Syndrome compartimental aigu du membre : implications pour l'anesthésie régionale

INTRODUCTION

Le syndrome de loge est une urgence orthopédique. Il s'agit d'une affection aiguë des membres dans laquelle la pression de compartiments musculaires isolés ou groupés peu compliants augmente considérablement et limite la perfusion locale des tissus mous jusqu'au point d'atteinte motrice et sensorielle et de nécrose ischémique neuronale et tissulaire. Bien que l'on pense souvent que l'anesthésie régionale retarde le diagnostic et le traitement du syndrome aigu du compartiment (SCA), il n'existe que des rapports de cas isolés et un manque d'informations factuelles pour guider la pratique clinique.
Quoi qu'il en soit, les praticiens doivent être conscients des facteurs de risque du patient, de la présentation clinique et de la prise en charge de cette affection potentiellement menaçante pour les membres. Les structures musculo-squelettiques des membres sont enfermées dans des compartiments créés en investissant des couches fasciales avec une capacité limitée à s'étirer. Ces compartiments renferment les muscles squelettiques ainsi que les structures neurovasculaires qui traversent les compartiments. S'il n'est pas pris en compte, le syndrome des loges peut être une condition potentiellement mortelle.
Le syndrome des loges est plus fréquent dans la partie inférieure de la jambe et l'avant-bras, bien qu'il puisse également survenir dans la main, le pied, la cuisse et le haut du bras. En théorie, les muscles de la jambe supérieure présentent un risque de blessure plus faible que les muscles plus petits de la jambe inférieure, car les muscles de la cuisse peuvent dissiper les forces importantes d'un traumatisme direct, provoquant moins de blessures musculaires et d'œdème qui en résulte. Le syndrome du compartiment aigu survient plus fréquemment dans l'un des quatre petits compartiments de la partie inférieure de la jambe.
Les conséquences de pressions intra-compartimentales constamment élevées ont été décrites pour la première fois par Richard von Volkmann, qui a documenté des lésions nerveuses et des contractures musculaires tardives dues au syndrome des loges après une fracture supracondylienne de l'humérus distal. Jepson a décrit des contractures ischémiques dans les pattes postérieures du chien, résultant d'une hypertension des membres après une obstruction veineuse induite expérimentalement. Ce n'est qu'après environ 40 ans (depuis les années 1970) que l'importance de mesurer les pressions compartimentales est devenue évidente.

Étiologie

Toute condition pouvant réduire le volume du compartiment ou augmenter la taille du contenu du compartiment peut entraîner un syndrome de compartiment aigu. Des exemples de facteurs menant à ces changements sont présentés dans Tableau 1.

Physiopathologie

Le syndrome de loge est essentiellement une ischémie des tissus mous, généralement associée à un traumatisme, une fracture avec plâtre ultérieur, un malpositionnement prolongé pendant la chirurgie ou une lésion de reperfusion. Cependant, l'ensemble du mécanisme du syndrome des loges n'est pas clair. Étant donné que divers compartiments ostéofasciaux ont un volume relativement fixe, l'introduction d'un excès de liquide ou d'une constriction externe augmente la pression à l'intérieur du compartiment et diminue la perfusion tissulaire (Figure 1). Lorsque la pression compartimentale augmente, l'hypoperfusion tissulaire entraîne une hypoxie tissulaire entravant le métabolisme cellulaire. Si des lésions prolongées et permanentes du tissu myoneural se produisent. Dans des circonstances physiologiques, la pression veineuse dépasse celle de la pression du tissu interstitiel, soutenant l'écoulement veineux. Cependant, à mesure que la pression tissulaire augmente, la pression luminale veineuse extrinsèque est dépassée, entraînant un collapsus veineux. La pression à laquelle cela se produit n'est pas connue; cependant, il est généralement admis que les pressions compartimentales supérieures à 30 mm Hg nécessitent une intervention urgente car l'ischémie est imminente. Les lésions hypoxiques amènent les cellules à libérer des radicaux libres, ce qui augmente la perméabilité endothéliale. Ceci, à son tour, conduit à un cercle vicieux de perte continue de liquide, augmentant encore la pression tissulaire et les blessures. La diminution du flux sanguin vers les nerfs locaux se manifeste d'abord par des changements sensoriels.

DIAGNOSTIC DU SYNDROME DES COMPARTIMENTS

Le syndrome de loge est souvent un diagnostic basé principalement sur la variation des signes cliniques et des symptômes du patient lors d'examens séquentiels. Une douleur disproportionnée par rapport à la blessure, en particulier avec un étirement passif des muscles du compartiment ou du membre suspect, est l'un des indicateurs les plus significatifs.
Une extrémité palpable tendue par rapport au membre non blessé est également une découverte importante.

FIGURE 1. Physiopathologie du syndrome du compartiment aigu. CPP, pression de perfusion capillaire.

