L'utilisation de la dexaméthasone en périopératoire est courante en raison de ses effets bénéfiques avérés sur la réduction des nausées, de la douleur et de la consommation d'opioïdes postopératoires. Cependant, pour les patients présentant diabète, préoccupations concernant hyperglycémie Les risques d'infection et de contamination ont suscité des hésitations quant à son application. Les résultats récents d'une importante revue systématique et d'une méta-analyse, ainsi que de nouveaux outils d'aide à la décision, apportent des éclaircissements aux cliniciens confrontés à cette problématique complexe.
Pourquoi le souci?
La dexaméthasone est un corticostéroïde connu pour provoquer une hyperglycémie transitoire en augmentant la gluconéogenèse hépatique et en diminuant l'utilisation périphérique du glucose. Bien que cette hyperglycémie soit souvent légère et spontanément résolutive chez les patients non diabétiques, elle est alarmante chez les personnes diabétiques déjà exposées à un risque de mauvaise cicatrisation, d'infections du site opératoire (ISO) et d'autres complications associées à une glycémie élevée.
Historiquement, les cliniciens disposaient de données limitées pour guider l'utilisation de la dexaméthasone chez les diabétiques. La plupart des études excluaient les patients diabétiques ou ne rapportaient pas de résultats spécifiques à ces derniers. Cette absence de preuves a conduit à un conservatisme clinique, de nombreux cliniciens évitant complètement la dexaméthasone dans cette population.
Ce que disent les nouvelles preuves
Une revue systématique de Jones et al. (2024) a analysé 16 essais contrôlés randomisés, portant sur 2,592 XNUMX patients diabétiques, afin de déterminer si la dexaméthasone périopératoire augmente le risque de complications, notamment d'infections.
Principales conclusions:
- Aucun risque accru d’infections du site opératoire (ISO) : L’analyse groupée n’a révélé aucune différence statistiquement significative dans les taux d’infection entre les patients ayant reçu de la dexaméthasone et ceux n’en ayant pas reçu.
- Risque réduit d’événements indésirables composites : La dexaméthasone a été associée à une réduction significative des événements indésirables globaux, notamment des complications respiratoires, des hospitalisations prolongées et des problèmes cardiovasculaires.
- La dexaméthasone a amélioré les résultats tels que :
- Inégalités nausées et vomissements postopératoires (NVPO)
- Scores de douleur inférieurs
- Des séjours hospitaliers plus courts
- Moins de complications respiratoires
Il est important de noter que même en tenant compte de la variabilité du dosage et du type chirurgical, le profil de sécurité global est resté favorable.
Qu'est-ce que cela signifie cliniquement ?
Cette méta-analyse confirme fortement que la dexaméthasone peut être utilisée en toute sécurité chez les patients diabétiques, à condition d'effectuer une évaluation rigoureuse et d'appliquer une posologie appropriée. Mais comment les cliniciens doivent-ils aborder la prise de décision en temps réel ?
Pour y parvenir, une méthode pratique parcours décisionnel a été développé pour guider l'utilisation périopératoire de la dexaméthasone en fonction des besoins du patient Niveau d'HbA1c, le contrôle actuel de la glycémie et les facteurs de risque d’infection.
Parcours décisionnel relatif à la dexaméthasone
Un algorithme de décision clinique a été proposé pour guider l'utilisation périopératoire de la dexaméthasone en fonction de Taux d'HbA1c et contrôle de la glycémie:
L'évaluation préopératoire doit inclure :
- Niveaux d'HbA1c
- Contrôle actuel de la glycémie : évaluer les niveaux de glucose et le régime médicamenteux
- Risque d’infection : Tenez compte des antécédents d’infections du site opératoire (ISO), des comorbidités, etc.
En fonction de l'HbA1c et du statut de contrôle du diabète :
-
Diabète bien contrôlé (HbA1c < 7 %)
- L'utilisation de la dexaméthasone est appropriée — les avantages l’emportent sur les risques.
- Dose recommandée: 4–8 mg IV à l’induction.
-
Diabète modérément contrôlé (HbA1c entre 7 % et 9 %)
- Envisagez la dexaméthasone, évaluez soigneusement les avantages potentiels par rapport aux risques.
