La chirurgie cardiaque, en particulier celles nécessitant une circulation extracorporelle (CEC), reste l’une des principales causes de maladies nosocomiales. lésion rénale aiguë (IRA), une complication qui augmente significativement la morbidité et la mortalité. Les cliniciens recherchent depuis des années des stratégies pharmacologiques pour protéger les reins pendant et après une intervention chirurgicale. Une nouvelle analyse secondaire de l'essai PROTECTION met en lumière une approche prometteuse : les perfusions intraveineuses d’acides aminés.
Cet essai contrôlé randomisé multinational à grande échelle démontre que l'administration de perfusions d'acides aminés à des patients atteints maladie rénale chronique (IRC) subir une chirurgie cardiaque réduit considérablement l'incidence de AKI, même dans une population connue pour avoir une réserve fonctionnelle rénale diminuée
Information de Base
L'AKI survient chez une proportion importante de patients subissant une chirurgie cardiaque, en particulier ceux nécessitant une CEC. La physiopathologie est multifactorielle ; l'instabilité hémodynamique, les lésions d'ischémie-reperfusion, l'inflammation et l'exposition à des agents néphrotoxiques contribuent tous à l'atteinte rénale. CKD Les patients présentant des troubles préexistants de la fonction rénale présentent un risque encore plus élevé de AKI, ce qui peut entraîner une dépendance à la dialyse à long terme ou la mort.
La réserve fonctionnelle rénale (RFR) — la capacité des reins à augmenter la filtration glomérulaire en réponse au stress — est au cœur de cette discussion. CKD Chez les patients, le RFR est réduit, ce qui limite théoriquement l'effet protecteur des interventions telles que la thérapie par acides aminés qui fonctionnent grâce au recrutement du RFR.
L'essai PROTECTION et l'analyse secondaire
L'essai PROTECTION (NCT03709264) était une étude multinationale, randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo, portant sur 3,511 XNUMX patients adultes subissant une chirurgie cardiaque programmée avec pompe. Les patients recevaient :
- Une perfusion continue d'acides aminés intraveineux (isopuramine 10 %, 2 g/kg/jour, max 100 g/jour)
- Ou un placebo (solution de Ringer)
La perfusion a commencé à l'admission au bloc opératoire et s'est poursuivie jusqu'à 72 heures, à la sortie de l'unité de soins intensifs ou au début du traitement de remplacement rénal.
Cette analyse secondaire s'est concentrée spécifiquement sur le sous-groupe de 812 patients présentant une insuffisance rénale préopératoire. CKD, défini comme un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) inférieur à 60 ml/min/1.73 m². Le critère d'évaluation principal était l'incidence de AKI selon les critères KDIGO.
Principales conclusions
- Réduction significative de l'AKI
Parmi CKD patients, le groupe des acides aminés avait une incidence de 43.1 % de complications postopératoires AKI, contre 50.3 % dans le groupe placebo. Cela correspond à :
- Réduction du risque relatif : 14 %
- Réduction du risque absolu : 7 %
- Nombre de sujets à traiter (NNT) : 14
En comparaison, les patients sans CKD ont constaté un bénéfice moindre avec un NNT de 26, soulignant que CKD les patients ont tiré un bénéfice absolu plus important de la même intervention.
- Réduction de l'AKI sévère
La perfusion d'acides aminés a réduit de plus de moitié l'incidence du stade 3 AKI in CKD les patients:
- 2.7 % dans le groupe acides aminés contre 5.6 % dans le groupe placebo
- Risque relatif : 0.48 (p = 0.038)
Cette découverte est particulièrement significative au stade 3 AKI est étroitement liée au besoin de dialyse et à de mauvais résultats à long terme.
- Amélioration de la récupération de la fonction rénale
Au troisième jour postopératoire, CKD les patients ayant reçu des perfusions d'acides aminés ont montré une augmentation significativement plus importante du DFGe par rapport à la valeur initiale :
- Augmentation médiane : 12.7 % dans le groupe acides aminés contre 6.5 % dans le groupe placebo (P = 0.002)
- Augmentation moyenne : 12.7 % contre 6.1 % (P = 0.005)
Cette amélioration était constante dans tous les CKD sous-groupes (DFGe 30–39, 40–49, 50–59 ml/min/1.73 m²), suggérant un effet robuste.
