La bloc plan érecteur du rachis (ESPB) a suscité une attention significative en tant que technique d'anesthésie régionale depuis son introduction en 2016. Initialement décrite comme une alternative à péridurale thoracique et blocs paravertébraux, ESPB propose une solution relativement simple, approche guidée par ultrasons avec un profil de sécurité favorable. Il est désormais fréquemment utilisé en chirurgie thoracique et abdominale pour gérer la douleur postopératoire tout en minimisant les effets systémiques. Opioïde utiliser.

Malgré sa popularité croissante, l'ESPB a montré des résultats variables en pratique clinique. L'inconstance de son efficacité analgésique est souvent attribuée à la diffusion imprévisible de l'anesthésique local. En particulier, la fiabilité de l'anesthésie dans l'espace paravertébral, considéré comme un site crucial pour une analgésie multidermatomale efficace, reste incertaine.

Un facteur possible influençant la diffusion de l'anesthésique local est le positionnement du patient après la réalisation du bloc. La gravité pourrait jouer un rôle dans la direction du flux d'anesthésique local, notamment compte tenu des volumes importants souvent utilisés pour le bloc opératoire extracorporel. Cependant, à ce jour, peu d'études ont exploré cette variable en milieu clinique contrôlé. 

Cette étude visait à déterminer si le maintien de différentes positions du patient après ESPB affecte la propagation de l'anesthésie locale dans les espaces anatomiques clés, notamment les espaces paravertébraux, intercostaux et épiduraux.

Objectif et méthodes de l'étude

L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’influence de la position du patient sur la diffusion de l’anesthésie locale après ESPB.

• Conception: Essai monocentrique, prospectif, randomisé.
• participants: 84 patients subissant une ESPB pour une localisation percutanée de nodules pulmonaires guidée par CT ont été inclus.
• Randomisation: Les patients ont été répartis dans l'une des trois positions post-ESPB : décubitus dorsal, latéral (côté opératoire vers le haut) ou groupe ventral.
• Procédure : L'ESB a été réalisée au niveau T7 sous guidage échographique. Un mélange de ropivacaïne à 0.375 % (15 ml) et de produit de contraste radiologique (15 ml) a été injecté pour un volume total de 30 ml. Les patients ont maintenu leur position assignée pendant 30 minutes avant de passer un scanner.
• Résultat primaire: Proportion de patients dont l’anesthésie locale s’est propagée dans l’espace paravertébral.

Résultats secondaires : Propagation aux foramens neuraux, à l'espace épidural et à l'espace intercostal, propagation cranio-caudale (mesurée au niveau des vertèbres thoraciques), distribution du bloc sensoriel évaluée par test au froid.

Principales conclusions

• Propagation de l'espace paravertébral : L'anesthésie locale a atteint l'espace paravertébral dans 96.5 % des cas. Une propagation a été observée chez 100 % des patients en décubitus ventral, contre 93.1 % en décubitus dorsal et 96.3 % en décubitus latéral.
• Foramens neuraux et propagation épidurale : Une propagation aux foramens neuraux a été observée chez 77.9 % des patients. La position ventrale a significativement augmenté la propagation aux foramens neuraux (90 % contre 70 % en décubitus dorsal, p = 0.005). Une propagation épidurale a été observée chez 24 % des patients, avec une incidence plus élevée en décubitus dorsal (36.7 %) qu'en décubitus dorsal (13.8 %).
• Espace intercostal et extension cranio-caudale : Une propagation intercostale a été observée chez 94.2 % des patients, la plus forte répartition étant observée dans le groupe en décubitus ventral (100 % contre 96.6 % en décubitus dorsal, 85.2 % en décubitus latéral, p < 0.001). La position en décubitus ventral a permis à l'anesthésique local de se propager sur 4.3 niveaux thoraciques, contre 3.2 en décubitus dorsal (p = 0.019).
• Variabilité du bloc sensoriel : Malgré une large diffusion de l'anesthésie locale, le blocage sensoriel dans les dermatomes ventraux était très incohérent, soulignant la nature imprévisible des effets cliniques de l'ESPB.

Conclusion

Cette étude démontre que le positionnement du patient influence significativement la diffusion de l'anesthésie locale après ESPB. La position ventrale a entraîné la plus grande diffusion vers l'espace paravertébral, l'espace intercostal et les foramens neuraux. Ces résultats suggèrent que la gravité joue un rôle dans la distribution de l'anesthésie, améliorant potentiellement l'efficacité de l'ESPB. Cependant, malgré une diffusion accrue de l'anesthésie, les schémas de blocage sensoriel sont restés très variables, ce qui soulève des questions quant à la fiabilité clinique de l'ESPB.

La recherche future

D'autres études devraient se concentrer sur la corrélation entre la diffusion de l'anesthésie et les résultats cliniques analgésiques afin de déterminer si la position ventrale améliore le contrôle de la douleur. L'étude du volume et de la vitesse d'injection optimaux pourrait également affiner l'efficacité de l'ESPB. Les recherches futures devraient explorer l'impact à long terme des différentes positions post-ESPB et déterminer si les stratégies de positionnement peuvent améliorer la régularité du soulagement de la douleur.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans BJA.

Shan T et al. Propagation de l'anesthésie locale après bloc du plan érecteur du rachis : une étude d'imagerie randomisée, de reconstruction tridimensionnelle. Br J Anaesth. 2025 ; 134 : 830-838.

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