीय रूप से मेपिवाकाइन के समान होता है) के साथ तुलना की। आर्टिकाइन, एस्टरेज़ के साथ अपने तीव्र चयापचय के कारण विषाक्तता की एक कम डिग्री के साथ एक शक्तिशाली स्थानीय संवेदनाहारी, प्रिलोकाइन के लिए एक उपयुक्त विकल्प के रूप में महसूस किया गया था। दो एजेंटों की इस डबल-ब्लाइंड, क्रॉसओवर तुलना में दस स्वयंसेवकों ने भाग लिया।
उन्होंने एनेस्थीसिया या मोटर ब्लॉक की शुरुआत या संवेदी या मोटर फ़ंक्शन की वसूली के संबंध में दोनों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया। हालांकि, प्रिलोकाइन समूह में 80% बनाम आर्टिकाइन प्राप्त करने के बाद 20% विषयों ने त्वचा पर चकत्ते का अनुभव किया।
जब 0.5% प्रिलोकेन की तुलना आईवीआरए के लिए 10 रोगियों के तीन समूहों में आर्टिकाइन या लिडोकेन की समान सांद्रता के साथ की गई, तो यह पाया गया कि आर्टिकाइन समूह में संवेदी ब्लॉक की शुरुआत काफी कम थी, जिसमें सबसे कम पीक प्लाज्मा सांद्रता भी थी। टूर्निकेट रिलीज के बाद स्थानीय संवेदनाहारी। प्लेन प्रिलोकेन 1% की तुलना आईवीआरए के लिए चार अलग-अलग एडिटिव्स के साथ संयुक्त एक ही स्थानीय संवेदनाहारी के साथ की गई है: बुपीवाकेन 0.25%, क्लोनिडाइन 150 माइक्रोग्राम, सफ़ेंटानिल 25 माइक्रोग्राम, या टेनोक्सिकैम 20 मिलीग्राम। sufentanil- जोड़ा समूह ने संवेदी ब्लॉक की सबसे तेजी से शुरुआत का प्रदर्शन किया; पोस्टऑपरेटिव दर्द स्कोर में क्लोनिडीन या टेनोक्सिकैम जोड़कर सुधार किया गया था। अन्यथा, संवेदी ब्लॉक की शुरुआत और अवधि के संबंध में पांच समूहों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं थे। एक सहायक के रूप में बाइकार्बोनेट के अलावा लिडोकेन के लिए विख्यात स्थिति के विपरीत, बाइकार्बोनेट को प्रिलोकेन के अलावा शुरुआत के समय को कम करने और आईवीआरए के दौरान संज्ञाहरण की अवधि को लम्बा करने के लिए प्रतीत होता है।

IVRA के लिए mepivacaine के उपयोग का अध्ययन किया गया है। कॉन्ट्रैटरल आर्म पर समान व्यक्तियों में किए गए आईवीआरए बनाम खारा ब्लॉकों के लिए कुल 1.4 एमएल में 40 मिलीग्राम / किग्रा का उपयोग करके सोलह रोगियों का मूल्यांकन किया गया था। धमनी रोड़ा 20 मिनट के लिए बनाए रखा गया था। 60 मिनट की मूल्यांकन अवधि के लिए मेपिवाकाइन-उपचारित बांह में प्रतिक्रियाशील हाइपरमिया को क्षीण कर दिया गया था, यह दर्शाता है कि मेपिवाकाइन एक शक्तिशाली वासोकोनस्ट्रिक्टर है जिसमें कार्रवाई की लंबी अवधि होती है। इस खोज का उन व्यक्तियों में मेपिवाकाइन के उपयोग के लिए निहितार्थ हैं, जिनके ऊपरी छोर के रक्त प्रवाह से समझौता किया गया है या सीआरपीएस के साथ, जिनके लिए इसे संभवतः पसंद का स्थानीय संवेदनाहारी नहीं माना जाना चाहिए।
उसी अध्ययन समूह ने इंट्राक्यूटेनियस कैप्साइसिन-प्रेरित जलन दर्द और माइक्रोवैस्कुलर त्वचा रक्त प्रवाह पर मेपिवाकाइन आईवीआरए के प्रभावों का मूल्यांकन किया, जैसा कि मापा गया था डॉपलर छिड़काव इमेजिंग। टूर्निकेट रिलीज के 10 मिनट बाद मेपिवाकाइन-उपचारित बांह में प्रतिक्रियाशील हाइपरमिया कम था, और मेपिवाकाइन उपचारित भुजाओं में कैप्साइसिन के बाद भड़कने का क्षेत्र छोटा था। लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि मेपिवाकाइन IVRA का पतले अभिवाही तंतुओं के IVRA संवेदी कार्य पर कोई प्रभाव नहीं पड़ा, लेकिन कैप्सैसिन प्रेरित भड़क के प्रसार में आंशिक रूप से कमी आई।

न्यासोरा युक्तियाँ

• लिडोकेन संयुक्त राज्य अमेरिका में आईवीआरए के लिए इस्तेमाल की जाने वाली प्रोटोटाइपिक दवा है; प्रिलोकेन यूरोप में पसंद किया जाता है।
• लिडोकेन का क्षारीयकरण आईवीआरए के लिए वाणिज्यिक लिडोकेन को न्यूनतम, यदि कोई हो, लाभ प्रदान करता है।
• मेपिवाकाइन के शक्तिशाली वाहिकासंकीर्णन गुण IVRA के प्राथमिक एजेंट के रूप में इसके समग्र आकर्षण को कम करते हैं।

IVRA के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स के सहायक

के उपयोग का मूल्यांकन करने के लिए साहित्य की एक व्यवस्थित समीक्षा की गई स्थानीय एनेस्थेटिक्स के सहायक आईवीआरए के लिए उनतीस अध्ययनों ने यादृच्छिक, डबल ब्लाइंड और नियंत्रित होने के मानदंडों को पूरा किया। 1217 अध्ययन विषयों पर डेटा की समीक्षा की गई, और अध्ययन किए गए एजेंटों में ओपिओइड (फेंटेनाइल, सूफेंटानिल, मेपरिडीन और मॉर्फिन) शामिल थे; क्लोनिडीन; मांसपेशियों को आराम देने वाले (एट्राक्यूरियम, पैनकुरोनियम, मिवाक्यूरियम); ट्रामाडोल; गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ एजेंट (एनएसएआईडी) (केटोरोलैक, टेनोक्सिकैम, एसिटाइलसैलिसिलेट); सोडियम बाइकार्बोनेट का उपयोग करके क्षारीकरण; पोटेशियम के अलावा; और तापमान परिवर्तन। लेखकों को आईवीआरए के दौरान पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया में सुधार और लंबे समय तक टूर्निकेट सहिष्णुता के लिए सामान्य रूप से एनएसएआईडी और विशेष रूप से केटोरोलैक के उपयोग का समर्थन करने वाले ठोस सबूत मिले। आईवीआरए के लिए उपयोग किए जाने पर ओपियोइड खराब प्रदर्शन करते हैं, केवल 30 मिलीग्राम या उससे अधिक की खुराक में मेपरिडीन के साथ पोस्टडिफ्लेशन मतली, उल्टी और चक्कर आना की कीमत पर पर्याप्त पोस्टऑपरेटिव लाभ दिखाते हैं। मांसपेशियों को आराम देने वालों ने पोस्टऑपरेटिव मोटर ब्लॉक में सुधार किया और फ्रैक्चर कम करने में फायदेमंद थे जिसमें अच्छे परिणामों के लिए मांसपेशियों में छूट अनिवार्य है।

अल्फा 2 एगोनिस्ट (क्लोनिडाइन और डेक्समेडेटोमिडाइन)

क्लोनिडाइन को प्रिलोकाइन और लिडोकाइन दोनों में एक्स्ट्रीमिटी सर्जरी के लिए IVRA के सहायक के रूप में जोड़ा गया है। जब ऊपरी छोर की सर्जरी से गुजर रहे 2 रोगियों में यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड फैशन में प्रिलोकाइन 0.5% में 56 माइक्रोग्राम / किग्रा जोड़ा गया, तो संवेदी या मोटर ब्लॉक की शुरुआत या अवधि के बारे में समूहों के बीच कोई अंतर नहीं था। जिन रोगियों में क्लोनिडीन था, उनमें टूर्निकेट रिलीज (24% -48%) के बाद धमनी रक्तचाप में उल्लेखनीय कमी आई, जबकि हृदय गति अपरिवर्तित रही।
लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि क्लोनिडाइन स्थानीय एनेस्थेटिक्स के सहायक के रूप में सीमित लाभ का था। 35 प्रिलोकाइन के लिए क्लोनिडाइन के अलावा नाटकीय रूप से टूर्निकेट दर्द को दबा दिया, लेकिन इसने टूर्निकेट डिफ्लेशन के बाद पोस्टऑपरेटिव दर्द को नहीं बदला।

कार्पल टनल रिलीज से गुजर रहे मरीजों में आईवीआरए के लिए लिडोकेन में जोड़े जाने पर क्लोनिडाइन को कोई मापनीय लाभ नहीं मिला।
Dexmedetomidine क्लोनिडीन की तुलना में α-adrenoreceptors की ओर आठ गुना अधिक चयनात्मक है। जैसे, इसका उपयोग IVRA में यह निर्धारित करने के लिए किया गया है कि क्या यह बाद वाले एजेंट के साथ नोट किए गए कुछ लाभकारी निष्कर्षों को आगे बढ़ा सकता है। आईवीआरए के तहत हाथ की सर्जरी कराने वाले तीस रोगियों को अकेले 0.5% लिडोकेन या लिडोकेन प्लस डेक्समेडिटोमिडाइन 0.5 माइक्रोग्राम / किग्रा प्राप्त हुआ।
डेक्समेडेटोमिडाइन समूह ने संवेदी और मोटर ब्लॉक की अधिक तीव्र शुरुआत दिखाई; लंबे समय तक संवेदी और मोटर ब्लॉक वसूली; टूर्निकेट के लिए लंबे समय तक सहिष्णुता; और केवल स्थानीय संवेदनाहारी प्राप्त करने वाले समूह की तुलना में एनाल्जेसिया की बेहतर गुणवत्ता।