Cependant, aucun de ces signes avant-coureurs ne s'est avéré fiable. Les autres P classiques de pâleur, d'absence de pouls et de parésie ont une très faible valeur prédictive. En fait, la pâleur et l'absence de pouls sont rarement présentes dans le syndrome des loges, et au moment où la parésie se manifeste, les dommages sont en grande partie irréversibles. D'autre part, des accès douloureux paroxystiques chez un patient avec un bloc continu qui fonctionnait bien auparavant peuvent être un signe avant-coureur d'un SCA.

En général, l'établissement du diagnostic basé sur le seul jugement clinique peut être difficile. Au lieu de cela, le diagnostic doit être étayé par une mesure objective des pressions compartimentales à l'aide d'une aiguille et d'un transducteur de ligne artérielle ou d'autres appareils de mesure de la pression. En supposant que le bon compartiment est identifié, la mesure des pressions des tissus interstitiels reste la seule méthode de référence objective pour le diagnostic du SCA et est particulièrement utile chez le patient insensible, obnubilé ou anesthésié (Chiffres 2 et 3).
Une valeur absolue supérieure à 30 mm Hg chez le patient normotendu est compatible avec un syndrome des loges.

FIGURE 2. Mesure de la pression intramusculaire par la technique de Whiteside. (1) Aiguille intramusculaire, calibre 18. (2) Ligne de perfusion.(3) Seringue de 20 ml. (4) Manomètre à mercure.

Cette valeur est diminuée chez le patient hypotendu car la pression artérielle plus faible rend les membres encore plus sensibles aux lésions ischémiques. La spectroscopie proche infrarouge est une autre méthode non invasive suggérée pour surveiller la saturation en oxygène de l'hémoglobine et de la myoglobuline dans les tissus à risque (Figure 4). Plus récemment, la surveillance du pH intramusculaire a été introduite comme outil de diagnostic supplémentaire afin d'identifier avec précision le SCA.

Le membre supérieur

Il existe plusieurs compartiments du membre supérieur qui, lorsqu'ils sont blessés, peuvent entraîner un syndrome des loges nécessitant une fasciotomie du bras, de l'avant-bras ou de la main. Le bras a deux compartiments : antérieur et postérieur (Figure 5).
L'avant-bras comporte trois compartiments : les compartiments palmaire et dorsal et le compartiment contenant les muscles de la bourre mobile. Moubarak et al. ont démontré que ces compartiments sont interconnectés, contrairement aux compartiments de la jambe (Chiffres 6 et 7).

FIGURE 3. La spectroscopie proche infrarouge est une méthode non invasive pour surveiller la saturation en oxygène de l'hémoglobine et de la myoglobuline.

Par conséquent, la décompression du compartiment palmaire seul peut diminuer la pression dans les deux autres compartiments. Quoi qu'il en soit, la fasciotomie du compartiment dorsal doit toujours être effectuée si le compartiment dorsal reste tendu après la décompression palmaire. Les muscles du compartiment palmaire de l'avant-bras comprennent les fléchisseurs digitaux et du poignet et les pronateurs de l'avant-bras. Ces muscles sont testés par extension passive des doigts et du poignet et par supination de l'avant-bras.

Le compartiment dorsal de l'avant-bras contient les extenseurs des articulations métacarpo-phalangiennes du pouce et des doigts, les extenseurs ulnaires du poignet et les supinateurs de l'avant-bras et est testé par la flexion passive des doigts, du pouce et du poignet et par la pronation de l'avant-bras. La bourre mobile comprend le brachioradial et les deux extenseurs radiaux du poignet et est testée en flexion passive du poignet.
Il y a 10 compartiments dans la main, les plus importants étant les compartiments interosseux dorsal et palmaire, dont il y a respectivement quatre et trois (Figure 8). Les autres compartiments sont l'hypothénar, le thénar et l'adducteur. Le compartiment contenant le muscle adducteur du pouce est souvent négligé lors des fasciotomies. Des études utilisant le colorant Renografin n'ont montré aucune connexion entre les interosseux dorsaux et les autres compartiments, montrant que chaque compartiment doit être décomprimé séparément.
Le doigt est enfermé dans un fascia d'investissement serré et est compartimenté par le fascia et la peau palmaire au niveau du pli fléchisseur. Bien qu'aucun ventre musculaire ne soit éloigné des articulations métacarpo-phalangiennes, l'ischémie et l'engorgement peuvent entraîner une perte de tissu (Figure 9).

Le membre inférieur

Cuisse
Les muscles de la cuisse sont divisés en trois compartiments investis par un fascia épais : l'antérieur, le médial et le postérieur (Chiffres 10 et 11). Parce que le syndrome du compartiment de la cuisse est rare, il peut passer inaperçu. Des antécédents d'utilisation d'anticoagulants sont fréquents chez les patients atteints du syndrome du compartiment de la cuisse.

