Périopératoire transfusions sanguines sont souvent nécessaires pour stabiliser les patients subissant une intervention chirurgicale majeure, notamment ceux atteints de cancer. Cependant, une nouvelle étude approfondie, L'essai ARCA-1, Publié dans Anesthésie et analgésie (Avril 2025) par Cata et al., soulève des inquiétudes quant à leur sécurité à long terme. L'étude présente des preuves solides que la transfusion périopératoire de concentrés de globules rouges (pGR) en chirurgie oncologique est associée à une augmentation de la mortalité à un an et à des effets postopératoires indésirables.

Aperçu de l'étude : l'essai ARCA-1

L'essai ARCA-1 (Perioperative Care in the Cancer Patient-1) est la plus grande étude observationnelle prospective, internationale et multicentrique à ce jour examinant l'impact des transfusions sanguines périopératoires sur les résultats après une chirurgie majeure du cancer.

Conception de l'étude

• Type:Cohorte observationnelle prospective
• Participants:1079 patients subissant une chirurgie élective du cancer non cardiaque à visée curative
• Plage de temps: juillet 2020 – décembre 2021
• Centres: 16 centres en Amérique du Nord, en Asie et en Europe

Objectifs

• Critère principal:Mortalité toutes causes confondues sur 1 an
• Critères secondaires:
  • Morbidité et mortalité à 30 jours
  • Mortalité spécifique au cancer à 1 an
  • Survie globale (OS)
  • Complications postopératoires

Principaux résultats

Taux de transfusion et déclencheurs

• 21.1% des patients ont reçu des transfusions de globules rouges en périopératoire.
• Les transfusions se produisaient généralement lorsque l'hémoglobine (Hb) se situait entre 7 et 9 g/dL.
• Plus que 9% des transfusions étaient dues à une hypoperfusion organique manifeste, ce qui indique une utilisation potentiellement libérale des transfusions.
  

Impact sur la mortalité

• Mortalité à 1 an était 19.7% chez les patients transfusés vs 6.5% chez les non-transfusés.
• Relation dose-réponse observé:
  • 0 unité : 7.2 % de mortalité
  • 1 à 2 unités : 18.2 %
  • 2 unités : 31 %

Progression du cancer et survie

• Progression du cancer en 1 an:
  • Transfusés : 32.6 %
  • Non transfusé : 18.9 %
• Mortalité spécifique au cancer à 1 an:
  • Transfusés : 13.6 %
  • Non transfusé : 4.6 %
• La survie globale:
  • Les patients transfusés présentaient un risque de décès 85 % plus élevé
    

Pourquoi les transfusions pourraient-elles aggraver les résultats ?

Plusieurs mécanismes peuvent expliquer cette association :

• Immunomodulation liée à la transfusion (TRIM) :
  • Les pRBC contiennent > 3000 protéines qui suppriment les fonctions immunitaires.
  • Inhibition des cellules T cytotoxiques et des monocytes.
  • Augmentation des niveaux de prostaglandines, de facteurs de croissance et de cytokines angiogéniques.
    
• Promotion du microenvironnement cancéreux:
  • Améliore les conditions favorables à la récidive tumorale et aux métastases.
    
• Dommages liés au stockage:
  • Des temps de stockage plus longs augmentent le stress oxydatif et diminuent l’efficacité des globules rouges.

Complications postopératoires chez les patients transfusés

Les patients transfusés ont présenté significativement plus de problèmes postopératoires, notamment :

• Taux d'admission en USI plus élevés
• Des séjours hospitaliers plus longs (médiane : 7 contre 4 jours)
• Taux plus élevés de:
  • État septique
  • Insuffisance rénale aiguë (IRA)
  • Saignement postopératoire
  • Infections de plaies
  • Délire

Mise en œuvre de la gestion du sang des patients (GSP)

Un structuré programme PBM peut contribuer à atténuer les risques associés aux transfusions. L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) soutient l'adoption mondiale de protocoles de PBM.

1. Identifier et traiter l'anémie préopératoire

• Contrôle de l'hémoglobine au moins 4 semaines avant la chirurgie
• Suppléments de fer par voie intraveineuse ou orale
• Agents stimulant l'érythropoïèse, le cas échéant

2. Minimiser la perte de sang peropératoire

• Laparoscopie plutôt que chirurgie ouverte lorsque cela est possible
• Utilisation d'antifibrinolytiques (par exemple, l'acide tranexamique)
• Normothermie pour favoriser la coagulation

3. Adopter des seuils transfusionnels restrictifs

• Envisager une transfusion uniquement lorsque l'Hb est < 7 g/dL chez les patients stables
• Évaluer la fonction et la perfusion des organes

4. Éduquer les cliniciens et les patients

• Programmes réguliers de formation et de sensibilisation
• Travail d'équipe multidisciplinaire

Conclusion

L'étude ARCA-1 fournit des données internationales solides démontrant que les transfusions sanguines périopératoires en chirurgie oncologique sont associées à des résultats significativement plus défavorables, notamment en termes de mortalité à un an, de progression du cancer et de complications postopératoires. Ces résultats plaident en faveur d'un changement de paradigme vers des pratiques transfusionnelles personnalisées et des stratégies globales de gestion du sang des patients.

Pour les patients et les prestataires de soins, le message est clair : Le sang est vital, mais il comporte des risques. Utilisez-le avec prudence.

Référence: Cata JP et al. L'association entre les transfusions de globules rouges périopératoires et la mortalité à 1 an après une chirurgie majeure du cancer : une étude observationnelle multicentrique internationale. Anesthétique Analg. 2025; 140: 782-794.

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AI On Call : cas de la semaine

Un homme de 67 ans doit subir une résection ouverte élective d'un cancer du côlon. Il souffre d'une légère anémie (Hb 10.2 g/dL), mais son hémodynamique est stable. En peropératoire, son taux d'Hb chute à 8.6 g/dL. Faut-il transfuser ?

Voici ce que l'assistant en anesthésie recommande de faire :