एक छोटा संवेदी ब्लॉक शुरुआत का समय; लंबे समय तक संवेदी और मोटर ब्लॉक वसूली समय; टूर्निकेट के लिए एनाल्जेसिया की लंबी अवधि; और लंबे समय तक पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया को आईवीआरए से गुजरने वाले रोगियों में डेक्समेडेटोमिडाइन के साथ एक अन्य यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड अध्ययन में नोट किया गया था, जिसमें आईवीआरए में लोर्नोक्सिकैम या डेक्समेडेटोमिडाइन के प्रभावों की तुलना हाथ या प्रकोष्ठ सर्जरी से गुजरने वाले रोगियों में प्रिलोकेन के साथ की गई थी। इस अध्ययन में, आईवीआरए को नियंत्रण समूह (एन = 2) में 3% प्रिलोकेन के साथ 25 मिलीग्राम/किलोग्राम पर हासिल किया गया था, 2% प्रिलोकेन 3 मिलीग्राम/किलोग्राम प्लस डेक्समेडेटोमिडाइन 0.5 माइक्रोग्राम/किग्रा डेक्समेडेटोमिडाइन समूह (एन = 25) में हासिल किया गया था। और लोर्नोक्सिकैम समूह (एन = 2) में 3% प्रिलोकेन 8 मिलीग्राम/किलोग्राम प्लस लोर्नोक्सिकैम 25 मिलीग्राम। प्रत्येक समूह में, दवाओं को 0.9% सामान्य खारा के साथ 40 एमएल की कुल मात्रा में पतला किया गया था।

आईवीआरए के लिए लिडोकेन में जोड़े जाने पर डेक्समेडेटोमिडाइन के प्रभावों की तुलना करने वाले एक और हालिया अध्ययन और आईवीआरए से पहले पूर्व-दवा के रूप में प्रशासित होने पर पाया गया कि इन दोनों समूहों में एनेस्थेसिया और पेरीओपरेटिव एनाल्जेसिया की गुणवत्ता में समान रूप से सुधार हुआ था। यह अध्ययन कार्पल टनल रिलीज से गुजर रहे मरीजों पर तीन समूहों में यादृच्छिक रूप से किया गया था।
आईवीआरए 40% लिडोकेन के 0.5 एमएल का उपयोग करके किया गया था। आईवीआरए से पहले समूह पी (एन = 0.5) और समूह एस (एन = 20) को क्रमशः 15 एमएल की कुल मात्रा में डेक्समेडेटोमिडाइन 15 माइक्रोग्राम / किग्रा और प्लेसबो (खारा) समाधान की एक खुराक दी गई थी। आईवीआरए के दौरान समूह ए (एन = 0.5) में लिडोकेन में 15 माइक्रोग्राम / किग्रा पर डेक्समेडेटोमिडाइन जोड़ा गया था। संवेदी और मोटर ब्लॉक की शुरुआत और पुनर्प्राप्ति समय, इंट्राऑपरेटिव-पोस्टऑपरेटिव विज़ुअल एनालॉग स्केल (वीएएस), रामसे सेडेशन स्कोर (आरएसएस), एनाल्जेसिक आवश्यकताएं, हेमोडायनामिक चर और साइड इफेक्ट नोट किए गए थे। समूह पी और ए में महत्वपूर्ण रूप से छोटा संवेदी ब्लॉक शुरुआत और पुनर्प्राप्ति समय, समूह पी में छोटा मोटर ब्लॉक शुरुआत समय, और इंट्राऑपरेटिव वीएएस स्कोर में कमी और समूह पी और ए में एनाल्जेसिक आवश्यकता पाई गई। समूह पी में इंट्राऑपरेटिव आरएसएस और समूह पी और ए में पोस्टऑपरेटिव आरएसएस समूह एस की तुलना में अधिक थे। समूह पी के इंट्राऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव हृदय गति और पोस्टऑपरेटिव माध्य धमनी रक्तचाप (एमएपी) क्रमशः समूह ए और एस की तुलना में काफी कम थे।

नशीले पदार्थों

चूंकि ओपियेट रिसेप्टर्स परिधीय तंत्रिका तंत्र में मौजूद थे और इस प्रदर्शन के साथ कि ओपियोड प्रभावी, लंबे समय तक चलने वाले एनाल्जेसिया का उत्पादन कर सकते हैं जब ब्रैकियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स के संयोजन के साथ इंजेक्शन दिया जाता है, कई जांचकर्ताओं ने स्थानीय से विषाक्तता की संभावना को कम करने का प्रयास किया है। एनेस्थेटिक-केवल आईवीआरए लिडोकेन की एकाग्रता को कम करने के लिए ओपिओइड जोड़कर। हालांकि यह साबित नहीं हुआ है कि IVRA के लिए लिडोकेन में फेंटेनाइल को जोड़ने से जोखिम कम करते हुए एनाल्जेसिया में सुधार होता है, 200-μg खुराक में prilocaine 0.5% में fentanyl को जोड़ने से 100 μg वाले रोगियों की तुलना में अधिक पूर्ण एनाल्जेसिया हुआ। जोड़ा गया, या जब आईवीआरए के लिए सादे प्रिलोकेन का उपयोग किया गया था। पोस्टऑपरेटिव मतली और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के दुष्प्रभाव फेंटेनाइल-जोड़ा समूहों में अधिक थे, जो अकेले स्थानीय संवेदनाहारी प्राप्त करते थे। हालांकि, दो अन्य अध्ययनों में पाया गया कि प्रिलोकाइन के लिए ओपिओइड के अलावा तकनीक के साथ सफलता में सुधार नहीं हुआ। IVRA के लिए प्रिलोकाइन में ओपिओइड मिलाने के प्रभावों पर अधिक शोध अंततः इस विसंगति को दूर कर सकता है।

कुछ जांचकर्ताओं ने पाया है कि 0.25% लिडोकेन में ओपिओइड और मांसपेशियों को आराम देने वाले जोड़ने से वही एनाल्जेसिया और मांसपेशियों को आराम मिलता है जो अकेले 0.5% लिडोकेन द्वारा प्रदान किया जाता है, जबकि प्रणालीगत विषाक्तता की संभावना को कम करता है। लिडोकेन में जोड़े गए एडजुवेंट्स में फेंटेनल 50 माइक्रोग्राम प्लस पैनक्यूरोनियम 0.5 मिलीग्राम, फेंटेनाइल प्लस रोकुरोनियम, फेंटेनाइल प्लस डी-ट्यूबोक्यूराइन और फेंटेनल प्लस वेक्यूरोनियम शामिल हैं। प्रत्येक मामले में, लेखकों ने उत्कृष्ट परिचालन स्थितियों की सूचना दी, और क्योंकि लिडोकेन एकाग्रता को 0.20% तक कम करने में सक्षम था (यानी, सामान्य उपयोग किए जाने वाले आधे से अधिक), के लिए संभावित प्रणालीगत विषाक्तता कम से कम आधा था।

जब मेपरिडीन 0.25%, 40 एमएल (100 मिलीग्राम), आईवीआरए के लिए एक अकेले एजेंट के रूप में इस्तेमाल किया गया था, तो पूर्ण मोटर ब्लॉक का उत्पादन किया गया था, जैसा कि लिडोकेन द्वारा उत्पादित किया गया था। इस अध्ययन समूह के 15 रोगियों में से प्रत्येक में मोटर ब्लॉक की शुरुआत संवेदी ब्लॉक की शुरुआत जितनी तेज या तेज थी। हालांकि, जब इस अध्ययन में सादे लिडोकेन के साथ तुलना की गई, तो इंजेक्शन स्थल पर चक्कर आना, मतली और दर्द की अधिक घटना हुई।

Tramadol

ऊपरी छोर के आईवीआरए में उपयोग के लिए ट्रामाडोल का मूल्यांकन किया गया है। साठ स्वयंसेवकों को 15 रोगियों के चार समूहों में विभाजित किया गया, जिनमें से प्रत्येक ने आईवीआरए प्राप्त किया जिसमें 40 एमएल ट्रामाडोल 0.25% (100 मिलीग्राम), 0.9% सामान्य खारा, लिडोकेन 0.5%, या लिडोकेन प्लस ट्रामाडोल 0.25% था। संवेदी और मोटर ब्लॉक की शुरुआत और रिकवरी केवल ट्रामाडोल और सामान्य खारा के बीच समान थी- हालांकि, लिडोकेन में ट्रामाडोल को शामिल करने से त्वचा पर लाल चकत्ते और इंजेक्शन पर दर्दनाक जलन में वृद्धि की कीमत पर संवेदी ब्लॉक की तेजी से शुरुआत हुई। साइट। लेखकों का निष्कर्ष यह था कि अकेले ट्रामाडोल में स्थानीय संवेदनाहारी प्रभाव नहीं होता है, लेकिन अगर स्थानीय संवेदनाहारी जैसे लिडोकेन में जोड़ा जाता है तो प्रभाव को संशोधित कर सकता है।

एक अन्य अध्ययन में ऊपरी छोर IVRA के लिए 0.5 मिलीग्राम ट्रामाडोल के साथ और बिना 50% लिडोकेन की तुलना में, ट्रामाडोल-जोड़ा समूह ने स्थानीय-केवल समूह की तुलना में कम टूर्निकेट दर्द का अनुभव किया, लेकिन जैसा कि पहले उल्लेख किए गए अध्ययन में, त्वचा पित्ती के कई मामले थे। ट्रामाडोल समूह में लेकिन लिडोकेन-केवल समूह में नहीं। ट्रामाडोल (100 मिलीग्राम) को ऊपरी छोर के एनेस्थीसिया के लिए आईवीआरए के लिए लिडोकेन में जोड़ा जाता है, जो सूफेंटानिल (25 μg) या क्लोनिडाइन (1 μg / किग्रा) के समान होता है, जो इंट्राऑपरेटिव हेमोडायनामिक डेटा के संबंध में स्थानीय एनेस्थीसिया में जोड़ा जाता है, संवेदी ब्लॉक की वसूली का समय, शुरुआत और मोटर ब्लॉक, बेहोश करने की क्रिया स्कोर, और पोस्टऑपरेटिव दर्द की वसूली। संक्षेप में, ट्रामाडोल IVRA के लिए एक एकल एजेंट के रूप में अप्रभावी है, लेकिन लिडोकेन में जोड़े जाने पर कुछ लाभ प्रदान कर सकता है। हालांकि, इस लाभ की भरपाई ट्रामाडोल के डर्माटोलोगिक साइड इफेक्ट्स की महत्वपूर्ण घटनाओं से हो सकती है, जो एक बहिर्मुखी छोर में अंतःशिरा रूप से दिए गए हैं।

