Interventions chirurgicales chez les patients atteints de maladie rénale chronique (IRC) présentent des défis uniques, notamment en ce qui concerne la gestion de l'anesthésie. Les agents bloquants neuromusculaires (ABNM) sont essentiels en anesthésie moderne, mais leur pharmacocinétique peut être considérablement altérée chez les patients présentant une insuffisance rénale.
Une étude publiée dans le numéro de mai 2025 de Anesthésie et analgésie Georgakis et al. ont analysé les profils de sécurité comparatifs de deux NMBA largement utilisés, le rocuronium et le cisatracurium, chez des patients atteints d'IRC. Cette étude est la première analyse rétrospective à grande échelle à explorer ce sujet, offrant des informations essentielles aux anesthésistes et aux équipes de soins périopératoires.
Le rôle des NMBA en anesthésie
Les agents bloquants neuromusculaires sont essentiels pour :
- Faciliter l'intubation endotrachéale en douceur
- Améliorer la ventilation mécanique
- Assurer la relaxation musculaire pour des conditions chirurgicales optimales
Il existe deux grandes catégories de NMBA :
- Agents dépolarisants (par exemple, succinylcholine)
- Agents non dépolarisants (par exemple, rocuronium, cisatracurium)
Les NMBA non dépolarisants sont privilégiés en raison de leurs effets secondaires moins graves. Cependant, leur métabolisme et leur excrétion diffèrent, un facteur crucial en cas d'IRC.
Objectifs et conception de l'étude
Objectif
Déterminer si le rocuronium (avec le sugammadex) présente un risque plus élevé de complications aiguës chez les patients atteints d’IRC par rapport au cisatracurium (avec la néostigmine).
Méthodologie
- La source de données: Base de données TriNetX (plus de 93 millions de patients)
- Période d'étude: Avril 2004 – Avril 2024
- Type d'étude: Étude observationnelle rétrospective
- Population: Patients atteints d'IRC âgés de 18 à 80 ans
- Cohortes:
- Cohorte A:Rocuronium + sugammadex
- Cohorte B: Cisatracurium + néostigmine
Critères de correspondance
- Données démographiques : âge, sexe, origine ethnique, race
- Comorbidités : athérosclérose, BPCO, fibrose pulmonaire, cardiomyopathie, maladie vasculaire périphérique
- Stades 1 à 5 de l'IRC et insuffisance rénale terminale (IRT)
Principales conclusions
Après appariement de propension :
- Chaque cohorte comprenait 10,675 XNUMX patients
- La cohorte A (groupe rocuronium) a montré des risques significativement plus élevés de multiples effets indésirables :
- Arrêt respiratoire
- Détresse respiratoire aiguë
- Crise hypertensive
- Vous avez déjà eu un arrêt cardiaque
- Épanchement pleural
- Mortalité à 30 jours
- D’autres résultats, comme les arythmies cardiaques et les lésions rénales aiguës, n’ont pas montré de différences significatives.
Comparaison pharmacologique : rocuronium vs cisatracurium
Rocuronium
- Métabolisme: Foie et reins
- Excrétion:Partiellement rénal
- Agent d'inversion: Sugammadex
- Dosage: 0.6–1.2 mg/kg ; courte durée d'action
- Préoccupations concernant l'IRC:Potentiel d'accumulation, effets inflammatoires
Cisatracurium
- Métabolisme: Hydrolyse enzymatique et élimination d'Hofmann (indépendante de la fonction rénale)
- Agent d'inversion: Néostigmine
- Dosage: 0.15–0.2 mg/kg ; durée d'action plus longue
- Avantages en cas d'IRC:Voie métabolique plus sûre, moins d'effets pro-inflammatoires
Comprendre le risque : comment le rocuronium peut nuire à l'IRC
Le rocuronium, une fois lié au sugammadex, forme un complexe qui doit être excrété par voie rénale. Chez les patients atteints d'IRC, cela peut entraîner :
- Dédouanement retardé
- Exposition systémique plus élevée
- Action prolongée du médicament
Le rocuronium peut également déclencher des réponses immunitaires, augmentant la protéine C-réactive et favorisant la dégranulation des mastocytes. À l'inverse, le cisatracurium présente des effets anti-inflammatoires et ne nécessite pas d'excrétion rénale.
Étapes pratiques pour les soins anesthésiques chez les patients atteints d'IRC
- Évaluer le stade de l’IRC et la fonction rénale globale avant l’opération.
- Tenez compte des voies non rénales pour le métabolisme des médicaments lors du choix des NMBA.
- Surveiller le retard de récupération du blocage neuromusculaire.
- Évaluer plus attentivement la nécessité d’une assistance respiratoire postopératoire chez les patients à haut risque.
- Restez informé des essais en cours comparant les NMBA dans des populations particulières.
Conclusion
Cette étude de référence révèle que les patients atteints d'IRC traités par du rocuronium inversé par du sugammadex présentent des taux plus élevés de complications cardiopulmonaires que ceux traités par du cisatracurium associé à de la néostigmine. Ces différences sont probablement dues à des effets métaboliques et inflammatoires, associés à une clairance médicamenteuse retardée en cas d'insuffisance rénale.
Bien que le cisatracurium puisse être l'option la plus sûre, les décisions cliniques doivent être individualisées. Des recherches supplémentaires, notamment des essais randomisés, sont nécessaires pour valider ces résultats et orienter les meilleures pratiques en matière de soins anesthésiques pour les patients atteints d'IRC.
Référence:Georgakis NA et al. Risque de complications aiguës avec le rocuronium par rapport au cisatracurium chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique : une étude de propension appariée. Anesthétique Analg. 2025; 140: 1004-1011.
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L'IA à l'œuvre : le cas de la semaine
Une femme de 66 ans atteinte d'insuffisance rénale chronique de stade 4 doit subir une chirurgie abdominale programmée sous anesthésie générale. Ses antécédents médicaux incluent hypertension et insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée.
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