Introduction

Anémie périopératoireL'anémie, une pathologie qui touche près d'un tiers des patients opérés, représente un défi important dans la pratique médicale. Cette pathologie est souvent aggravée par la chirurgie en raison de facteurs tels que la perte de sang, l'hémodilution et la suppression de la moelle osseuse. L'anémie est liée à une série de conséquences négatives, notamment une mortalité accrue, des séjours hospitaliers plus longs et des taux de réadmission plus élevés. Malgré ces risques, de nombreux cliniciens ne sont pas entièrement équipés pour dépister et gérer efficacement l'anémie avant l'opération. Une étude récente réalisée par le Société pour l'évaluation et l'amélioration de la qualité périopératoire met en lumière les approches diagnostiques et les stratégies de traitement qui pourraient transformer les soins périopératoires.

Comprendre l’impact de l’anémie périopératoire

L’Organisation mondiale de la santé définit l’anémie comme un taux d’hémoglobine inférieur à 13.0 g/dl pour les hommes et à 12.0 g/dl pour les femmes non enceintes. Même une anémie légère a été associée à un risque accru de mortalité postopératoire et de complications cardiovasculaires. Il est alarmant de constater que de nombreux prestataires de soins de santé sous-estiment l’importance de l’anémie légère, en supposant qu’elle n’a pas d’impact sur les résultats, à moins qu’elle ne soit suffisamment grave pour justifier une transfusion. Cette idée fausse peut conduire à une mauvaise gestion périopératoire.

Principales conclusions

1. Prévalence et risques :
   • Environ un tiers des patients opérés sont anémiques.
   • L’anémie est associée à des effets indésirables, notamment une mortalité accrue, des séjours hospitaliers prolongés et une probabilité plus élevée de complications postopératoires.
   • Les transfusions d’érythrocytes, bien que courantes, n’atténuent pas nécessairement les risques et peuvent être liées à d’autres complications, telles que l’infection et la mortalité.
2. Approches de dépistage et de diagnostic :
   • Un dépistage par numération globulaire complète (NFS) est conseillé pour tous les patients préopératoires, à l'exception de ceux qui subissent des interventions mineures.
   • Les examens de suivi essentiels comprennent la ferritine, les analyses de fer, la numération des réticulocytes et les niveaux de créatinine. La présence de cellules macrocytaires ou microcytaires doit inciter à des investigations supplémentaires pour rechercher des causes potentielles telles qu'une carence en fer ou en vitamine B12.
3. Carence en fer:
   • La carence en fer, la carence nutritionnelle la plus répandue dans le monde, touche près de 50 % des personnes anémiques. Elle peut se manifester même en l'absence d'anémie et contribuer à de mauvais résultats cliniques.
   • Les indicateurs les plus fiables d’une carence en fer sont de faibles taux de ferritine (< 30 ng/mL) et une saturation de la transferrine inférieure à 20 %.

Stratégies de gestion et de traitement

1. Fer oral ou intraveineux :
   • Fer oral : largement disponible et rentable, mais limité par une mauvaise absorption et des effets secondaires comme des troubles gastro-intestinaux.
   • Fer intraveineux : privilégié pour sa reconstitution rapide des réserves en fer, en particulier chez les patients devant subir une intervention chirurgicale. Plusieurs formulations sont disponibles et le choix dépend souvent du coût et des besoins du patient. Par exemple, le fer-saccharose, bien que moins cher, peut nécessiter plusieurs visites pour une efficacité totale.
2. Agents stimulant l'érythropoïèse (ASE) :
   • Les ASE peuvent augmenter les taux d'hémoglobine et réduire le besoin de transfusions. Ils sont généralement utilisés avec prudence en raison des inquiétudes suscitées par le passé concernant des risques tels que la thromboembolie. Cependant, des analyses récentes montrent qu'ils peuvent être sûrs et efficaces, en particulier chez les patients qui refusent les transfusions ou dans des cas spécifiques comme l'anémie ou l'inflammation.
3. Supplémentation en vitamine B12 et en folate :
   • Cette méthode est recommandée pour les patients souffrant d'anémie macrocytaire ou de carences identifiées. La supplémentation orale convient à la plupart des patients, mais les injections intramusculaires sont préférables en cas de carences sévères ou d'affections telles que l'anémie pernicieuse.

Recommandations

1. Dépistage précoce :
   • Idéalement, le dépistage de l’anémie devrait avoir lieu quatre semaines avant l’intervention chirurgicale afin de laisser le temps de poser le diagnostic et de traiter le patient.
2. Une évaluation complète:
   • La collaboration avec des spécialistes tels que les hématologues ou les gastro-entérologues est cruciale, en particulier dans les cas impliquant une anémie complexe ou des pathologies concomitantes comme des saignements gastro-intestinaux.
3. Considérations relatives à l’assurance et aux coûts :
   • Le fer et les ASE administrés par voie intraveineuse peuvent être coûteux et une autorisation préalable est souvent requise. Il est essentiel de trouver un équilibre entre la rentabilité, les résultats pour les patients et la commodité.

Suivi et soins post-traitement

Il est essentiel de surveiller la réponse du patient au traitement. Une nouvelle NFS et une numération des réticulocytes deux à trois semaines après le traitement peuvent confirmer l'efficacité, avec une augmentation significative de l'hémoglobine généralement observée avec un traitement par fer intraveineux. Si la réponse est sous-optimale, une réévaluation de la perte sanguine continue ou d'autres diagnostics sont nécessaires.

Conclusion

Les résultats de cette étude complète soulignent l’importance d’une gestion proactive de l’anémie en milieu périopératoire. Un dépistage efficace, un diagnostic rapide et un traitement approprié peuvent atténuer les risques associés à l’anémie périopératoire et améliorer les résultats pour les patients. L’adoption de ces pratiques dans les cliniques préopératoires peut conduire à de meilleurs soins, à une réduction du besoin de transfusions et à des séjours hospitaliers plus courts.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans Anesthésiologie.

Kumar M, Hepner DL, Grawe ES, Keshock M, Khambaty M, Patel MS, Sweitzer B. Diagnostic et traitement de l'anémie périopératoire : une revue collaborative de la Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement. Anesthésiologie. 2024er novembre 1 ;141(5) :984-996. 

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