स्नायु रिलेक्सेंट्स

आईवीआरए के लिए प्रशासित स्थानीय एनेस्थेटिक के सहायक के रूप में नॉनडिपोलराइजिंग मसल रिलैक्सेंट की एक छोटी खुराक को चुना जा सकता है; हालांकि, क्योंकि डी-ट्यूबोक्यूरिन विवेकपूर्ण खुराक में भी हिस्टामाइन जारी करता है, इस एजेंट से पूरी तरह से बचना शायद सबसे अच्छा है। आईवीआरए के दौरान मांसपेशियों में छूट को बेहतर बनाने के प्रयास में एट्राक्यूरियम को लिडोकेन में जोड़ा गया है, विशेष रूप से ऊपरी छोर के फ्रैक्चर और अव्यवस्था को कम करने के दौरान। आईवीआरए के लिए लिडोकेन में 3 मिलीग्राम एट्राक्यूरियम मिलाने से हाथ में एनाल्जेसिया की शुरुआत के समय में कमी आई, लेकिन टूर्निकेट साइट पर नहीं। एक ही अध्ययन में इस एजेंट को जोड़ने या लिडोकेन में अल्फेंटैनिल जोड़ने से कोई अतिरिक्त लाभ नहीं हुआ। दो समूहों में से एक के लिए यादृच्छिक रूप से 2 रोगियों में आईवीआरए के लिए 40% लिडोकेन के 0.5 एमएल में 40 मिलीग्राम एट्राक्यूरियम का उपयोग करके एक अध्ययन में पाया गया कि एट्राक्यूरियम के अलावा मांसपेशियों में छूट, फ्रैक्चर की आसान कमी, और बेहतर संचालन की स्थिति, साथ ही सर्जरी के बाद कम दर्द।

neostigmine

नियोस्टिग्माइन को कोनलजेसिक के रूप में सुझाया गया है जब इसका उपयोग किया जाता है एपीड्यूरल और अंतः मस्तिष्कावरणीय एनाल्जेसिया और एनेस्थीसिया, लेकिन परिधीय तंत्रिका तंत्र में इसके लाभ के प्रमाण की कमी है। दो अध्ययनों में, एक नेओस्टिग्माइन का उपयोग लिडोकेन में जोड़ा और दूसरा प्रिलोकाइन में जोड़े गए सहायक का उपयोग करते हुए, परस्पर विरोधी निष्कर्ष सामने आए हैं। जब तीन अध्ययन समूहों में से एक में यादृच्छिक रूप से 1 स्वयंसेवकों के एक अध्ययन में आईवीआरए के लिए 0.5% लिडोकेन में नियोस्टिग्माइन (54 मिलीग्राम) जोड़ा गया था, तो यह पाया गया कि सहायक के अतिरिक्त ने नियंत्रण की तुलना में एनाल्जेसिया या संज्ञाहरण के मामले में कोई लाभ नहीं दिया। जब दो उपचार समूहों में से एक के लिए यादृच्छिक रूप से 0.5 रोगियों में आईवीआरए के लिए प्रिलोकाइन (3 मिलीग्राम / किग्रा) में नियोस्टिग्माइन (30 मिलीग्राम) की खुराक का आधा जोड़ा गया, तो यह पाया गया कि सहायक समूह ने लघु संवेदी और मोटर ब्लॉक शुरुआत का प्रदर्शन किया समय, लंबे समय तक संवेदी और मोटर ब्लॉक वसूली के समय, संज्ञाहरण की बेहतर गुणवत्ता, और सादा प्रिलोकेन समूह बनाम पहले एनाल्जेसिक आवश्यकता के लिए लंबे समय तक।

एक और हालिया अध्ययन में आईवीआरए के लिए 0.5% लिडोकेन के 40 एमएल में 0.5 मिलीग्राम नियोस्टिग्माइन जोड़ने के प्रभाव को देखते हुए, दो समूहों में यादृच्छिक रूप से वैकल्पिक या आपातकालीन प्रकोष्ठ और हाथ की सर्जरी से गुजरने वाले रोगियों में, आइसोटोनिक खारा के 1 एमएल को 40% के 0.5 एमएल में जोड़ा गया। नियंत्रण समूह में लिडोकेन, नियंत्रण समूह की तुलना में काफी कम संवेदी और मोटर ब्लॉक की शुरुआत के समय और नियोस्टिग्माइन समूह में लंबे समय तक पुनर्प्राप्ति समय का उल्लेख किया। इंट्राऑपरेटिव एनेस्थीसिया की गुणवत्ता और टूर्निकेट दर्द की आवृत्ति दोनों समूहों में समान थी। ऐसा प्रतीत होता है कि आईवीआरए के लिए लिडोकेन में जोड़े गए नियोस्टिग्माइन की दो अलग-अलग खुराक के साथ परस्पर विरोधी निष्कर्षों की पुष्टि पहले बताए गए दो छोटे अध्ययनों में विसंगति को हल करने के लिए बड़े रोगी नमूना आकारों को शामिल करते हुए अतिरिक्त कार्य द्वारा की जानी चाहिए।

गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ एजेंट

लिडोकेन के साथ IVRA में सुधार करने के अन्य प्रयासों में पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया को बढ़ाते हुए टूर्निकेट दर्द को दबाने के लिए NSAIDs का उपयोग करना शामिल है। हालांकि केटोरोलैक ने कुछ प्रभावकारिता दिखाई है, अन्य एनएसएआईडी ने उतना अनुकूल प्रदर्शन नहीं किया है। केटोरोलैक को लिडोकेन के सहायक के रूप में अध्ययन किया गया था, जो हाथ या प्रकोष्ठ की सर्जरी के दौर से गुजर रहे रोगियों में प्रकोष्ठ या ऊपरी बांह के टूर्निकेट का उपयोग करता है। इस अध्ययन में, रोगियों को दो समूहों में यादृच्छिक किया गया था: समूह यूए, जिसमें ऊपरी बांह के टूर्निकेट के साथ आईवीआरए से गुजरने वाले 20 रोगी शामिल थे; और ग्रुप एफए, जिसमें फोरआर्म टूर्निकेट के साथ आईवीआरए से गुजरने वाले 20 मरीज शामिल हैं। ऊपरी बांह के टूर्निकेट समूह के मरीजों को 0.5 मिलीग्राम / किग्रा प्लस केटोरोलैक 3 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर 0.3% लिडोकेन के साथ आईवीआरए प्राप्त हुआ। फोरआर्म टूर्निकेट ग्रुप में आईवीआरए को 0.5% लिडोकेन के साथ 0.15 मिलीग्राम/किलोग्राम प्लस केटोरोलैक 0.15 मिलीग्राम/किलोग्राम के साथ स्थापित किया गया था। संवेदी ब्लॉक की शुरुआत और अवधि और दो समूहों के बीच एनाल्जेसिक पूरकता की आवश्यकता में कोई सांख्यिकीय महत्वपूर्ण अंतर नहीं था। पोस्टऑपरेटिव दर्द स्कोर भी दो समूहों के बीच समान थे। लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि 0.5 मिलीग्राम/किलोग्राम प्लस केटोरोलैक 1.5 मिलीग्राम/किलोग्राम की खुराक पर 0.15% लिडोकेन के साथ फोरआर्म टूर्निकेट आईवीआरए एक सुरक्षित और चिकित्सकीय रूप से व्यवहार्य विकल्प है जो समान पेरीओपरेटिव एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया प्रदान करता है जैसा कि ऊपरी बांह टूर्निकेट आईवीआरए द्वारा 0.5% के साथ प्रदान किया जाता है। लिडोकेन 3 मिलीग्राम / किग्रा प्लस केटोरोलैक 0.3 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर, जबकि लिडोकेन और केटोरोलैक की खुराक को आधा कर दिया जाता है।

एक अन्य NSAID, टेनोक्सिकैम, को कुल 45 रोगियों के एक अध्ययन में प्रिलोकाइन में जोड़ा गया था। आईवीआरए से गुजर रहे रोगियों में कोल्स फ्रैक्चर को कम करने के लिए एनएसएआईडी की 20 मिलीग्राम की खुराक का उपयोग किया गया था, जिसमें रोगियों को तीन समूहों में विभाजित किया गया था। एक समूह को केवल स्थानीय संवेदनाहारी प्राप्त हुई; एक प्राप्त स्थानीय प्लस टेनोक्सिकैम; और एक समूह में केवल स्थानीय संवेदनाहारी के साथ IVRA और एक अंतःशिरा NSAID था। इस अंतिम समूह में, टेनॉक्सिकैम (20 मिलीग्राम) को आईवीआरए प्रक्रिया शाखा के विपरीत, विपरीत भुजा में इंजेक्ट किया गया था। स्थानीय संवेदनाहारी में जोड़ा गया एनएसएआईडी प्राप्त करने वाले समूह में रोगियों के अन्य दो समूहों की तुलना में बेहतर एनाल्जेसिया और कम दर्द स्कोर था।