FIGURE 4. Appareil de surveillance de la pression intracompartimentale avec affichage numérique.

Les signes et symptômes comprennent des antécédents de gonflement de la cuisse et/ou d'hématome et de douleur après une blessure mineure chez un patient sous anticoagulation. Bien que rare, le syndrome de la cuisse peut également survenir chez les patients après une chirurgie de remplacement articulaire. La combinaison d'un traumatisme mineur et d'une anticoagulation produit des saignements dans les espaces musculaires et tissulaires, entraînant une augmentation de la pression du compartiment. La douleur varie de légère à sévère et peut être déclenchée uniquement lorsque la hanche et le genou sont fléchis et étendus. Les autres signes d'occlusion vasculaire - perte de pouls, pâleur, paresthésies et paralysie - sont souvent absents.

Partie inférieure de la jambe

Le bas de la jambe contient quatre compartiments, chacun investi par un fascia inélastique (Chiffres 12 et 13). Chaque loge contient un nerf majeur : le péronier profond dans la loge antérieure, le péronier superficiel dans la loge latérale, le saphène dans la loge postérieure superficielle et le tibial dans la loge postérieure profonde. Un gonflement du compartiment latéral ou antérieur peut comprimer les nerfs péroniers profonds et superficiels contre le col du péroné.
Le nerf péronier superficiel se situe généralement dans l'intervalle entre les deux muscles péroniers sur une courte distance, puis émerge en avant du court péronier. Il perce le fascia de la loge latérale à la jonction du tiers moyen et distal de la jambe.

FIGURE 5. Compartiments tissulaires du bras.

L'anatomie des loges postérieures superficielles et profondes est quelque peu variable, mais les deux loges, et en particulier la loge profonde, sont fréquemment impliquées dans le syndrome des loges.

Pied

Le pied a de nombreux compartiments liés de manière rigide, et même un léger saignement dans ces espaces peut augmenter considérablement les pressions (Figure 14). Selon Manoli et Weber, il y a neuf compartiments dans le pied. Trois compartiments courent sur toute la longueur du pied (médial, latéral et superficiel).
Cinq compartiments sont contenus dans l'avant-pied (adducteur et quatre interosseux). La loge calcanéenne est confinée à l'arrière-pied mais communique avec la loge postérieure de la jambe. Ce compartiment contient le muscle carré et le faisceau neurovasculaire plantaire latéral. Les compartiments les plus pertinents sur le plan clinique sont les compartiments médial, central, latéral et interosseux.

Un large éventail de blessures peut entraîner le syndrome des loges du pied, les plus probables étant les blessures par écrasement, en particulier celles associées à de multiples fractures métatarsiennes.
Souvent, la seule méthode fiable de diagnostic est la suspicion clinique et la mesure des pressions intracompartimentales.
La perte du pouls tibial postérieur ou dorsal pédiatrique est notoirement peu fiable dans le diagnostic précoce du syndrome des loges. Les signes cliniques les plus précoces sont une ischémie musculaire et nerveuse et des douleurs. Bien que cette douleur puisse être confondue avec la douleur de la blessure elle-même, elle peut être exacerbée par une dorsiflexion douce et passive des orteils, qui étire les muscles intrinsèques du pied.

FIGURE 6. Compartiments tissulaires de l'avant-bras.

FIGURE 7. Compartiments avant-bras.

FIGURE 8. Coupe transversale de la paume montrant les compartiments de la main.

FIGURE 9. Coupe transversale à travers le doigt.

FIGURE 10. Compartiments du haut de la cuisse.

L'absence de sensation est généralement acceptée comme un signe important d'ischémie nerveuse, mais elle n'est pas fiable par rapport à une discrimination en deux points et un toucher léger sur la face plantaire du pied et des orteils.

La mesure de la pression des loges est le seul test objectif et précis pour diagnostiquer et enregistrer le syndrome des loges, en particulier parce que les changements de pression des loges peuvent précéder les signes cliniques du syndrome des loges.
Le compartiment central peut être mesuré en passant une aiguille entre le métatarsien et le muscle abducteur de l'hallux à la base du premier métatarsien. Le compartiment interosseux est mesuré dans deux positions en introduisant l'aiguille à travers les espaces intermétatarsiens, de préférence entre les deuxième et quatrième espaces de toile pour éviter les perforations de la dorsalis pedis dans la première région intermétatarsienne.

FIGURE 11. Compartiments de la cuisse.

FIGURE 12. Contenu des quatre compartiments du bas de jambe.

Le compartiment calcanéen ou quadratus est mesuré en insérant l'aiguille à 5 cm en distal et 2 cm en dessous de la malléole médiale et en avançant à travers le muscle de l'abducteur.