- Tendances en matière de thérapie de remplacement rénal et de mortalité
Bien que non statistiquement significatives, les tendances ont favorisé le groupe des acides aminés :
- Utilisation de la thérapie de remplacement rénal : 2.2 % (acides aminés) contre 3.7 % (placebo)
- Mortalité à 30 jours : 5.2 % dans les deux groupes
- Mortalité à 180 jours : légèrement plus élevée dans le groupe des acides aminés, mais non statistiquement significative
Ces résultats suggèrent que les acides aminés réduisent AKI, mais leur effet sur la mortalité reste flou.
Implications cliniques
Cette analyse marque un tournant dans la protection rénale périopératoire des patients en chirurgie cardiaque, en particulier ceux présentant des antécédents de maladie rénale. CKD.
Principales sorties:
- La perfusion d'acides aminés doit être envisagée pour tous CKD patients subissant une chirurgie cardiaque avec CEC.
- L’intervention est simple, peu coûteuse et biologiquement plausible, agissant à la fois par le recrutement RFR et par une meilleure perfusion rénale.
- Avec un NNT de 14, c'est une stratégie très efficace, en particulier dans les populations à haut risque.
Les résultats plaident en faveur de l’intégration de la thérapie par acides aminés dans les protocoles périopératoires, en particulier pour les patients dont la fonction rénale est compromise.
Justification physiologique
Le mécanisme proposé est centré sur le recrutement de la réserve fonctionnelle rénale, conduisant à :
- Augmentation du débit sanguin rénal
- Filtration glomérulaire améliorée
- Amélioration de l'apport d'oxygène aux tissus corticaux et médullaires
Ces effets peuvent prévenir les lésions et favoriser une récupération rénale précoce après l'opération. Il est important de noter que ce bénéfice persiste même en CKD patients, ce qui suggère que d’autres mécanismes, tels qu’une fonction endothéliale améliorée ou des effets anti-inflammatoires, peuvent également jouer un rôle.
Limites et orientations futures
Points forts :
- Grand ensemble de données d’ECR multicentriques.
- Analyse secondaire prédéfinie.
- Résultats cliniquement significatifs.
- Robustesse confirmée par de multiples analyses de sensibilité.
Limitations:
- En tant qu’analyse secondaire, l’étude n’était pas spécifiquement conçue pour CKD sous-groupe.
- Le débit urinaire n'a pas été inclus dans AKI diagnostic dû au retrait du cathéter.
- Les résultats rénaux à long terme n’ont pas été évalués.
- Les biomarqueurs au-delà de la créatinine n’ont pas été utilisés pour évaluer les lésions ou la fonction rénale.
Ces lacunes soulignent la nécessité d'essais dédiés évaluant :
- Fonction rénale à long terme après intervention.
- Marqueurs subcliniques de lésion rénale.
- Rentabilité de la mise en œuvre à grande échelle.
Conclusion
Cette analyse historique révèle que la perfusion intraveineuse d’acides aminés protège significativement contre AKI chez les patients en chirurgie cardiaque avec CKDAvec des réductions significatives des taux globaux et graves AKI Grâce à des taux de survie sans progression, une amélioration de la récupération du DFGe et un faible nombre de patients à traiter, cette stratégie est prometteuse en tant que composante standard des soins périopératoires pour les patients à haut risque. À mesure que les recommandations cliniques évoluent pour intégrer ces résultats, la prochaine étape consiste à assurer une mise en œuvre cohérente et à étendre la recherche à d'autres populations chirurgicales à risque. AKI. Jusqu’à présent, ce protocole de perfusion simple offre un outil important aux anesthésistes, chirurgiens et intensivistes qui travaillent à préserver la fonction rénale chez les patients vulnérables en chirurgie cardiaque.
Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans Anesthésiologie.
Baiardo Redaelli M, Monaco F, Bradic N, Scandroglio AM, Ti LK, Belletti A, Viscido C, Licheri M, Guarracino F, Pruna A, Pisano A, Pontillo D, Federici F, Losiggio R, Serena G, Tomasi E, Silvetti S, Ranucci M, Brazzi L, Cortegiani A, Landoni G, Mastroroberto P, Paternoster G, Gaudino MFL, Zangrillo A, Bellomo R; pour les collaborateurs du groupe d’étude PROTECTION. Infusion d'acides aminés pour la protection des reins chez les patients en chirurgie cardiaque atteints d'insuffisance rénale chronique : une analyse secondaire de l'essai PROTECTION. Anesthésiologie. 2025er mai 1;142(5):818-828.
Pour en savoir plus sur les lésions rénales, consultez notre Manuel d'anesthésiologie : pratiques exemplaires et gestion des cas.