हाथ की सर्जरी से गुजरने वाले रोगियों में आईवीआरए के लिए लिडोकेन में जोड़े जाने पर लोर्नोक्सिकैम और फेंटेनाइल के इंट्राऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिक प्रभावों की तुलना करने वाले एक और हालिया अध्ययन ने लोर्नोक्सिकैम समूह में संवेदी ब्लॉक रिकवरी समय और पहले एनाल्जेसिक आवश्यकता समय में वृद्धि देखी, जिसमें साइड इफेक्ट की कोई वृद्धि नहीं हुई। जब लिडोकेन-ओनली ग्रुप और लिडोकेन की तुलना फेंटेनाइल ग्रुप से की जाती है। इस अध्ययन में, कुल 45 रोगियों को तीन समूहों में यादृच्छिक किया गया था। समूह 1 के मरीजों को 3 मिलीग्राम/किलोग्राम 2% लिडोकेन (40 एमएल) प्राप्त हुआ; समूह 2 को 3 मिलीग्राम/किलोग्राम लिडोकेन, 38 एमएल प्लस लोर्नोक्सिकैम 2 एमएल (4 मिलीग्राम/एमएल) प्राप्त हुआ; और समूह 3 को 3 मिलीग्राम/किलोग्राम लिडोकेन, 38 एमएल प्लस 2 एमएल फेंटेनाइल (0.05 मिलीग्राम/एमएल) प्राप्त हुआ। इस अध्ययन ने यह भी निष्कर्ष निकाला कि लिडोकेन आईवीआरए (समूह 3) में फेंटनियल के अलावा लिडोकेन आईवीआरए (समूह 1) से बेहतर लग रहा था और लोर्नोक्सिकैम को टूर्निकेट दर्द को कम करने में लिडोकेन आईवीआरए (समूह 2) में जोड़ा गया था; हालाँकि, यह खुजली जैसे बढ़ते दुष्प्रभावों की कीमत पर था।

डेक्सकेटोप्रोफेन एक और एनएसएआईडी है जिसे आईवीआरए के लिए लिडोकेन के सहायक के रूप में अध्ययन किया गया है। इस संभावित, यादृच्छिक, प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययन में, वैकल्पिक हाथ या प्रकोष्ठ नरम ऊतक सर्जरी के लिए निर्धारित रोगियों को बेतरतीब ढंग से तीन समूहों में विभाजित किया गया था। सभी 45 रोगियों को आईवीआरए के रूप में 0.5% लिडोकेन प्राप्त हुआ। डेक्सकेटोप्रोफेन 50 मिलीग्राम या तो अंतःशिरा दिया गया था या आईवीआरए समाधान में जोड़ा गया था, और नियंत्रण समूह को अंतःशिरा और आईवीआरए के हिस्से के रूप में समान मात्रा में खारा प्राप्त हुआ था। संवेदी और मोटर ब्लॉक की शुरुआत, पुनर्प्राप्ति समय और पश्चात एनाल्जेसिक खपत का समय दर्ज किया गया था। नियंत्रणों की तुलना में, आईवीआरए समाधान में डेक्सकेटोप्रोफेन को जोड़ने से संवेदी और मोटर ब्लॉक की अधिक तेजी से शुरुआत हुई, लंबे समय तक ठीक होने में समय लगा, इंट्रा- और पोस्टऑपरेटिव दर्द स्कोर में कमी आई, और पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिक आवश्यकताओं में कमी आई। इस अध्ययन में प्रयुक्त डेक्सकेटोप्रोफेन के फार्माकोलॉजिकल फॉर्मूलेशन में इथेनॉल को एक सहायक के रूप में शामिल किया गया था। लेखकों ने कहा कि इथेनॉल के न्यूरोलाइटिक प्रभाव ने इस अध्ययन में आईवीआरए समूह में संवेदी और मोटर ब्लॉक के तेजी से विकास और लंबे समय तक वसूली के समय में योगदान दिया हो सकता है।

अन्य विशिष्ट एजेंट: कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स

ग्लूकोकार्टिकोइड-प्रकार के स्टेरॉयड के विरोधी भड़काऊ गुणों का मूल्यांकन किया गया है जब इन एजेंटों को रूमेटोइड गठिया (आरए) के रोगियों में आईवीआरए के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स में जोड़ा गया है। एक यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, क्रॉसओवर, प्लेसीबो-नियंत्रित अध्ययन में, आरए के साथ 20 रोगियों को मेपिवाकाइन 50% में 0.25 मिलीग्राम मेथिलप्रेडनिसोलोन या ऊपरी छोर IVRA के लिए मेपिवाकाइन सादा प्राप्त हुआ। दूसरे छोर को विपरीत उपचार मिला। एक हफ्ते बाद, उन्हीं दवाओं को क्रमशः विपरीत छोरों में इंजेक्ट किया गया। पचास प्रतिशत रोगियों ने 1 और 6 सप्ताह में व्यक्तिपरक सुधार की सूचना दी; 6-सप्ताह के मूल्यांकन तक ग्रिप स्ट्रेंथ जैसे वस्तुनिष्ठ पैरामीटर नहीं बदले, उस समय एक उल्लेखनीय वृद्धि देखी गई, जैसा कि ग्रिप डायस्टेसिस में कमी और आंदोलन-आह्वान दर्द था। इस रिपोर्ट ने सुझाव दिया कि आईवीआरए द्वारा प्रशासित कॉर्टिकोस्टेरॉइड कुछ आरए पीड़ितों में निरंतर एनाल्जेसिया प्रदान कर सकते हैं।

स्टेरॉयड IVRA का उपयोग CRPS टाइप 1 के सहायक उपचार के रूप में भी किया गया है। 40 रोगियों में यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, प्लेसबो-नियंत्रित फैशन में IVRA के लिए लिडोकेन में मिथाइलप्रेडिसिसोलोन (22 मिलीग्राम) मिलाया गया था। उपचार प्रति सप्ताह एक बार, ब्लॉक के तीन सत्रों तक लागू किए गए थे। दर्द की गंभीरता में सुधार या बीमारी के पाठ्यक्रम को छोटा करने के संबंध में जांचकर्ताओं को स्थानीय में स्टेरॉयड जोड़ने में कोई लाभ नहीं मिला। दिलचस्प बात यह है कि आईवीआरए के साथ इलाज किए गए ऊपरी छोर के सीआरपीएस टाइप 168 वाले 1 रोगियों को 25% लिडोकेन के 0.5 एमएल और सामान्य खारा के 125 एमएल में 10 मिलीग्राम मेथिलप्रेडनिसोलोन का उपयोग करके और 5 साल की अवधि में पूर्ण अनुपस्थिति की सूचना दी गई। अनुवर्ती अवधि के अंत में 92% रोगियों में दर्द। आईवीआरए को 20 मिनट के लिए फुलाए हुए टूर्निकेट के साथ किया गया था, इस दौरान गति की सीमा को बढ़ाने के प्रयास में प्रभावित अंग में हेरफेर किया गया था। इंजेक्शन एजेंटों के संचलन में तेजी से प्रवेश से बचने के लिए टूर्निकेट को धीरे-धीरे हवा निकाल दिया गया था।

रोगी के लक्षणों की तीव्रता और दृढ़ता के आधार पर एक ही प्रक्रिया को सप्ताह में एक या दो बार दोहराया जाता था, और सत्रों के बीच रोगियों को हल्के शारीरिक उपचार के तहत रखा जाता था, जो लंबे समय तक या तनावपूर्ण नहीं था। लक्षणों को दूर करने और कार्यात्मक छोर प्रदान करने के लिए औसतन 4.8 सत्रों की आवश्यकता थी। लेखकों ने उपचार शुरू करने और पिछले अध्ययनों की तुलना में मेथिलप्रेडनिसोलोन की बढ़ी हुई खुराक पर सीआरपीएस टाइप 1 के प्रारंभिक चरण के नैदानिक परिणामों को जिम्मेदार ठहराया।

Acetaminophen

इसके ज्ञात एनाल्जेसिक प्रभावों के कारण, आईवीआरए के तहत हाथ की सर्जरी से गुजर रहे रोगियों में एसिटामिनोफेन (एपीएपी) (पैरासिटामोल) को स्थानीय एनेस्थेटिक्स के सहायक के रूप में अध्ययन किया गया है। हाथ की सर्जरी से गुजरने वाले साठ रोगियों को तीन समूहों में यादृच्छिक किया गया। सभी समूहों को आईवीआरए लिडोकेन (3 मिलीग्राम/किलोग्राम) प्राप्त हुआ, जो सामान्य खारा के साथ 40 एमएल की कुल मात्रा में पतला था। समूह 1 को IVRA लिडोकेन प्लस अंतःशिरा खारा प्राप्त हुआ। समूह 2 को आईवीआरए लिडोकेन और एक एपीएपी (300 मिलीग्राम) मिश्रण और अंतःस्रावी खारा प्राप्त हुआ; और समूह 3 को IVRA लिडोकेन प्लस अंतःशिरा APAP (300 मिलीग्राम) प्राप्त हुआ। सर्जरी के दौरान संवेदी और मोटर ब्लॉक की शुरुआत का समय, टूर्निकेट दर्द और एनाल्जेसिक उपयोग का मूल्यांकन किया गया। टूर्निकेट अपस्फीति के बाद, VAS स्कोर 1, 2, 4, 6, 12, और 24 घंटे; पहली एनाल्जेसिक आवश्यकता का समय; पहले 24 घंटों में कुल एनाल्जेसिक खपत; और साइड इफेक्ट नोट किए गए। तीन समूहों के बीच संवेदी ब्लॉकों की शुरुआत में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था; हालांकि, समूह 2 में संवेदी ब्लॉक की अवधि काफी लंबी थी। मोटर ब्लॉक शुरू होने का समय कम था और मोटर ब्लॉक की अवधि समूह 2 में लंबी थी। टूर्निकेट दर्द कम हो गया था और एनेस्थिसियोलॉजिस्ट द्वारा रिपोर्ट किए गए संज्ञाहरण स्कोर की गुणवत्ता, जो अंधा था। अध्ययन दवा के लिए, समूह 2 में भी काफी अधिक था। तीन समूहों के बीच पोस्टऑपरेटिव दर्द स्कोर में कोई स्पष्ट कमी नहीं थी। लेखकों ने अध्ययन की कमी के रूप में एपीएपी (300 मिलीग्राम) की मनमानी खुराक को इंगित किया। आईवीआरए के लिए लिडोकेन के सहायक के रूप में उपयोग किए जाने पर पेरासिटामोल की खुराक को अनुकूलित करने के लिए आगे की खुराक के अध्ययन की आवश्यकता होती है।