Syndrome de compartiment aigu et anesthésie régionale

Il existe un aspect médico-légal important du SCA et de son issue dans la pratique clinique ; dans 50 % de tous les cas et réclamations liés au SCA, les données montrent que les décisions sont rendues en faveur du plaignant (le patient). Plusieurs rapports de cas et séries de cas suggèrent que l'anesthésie régionale peut avoir retardé le diagnostic de SCA. En revanche, il existe également un certain nombre de cas et de revues suggérant que l'anesthésie régionale peut ne pas masquer un diagnostic rapide et, en fait, peut même faciliter la détection du SCA. Par conséquent, l'utilisation d'une technique d'anesthésie locorégionale face aux facteurs de risque de SCA reste controversée.

FIGURE 13. Compartiments bas de jambes : Répartition spatiale.

FIGURE 14. Coupe coronale du pied à travers la base des métatarsiens représentant les compartiments médial, central, latéral et interosseux.

Dans la littérature récente, des « règles de bonnes pratiques » ont été suggérées pour réduire le risque de manquer un syndrome de loge chez les enfants subissant une intervention chirurgicale avec anesthésie régionale périopératoire ; ces règles peuvent également s'appliquer aux adultes. Il convient de noter que bien que ces recommandations semblent succinctes, il s'agit en grande partie de considérations théoriques pour aider à guider la prise de décision clinique ; ils n'ont pas été mis à l'épreuve dans la pratique clinique.

TRAITEMENT DU SYNDROME DES COMPARTIMENTS

La fasciotomie d'urgence reste le traitement définitif pour un diagnostic de syndrome des loges en raison de ses résultats bien documentés qui sauvent les membres. Il est universellement accepté comme étant la meilleure chance de guérison complète et de prévention d'une nécrose tissulaire ultérieure. Le traitement repose principalement sur le tableau clinique associé à des mesures de pression compartimentale corroborantes (Figure 15). Le chirurgien doit procéder d'urgence à une fasciotomie de décompression lorsqu'elle est cliniquement indiquée, car la pression exacte à laquelle la fasciotomie doit être effectuée reste controversée. La plupart des études ont montré que la fasciotomie est indiquée lorsque la pression du compartiment atteint 30 mm Hg. La fasciotomie est également recommandée lorsque la pression du compartiment est inférieure à 30 mm Hg de la pression diastolique du patient.
Après une fasciotomie complète, il y a rarement un besoin de libérations supplémentaires. Les incisions de fasciotomie sont toujours laissées ouvertes et la fermeture de la plaie est retardée d'au moins 5 jours. Le patient est suivi cliniquement sauf s'il est anesthésié ou obnubilé, auquel cas des mesures régulières de la pression du compartiment doivent être effectuées.

RÉSUMÉ

Une intervention chirurgicale prolongée, en particulier chez les patients subissant des interventions en position de Trendelenburg ou en décubitus latéral, présente un risque de syndrome des loges. La position de Trendelenburg nécessite

FIGURE 15. Diagnostic et prise en charge du syndrome des loges. TA, tension artérielle ; PIC, pression à l'intérieur du compartiment ; TAD-PIC, tension artérielle diastolique.

que les jambes sont sanglées à un niveau plus élevé que le cœur. Ceci peut être évité en repositionnant et redrapant les jambes, ou, si cela n'est pas possible, la position d'inclinaison tête en bas doit être inversée toutes les 2 heures afin que la reperfusion des membres inférieurs puisse se produire. En décubitus latéral, le bras en bas et la jambe en bas doivent être bien rembourrés pour éviter une compression excessive.
Lors d'une analyse récente des facteurs de risque, l'âge semble être un facteur prédictif important de développer un SCA (P < 0.001), avec la prévalence la plus élevée entre 12 et 19 ans et entre 20 et 29 ans. La profession et le type d'implant étaient les seuls autres facteurs qui restaient significatifs après ajustement pour l'âge.
Les patients sous anticoagulants ont tendance à présenter un risque élevé de syndrome du compartiment de la cuisse, même en cas de traumatisme relativement mineur ou d'interventions chirurgicales. Ce scénario clinique doit être abordé avec un indice de suspicion élevé.
En conclusion, l'utilisation de l'anesthésie régionale chez les patients à risque de syndrome des loges est controversée. Par conséquent, les blocs régionaux doivent être réalisés en concertation avec le patient et avec l'équipe chirurgicale. Lorsqu'elle est jugée bénéfique pour les soins aux patients, l'anesthésie régionale peut être utilisée lorsqu'elle est indiquée pour soulager une douleur intense; cependant, une gestion astucieuse, une surveillance des tissus du compartiment et peut-être des concentrations et des volumes plus faibles d'anesthésiques locaux doivent être envisagés.

Continuer la lecture: Complications et prévention des lésions neurologiques avec les blocs nerveux périphériques

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