- Surveiller étroitement le patient.
- Dose recommandée: 4–8 mg IV à l’induction.
-
Diabète mal contrôlé (HbA1c > 9 %)
- Soyez prudent avec la dexaméthasone:
- Envisagez des thérapies alternatives ou utilisez la dose efficace la plus faible.
- Une surveillance intensive de la glycémie est nécessaire.
- Dose recommandée: 4 mg IV ou moins.
Note importante:
Évitez les doses de dexaméthasone supérieur à 24 mg en raison d'un risque significativement accru de hyperglycémie sévère.
Pourquoi le dosage est important
L'un des principaux enseignements de la méta-analyse était la variabilité du dosage de la dexaméthasone selon les études. Certaines études utilisaient des doses allant jusqu'à 100 mg (par exemple, en chirurgie cardiaque), tandis que d'autres utilisaient des doses plus modestes de 4 à 8 mg, typiques de la prophylaxie antiémétique. Malgré cette variabilité, aucun risque accru d'infection n'a été identifié, ce qui suggère que des doses encore plus élevées peuvent être acceptables dans certains cas.
Cela dit, le risque d'hyperglycémie est dose-dépendant. En cas de diabète mal contrôlé, les cliniciens doivent faire preuve de prudence en :
- Opter pour des doses plus faibles
- Surveiller intensivement la glycémie
- Envisager d'autres antiémétiques ou analgésiques
Pour des stratégies supplémentaires sur la gestion de l'hyperglycémie pendant la période périopératoire, y compris en milieu ambulatoire, consultez ceci nouvelles après.
Principales recommandations cliniques
Pour les anesthésistes et les équipes chirurgicales :
- La dexaméthasone peut être intégrée en toute sécurité dans les protocoles périopératoires pour les patients diabétiques avec HbA1c < 9 %.
- Utiliser des doses plus faibles et une surveillance plus étroite pour les patients ayant un mauvais contrôle glycémique.
- Tenir compte des comorbidités du patient et du risque d’infection chirurgicale avant l’administration.
- Continuer à suivre les recherches en cours pour obtenir des conseils sur le dosage optimal en cas de diabète non contrôlé.
Avantages au-delà des NVPO
La réputation de la dexaméthasone comme antiémétique est bien méritée, mais cette étude souligne son utilité plus large. Chez les patients diabétiques, les bénéfices supplémentaires suivants ont été observés :
- Inégalités intensité de la douleur
- Diminution besoins en opioïdes
- Raccourcie Soins intensifs et séjours à l'hôpital
- Inégalités complications respiratoires (par exemple, besoin de ventilation mécanique)
- Réduction potentielle de événements cardiaques indésirables majeurs (chez les patients ayant subi une chirurgie cardiaque)
Ces résultats suggèrent que la dexaméthasone périopératoire joue un rôle dans améliorer la récupération , minimiser les complications, même dans les populations à risque élevé.
Conclusion
Pendant trop longtemps, l'utilisation périopératoire de la dexaméthasone chez les patients diabétiques a été entravée par des préoccupations théoriques peu étayées par des données cliniques. La revue systématique de Jones et al. plaide fortement en faveur d'un changement.
La dexaméthasone, lorsqu'elle est correctement dosée et surveillée, peut constituer un complément sûr et bénéfique pour les patients diabétiques devant subir une intervention chirurgicale. Plutôt qu'une éviction totale, une approche personnalisée et fondée sur des données probantes doivent être adoptées, adaptées au contrôle glycémique et au risque périopératoire de chaque patient.
À mesure que le paysage des soins périopératoires continue d'évoluer, nos pratiques doivent évoluer. La dexaméthasone demeure un outil précieux, à ne pas craindre, mais à utiliser avec discernement.
Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans A&A.
Jones IA. et al. Dexaméthasone périopératoire chez les patients diabétiques, Anesth Analg. 2024; 139: 479-489.
Pour en savoir plus sur ce sujet, consultez la section Mises à jour sur l'anesthésie du Application d'assistant d'anesthésieVous préférez un exemplaire papier ? Obtenez les dernières publications et directives en format de livre. Pour une expérience numérique interactive, consultez le Module de mises à jour sur l'anesthésie sur NYSORA360 !