एपीएपी के प्रभाव का मूल्यांकन करने वाले एक अन्य अध्ययन, जब आईवीआरए में लिडोकेन में जोड़ा जाता है, संवेदी और मोटर ब्लॉक शुरुआत समय, टूर्निकेट दर्द, और पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया पर एक छोटा संवेदी ब्लॉक शुरुआत समय पाया गया; विलंबित टूर्निकेट दर्द की शुरुआत का समय; और पोस्टऑपरेटिव दर्द स्कोर और एनाल्जेसिक खपत में कमी आई है। एसिटामिनोफेन की खुराक पहले के अध्ययन के समान थी (0.5% लिडोकेन 300 मिलीग्राम अंतःशिरा एपीएपी के साथ 40 एमएल की कुल मात्रा में पतला)। नियंत्रण समूह को 0.5% लिडोकेन प्राप्त हुआ, जो 0.9% सामान्य खारा के साथ 40 एमएल की कुल मात्रा में पतला था। इस अध्ययन में मोटर ब्लॉक की शुरुआत और अवधि का आकलन नहीं किया गया था। लिडोकेन-एसिटामिनोफेन समूह में संवेदी ब्लॉक के तेजी से शुरू होने के समय की व्याख्या करने के प्रयास में, लेखकों ने लिडोकेनसेटामिनोफेन मिश्रण के पीएच की जांच की और पाया कि इस मिश्रण का पीएच मान 5.88 था, जो लिडोकेन के पीएच से कम था। -सामान्य खारा मिश्रण, जो 6.16 था। यह इस तथ्य का खंडन करता है कि स्थानीय संवेदनाहारी का पीएच जितना अधिक होता है, तंत्रिका का प्रवेश उतना ही अधिक होता है और इसलिए तंत्रिका ब्लॉक की शुरुआत तेजी से होती है। इस अध्ययन में, लेखकों ने परिधीय स्थलों पर एपीएपी के संभावित एंटीनोसाइसेप्टिव प्रभावों के लिए संवेदी ब्लॉक की तेज शुरुआत को जिम्मेदार ठहराया।

नाइट्रोग्लिसरीन

नाइट्रोग्लिसरीन (एनटीजी) का प्रभाव, जब आईवीआरए के लिए लिडोकेन में जोड़ा जाता है, एक संभावित, यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड अध्ययन में अध्ययन किया गया था। हाथ की सर्जरी से गुजरने वाले तीस रोगियों को यादृच्छिक रूप से दो समूहों को सौंपा गया था। नियंत्रण समूह (समूह सी, एन = 76) को सामान्य खारा से पतला 15 मिलीग्राम/किलोग्राम लिडोकेन के साथ 40 एमएल की कुल खुराक मिली, और एनटीजी समूह (समूह एनटीजी, एन = 3) को अतिरिक्त 15 माइक्रोग्राम एनटीजी प्राप्त हुआ। लघु संवेदी और मोटर ब्लॉक शुरुआत के समय; लंबे समय तक संवेदी और मोटर ब्लॉक वसूली समय; टूर्निकेट दर्द में कमी; और एनटीजी समूह में एनेस्थीसिया की बेहतर गुणवत्ता नोट की गई। एनटीजी समूह में पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिक आवश्यकताओं में भी काफी कमी आई थी। लेखकों ने एनटीजी के वासोडिलेटरी प्रभावों के लिए संवेदी और मोटर ब्लॉक के कम शुरुआत के समय को जिम्मेदार ठहराया जो नसों को स्थानीय संवेदनाहारी के वितरण को बढ़ावा देता है। एनटीजी के साथ बेहतर एनाल्जेसिया में योगदान देने वाले कुछ अन्य तंत्रों में एनटीजी से नाइट्रिक ऑक्साइड का चयापचय शामिल हो सकता है, जो बदले में चक्रीय ग्वानोसिन मोनोफॉस्फेट की इंट्रासेल्युलर एकाग्रता में वृद्धि का कारण बनता है, जो उत्पादन करता है
केंद्रीय और परिधीय तंत्रिका तंत्र में दर्द मॉडुलन। नाइट्रिक ऑक्साइड जनरेटर को भी सामयिक अनुप्रयोग द्वारा हाइपरलेजेसिया और भड़काऊ एडिमा के न्यूरोजेनिक घटक को अवरुद्ध करके विरोधी भड़काऊ प्रभाव और एनाल्जेसिया को प्रेरित करने के लिए दिखाया गया है।

Midazolam

मिडाज़ोलम को संवेदी और मोटर ब्लॉक की शुरुआत में तेजी लाने और पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया में सुधार करने के लिए दिखाया गया है जब ब्रोचियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए बुपीवाकेन में जोड़ा जाता है। मिडाज़ोलम को जानवरों के अध्ययन में रीढ़ की हड्डी में गाबा (γ-एमिनोब्यूट्रिक एसिड) रिसेप्टर्स के माध्यम से मध्यस्थता वाले एनाल्जेसिक प्रभाव दिखाया गया था। GABA रिसेप्टर्स परिधीय नसों में भी पाए गए हैं। मिडाज़ोलम को ए-डेल्टा और सी-फाइबर गतिविधि को कम करने के लिए भी दिखाया गया था।

आईवीआरए के लिए लिडोकेन में जोड़े जाने पर मिडाज़ोलम के प्रभाव का मूल्यांकन करने के लिए डिज़ाइन किए गए एक अध्ययन में, हाथ की शल्य चिकित्सा से गुजरने वाले 40 रोगियों को यादृच्छिक रूप से दो समूहों को सौंपा गया था। नियंत्रण समूह को 3 मिलीग्राम / किग्रा लिडोकेन 2% खारा के साथ 40 एमएल की कुल मात्रा में मिला, और मिडाज़ोलम समूह को अतिरिक्त 50 माइक्रोग्राम / किग्रा मिडाज़ोलम प्राप्त हुआ। दो समूहों के बीच संवेदी और मोटर ब्लॉक की शुरुआत और पुनर्प्राप्ति समय में कोई सांख्यिकीय महत्वपूर्ण अंतर नहीं थे। हालांकि, मिडाज़ोलम समूह में टूर्निकेट दर्द के लिए संख्यात्मक रेटिंग स्केल (एनआरएस) का उपयोग करते हुए एक व्यक्तिपरक दर्द मूल्यांकन स्कोर में काफी कमी आई थी। रोगी और सर्जन द्वारा मूल्यांकन किए गए एनेस्थीसिया की गुणवत्ता भी मिडाज़ोलम समूह में काफी बेहतर थी।
पोस्टऑपरेटिव एनआरएस दर्द स्कोर भी मिडाज़ोलम समूह में शुरुआती 2 घंटों के लिए पोस्टऑपरेटिव रूप से काफी कम थे।

हालांकि, मिडाज़ोलम समूह में पोस्टऑपरेटिव बेहोश करने की क्रिया का स्कोर भी अधिक था। लेखकों ने संकेत दिया कि टूर्निकेट अपस्फीति के बाद बढ़े हुए पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया को परिधीय एनाल्जेसिक प्रभाव के अलावा मिडाज़ोलम के प्रणालीगत प्रभाव द्वारा समझाया जा सकता है।

एक अन्य अध्ययन में हाथ की सर्जरी से गुजरने वाले 60 रोगियों को दो समूहों में यादृच्छिक रूप से शामिल किया गया था, नियंत्रण समूह और मिडाज़ोलम समूह को पिछले अध्ययन की तरह लिडोकेन और मिडाज़ोलम की बिल्कुल समान खुराक के साथ IVRA प्राप्त हुआ था। इस अध्ययन ने कम संवेदी और मोटर ब्लॉक की शुरुआत के समय और लंबे समय तक संवेदी और मोटर ब्लॉक रिकवरी समय को कम किए गए टूर्निकेट दर्द स्कोर और पोस्टऑपरेटिव दर्द स्कोर के अलावा दिखाया। संवेदी और मोटर ब्लॉक की शुरुआत के समय के संबंध में परस्पर विरोधी निष्कर्ष विसंगति को हल करने के लिए अधिक नमूना आकारों के साथ आगे के अध्ययन की गारंटी दे सकते हैं। वर्तमान में, केवल इतना ही कहा जा सकता है कि ऊपरी छोर IVRA के लिए उपयोग किए जाने पर मिडाज़ोलम स्थानीय संवेदनाहारी के सहायक के रूप में कुछ वादा करता है।

Ketamine

केटामाइन एक शक्तिशाली एनाल्जेसिक एजेंट है जिसकी क्रिया का मुख्य तंत्र एन-मिथाइल-डी-एस्पार्टेट (एनएमडीए) ग्लूटामेट रिसेप्टर्स का विरोध है जो रीढ़ की हड्डी के स्तर पर दर्द-प्रसंस्करण तंत्र में महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। पशु अध्ययनों ने परिधीय नसों में एनएमडीए रिसेप्टर्स की उपस्थिति का संकेत दिया है। केटामाइन को परिधीय तंत्रिका सोडियम और पोटेशियम चैनलों के क्षणिक ब्लॉक का उत्पादन करने के लिए भी दिखाया गया है। परिधीय नसों में एनएमडीए रिसेप्टर्स की संभावित उपस्थिति के साथ-साथ केटामाइन की सोडियम चैनलों को स्थानीय रूप से अवरुद्ध करने की क्षमता केटामाइन के लिए कार्रवाई की एक संभावित परिधीय साइट को इंगित करती है, इसके अलावा कार्रवाई की अच्छी तरह से स्थापित केंद्रीय साइटों के अलावा।

केटामाइन का अध्ययन हाथ की सर्जरी से गुजर रहे रोगियों में लिडोकेन IVRA में एक सहायक के रूप में किया गया था और इंट्राऑपरेटिव टूर्निकेट दर्द, पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया को नियंत्रित करने में इसकी प्रभावकारिता और साइड इफेक्ट की तुलना व्यवस्थित रूप से प्रशासित केटामाइन की समान खुराक से की गई थी। इस यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, प्रणालीगत नियंत्रण अध्ययन में, आउट पेशेंट हाथ की सर्जरी से गुजरने वाले 40 रोगियों को दो समूहों में यादृच्छिक किया गया था। समूह "आईवीआरए" में, सामान्य खारा के 0.1 एमएल में 1 मिलीग्राम / किग्रा केटामाइन को आईवीआरए लिडोकेन में जोड़ा गया था, और सामान्य खारा का 1 एमएल एक परिधीय अंतःशिरा रेखा के माध्यम से प्रशासित किया गया था। समूह "प्रणालीगत" में, सामान्य खारा का 1 एमएल आईवीआरए सिरिंज में जोड़ा गया था, और सामान्य खारा के 0.1 एमएल में 1 मिलीग्राम / किग्रा केटामाइन को एक परिधीय अंतःशिरा रेखा के माध्यम से प्रशासित किया गया था। दोनों समूहों को IVRA के लिए 40% लिडोकेन का 0.5 एमएल प्राप्त हुआ।

अध्ययन में उल्लिखित अध्ययन मापदंडों में समूहों के बीच कोई अंतर नहीं पाया गया, और लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि IVRA केटामाइन और प्रणालीगत अंतःशिरा केटामाइन इंट्राऑपरेटिव टूर्निकेट दर्द और पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिक खपत के संदर्भ में अप्रभेद्य थे। इस अध्ययन में शुरुआत की गति और संवेदी और मोटर ब्लॉक की अवधि को नहीं मापा गया। केटामाइन और क्लोनिडाइन की प्रभावकारिता की तुलना करने वाला एक अन्य अध्ययन जब हाथ या बांह की सर्जरी से गुजरने वाले रोगियों में आईवीआरए के लिए 40% लिडोकेन के 0.5 एमएल में अलग से जोड़ा जाता है, तो नियंत्रण समूह की तुलना में इन दोनों समूहों में टूर्निकेट दर्द की शुरुआत में देरी हुई और एनाल्जेसिक खपत में कमी आई। 40% लिडोकेन का 0.5 मिलीलीटर प्राप्त करना, इसमें खारा मिलाना। क्लोनिडीन की तुलना में केटामाइन का अध्ययन मापदंडों पर अधिक शक्तिशाली प्रभाव पड़ा। इस अध्ययन में 45 रोगियों को तीन समूहों में यादृच्छिक रूप से शामिल किया गया था, आईवीआरए को 40 एमएल 0.5% लिडोकेन और नमकीन, 1 माइक्रोग्राम / किग्रा क्लोनिडाइन, या 0.1 मिलीग्राम / किग्रा केटामाइन का उपयोग करके किया गया था।

सीआरपीएस के लिए विशिष्ट आईवीआरए उपचार

एड्रीनर्जिक अवरोधक एजेंट या विरोधी, विशेष रूप से α रिसेप्टर पर प्रभावी, ने CRPS के उपचार में वादा दिखाया है, खासकर जब इन एजेंटों का उपयोग IVRA के लिए किया जाता है। अन्य एड्रीनर्जिक सहायक रिलीज होते हैं और फिर बाद में न्यूरोवस्कुलर जंक्शन पर नॉरपेनेफ्रिन के फटने को रोकते हैं। सीआरपीएस में उनका उपयोग सहज है क्योंकि रोग के पैथोफिज़ियोलॉजी में α रिसेप्टर शामिल होने और नॉरपेनेफ्रिन द्वारा मध्यस्थता करने का संदेह है। हालांकि, इस विषय के बारे में महत्वपूर्ण विवाद है, खासकर जब वर्तमान शोध की तुलना लगभग 40 साल पहले किए गए अध्ययनों के निष्कर्षों से की जाती है। CRPS के लिए IVRA के लिए Guanethidine, reserpine, और bretylium सभी का मूल्यांकन किया गया है। जब ऊपरी छोर और हाथ के सीआरपीएस वाले 15 रोगियों के समूह में 0.5% प्रिलोकाइन में 57 मिलीग्राम गनेथिडीन जोड़ा गया था, तो गनेथिडीन को एलोडोनिया के इलाज में सामान्य खारा से अधिक प्रभावी नहीं पाया गया था और डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर के बाद सीआरपीएस के दर्द में जलन होती थी।

इन निष्कर्षों ने 7 साल पहले डबल-ब्लाइंड, रैंडमाइज्ड, मल्टीसेंटर स्टडी में किए गए काम की पुष्टि की। रिफ्लेक्स सिम्पैथेटिक डिस्ट्रॉफी (आरएसडी) / कॉसाल्जिया वाले साठ रोगियों को 4-दिन के अंतराल पर चार IVRA ब्लॉक मिले, जिसमें 0.5% लिडोकेन में या तो गुआनेथिडाइन या प्लेसिबो था। लंबे समय तक, प्लेसीबो समूह और गुआनेथिडाइन समूह के बीच कोई अंतर नहीं देखा गया था, और सभी समूहों में कुल मिलाकर केवल 35% रोगियों के पास उनकी समस्या का समाधान था।

सीआरपीएस में भी ब्रेटिलियम का उपयोग किया गया है। एक यादृच्छिक, नियंत्रित परीक्षण में, 0.5% लिडोकेन की तुलना उसी स्थानीय संवेदनाहारी से की गई जिसमें ब्रेटिलियम 1.5 मिलीग्राम / किग्रा जोड़ा गया था। 30% या उससे अधिक के दर्द में कमी को महत्वपूर्ण माना गया। लिडोकेन-ओनली ग्रुप के विपरीत, ब्रेटिलियम-स्थानीय समूह को 20 ± 17.5 दिनों के लिए दर्द से राहत मिली, जिसमें एनाल्जेसिया केवल 2.7 ± 3.7 दिनों तक बना रहा। इस अध्ययन में सीआरपीएस के उपचार में ब्रेटिलियम अकेले स्थानीय संवेदनाहारी से कहीं बेहतर था।

ब्रेटिलियम के साथ अंतःशिरा क्षेत्रीय संज्ञाहरण का उपयोग यह प्रदर्शित करने के लिए किया गया था कि प्रकोष्ठ की मांसपेशियों के सहानुभूतिपूर्ण स्वर में कमी से रक्त प्रवाह में वृद्धि होगी, मांसपेशियों में एसिडोसिस कम होगा, और प्रतिवर्त प्रतिक्रियाओं को कम करेगा। ब्रेटिलियम के साथ आईवीआरए ने व्यायाम करने वाले अग्रभाग में रक्त के प्रवाह के साथ-साथ ऑक्सीजन की खपत में वृद्धि की, हालांकि व्यायाम चरण के दौरान शिरापरक पोटेशियम और हाइड्रोजन आयन सामग्री दोनों को ऊंचा किया गया था, जिसका अर्थ है कि रिफ्लेक्स प्रभाव ब्रेटिलियम ब्लॉक से अप्रभावित थे।

जटिलताओं

IVRA के कारण होने वाली जटिलताओं को या तो दवा या संबंधित उपकरण (अर्थात, टूर्निकेट) के रूप में वर्गीकृत किया जा सकता है। दवा से संबंधित जटिलताएं स्थानीय एनेस्थेटिक्स और सहायक सहित एजेंटों पर निर्भर करती हैं, जिन्हें सीधे संवहनी प्रणाली में प्रशासित किया जाता है। उपकरण संबंधी जटिलताओं में संवहनी स्थान को प्रणालीगत परिसंचरण से अलग करने के लिए उपयोग किए जाने वाले सभी उपकरण और तकनीकें शामिल हैं। अनजाने या अनजाने में कफ का अपस्फीति, कफ की विफलता, बंद ऊतक के भीतर शिरापरक दबाव में अचानक वृद्धि कफ दबाव से अधिक स्तर तक, और एक अक्षुण्ण अंतःस्रावी परिसंचरण सभी IVRA की जटिलताओं में योगदान कर सकते हैं।

लिडोकेन आईवीआरए के लिए सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला स्थानीय संवेदनाहारी है और इसलिए वह एजेंट है जिसके बारे में सबसे अधिक जटिलताओं की सूचना मिली है। सौभाग्य से, लिडोकेन चिकित्सीय प्लाज्मा सांद्रता में सोडियम चैनलों पर किसी भी हद तक जमा नहीं होता है, और क्योंकि यह दोनों तेजी से चैनल से जुड़ता है और अलग हो जाता है, चैनल पर दवा के जहरीले संचय असामान्य हैं। 97,98 लिडोकेन की अत्यधिक प्लाज्मा सांद्रता , जैसा कि एक दोषपूर्ण टूर्निकेट प्रणाली के साथ बड़ी खुराक के अंतःशिरा बोलस के साथ जुड़ा हुआ है, जिसके परिणामस्वरूप परिधीय वासोडिलेशन और हृदय की सिकुड़न कम हो जाती है, जिसे आमतौर पर चिकित्सकीय रूप से हाइपोटेंशन के रूप में देखा जाता है। 0.5% सांद्रता में लिडोकेन का उपयोग करते हुए आईवीआरए की सामान्य शुरुआत तेजी से होती है (लगभग 4.5 ± 0.3 मिनट), और एक बार टूर्निकेट के डिफ्लैट होने के बाद एनेस्थीसिया की समाप्ति भी तेजी से होती है (5.8 ± 0.5 मिनट)। 99 आमतौर पर, कोई संकेत नहीं होते हैं या कार्डियोवैस्कुलर या केंद्रीय तंत्रिका तंत्र विषाक्तता के लक्षण यदि शिरापरक तंत्र में दवा के इंजेक्शन के कम से कम 30 मिनट बाद टूर्निकेट को डिफ्लेक्ट किया जाता है, हालांकि मानक मुद्रास्फीति समय के बाद 20- और 27-सेकंड पोस्टडिफ्लेशन अवधि में टिनिटस का उल्लेख किया गया है।
हालांकि, अमेरिकन नेशनल लाइब्रेरी ऑफ मेडिसिन के PubMed® में, Embase® में, और MEDLINE® में, 1950 से 2007 तक की अवधि में एक साहित्य खोज ने बरामदगी के 24 मामलों का खुलासा किया, जिसमें कथित तौर पर 12 मामलों में दौरे पड़ते थे जबकि कफ अभी भी फुलाया गया था। और कफ के अपस्फीति के बाद 9 मामलों में। तीन मामलों में जानकारी नहीं थी। टूर्निकेट मुद्रास्फीति के दौरान होने वाले दौरे की सूचना दी गई थी, जिसमें टूर्निकेट दबाव प्रारंभिक सिस्टोलिक धमनी रक्तचाप से 150 मिमी एचजी से अधिक था। टूर्निकेट अपस्फीति के बाद होने वाले दौरे को टूर्निकेट समय के साथ 60 मिनट तक और टूर्निकेट अपस्फीति के बाद 10 मिनट तक की देरी के साथ सूचित किया गया था। जब्ती से जुड़ी स्थानीय संवेदनाहारी की सबसे कम खुराक लिडोकेन के लिए 1.4 मिलीग्राम / किग्रा, प्रिलोकाइन के लिए 4 मिलीग्राम / किग्रा और बुपीवाकेन के लिए 1.3 मिलीग्राम / किग्रा थी।

यद्यपि प्रशासित लिडोकेन खुराक का लगभग 70% टूर्निकेट अपस्फीति के बाद पृथक अंग के ऊतकों के भीतर रहता है, शेष 30% आगामी 45 मिनट के दौरान प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करता है। टूर्निकेट अपस्फीति के बाद पृथक अंग के ऊतकों से संचलन में बहुत अधिक दवा जारी की जाती है यदि अंग अनजाने में प्रयोग किया जाता है, तो टूर्निकेट अपस्फीति के तुरंत बाद कुछ समय के लिए पहले से संवेदनाहारी चरमता को बनाए रखने के महत्व पर बल दिया जाता है।

आईवीआरए, प्रिलोकाइन के लिए इस्तेमाल किया जाने वाला अन्य आमतौर पर इस्तेमाल किया जाने वाला स्थानीय संवेदनाहारी, मेथेमोग्लोबिन (मेटएचबी) के गठन से जुड़ा होता है, जो इसके प्रशासन के लगभग 4 से 8 घंटे बाद होता है। सौभाग्य से, महत्वपूर्ण मेथेमोग्लोबिनेमिया की रिपोर्ट नहीं की गई है जब आईवीआरए के लिए प्रिलोकाइन का उपयोग किया गया है। आईवीआरए के लिए प्रशासित प्रिलोकेन (0.5%) में लगभग 11 मिनट (± 6.8 मिनट) की एनाल्जेसिया की शुरुआत होती है, और टूर्निकेट डिफ्लेशन औसत 7.2 मिनट (± 4.6 मिनट) के बाद एनाल्जेसिया की समाप्ति होती है। 25 आईवीआरए के लिए इस एजेंट का उपयोग प्रतीत होता है असाधारण रूप से सुरक्षित। वास्तव में, 45,000 प्रिलोकेन आईवीआरए ब्लॉकों के एक सर्वेक्षण में, इस तकनीक के माध्यम से इस दवा के उपयोग से कोई गंभीर दुष्प्रभाव और कोई मृत्यु नहीं हुई। 102 प्रभावशीलता के संदर्भ में, आईवीआरए के लिए उपयोग किए जाने पर प्रिलोकाइन लिडोकेन के बराबर प्रतीत होता है।

जब कफ अपस्फीति के बाद एनाल्जेसिया को लम्बा करने के प्रयास में आईवीआरए के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स के संयोजन में ओपिओइड का प्रशासन किया जाता है, तो कफ अपस्फीति के बाद आमतौर पर व्यवस्थित रूप से प्रशासित ओपिओइड के लिए जिम्मेदार कभी-कभी साइड इफेक्ट नोट किए जा सकते हैं। इनमें मतली, उल्टी और हल्के बेहोशी शामिल हैं।
जब फ्रैक्चर में कमी के दौर से गुजर रहे रोगियों में शल्य चिकित्सा की स्थिति में सुधार करने के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स के संयोजन के साथ न्यूरोवास्कुलर ब्लॉकिंग दवाओं को प्रशासित किया जाता है, तो इन सहायक से जटिलताओं की कोई रिपोर्ट नहीं मिली है।

न्यासोरा युक्तियाँ

• आईवीआरए के सफल और सुरक्षित प्रदर्शन के लिए एक अक्षुण्ण टूर्निकेट प्रणाली आवश्यक है।
• टूर्निकेट के अनजाने में अपस्फीति या एक अक्षुण्ण, कार्यशील टूर्निकेट के साथ भी संवहनी संचार की उपस्थिति के परिणामस्वरूप गंभीर प्रणालीगत विषाक्तता हो सकती है।
• जब सर्जिकल प्रक्रियाएं 30 मिनट से कम होती हैं, तो आंतरायिक कफ अपस्फीति और मुद्रास्फीति प्रभावी रूप से स्थानीय संवेदनाहारी की चरम धमनी सांद्रता प्राप्त करने के लिए समय को लम्बा खींच सकती है, लेकिन परिसंचरण में स्थानीय संवेदनाहारी की रिहाई के कारण विषाक्तता को कम करने में पूरी तरह से विश्वसनीय नहीं हो सकती है।
• टूर्निकेट को तब तक डिफ्लेट नहीं किया जाना चाहिए जब तक कि स्थानीय संवेदनाहारी (और सहायक, यदि उपयोग किया जाता है) को पृथक शिरापरक प्रणाली में इंजेक्ट किए जाने के समय से कम से कम 30 मिनट बीत चुके हों।

इसके अलावा, टूर्निकेट स्वयं जटिलताओं का एक स्रोत हो सकता है क्योंकि इससे इस्केमिक दर्द और परेशानी हो सकती है।
प्रणालीगत उच्च रक्तचाप टूर्निकेट मुद्रास्फीति के परिणामस्वरूप हो सकता है जो निरंतर या लंबे समय तक बना रहता है। उपकरण का दुरुपयोग या खराबी इस तकनीक के कारण जटिलताओं का एक महत्वपूर्ण और परिहार्य स्रोत है। यहां तक कि एक अक्षुण्ण, पूरी तरह कार्यात्मक टूर्निकेट प्रशासित दवाओं के रिसाव के साथ जुड़ा हो सकता है, जो कथित रूप से अलग-थलग छोर से प्रणालीगत परिसंचरण में होता है।
निचले अंग IVRA में टूर्निकेट के नीचे से स्थानीय संवेदनाहारी रिसाव की लगभग 100% घटना होती है, जबकि ऊपरी छोर ब्लॉक के लिए लगभग 25% घटना होती है। इस रिसाव घटना के परिणाम के रूप में, निचले छोर एनाल्जेसिया के लिए आईवीआरए के उपयोग में खराब गुणवत्ता वाले ब्लॉक (एक संभावित अध्ययन में लगभग 40%) की एक संबद्ध उच्च घटना है। दवा स्पष्ट रूप से पूरी तरह से काम कर रहे कफ से लीक हो सकती है और इंटरोससियस सर्कुलेशन के माध्यम से प्रणालीगत परिसंचरण तक पहुंच प्राप्त कर सकती है, जो मांसपेशियों, कोमल ऊतकों और उसमें शामिल संवहनी चैनलों के रोड़ा से प्रभावित नहीं होती है। इस कारक को लगभग 50 वर्षों से मान्यता दी गई है, फिर भी यह आईवीआरए के कारण जटिलताओं के उत्पादन में महत्वपूर्ण प्रतीत नहीं होता है।

IVRA के बाद टूर्निकेट अपस्फीति के लक्षण और लक्षणों के साथ जुड़ा हुआ है प्रणालीगत स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र से संबंधित हल्की घटनाओं से लेकर, जैसे कि टिनिटस और पेरियोरल सुन्नता, दौरे तक, और अंत में विनाशकारी हृदय पतन तक। ये धमनी रक्त में स्थानीय संवेदनाहारी सांद्रता के साथ सहसंबद्ध होते हैं न कि शिरापरक सांद्रता से।
आईवीआरए के कारण एक और जटिलता टूर्निकेट दर्द है, जो असामान्य रूप से तब नहीं होता है जब एक डबल न्यूमेटिक डिवाइस का उपयोग नहीं किया जाता है (चित्रा 1 और चित्रा 9) हम आईवीआरए का उपयोग करके की जाने वाली किसी भी प्रक्रिया के लिए ऐसे टूर्निकेट के उपयोग की सलाह देते हैं जो 30 मिनट से अधिक समय तक चलने की उम्मीद है। यहां तक कि जब इस तरह के दिशानिर्देशों का पालन किया जाता है, हालांकि, "सुरक्षित" समय अंतराल के बाद टूर्निकेट अपस्फीति के बाद अप्रिय घटनाएं होती हैं। बहुत दुर्लभ, पृथक रिपोर्ट तंत्रिका संबंधी जटिलताएं, माध्यिका, उलनार और मस्कुलोक्यूटेनियस नसों को नुकसान सहित, IVRA से जुड़े हैं। इस तरह की जटिलताओं का कारण इन नसों पर लगाए जाने वाले टूर्निकेट का सीधा दबाव प्रतीत होता है, जो बाद में क्रश की चोटों के समान हिस्टोलॉजिक परिवर्तन प्रदर्शित करता है। यह अनुशंसा की जाती है कि ऊतक एसिडोसिस के लिए केशिका और मांसपेशियों की क्षति माध्यमिक होने की संभावना को कम करने के लिए टूर्निकेट का समय 2 घंटे से अधिक न हो।
कम्पार्टमेंट सिंड्रोम आईवीआरए के बाद शायद ही कभी हो सकता है, खासकर जब आईवीआरए का उपयोग लंबी-हड्डी के निचले छोर के फ्रैक्चर को कम करने के लिए किया जाता है, और यह एनाल्जेसिया को प्रभावित करने के लिए स्थानीय संवेदनाहारी की बड़ी मात्रा और प्रदर्शन करने से पहले अंग की अपर्याप्त या अपूर्ण उत्तेजना दोनों के कारण हो सकता है। खंड मैथा। जब स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन लगाने का इरादा था, तो हाइपरटोनिक खारा समाधान के अनजाने इंजेक्शन के बाद इस जटिलता की एक केस रिपोर्ट है।

एंडोस्कोपिक कार्पल टनल रिलीज के लिए आईवीआरए से गुजरने वाली एक 33 वर्षीय गर्भवती मरीज ने स्थानीय संवेदनाहारी के इंजेक्शन के बाद प्रेत अंग सनसनी का एक गंभीर प्रकरण अनुभव किया।
आईवीआरए के समाप्त होने पर लक्षणों का समाधान हो गया। एक 28 वर्षीय रोगी में हाथ के विच्छेदन के लिए विनाशकारी आवश्यकता की एक रिपोर्ट है, जिसकी रेडियल और उलनार धमनियां एक संक्षिप्त टूर्निकेट रोड़ा समय के बाद आईवीआरए के बाद थ्रॉम्बोस हुईं। क्या यह दवा के पहले से न सोचा अंतःस्रावी इंजेक्शन के परिणामस्वरूप हुआ, एक दवा प्रशासन त्रुटि , या शायद एक विशिष्ट औषध प्रतिक्रिया विशुद्ध रूप से सट्टा है। 1980 से 1999 के वर्षों के लिए एएसए क्लोज्ड क्लेम प्रोजेक्ट में आईवीआरए से जुड़े या तो मृत्यु या स्थायी मस्तिष्क क्षति सहित तीन मामले दर्ज किए गए थे। इन मामलों की विशिष्टता ज्ञात नहीं है।

फिगर 9।दाहिने निचले छोर के IVRA की तैयारी में, डबल टूर्निकेट सिस्टम को समीपस्थ दाहिनी जांघ पर रखा जाता है।

स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता

हालांकि लिडोकेन संयुक्त राज्य अमेरिका में आईवीआरए के लिए सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला स्थानीय एनेस्थेटिक एजेंट है, यूरोप में प्रिलोकेन 0.5% अधिक नियमित रूप से चुना जाता है। प्रिलोकेन, हालांकि, ऑर्थोटोलुइडाइन के लिए चयापचय किया जाता है, एक ऑक्सीकरण यौगिक जो हीमोग्लोबिन को MetHb में परिवर्तित करने में सक्षम है। यह आमतौर पर केवल चिंता का विषय होता है जब प्रिलोकेन की खुराक 600 मिलीग्राम से अधिक हो जाती है, जो कि निचले छोर आईवीआरए के लिए भी, जिसमें 100 एमएल जितनी बड़ी मात्रा का उपयोग किया जाता है, प्राप्त नहीं किया जाना चाहिए (यानी, 100 एमएल × 0.5% प्रिलोकेन = 500 मिलीग्राम) .

न्यासोरा युक्तियाँ

• गंभीर मेथेमोग्लोबिनेमिया एक चिकित्सा आपात स्थिति है जिसमें शीघ्र पहचान और उचित उपचार की आवश्यकता होती है।
• निदान करने के लिए एक अच्छे इतिहास और उच्च स्तर के संदेह की आवश्यकता होती है।
• ड्रग एक्सपोजर के कारण मेथेमोग्लोबिनेमिया के लिए, पारंपरिक प्रथम-पंक्ति चिकित्सा में मेथिलीन ब्लू (एमबी) का जलसेक होता है।
• डेक्सट्रोज दिया जाना चाहिए क्योंकि लाल रक्त कोशिकाओं में एनएडीएच (कम [हाइड्रोजनीकृत] निकोटीनैमाइड एडेनिन डाइन्यूक्लियोटाइड) का प्रमुख स्रोत ग्लाइकोलाइसिस के माध्यम से चीनी का अपचय है। हेक्सोज मोनोफॉस्फेट शंट के माध्यम से एनएडीपीएच (कम [हाइड्रोजनीकृत] एनएडी फॉस्फेट) बनाने के लिए डेक्सट्रोज भी आवश्यक है, जो एमबी के प्रभावी होने के लिए आवश्यक है।
• 1 मिनट में एमबी की खुराक 2 से 5 मिलीग्राम/किलोग्राम IV है (कुल खुराक 7-8 मिलीग्राम/किलोग्राम से अधिक नहीं होनी चाहिए)।
• एमबी सांस की तकलीफ, सीने में दर्द या हेमोलिसिस का कारण बन सकता है।
• एमबी एनएडीपीएच-आश्रित मार्ग के माध्यम से MetHb की कमी के लिए एक कृत्रिम इलेक्ट्रॉन ट्रांसपोर्टर प्रदान करता है। प्रतिक्रिया तेज है; खुराक दोहराया जा सकता है
1 घंटा यदि प्रारंभिक जलसेक के 1 घंटे बाद भी MetHb का स्तर अधिक है।
• वसा ऊतक से लिपोफिलिक एजेंटों (बेंज़ोकेन) के लंबे समय तक अवशोषण के कारण एमबी प्रशासन के 18 घंटे बाद तक रीबाउंड मेथेमोग्लोबिनेमिया हो सकता है। एमबी के साथ उपचार के बाद मेटएचबी स्तरों के सीरियल मापन करना उचित है। ग्लूकोज-6-फॉस्फेट डिहाइड्रोजनेज (G6PD) की कमी वाले रोगियों को MB प्रशासित नहीं किया जाना चाहिए क्योंकि MB द्वारा MetHb की कमी G6PD (हेमोलिसिस) द्वारा उत्पन्न NADPH पर निर्भर है। इन रोगियों के लिए एक वैकल्पिक उपचार एस्कॉर्बिक एसिड (2 मिलीग्राम/किलोग्राम) है।
• रक्ताधान या विनिमय आधान उन रोगियों में सहायक हो सकता है जो सदमे में हैं। हाइपरबेरिक ऑक्सीजन का उपयोग गंभीर मामलों में महत्वपूर्ण सफलता के साथ किया गया है।

सर्जरी के बाद टूर्निकेट का अपस्फीति होने की संभावना को कम करने की दिशा में एक महत्वपूर्ण कदम है विषाक्तता आईवीआरए से जुड़ा है। सबसे पहले, यह पूरी तरह से अनिवार्य है कि टूर्निकेट को तब तक डिफ्लेट न किया जाए जब तक कि स्थानीय संवेदनाहारी के इंजेक्शन के बाद से कम से कम 30 मिनट का समय न हो, भले ही सर्जरी या हेरफेर की अवधि संक्षिप्त हो। यदि सर्जरी संक्षिप्त है, और रोगी को पीएसीयू में ठीक होने की आवश्यकता है, तो डिस्टल टूर्निकेट को फुलाए जाने पर बंद करना स्वीकार्य है, रोगी को ऑपरेटिंग क्षेत्र से हटा दें (टूर्निकेट फुलाए हुए), और रोगी को एक में स्थानांतरित करें। निगरानी देखभाल सेटिंग। किसी को भी किसी भी समय क्लैंप्ड टूर्निकेट को नहीं हटाना चाहिए, हालांकि, जब तक कि स्थानीय संवेदनाहारी समाधान के इंजेक्शन के साथ शुरू होने वाली 30 मिनट की अवधि समाप्त नहीं हो जाती है। ऐसे समय में, पीएसीयू में टूर्निकेट खोलने के बाद कम से कम 15 मिनट तक रोगी की लगातार निगरानी की जानी चाहिए। कार्डियक अरेस्ट का कम से कम एक मामला तब सामने आया जब स्थानीय संवेदनाहारी के इंजेक्शन के तुरंत बाद टूर्निकेट जारी किया गया, जहां सर्जरी की अवधि बेहद कम थी।

दूसरा, यह नितांत आवश्यक है कि टूर्निकेट अपस्फीति को "चक्रीय" तरीके से पूरा किया जाए: कफ को डिफ्लेट किया जाता है (न्यूनतम 30 मिनट के बाद) और तुरंत फिर से फुलाया जाता है। स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता से जुड़े लक्षणों की घटना के लिए रोगी को ध्यान से देखा या पूछताछ की जाती है, जैसे कि टिनिटस, हल्का सिर, मुंह में धातु का स्वाद, और इसी तरह। जाहिर है, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की उत्तेजना के संकेत स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता का भी प्रतिनिधित्व कर सकते हैं और उन्हें भी मांगा जाना चाहिए। यदि लगभग 1 मिनट के बाद ऐसे कोई संकेत या लक्षण नहीं होते हैं, तो कफ को एक बार फिर से फुलाया जाता है और लगभग 1 से 2 मिनट की अवधि के लिए तुरंत फिर से फुलाया जाता है, रोगी को देखा जाता है और प्रणालीगत स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता के लिए पूछताछ की जाती है। यदि इस समय तक कोई भी प्रकट नहीं होता है, तो टूर्निकेट को सुरक्षित रूप से डिफ्लेट किया जा सकता है और छोर से हटाया जा सकता है। इस तरह के चक्रीय अपस्फीति/रीइन्फ्लैटिंग की सुरक्षा यह है कि, प्रत्येक अपस्फीति के साथ, प्रशासित (और अनबाउंड) स्थानीय संवेदनाहारी के केवल एक छोटे से अंश को प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करने की अनुमति दी जाती है, जिससे रक्त के स्तर में अचानक, निरंतर वृद्धि की संभावना कम हो जाती है। स्थानीय संवेदनाहारी।

सारांश

इंट्रावेनस रीजनल एनेस्थीसिया गंभीर रूप से घायल रोगी से निपटने वाले किसी भी विशेषता में चिकित्सकों के शस्त्रागार के लिए एक मूल्यवान सहायक है। तकनीक की सादगी और सापेक्ष सुरक्षा (यदि पहले सूचीबद्ध प्रोटोकॉल का कड़ाई से पालन किया जाता है) इसे एक आकर्षक विकल्प बनाते हैं ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक (ऊपरी छोर की सर्जरी या हेरफेर के लिए) और रीढ़ की हड्डी में or एपिड्यूरल ब्लॉक (निचले छोर की सर्जरी या हेरफेर के लिए)। बस एक परिधीय शिरा की पहचान करने और उस तक पहुंचने और एक वायवीय टूर्निकेट लागू करने में सक्षम होने के कारण यह नैदानिक अभ्यास में सबसे "उपयोगकर्ता के अनुकूल" क्षेत्रीय ब्लॉक तौर-तरीकों में से एक है। परिधीय तंत्रिका उत्तेजक के साथ सहज होने या अल्ट्रासाउंड मशीन से प्राप्त छवियों की व्याख्या करने की कोई आवश्यकता नहीं है। आईवीआरए से जुड़े एकमात्र संभावित नुकसान में से एक इसके उपयोग से जुड़े एनेस्थीसिया/एनाल्जेसिया की सीमित अवधि है। एनाल्जेसिया को पश्चात की अवधि में लंबे समय तक लम्बा करने में एक सापेक्ष अक्षमता इसकी उपयोगिता से अलग हो जाती है। उन अवसरों के लिए, प्लेक्सस एनेस्थीसिया के माध्यम से निरंतर कैथेटर सम्मिलन और रखरखाव एक आकर्षक विकल्प की पेशकश सुनिश्चित करता है।

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